Выпуск №1. Кардиолог и врач общей практики об ЭКГ, статинах, БАДах для сердца, давлении и алкоголе

Алексей Эрлих: Добрый день. Меня зовут Алексей Эрлих. Я врач-кардиолог Ильинской больницы, и у нас сегодня такое необычное мероприятие, называется Подкаст Ильинской больницы, где мы встречаемся с врачами и обсуждаем важные для наших пациентов проблемы. Сегодня я буду беседовать с врачом общей практики Марией Борисовной Гапеевой. У нас есть много чего обсудить и много о чем поговорить. Здравствуйте, Мария Борисовна.

Мария Гапеева: Добрый день, Алексей Дмитриевич.

АЭ: Сразу хочу Вас спросить, пациенты, которые приходят к нам, кардиологам, и к вам, врачам общей практики, - это одни и те же пациенты? Они приходят с одними и теми же жалобами или чем-то отличаются? С чем обращаются к нам пациенты по вашему опыту?

МГ: По моему опыту пациенты очень любят со своей проблемой обращаться к как можно более узкому специалисту. То есть у пациентов есть четкое убеждение, что если у них кашель, то надо идти к пульмонологу, если боли в пояснице, то это обязательно проблемы с почками, надо идти к нефрологу, предварительно сделав УЗИ, если боли в грудной клетке, то это непременно сердце. Я всегда пациентам задаю вопрос: «Почему Вы решили, что это именно сердце?» Ну как вот с такой топографической точностью можно определить, что болит именно сердце? На что мне пациенты всегда говорят: «Ну а что это еще может болеть?» И я опять же говорю, что в грудной клетке много органов. Это и грудной отдел позвоночника, это и пищевод, и легкие, трахея и нервно-мышечные структуры. Всё это может болеть, и всё это может давать неприятные ощущения в виде боли в грудной клетке. У пациента всегда есть запрос именно на узкого специалиста. Они часто говорят, что у кардиолога не было времени, поэтому я к вам пришел.

На самом деле мне кажется логичнее, чтобы пациент свое посещение в клинике начинал именно с врача общей практики. Потому что, не в обиду узкопрофильным специалистам, но врачи общей практики все-таки имеют более широкий кругозор. Мы прекрасно знаем, что одна и та же проблема, один и тот же симптом могут быть маской совершенно разнообразных состояний. Например, американская ассоциация головной боли насчитывает порядка пятидесяти причин головной боли, и далеко не все они лежат в сфере неврологии. Но пациенты опять же четко убеждены, что если болит голова, то это может быть опухоль мозга, и надо делать МРТ и обязательно посетить невролога. Хотя это не всегда так.

А основная жалоба, с которой ко мне обращаются пациенты, - это боли в сердце. И всегда возникает запрос на проведение той или иной диагностики. И это первый мой вопрос Вам -  считается, что электрокардиограмма (ЭКГ) - это какой-то «Золотой стандарт» диагностики. Чтобы проверить сердце, нужно сделать электрокардиограмму. Как мне кажется, это исследование целесообразно, когда речь идет каких-то острых ситуациях - острое нарушение ритма или острые очаговые повреждения миокарда. Насколько в рутинной практике это исследование информативно?

АЭ: Этот вопрос прямо в точку. Если говорить о кардиограмме, то, конечно, как и любое другое исследование, оно имеет свои показания и свои «не показания». Кардиограмма - это всего лишь отражение электрической активности сердца - той малой части сердечной функции, которые мы можем исследовать разными другими методами. Электрическая активность сердца страдает далеко не первой, и далеко не всегда если у пациента нормальная кардиограмма, это значит что он абсолютно здоров. То есть нельзя точно сказать, что если есть какие-то жалобы, но кардиограмма нормальная, то можно идти спокойно к другому специалисту или не думать о болезни.

Кардиограмма - это не то, что делается по желанию пациента. Кардиограмма - это то, что делается по узким показаниям. На приеме кардиолога отнюдь не всегда мы делаем кардиограмму. То есть мы можем это сделать, но тогда, когда это точно нужно. Так же, как и другие обследования.

Пациенты иногда приходят с запросом на обследование именно сердца. И это, конечно, совершенно невероятный запрос, потому что есть десятки методов обследования сердца, и из них 99% обычно каждому пациенту не нужны. Особенно здоровым, особенно для профилактики. И поэтому очень важно, чтобы любой специалист - или кардиолог, или врач общей практики выбрал для каждого конкретного пациента набор тех обследований, большого или небольшого количества, которые нужны очень конкретному пациенту. Собственно мне кажется, именно в этом заключается понятие скрининга или чек-апа, когда мы для каждого конкретного пациента определяем те показания к обследованиям, которые нужны именно ему, а не всем подряд. Согласны ли Вы?

