Медикаментозная терапия ожирения

Добавление лекарственных препаратов к схеме лечения ожирения у пациента допустимо при:

• ИМТ более 30 кг/м2 для всех без исключения,
• ИМТ более 27  кг/м2 для людей с метаболическими и/или биомеханическими нарушениями.

К первым мы можем отнести артериальную гипертензию, жировую дистрофию печени, проблемы с углеводным обменом (предиабет/сахарный диабет 2 типа) и т.д. Ко вторым – самые разнообразные проблемы со стороны опорно-двигательного аппарата (позвоночник, суставы и т.д.).

Агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида 1

На сегодняшний день наиболее эффективным классом препаратов для контроля веса являются агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида 1 (арГПП-1). Это достаточно новый класс препаратов, первоначально разработанный для пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2). Однако кроме крайне низкой распространенности такого побочного эффекта, как гипогликемия (низкий сахар крови), было обнаружено, что препарат значительно снижает аппетит и позволяет более эффективно контролировать пищевое поведение. Это происходит за счет сигнального действия на центры насыщения в головном мозге. По сути, происходит имитация обычного физиологического ответа, когда на поступление пищи начинает вырабатываться ГПП1, который и влияет на рецепторы головного мозга, вызывая чувство более раннего и полного насыщения. В данном случае циркулирующие в крови препараты с эффектом ГПП1 снижают чувство голода и увеличивают насыщение при меньших порциях еды. Дополнительным эффектом препаратов является замедление скорости опорожнения желудка, что может вызывать определенный дискомфорт. Давайте подробнее остановимся на представителях данного класса.

Лираглутид

Первый из препаратов класса суточного действия (вводится однократно в день).

Препарат вводится в виде инъекций подкожно в любое время, независимо от приема пищи, в область живота, бедра или плеча.

Прием препарата на основе лираглутида начинают с маленьких доз с постепенным, еженедельным их увеличением. Это приводит к минимизации дискомфорта, могущего возникнуть на фоне замедления опорожнения желудка (дискомфорт, чувство переполнения желудка, тошнота).

К дополнительным эффектам применения лираглутида следует отнести снижение артериального давления, улучшение уровней липидов, а для пациентов с СД 2 типа – снижение уровня гликированного гемоглобина, сахара в крови и инсулина. Все вышеперечисленные эффекты в клинических исследованиях позволяют снизить сердечно-сосудистую смертность, нефатальный инфаркт миокарда или инсульт у пациентов с СД 2 типа и высоким сердечно-сосудистым риском.

Семаглутид

Данный препарат представляет собой арГПП1, но вводимый уже 1 раз в неделю.

Для лечения ожирения в настоящее время препараты с семаглутидом не зарегистрированы в РФ, однако именно инъекционный семаглутид одобрен FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) летом 2021 года для лечения взрослых с ожирением (ИМТ ≥ 30 кг/м2) или избыточной массой тела (ИМТ ≥ 27 кг/м2) и по крайней мере одного заболевания, связанного с ожирением, в качестве дополнения к модификации образа жизни.

Семаглутид вводится подкожно один раз в неделю.

Как и для лираглутида, начало терапии рекомендуют с минимальной дозы, в дальнейшем она увеличивается ежемесячно. 

Семаглутид снижает частоту инфарктов миокарда, инсультов и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с СД 2 типа с высоким сердечно-сосудистым риском.

Орлистат

Данный лекарственный препарат разработан специально для лечения ожирения, а начались эти разработки еще в 70-х годах прошлого века. Одним из направлений в создании препарата было изучение возможности и поиск субстанций для подавления липаз (специфических ферментов, расщепляющих жиры) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Дело в том, что липазы человека расщепляют жиры пищи - триглицериды, которые в виде моноглицеридов и свободных жирных кислот могут всасываться в ЖКТ. Идея подавления липаз очень проста: мы блокируем расщепление пищевых жиров, в нерасщепленном виде эти жиры не всасываются и выводятся с калом. Соответственно, при сбалансированной гипокалорийной диете подавление этих самых кишечных липаз будет снижать количество калорий, получаемых организмом.

В 1985 году в почве острова Майорки был обнаружен микроорганизм Streptomyces toxytricini, который синтезировал очень мощный ингибитор липаз - липстатин. Само это вещество было нестабильным и не могло использоваться в клинической практике, однако взятие его за основу привело к созданию тетрагидролипстатина, который и до сегодняшних дней является одним из основных препаратов в лечении избыточного веса.

Итак, назначая орлистат, мы блокируем расщепление жира, это приводит к меньшему всасыванию жиров и снижению получаемого суточного калоража. В дополнение, орлистат, уменьшая уровень моноглицеридов и свободных жирных кислот, снижает всасывание холестерина. Препарат очень селективен (избирателен) именно в отношении кишечных липаз, практически не затрагивает другие ферменты ЖКТ (амилазу, трипсин и т.д.). Он не нарушает всасывание углеводов, белков и других компонентов пищи.

Сам препарат не всасывается в организме, однако кроме положительных свойств, его прием может вызвать и определенные побочные действия со стороны как ЖКТ, так и почек. 

Все вышеперечисленное требует обязательного медицинского консультирования, только после которого врач может выписать данный препарат и согласовать с пациентом длительность приема.

Сибутрамин

Исследователи сибутрамина взяли за основу иной подход, отличный от идеи по снижению всасывания компонентов пищи. Основное действие препарата - анорексигенное, т.е. снижение чувства голода. Воздействуя на клетки центральной нервной системы, сибутрамин существенно уменьшает аппетит и частично усиливает чувство сытости (насыщения). В дополнение ко всему прием препарата усиливает обменные процессы (термогенез). Снижение массы тела зачастую сопровождается увеличением антиатерогенных липидов (липидов высокой плотности) и снижением триглицеридов, общего холестерина, атерогенных липопротеинов низкой плотности и мочевой кислоты. В то же время у многих пациентов отмечается умеренное повышение артериального давления и частота сердечных сокращений. 

Несмотря на массу положительных эффектов, влияние сибутрамина на сердечно-сосудистую систему существенно ограничило его использование в странах Евросоюза и Северной Америки, препарат не рекомендован к использованию у пациентов с заболеваниями сердца и сосудов. И, конечно, при назначении препарата необходима консультация специалиста. 

В заключение хочется еще раз призвать вас к контролю состояния своего здоровья, уделяя особое внимание весу. Как вы видите из публикации, лекарственные препараты должны назначаться у многих людей уже на стадии избыточного веса и, конечно, при многочисленных плюсах этих препаратов, всегда можно ожидать определенные побочные эффекты. А это значит, что важно как можно раньше обращать внимание на питание, не забывать про физическую активность, здоровый качественный сон и стараться поддерживать себя в оптимальной спортивной форме. Тем же из нас, кому требуется медикаментозная поддержка, не нужно от нее отказываться, как и считать ее панацеей или заменой немедикаментозным методам профилактики и лечения избыточного веса.  

Автор: Зилов Алексей Вадимович ЭндокринологКандидат медицинских наук.