Выпуск №2. Кардиолог и эндоваскулярный хирург об атеросклерозе, "правильных" стентах и инфаркте

Алексей Эрлих: Добрый день. Это подкаст Ильинской больницы. Меня зовут Эрлих Алексей Дмитриевич, я врач-кардиолог, и мы продолжаем беседы с прекрасными специалистами, работающими в Ильинской больнице, и делающими жизнь наших пациентов легче и проще. И сегодня я буду разговаривать с удивительным специалистом. Для меня как кардиолога удивительным, потому что кардиология для многих уже давно не просто «таблеточная» дисциплина. Это дисциплина, которая делает разные сложные вмешательства внутри организма человека, и сегодня мы будем говорить с эндоваскулярным хирургом Ильинской больницы, с Сергеем Анатольевичем Терехиным.  Сергей Анатольевич, здравствуйте.

Сергей Терёхин: Да, здравствуйте, Вы меня просто засмущали.

АЭ: Ну нет, я не засмущал, я просто прекрасно понимаю, какое место в современном лечении пациентов занимает вот эта вот эндоваскулярная хирургия, от которой я далек, потому что больше консервативный доктор, и к который вы собственно непосредственно относитесь. И именно поэтому у меня самый главный первый вопрос: объясните нашим пациентам, нашим зрителям, что такое эндоваскулярная хирургия. Конечно, все уже грамотные, и «интернетов» начитались, но все равно от Вас, из первых уст хочется услышать в первую очередь.

СТ: Я попробую, конечно, в нескольких словах объяснить, что такое эндоваскулярная хирургия. И, наверное, это как раз заложено в самом названии: слово «эндо» - это «изнутри», «васкуляр» - это «сосуд». То есть эндоваскулярная хирургия работает через сосуды и внутри сосуда. Эти сосуды могут быть в любом месте организма, начиная от головного мозга и кончая пяткой.

АЭ: То, что эндоваскулярная хирургия - это уже рутина в лечении инфаркта миокарда, тоже все уже знают. Уже каждый пациент знает про чрезкожные коронарные вмешательства, про стентирование. А в каких местах еще работает эндоваскулярный хирург?

СТ: Как я уже сказал, это любой сосуд в организме, любой абсолютно. Кстати, это может быть и артерия, и вена. Ну если говорить начинать «сверху», то это головной мозг (это эндоваскулярная хирургия сосудов головного мозга, в частности, артерий при аневризмах, при сосудистых мальформациях; можно, если грубо говорить, без вскрытия черепной коробки провести достаточно большую и серьезную операцию, избавить человека практически от инвалидности), это сосуды шеи, в частности, сонной артерии, где выполняется стентирование при стенозирующих поражениях сонных артерий, и дальше «вниз», если говорить о самых крупных сосудах, это аорта, и грудная, и брюшная аорта (при возникновении расслоения, например, или при аневризмах мы можем поставить туда специальные стент-графты). Ну и заканчивая, можно ниже пойти, это любые сосуды, которые находятся в нашем животе, например, почечная артерия, верхняя брыжеечная артерия, и ниже, в нашей любимой нижней конечности, или ноге, это подвздошные бедренные, подколенные, и артерии голени, и вплоть до артерий, которые проходят на самой стопе - это артерия тыла стопы, подошвенная артерия, что очень важно при диабетической стопе.

АЭ: А еще я знаю, что эндоваскулярные хирурги спасают пациентов от острых инсультов, а еще я знаю, что эндоваскулярные хирурги останавливают кровотечения. Расскажите поподробнее про это, пожалуйста.

СТ: Так как мы работаем на сосудах, а кровотечение - это как раз истечение крови из сосуда любого, можно, скажем так, миниинвазивно, или малотравматично, этот кровоточащий сосуд закрыть. Который может находиться, опять же, в любом месте организма. Например, если это легочное кровотечение, мы можем закрыть бронхиальные артерии без вскрытия грудной клетки, если это кровотечение в животе, какие-то абдоминальные проблемы, мы также без большого разреза можем закрыть этот сосуд и остановить кровотечение, которое может быть, конечно, жизнеопасным.

Этот метод называется эмболизация сосудов. От слова эмбол. Эмбол – это, скажем так, какая-либо частица, либо специально разработанные проволочки, например, спиральки, которые мы подводим в этот кровоточащий сосуд и просто перекрываем его просвет изнутри. И кровотечение останавливается.

АЭ: Очень важные вопросы, скорее от пациентов: к кому приходить, к какому специалисту, надо ли записаться на прием к хирургу, если пациент знает о своих сосудистых проблемах или это должен быть терапевт или это должен быть кардиолог? Каких пациентов первично принимает хирург?