МГ: Да, безусловно. Я как врач общей практики, поскольку регулярно провожу профилактические ежегодные обследования, или чек-апы, как мы их называем, могу сказать, что это запрос практически от каждого пациента - проверить сердце. Причем иногда запросы бывают даже странные, то есть вплоть до проведения коронарографии. Но при этом я часто сталкиваюсь с такой ситуацией, что, допустим, мы пациента обследовали (для примера возьмем молодого мужчину 35-40 лет без жалоб и с прекрасным самочувствием), и в ходе обследования мы видим, что у него есть определенные изменения в липидном профиле, есть какие-то начальные проявления атеросклеротического поражения сосудов, плюс отягощенный анамнез, и стоит вопрос о том, что наверное этому пациенту необходимо начать какую-то превентивную терапию, чтобы этот процесс дальше не прогрессировал. И тут встает вопрос, что нужно назначить препараты, блокирующие синтез холестерина, а именно статины. Вот что пациентов ужасно пугает несмотря на то, что эти препараты уже существуют более пятидесяти лет, и они за период своего существования прошли несколько периодов от всеобщего обожания до тотального недоверия, которое по сей день, кстати, сохраняется и у наших пациентов, и, к сожалению, некоторых коллег. Пациенты очень боятся побочных эффектов, которые вызывают эти препараты - поражение печени, скелетной мускулатуры, развитие сахарного диабета второго типа. То есть возникает ситуация, что с одной стороны, пациенту нужно начать какую-то профилактику, и в то же время мы натыкаемся на такой блок в виде предубеждений, страхов. Как поступать в такой ситуации?

АЭ: Вы решили зайти с козырей! Действительно проблема серьезная, и меня, честно говоря, все время удивляет, почему она касается статинов. Есть десятки других групп препаратов, которые мы совершенно спокойно принимаем от врача. О побочных действиях, почему-то, помнят только у статинов. Я не думаю, что это такая общемировая история. Я думаю, это больше история недоверия к медицинскому сообществу в целом - не «дремучесть» а «сомневаемость» в справедливости мнения врача, желание поискать информацию где-то в другом месте. Пациенты к какому-то конкретному препарату или группе препаратов имеют некоторый негативизм, и выпало это статинам.

История статинов такая, что сначала им не удалось показать свое преимущество, а потом выяснилось, что они не работают очень быстро - просто их проверяли через две недели после начала приема. А уже когда решили, что надо проверять через месяц, выяснили, что вот тут-то они действуют.

Почему, собственно, мы все знаем про побочные действия статинов? Я все время пациентов об этом спрашиваю.  Они говорят, что прочитали. Почему прочитали? Потому что эти препараты очень изучены. За десятки лет существования мы про них настолько все узнали! Да, что у 5% пациентов они повышают уровень печеночных ферментов, что у 1-2 % пациентов они вызывают мышечные боли, что они на столько-то процентов могут повышать риск сахарного диабета. При этом мы это узнали относительно недавно, еще лет двадцать назад про это даже речи не было. Но назначенные по абсолютным показаниям, статины в своей пользе перевешивают все побочные действия, которые можно к ним присовокупить. Даже те, которые мы не перечислили. Потому что про редкую группу препаратов мы знаем, что они настолько безопасны, знаем, что они настолько эффективны, что это просто препараты первой линии. Большинство пациентов в мире получает статины, то есть это самая назначаемая группа препаратов. Может быть, в некоторых странах после антидепрессантов. Но действительно статины - это одна из самых назначаемых в мире групп препаратов в силу того, что те заболевания, из-за которых они назначаются, очень распространены. Польза и эффект статинов в отношении как первичной профилактики, то есть профилактики болезни у тех пациентов, у которых болезни еще нет, так и особенно вторичной профилактики, то есть профилактики у тех пациентов, у которых болезнь уже какая-то случилась, - эта польза невероятно огромна, и, опять же, про редкую группу препаратов мы знаем, что они могут продлевать жизнь.

Обычно пациентам я рассказываю историю про безопасность статинов, о том, что лет десять назад FDA (U.S. Food and Drug Administration) – «американский роспотребнадзор», который регулирует обращение продуктов, лекарств и всего, что с этим связано, выпустил обращение к врачам, в котором сказал: «Дорогие врачи, когда вы назначаете пациентам статины, нет необходимости так часто измерять печеночную функцию в анализах, потому что статины безопасны, потому что мы знаем, что у большинства пациентов они хорошо переносятся, и не тратьте деньги пациентов, не тратьте деньги страховых компаний нашего государства для бессмысленных анализов».

Тщательный контроль печеночной функции не нужен подавляющему большинству пациентов - это косвенно говорит о том, что в мире, ну и в России тоже, статины признаны безопасными препаратами первой линии. Другое дело, что есть пациенты, которым они очень нужны и точно помогут, а есть пациенты, у которых показания относительные, и тогда действительно перед врачом встает сложная задача – подумать, а действительно ли вот этому пациенту прямо сейчас нужны статины или нет. И тут и у терапевтов, врачей общей практики, и у кардиологов есть много разных инструментов, которые мы используем. Например, мы взвешиваем какие-то дополнительные риски, мы оцениваем каждого пациента по специальным шкалам, по его факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, оцениваем наследственность, которая обычно в шкалах не учитывается, оцениваем такие факторы, как ожирение, как малоподвижный образ жизни, которые тоже в шкалах не учитываются. Иногда проводим дополнительные обследования для визуализации косвенных признаков атеросклероза – иногда визуализируем атеросклероз в сонных артериях, иногда визуализируем атеросклероз в артериях сердца путем выполнения скринингового метода - КТ с определением коронарного кальция. Это простой, безопасный и доступный метод для того, чтобы гирьку весов положить либо на одну чашку весов, либо на другую чашку весов, то есть либо в сторону назначения скорее препаратов или большей дозы препаратов или не назначения. Тогда мы говорим пациенту: «приходите через год, перемеряем ваш холестерин и решим». Потому что все равно каждый год у любого пациента риск сердечно-сосудистых заболеваний все равно повышается. Если в 35 лет он может быть небольшой, то в 40 он будет несомненно выше. И просто потому что возраст, к сожалению, всегда определяющий фактор риска болезни сердца атерослеротических болезней сердца, и никуда от этого не денешься. Когда-нибудь большинство пациентов доживет до своего приема статинов. Просто потому что повысится риск, и здравый человек должен будет этот риск вместе с врачом уменьшать, потому что все мы хотим прожить долго здоровыми.

«Отодвигание» болезней, катастрофических болезней сердца – инсульт, инфаркт, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, ампутация ноги из атеросклероза - все это важнейшие показатели для здоровья, и тут, конечно, своевременный прием статинов вместе с другими профилактическими мерами очень важен. Такая сложная работа.

МГ: У многих пациентов есть убеждение, что образ жизни, коррекция веса, всевозможные биодобавки, в частности, Омега-3, - они могут стать своеобразной альтернативой статинам и отсрочить развитие сердечно-сосудистых проблем. Так ли это?

АЭ: Как всегда, прекрасный вопрос. Но его надо разделить на несколько частей, потому что образ жизни, правильное питание - это одно, а биодобавки, Омега-3 и прочее - это другое. Я бы эти позиции серьезно разделил. Потому что есть несомненные доказательства того, что то, что мы называем правильным образом жизни, связано с лучшими исходами, с лучшим здоровьем. Совершенно несомненно и точно полноценная физическая активность, большая чем никакая физическая активность, связана с улучшением сердечно-сосудистого здоровья. Правильное питание, можно долго еще говорить, что такое правильное питание, но принципиально это питание с увеличением в рационе овощей и фруктов, круп, бобовых и так далее, с ограничением красного мяса, приготовленного мяса, того, что мы называем трансжирами – это несомненно связано с улучшением прогноза.

Польза от всяких добавок… Тут я все время рассказываю такую историю, что, когда я был молодым доктором, только начинал свою карьеру, мне пациенты задавали вопросы про биодобавки. Я им говорил, что скорее всего пользы большой от них не будет, потому что доказанности нет, но и вреда, скорее всего, не будет. Поэтому если деньги вам не жалко тратить, пожалуйста, используйте добавки.  Потом накопились научные данные, и не научные, а данные из жизни о том, что некоторые биодобавки действительно могут быть вредны, о том, что мы не знаем, что кладут в них производители. Иногда производители нагло обманывают и не указывают, что кладут в них. И были несколько случаев, когда производители клали в баночку с биодобавками настоящий препарат. Это был для меня, если можно использовать это слово, «крышеснос», когда была история, что в Америке сняли с производства пачку с каким-то БАДом для снижения холестерина, потому что нашли в нем статин. При том один из самых древних статинов в неизвестных каких-то огромных дозах. Помогал ли это БАД? Конечно, помогал - холестерин в ноль уходил. Но он был относительно небезопасен, и таких примеров есть несколько. Поэтому современные эксперты, которые дают врачам рекомендации, что говорить пациентам, обычно в своих рекомендациях формулируют этот ответ на вопрос, так: надо отговаривать пациентов принимать биодобавки, потому что потенциальной пользы от них мало, а потенциального вреда от них может быть больше, чем мы ожидаем.

Ну а про Омега-3 есть вообще отдельная история. Несколько научных данных последних лет говорят о том, что прием Омега-3 может быть связан с повышением риска развития нарушений сердечного ритма, таких как фибрилляция предсердий, мерцательная аритмия.

Надо сказать, у меня буквально позавчера был пациент, которому я первый раз в жизни назначил Омега-3 по отдельным, особым показаниям. Есть такая ситуация, которая называется гипертриглицеринемия. Некоторые препараты, которые в России пока недоступны, снижают уровень триглицеридов. А Омега-3 в очень высоких дозах, в четыре раза больше, чем обычно их используют, тоже могут быть для этого рекомендованы. Сейчас, скорее всего, Минздрав их рекомендует как возможное лечение гипертриглицеридемии. Поэтому глобально биодобавки, конечно не хороши, я стараюсь отговаривать пациентов от их использования.

МГ: Раз мы затронули тему нутритивных факторов, есть такое убеждение, что красное вино обладает кардиопротективным свойством. В пример приводят жителей средиземноморского бассейна, потому что они всю жизнь пьют красное вино и доживают там до ста лет. Насколько правомерно это утверждение, и если да, то какие дозы вина и алкоголя допустимы?

АЭ: Тут тоже нет однозначного ответа. Во-первых, я бы не разделял красное вино и любое другое вино. Уж если говорить о рутинном употреблении алкоголя, то белое скорее, чем красное употребляется, как мне кажется. Устойчивое мнение экспертов звучит так: нет безопасных доз алкоголя. То есть нельзя пациентов, если они не употребляют алкоголь рутинно, мотивировать к употреблению низких доз алкоголя якобы для пользы здоровью. Это первая позиция.  