СТ: Это очень важный вопрос. И как раз крайне важный, я бы так сказал. Я сразу на него отвечу, что ко мне как эндоваскулярному хирургу пациент записываться не должен на прием. Ко мне должен на прием направлять любой специалист терапевтического профиля, если можно так сказать. Начиная, опять же, если говорить про голову, про головной мозг, это врач-невролог, если мы опускаемся ниже, это кардиолог, и дальше, если у пациента возникают какие-либо проблемы и жалобы, связанные с какой-либо патологией сосудистой системы, которые определяет, например, врач общей практики или врач-терапевт, и тогда уже ко мне направляется пациент. То есть я как эндоваскулярный хирург не должен принимать первичного пациента.

АЭ: И все таки я сейчас расскажу нашим пациентам, в каких случаях нужно записываться на прием к Сергею Анатольевичу. Мне кажется, что это очень важно. Если вам как пациенту порекомендовали выполнить какую-то операцию, связанную с сосудами сердца, артериями нижних конечностей, с аортой или её ветвями, а вы сомневаетесь в этих рекомендациях и хотите получить второе мнение, вот тут честно со своими проблемами, с документами можно и даже, наверное, нужно прийти и записаться на прием к Сергею Анатольевичу. Потому что (он, наверное, сейчас будет меня не слышать), потому что этот специалист один из лучших в России, и лучшего второго мнения вы точно нигде не получите.

СТ: Можно я добавлю немножко и перебью? Прошу прощения. Здесь надо разделить, наверное, проблему пациента. То есть у нас есть определение показаний к операции, и дальше выбор метода операции, которая может быть либо открытая большая операция, либо эндоваскулярная. Вот как раз в выборе метода операции - это нужно записываться ко мне. Определение показаний к операции – все-таки здесь прерогатива как раз врача - невролога, кардиолога, терапевта и так далее.

АЭ: Ну вот это именно то, что называется мультидисциплинарной командой, что должна работать в каждом лечебном учреждении. То, что, мне кажется, у нас вполне хорошо работает и поставлено на такой человеческий уровень, когда мы можем коллективно решить какую-то проблему пациента в пользу пациента, сделав нужное вмешательство, либо не сделав ненужное, что тоже очень важно.

СТ: Ильинская больница уже практически шесть лет работает, и я думаю, что все усилия как раз с началом работы Ильинской больницы - они были направлены именно на это. То есть создать команду высококлассных специалистов, которые находят прямой, абсолютно свободный язык между собой, не спорят. Спорить надо, да, я здесь неправильно сказал. Наверное, спорить надо обязательно. Но в итоге эта команда приведет к лучшему результату у каждого конкретного пациента.

АЭ: Что хорошо, не перетягивают одеяло, потому что, я знаю, проблемы многих лечебных учреждений - это когда кардиологи говорят: «нет, мы главные, мы принимаем решение», а хирургии говорят: «нет, мы главные, мы принимаем решение». И от этого, конечно, плохо становится пациентам. И вот это то, что мы не практикуем.

СТ: У нас этой практики нет, и как раз нет дележа между сосудистыми хирургами, которые выполняют открытые шунтирующие операции, и эндоваскулярными хирургами. Решения у нас принимаются совместно, без никакого, как я сказал уже, дележа больных.

АЭ: Да это очень хорошо и правильно. А теперь несколько тайн для пациентов. Все знают, что есть стентирование сосудов сердца. Оно спасает? Оно обязательно нужно, если есть стеноз, сужение сосудов атеросклеротической бляшкой? Каждому пациенту нужно стентирование? Всем бежать в вашу операционную? Что делать пациенту?

СТ: Я отвечу сразу, что нет. Здесь надо правильно разделить, все-таки это зависит от ситуации. Если мы имеем острую патологию, например, нестабильную стенокардию или инфаркт миокарда, то да, скорее всего, ответ на этот вопрос – да. В острой ситуации пациент должен «получить свой стент», скажем так, немножко грубо, по-врачебному.

Если мы имеем дело с хронической ситуацией, то есть с хронической ишемической болезнью сердца, и пациенту выполнена коронарография, на которой что-то нашли, какие-то стенозы, то, конечно, нет. И вот здесь как раз правильнее вступает в работу команда, так называемая Cardio Team, если в западной литературе, которая определяет, надо ли все-таки этому пациенту поставить стенты. Я говорю «стенты», но может провести хирургическое лечение, то есть сделать ему операцию. Или мы можем спокойно повременить, провести хорошую адекватную консервативную терапию и посмотреть потом на этого пациента. Есть, конечно, исключения, такие как, например, стеноз ствола левой коронарной артерии, которая однозначно требует оперативного лечения, значимый стеноз, ну и так далее. Исключения есть, но глобально ответ – нет. Не каждый стеноз, далеко не каждый должен быть стентирован.