Вторая позиция - что снижение употребления алкоголя до минимума может быть ассоциировано с лучшим здоровьем. Например, вышли рекомендации европейского общества кардиологов в 2024 году по гипертонии и по фибрилляции предсердий, и там указано, что пациентам нужно рекомендовать снижать употребление алкоголя до дозы меньше… сейчас все очень расстроятся, кто слушает… меньше, чем 100 грамм чистого алкоголя в неделю. То есть в пересчете на вино это меньше чем полбокала в день. Ну и другие исследования тоже говорили о том, что 12 грамм чистого алкоголя в день – это, пожалуй, возможная безопасная доза.

Задача врачей - регулировать употребление алкоголя, мотивируя пациентов к снижению употребления алкоголя, и ни в коем случае не мотивировать к старту приема алкоголя. Есть относительно безопасная доза. То есть мы не можем сказать, что точно мы снизим свои риски, если будем употреблять. Мы точно снизим свои риски, если будем снижать употребление алкоголя до возможно безопасных доз.

Есть еще одна особенность, которую всегда приходится оговаривать с нашими согражданами. Если в привычке нет употреблять алкоголь ежедневно, то у многих есть привычка употреблять на выходных, суммируя то, что не употребили в понедельник, вторник, среду, четверг, суммируя эту дозу. Вот такое употребление алкоголя - хуже не бывает. Оно ассоциировано с бОльшим риском развития неконтролируемой артериальной гипертонии и с большим риском развития нарушений сердечного ритма. Сейчас забыл английский термин, по-русски это переводится как «попойка». Такое одномоментное употребление высоких доз алкоголя нехорошо для здоровья. Поэтому если у вас есть привычка, дорогие товарищи, пить алкоголь регулярно, просто ограничиваемся маленькими дозами.

МГ: То есть получается, что итальянцы, французы, грузины своим долголетием обязаны скорее диете.

АЭ: Я думаю, что точно не запойному алкоголизму, совершенно уверен в этом. Если мы говорим об особенностях питания тех народов, к которым мы относим бутылку вина, итальянцы, французы, испанцы, то помимо вина, там есть еще много особенностей в питании, которые способствуют хорошему сердечно-сосудистому здоровью. Да и то, что мы называем средиземноморской диетой, если каждый любопытный откроет интернет и посмотрит картинку с пирамидой, где в основании лежат те продукты, которые нужно употреблять много и часто, то как раз там не будет вина с морепродуктами, которые мы обычно ждем - развал креветок ежедневно – наоборот, там будет много овощей, фруктов, а уж самый частый продукт средиземноморской диеты, держитесь крепче, дорогие товарищи, это паста, хлеб, крупы, злаки и так далее. И овощи, и фрукты, конечно, в большом количестве.  Поэтому да, вот такое питание связано с меньшими рисками сердечно-сосудистых заболеваний абсолютно точно.

МГ: Снова ретранслирую запросы своих пациентов: есть такое убеждение, что с определенного возраста, как правило, после пятидесяти лет, вне зависимости от наличия или отсутствия проблем сердечно-сосудистой системы, нужно профилактически принимать ацетилсалициловую кислоту и так называемые «витамины для сердца», в частности, препараты калия. Что об этом можете сказать?

АЭ: Это большая беда. Недавно у нас в Ильинской больнице был пациент, который упал с лестницы, ударившись грудной клеткой. Он принимал долго нестероидные противовоспалительные препараты, и у него развилось кровотечение.

Да, действительно нестероидные противовоспалительные препараты могут повышать риск кровотечения, но, как выяснилось, делают они это, и сделали у этого пациента, не сами по себе, а еще потому, что он профилактически принимал аспирин. Я буду говорить слово «аспирин» как общепринятое название вот этих препаратов, чтобы долго не говорить «ацетилсалициловая кислота». Пациент принимал аспирин, возможно, потому что по телевизору рекламировали, возможно, потому что где-то услышал, что это такая польза для сердца. И в итоге у него случилось кровотечение. Случилось ли бы оно без аспирина, не знаем, но случилось, и это очень простой, и, к сожалению, не единственный случай.

История аспирина как профилактического препарата для болезней сердечно-сосудистой системы знает много разных этапов осознания. На одном этапе, это было где-то в 80-х, в 90-х годах. В 80-х годах вообще аспирин стал уникальным препаратом, потому что он показал свое преимущество при остром инфаркте, был сравним с фибринолитиком, спасал пациентов по сравнению с плацебо. То есть такая невероятная история взлета аспирина, и, конечно, стали его использовать и изучать при других состояниях, в том числе для профилактики. И в Америке, и в Европе было много научных программ, изучающих аспирин. В том числе отдельно у женщин была программа, изучающая аспирин, так называема woman health study. Что все эти программы показали? А показали они вот что: действительно регулярный прием низких доз аспирина у всех пациентов, особенно у пациентов старше пятидесяти лет, был ассоциирован со снижением риска инфаркта миокарда. Не со спасением от инсульта скорее, не со спасением от смертельных осложнений, то есть не с продлением жизни, но с уменьшением риска инфаркта миокарда. Отлично, ура, ура… все стали аплодировать? Нет, не стали, потому что выяснилось, что прием аспирина также был ассоциирован с повышением рисков кровотечений. Аспирин как препарат, блокирующий активность тромбоцитов, клеток, которые активно участвуют в свертывании крови, повышал риск развития кровотечения. И, к сожалению, не только кровотечений, которые бывают, когда палец порежешь, но и таких тяжелых и фатальных, как внутричерепные кровотечения или тяжелые и жизнеугрожающие желудочно-кишечные кровотечения. И вот эта польза, которая была в исследованиях показана, она полностью съедалась той опасностью, которую аспирин приносил пациенту. И вылилось это в общее понимание, что на круг всем всем пациентам подряд рутинно назначать аспирин не следует. И использовать не следует его.

Современные подходы дают очень широкий выбор для врачей. Опять же, они все равно остаются в XXI веке в мыслях о том, что не надо принимать аспирин всем подряд. Вот эта катастрофическая и безобразная история, что его рекламируют по телевизору в разных видах как таблетка для сердца, конечно, безобразие полное. Без рецепта аспирин продают во всем мире, может быть это и нормально, другое дело, что ни один вменяемый человек просто так, потому что по телевизору рекламировали, не должен получать препараты. Всё-таки он должен советоваться с врачом. Когда мы смотрим рекламу по телевизору, мы все видим рекламу, а вот эту надпись «посоветуйтесь с врачом», - почему-то на нее внимания не обращаем, а жаль, иногда полезно.

Для некоторых, очень узких групп пациентов с катастрофически высоким ишемическим риском, например, с каким-то ужасно высоким холестерином, с отягощенной наследственностью, с дополнительными лабораторными факторами риска, у пациентов, которые продолжают курить, у которых есть, например, диабет - у некоторых таких групп пациентов врачу позволено назначить аспирин для первичной профилактики, если у пациента нет высокого риска кровотечений. То есть это такое очень сложное узкое и нетривиальное врачебное решение, опять же это может быть решение кардиолога, это может быть решение врача общей практики или терапевта, но врача, а не самостоятельное решение пациента: «Мне 50, пора принимать аспирин». Ни в коем случае! И если пациенты сомневаются, всегда надо идти к врачу. Любые сомнения в отношении своего здоровья надо, дорогие пациенты, обсуждать с врачом.

А что касается препаратов калия, ну давайте про панангин (нас за это производители не убьют, надеюсь), потому что это все-таки тоже уже такое почти не торговое название, а уже бытовое название. Так вот, давайте каждому пациенту дадим задание открыть коробочку с панангином или в интернете почитать, сколько в таблетке панангина калия. А потом залезть в интернет и посмотреть, сколько калия содержится в одном банане. Ответ я сразу сейчас скажу: в одном банане содержится десять таблеток панангина в калиевом эквиваленте. То есть можно съесть банан и получить калия столько же, сколько в десяти таблетках панангина. Ну и вопрос - а вам нужны эти таблетки собственно или нет, когда есть много продуктов, богатых калием? Если нам очень нужно зачем-то пациенту повысить уровень калия, мы обычно начинаем все-таки с питания. Да, иногда в острых ситуациях мы, конечно, делаем другое, но есть много вкусных продуктов, которые повышают уровень калия - это бобовые, это грибы, это опять же бананы, это что там еще у нас…

МГ: Хурма

АЭ: Хурма, курага - вот это все. Поэтому советуйтесь с доктором о том, что делать, если очень хочется лишний калий получить. Кстати, не всем пациентам дополнительный калий нужен и полезен. И, кстати, про калий есть такая интересная штука - последние рекомендации по гипертонии говорят о том, что мы все знаем, что употреблять много поваренной соли достаточно вредно, а теперь рекомендуют заменять хлористый натрий хлористым калием хотя бы частично. И использовать такую соль с низким содержанием натрия. Кстати, в наших магазинах продается - поищите на полках. Соль с низким содержанием натрия, где часть хлористого натрия калием заменена. И было исследование несколько лет назад, прекрасное исследование в какой-то латиноамериканской стране, то ли Парагвае, то ли Перу. Во всем регионе этой страны заменили соль обычную на соль с низким содержанием натрия. В магазинах, пунктах общественного питания, в домашних хозяйствах. Вот прямо провели такую акцию «отдайте нам вашу соль, мы дадим вам нашу соль». И выяснилось, что в этом районе артериальное давление у людей через некоторое время оказался ниже, чем в других районах, хотя изначально было одинаковым. Вот такая была прекрасная история про пользу добавок с калием.  Про пользу калия в пище. Поэтому эксперты рекомендуют добавлять калий в пищу.

МГ: Алексей Дмитриевич, как раз к вопросу об артериальном давлении. Есть мнение, что с какого-то возраста давление должно повышаться. Условно если у человека в 20 лет было давление 90 на 60, он хорошо себя чувствовал при этих цифрах, то в 60 лет давление должно быть 130 на 80. Это, опять же, я транслирую мифы.

АЭ: Вроде бы так и бывает. Другое дело, что норма артериального давления почти всегда не зависит от возраста. Если мы говорим о нормальных цифрах артериального давления, то эти нормальные цифры не ассоциированы с возрастом. Что для 20-летнего человека норма меньше, чем 120 на 80, что для 50-летнего, что для 80-летнего. Другое дело, что для этих групп пациентов если есть повышение артериального давления, то старт терапии начинается с разных позиций. Для очень пожилых людей медикаментозное лечение начинают с цифр выше, чем для людей среднего возраста, например.

МГ: Как часто вообще нужно мерить артериальное давление?

АЭ: Мою больную тему затронули. Вообще, не нужно мерить давление. Пусть меня убьют все, но вообще мерить давление каждому человеку дома просто так не нужно. Измерение давления начинается с профилактического визита к врачу, обычно в 18 лет. И если у пациента нет дополнительных рисков, артериальное давление нормальное, то следующее измерение давления можно провести через пять лет. И так дальше, пока мужчине не станет 40 а женщине не станет 50, когда нужно будет провести некий «сердечно-сосудистый скрининг», также включающий контроль за артериальным давлением. Измерение давления дома – это неправильная штука, по моему мнению.

МГ: А если у человека уже поставлен диагноз гипертоническая болезнь? Часто тоже бывает такая история, что пациент замерил давление, и в основном у всех электронные тонометры, они могут какую-то погрешность давать. Вот человек замерил, получил высокие цифры, разнервничался, оно еще выше, через пять минут еще выше. Я вот это имею в виду.

АЭ: Моя прекрасная последняя история - это когда пациент ко мне пришел и сказал, что у него по ночам повышается давление. «А почему вы меряете давление по ночам, а не спите?» - был первый мой вопрос. «Потому что панические атаки по ночам случаются» -  сказал пациент. Конечно, в этой ситуации мерить давление не надо.

Так случилось исторически, к сожалению, что у нас есть возможность легко проверить свое здоровье с помощью тонометра. Вот так обстоятельства сложились, что тонометр оказался удобным способом. Правда, есть еще глюкометр, можно сахар померить. Нет никаких других способов оценить своё здоровье. Ну вот теперь есть еще на пальчик этот самый пульсоксиметр Но почему то все равно люди склонны в каких-то необычных ситуациях своей жизни хвататься за тонометр, а не за пульсоксиметр. Хотя, лучше бы за пульсоксиметр - он покажет, что все хорошо, и человек успокоится. Кстати, хорошая идея - советовать пациентам мерить пульсоксиметром. Умные часы - это вообще беда какая-то. Вот ритм – да. На самом деле, ритм сердца - это то, что нужно мониторировать всем людям, особенно после 65 лет. Хотя бы научиться пульс мерить или приобрести гаджет для ритмичного пульса. То, что правда вредит - невыявленная мерцательная аритмия.  А вот измерять давление просто так не нужно. Но пациенты, у которых есть гипертония и которым врач порекомендовал дома проводить иногда домашний мониторинг артериального давления для контроля за давлением, мерить давление нужно. И тут, конечно, наша общая задача, что врачей-кардиологов, что врачей-терапевтов и врачей общей практики, - научить пациента мерить артериальное давление.

Эксперты европейского общества по артериальной гипертонии в прошлом году выпустили свои рекомендации с прекраснейшей картинкой. Своим пациентам я открываю на экране эту картинку - как мерить давление - и мы проходим короткий пятиминутный курс по измерению артериального давления. И первое, что там написано, - никогда не мерить давление в плохом самочувствии. Если у вас болит голова, если у вас болит рука, болит живот, если что-нибудь еще, не надо себе измерять в этот момент давление категорически. Более того, иногда измерение давления в плохом самочувствии может приносить вред. Самый яркий пример - это признаки инсульта. Когда у пациента появляются признаки инсульта, нарушается речь, сильнейшая головная боль с нарушением зрения, нарушается подвижность руки или ноги, искривляется лицо, и вот в этот момент начинает себе измерять давление, это последнее дело. Просто потому что, во-первых, оно будет очень высоким, а снижать его самостоятельно нельзя, потому что это вредит течению инсульта, а потом это оттягивает вызов врача и получение специализированной медицинской помощи,  которая действительно может жизнь спасти при инсульте. Вот поэтому чем реже пациент себе будет измерять давление, тем лучше. Однако есть в общем некоторые позиции, что в некоторых случаях пациентам с гипертонией можно давать рекомендации по контролю за давлением самостоятельным, и даже по самостоятельному изменению лечения гипертонии. То есть были исследования, которые показали, что если пациентов научить, как поступать со своим плановым лечением без обращения к врачу, то это приносит лучшую пользу, чем если пациент все время ходит к врачу. Но тогда надо действительно учить пациентов. Ключевая вещь, которую я всегда говорю пациентам, что лечение гипертонии - это не вылечивание цифр давления в каждый конкретный момент. У нас нет задачи взять, и вот если сегодня померили давление, оно 160, и сделать очень срочно 120, вот прямо бегом, чтобы оно было «хорошим». Так не нужно, у нас цели такой нету. Если мы начнем рекомендовать пациентам принимать короткие действующие быстро препараты, добьемся снижения давления на три часа действия этих препаратов, потом оно снова повысится. И это скорее больше вреда, чем пользы. Поэтому контроль за артериальным давлением - это очень важная история для сердечно-сосудистого здоровья, но медикаментозный контроль, медикаментозное ведение гипертонии - это такая плановая история совместной работы пациента с врачом. У нас рекомендациями заложено два месяца для подбора лекарств, обычно этого должно хватить. К сожалению, этого тоже не всегда хватает, но мы все время стараемся помогать нашим пациентам.

МГ: Вопрос тоже из практики: к примеру, приходит молодая женщина, говорит, что её нормальное давление рабочее, как его принято называть, 90 на 60. Сейчас померила, у неё 120 на 80. «Для меня это много, срочно мне его снизьте». То есть формально это нормальный диапазон давления. Как в таких случаях поступать?

АЭ: В таких случаях я предпочитаю пациентам объяснять, что такое артериальное давление. Что это очень вариабельный показатель, что если его взять и постоянно измерять в течение всего рабочего дня, то мы увидим, что оно в каких-то обстоятельствах повышается, если идем мы, спешим куда-то, оно будет не 120 и не 90, а 140. В каких-то обстоятельствах оно снижается и меньше 90. Когда эта пациентка спать ляжет, у неё должно артериальное давление снизится до меньших цифр, чем обычно днем. Другое дело, зачем она измеряла давление? Что привело к измерению давления? Какие изменения в самочувствии? И может быть, надо обратить внимание больше на самочувствие этой пациентки, скорректировать ее самочувствие и жалобы на здоровье, помимо артериального давления? Потому что, конечно, 120 на 80 - это в целом нормальное артериальное давление, не требует снижения. Дело врача - разобраться в том, что больше - тревожность или какие-то боли, или какие-то другие симптомы. Вот просто артериальное давление, опять же, к сожалению, его очень легко померить, и это его беда. Взял, померил, и уже какое-то мнение о пациенте складываешь. Большинству пациентов мы рекомендуем не измерять артериальное давление без особых поводов. Кстати, да, и измерять его правильно, измерять его правильными тонометрами электронными, которые на плечо надеваются, измерять его по рекомендации врача - все это очень важно. Тонометр - это не игрушка, это такой прибор медицинского назначения. Я обычно пациентов спрашиваю: «А вы инструкцию к тонометру читали?» - «Зачем? Там одна кнопка, что там читать?». А потом оказывается, что кроме одной кнопки там есть много чего еще особенного, о чем пациенты даже не подозревали. Ну и даже если пациенты знают, как пользоваться тонометром (пожалуйста, можно пользоваться), но если у вас давление высокое, приходите к врачу и разбирайтесь с врачом планово с этими цифрами давления. Или родственников своих приводите, мы обсудим, чего делать с вашим давлением, и не только давлением. Потому что давление - это часто отражение чего-то другого, что происходит в организме. Иногда за артериальным давлением, низким или высоким, кроются какие-то более серьезные, совсем другие проблемы.

МГ: Алексей Дмитриевич, вот ещё один из страхов наших пациентов: что если поставлен диагноз гипертоническая болезнь и назначена антигипертензивная терапия, то это терапия пожизненная, навсегда. Пациенты часто спрашивают, может быть можно попринимать 2-3 месяца, потом давление выровняться, и перестать принимать препараты? Я всегда говорю, что к сожалению, эта болезнь хроническая, мы можем немножко менять дозу, менять препараты, но давление, конечно, снизится, вы можете прекратить прием препаратов, но через какое-то время все это вернется на круги своя.

АЭ: Да, запрос от пациентов на прекращение лечения очевиден, справедлив, я их очень понимаю. Иногда, редко, это желание бросить прием препаратов может мотивировать пациента к немедикаментозным воздействиям. Если у пациента есть, что немедикаментозно изменять - корректировать массу тела, бросать курение, увеличивать физическую активность, ограничивать соль, ограничивать алкоголь, когда каждый из этих факторов помогает снизить артериальное давление. Если пациенту есть что менять в своем образе жизни, и он возьмется и будет менять это, то возможно уменьшить гипотензивную терапию или может быть для редких пациентов совсем от нее отказаться. Пару таких пациентов я точно знаю, которые отказались полностью от гипотензивной терапии, потому что радикально и значительно и эффективно повлияли на свои факторы образа жизни. Но в целом большинству пациентов, конечно, приходится объяснять.

Я знаете, какие слова обычно использую (надо все тайны рассказывать, да?). Я обычно говорю так: что лечение, которое мы используем, это лекарство, медикаменты, - это не в целом лечение, это профилактика, это предупреждение. Строго говоря, все эксперты спорят, гипертония - это болезнь или нет. Я отношу себя к группе людей, которые считают гипертонию не самостоятельной болезнью, а просто одним из факторов риска, таким же значимым, как курение, таким же значимым, как сахарный диабет, таким же значимым, как гиперхолестеринемия, малоподвижный образ жизни. Но на какие-то факторы риска мы влияем медикаментозно, на какие-то немедикаментозно. На курение тоже мы можем влиять немедикаментозно, можем использовать и медикаменты. Иногда это важно и нужно для пациента. Так и на гипертонию мы влияем немедикаментозно и медикаментозно. Медикаментозная профилактика для снижения артериального давления - она действительно для большинства пациентов перманентна. Потому что те состояния, которые ломают наше нормальное артериальное давление, они, к сожалению, необратимы. Что-то там на генетическом уровне, на уровне регуляции ломается, мы даже иногда не знаем, что. Собственно, поэтому иногда старт лечения - это 2, 3 одновременно и разных гипотензивных препарата для влияния на разные точки. Но какие-то регуляции ломаются, и ломаются безвозвратно, к сожалению.

Гипертония как я обычно говорю пациентам, - это не грипп. Грипп пришел и ушел, и человек выздоровел. В гипертонии мы выздоровлением считаем нормализацию давления на фоне нашей медикаментозной терапии. Если эта нормализация достигнута, значит терапия эффективна и должна продолжаться. И тогда мы достигаем длительного успеха. Опять же, польза для лечения гипертонии - это не сиюминутная нормализация давления. Это нормализация давления на большом плече времени, на годы и десятилетия, и поэтому прием медикаментов - это годы и десятилетия. Мы не говорим пациенту, что вы всегда будете принимать вот это конкретное лекарство. Что-то поменяется, появится новый препарат, новая комбинация, гипертония может выйти из-под контроля, и мы тогда будем усиливать свое лечение, но для пациентов это не должно быть большой бедой. Опять же, потому что, я часто рассказываю (я для себя так решил, я тоже принимаю лекарства для контроля за артериальным давлением), что это такая гигиеническая процедура. Вот как вы привыкли чистить зубы по утрам и по вечерам. Вы уже чистите зубы, забывая, зачем вы это делаете. А вы на самом деле занимаетесь профилактикой серьезных заболеваний зубов, потому что болезни зубов связаны с более тяжелыми болезнями, из-за которых можно умереть или тяжело заболеть. Если мы будем регулярно чистить зубы, мы поможем нашим зубам и поможем организму предупредить эти болезни. Просто мы уже давно забыли про эту пользу, от которой чистим зубы или от которой руки с мылом моем. Но уже сто пятьдесят лет человечество моет руки с мылом, и так привыкли это делать, что забыли, что это медицинская профилактика, такое же медицинское действие. Ну не придумали еще лекарств для гипертонии, которые с мылом будут помогать также, ну потом когда-нибудь придумают.

Сейчас на уровне исследований есть лекарства, которые почти «вакцина от гипертонии», которые делаются в виде инъекций раз в полгода и контролируют артериальное давление. Наши внуки будут так лечиться обязательно, у них не будет гипертонии. Мы пока будем принимать таблетки, ничего ужасного в этом нет. Встал, выпил таблетки, пошел дальше работать, жить обычной жизнью. Думать об этом все время не надо, не надогрызть себя: «я принимаю таблетки, я больной человек». Надо наоборот: принимаешь таблетки, значит здоровый человек, ты идешь на пути к здоровью, вот и все.

МГ: Да, это очень хорошие мысли.

АЭ: Некоторым они помогают, для каких-то пациентов что-то другое, наверное, нужно сказать. Но просто считать себя больным, потому что ты принимаешь таблетки, неправильно. Надо считать себя здоровым, потому что ты принимаешь таблетки. Вот начинаешь лечиться, и ты встал на путь здоровья. А если ты не начал лечиться, ты подвергаешься бОльшему риску.  

МГ: Я так же пациентам всегда говорю, что мы обследуемся не для того, чтобы что-то найти, а чтобы все исключить.

АЭ: Да конечно, а даже если найти, то найти для того, чтобы вовремя вылечиться. Ну хорошо что мы нашли чего-то. Если мы что-то найдем у человека, какую-то болезнь, то это не повод расстраиваться, это повод, наверное, радоваться, потому что хуже, если мы не знаем, и болезнь никуда не девается. А когда мы узнаем, у нас открытые глаза, открытые руки, мы с ясным пониманием против этой болезни, и это хорошо.

МГ: То есть мы лечимся не потому что мы больны, а для того, чтобы быть здоровыми.

АЭ: Конечно же, абсолютно, золотые слова. Мария Борисовна, в заключение нашей прекрасной беседы что бы Вы хотели сказать нашим пациентам? Что-нибудь напутственное, бодрое и полезное.

МГ: Я хотела бы сказать нашим пациентам, чтобы, во-первых, они нас не боялись, мы не кусаемся. Что с любой проблемой лучше изначально обратиться к врачу общей практики, потому что, как я уже говорила, одна и та же проблема может быть маской совершенно разнообразных состояний, и при необходимости мы обязательно подключим специалистов – кардиологов, неврологов – всех, кого надо. Коллегиально мы все проблемы постараемся решить. Также хочу посоветовать нашим пациентам не заниматься самолечением не искать ответы на свои вопросы в интернете, потому что это чаще приносит больше вреда, нежели пользы. И, конечно, я рекомендую проводить ежегодные профилактические осмотры и исследования, потому что предотвратить болезнь куда проще, чем потом уже бороться с ее последствиями, и с последствиями долго не леченной болезни, поздно диагностированной.

АЭ: Совершенно справедливо, спасибо большое. А я свою очередь хочу во-первых сказать нашим пациентам, что Ильинская больница - такое место, где действительно между врачами разных специальностей налажена довольно хорошая, ясная коммуникация, и если пациент придет не сразу к кардиологу со своими сердечными проблемами, то при необходимости он точно окажется там, где нужно, на том обследовании, где нужно, на той консультации, где нужно. Врач общей практики маршрутизирует пациента и даст ему все нужные советы - это совершенно точно, проверено многими пациентами. Еще отдельно для молодых пациентов, у нас очень много пациентов совсем молодого возраста, и пользователей интернета - это сейчас, конечно, любой возраст, но в основном молодые люди. Дорогие молодые наши пациенты, берите своих родителей, взрослых родственников, теть и дядь, бабушек и дедушек и приводите на прием врача общей практики, на прием кардиолога, потому что многие заболевания, которые что у них есть, - это серьезные болезни, которые можно и предупреждать, и лечить нашими силами в полном объеме. Не оставляйте своих пожилых родственников без своевременной консультации и врача общей практики, и врача-кардиолога, и сами тоже приходите к нам. Большое спасибо.