АЭ: И я тут же сразу хочу уточнить, вот эта вот самая современная диагностика, значимости стенозов внутрикоронарная, которая во всем мире сейчас выходит на первое место, в Ильинской больнице тоже проводятся? Мы можем такую диагностику проводить?

СТ: Я думаю, да. Я почему так отвечаю - потому что сейчас у нас происходит закупка, и я думаю, что со следующего года (прим. – с 2025) у нас это будет.

АЭ: То есть мы сможем делать оценки стенозов для того, чтобы выбрать самого правильного пациента для самого правильного вмешательства. Самый частый вопрос ещё от пациентов, касающийся стентирования: а какой стент мне поставят? А какой стент самый лучший? Ну и я тут же его транслирую вам: а какой стент самый лучший?

СТ: Опять же, зависит от сосуда, от артерии, куда мы хотим поставить стент. Для каждой артерии, для сонной, для коронарной, для артерии сердца, для артерии нижних конечностей разработаны свои стенты. Если мы говорим о сердце, о коронарных артериях, то стент обязательно должен быть с лекарственным покрытием, или правильно назвать «стент, выделяющий лекарства». Это последнее поколение стентов. Во всех рекомендациях уже указано, что коронарная артерия в любом случае должна быть стентирована только лекарственным стентом. Если мы говорим о сонных артериях, то там свои стенты, и они чаще всего не лекарственные. Для сонных артерий нет лекарственных стентов. Если мы говорим об артериях ног, об артериях нижних конечностей, то чаще всего это будут нелекарственные стенты, а если это повторное вмешательство, такое бывает, то тогда есть уже лекарственный стент.

АЭ: Российские или зарубежные стенты?

СТ: Здесь сложный вопрос. В России началось производство продукции для эндоваскулярной хирургии. Но пока это очень точечные производства. Очень сложно проверить качество этой продукции. Потому что все западные и крупные производители проводят большое количество крупных исследований, показывая качество и безопасность своей продукции. В России пока мы это не видим, то есть мы не видим этих исследований.

АЭ: Но у Ильинской больницы есть возможность поставить зарубежные стенты.

СТ: Скажем так, мы работаем только стентами, которые прошли крупные исследования и показали свою однозначную эффективность и безопасность. Если будут такие российские, конечно, будут такие российские.

АЭ: А еще пациентов все время интересуют рассасывающиеся стенты, волшебство такое – поставили, а он раз -  исчезнет потом через некоторое время.

СТ: Такие стенты есть. Они называются «биодеградируемые стенты». То есть те, которые через некоторое время полностью рассасываются в организме, от них не остается и следа. Это либо специальный пластик, либо специальный сплав, например, с магнием. Оказывается, что кровь - это очень активная среда, и она прекрасно растворяет даже металл, например, магний в организме. Они были уже разработаны более пяти лет назад, но, к сожалению, исследования не показали их значимую эффективность по сравнению с обычными лекарственными стентами. Да это хорошо, когда мы поставили на время какое-то инородное тело, и которое само собой через пару месяцев, через полгода, полностью растворилось в организме. Это лучше, чем оставить инородное тело в виде какой-то железки, но, к сожалению, пока исследования показали, что не так они эффективны. Разработки ведутся, и, наверное, в будущем, я думаю, что через несколько лет, мы получим такой продукт.

АЭ: И даже получим стенты, которые меняют диаметр.

СТ: Да, Возможно.

АЭ: Ну в общем пока пациентам гнаться за вот этой вот «новинкой» не нужно. Нужно просто послушать специалистов.

СТ: Это правильно, не надо гнаться за такими прямо совсем нововведениями, потому что все-таки любое устройство должно пройти четкие шаги, которые докажут первое – безопасность, а второе – эффективность.

АЭ: Важная часть вашей работы - это артерии нижних конечностей. И важная проблема для пациентов - атеросклероз артерий нижних конечностей. Будем их называть по-врачебному, потому что как только пациенты попадают к врачам, ноги становятся нижними конечностями, как известно. Это действительно серьезная проблема, потому что с этой проблемой обращаются позже, чем с болезнями сердца, насколько я понимаю. Эта проблема сильно лимитирует качество жизни пациента и сильно ограничивает количество жизни пациента, длительность жизни. Где место хирурга у этих пациентов?

СТ: Это такой большой, глобальный вопрос. И Вы совершенно правы, потому что заболевания артерией нижних конечностей, так говорим, это очень плохой знак для пациента. То есть если мы выявляем поражение артерий нижних конечностей, мы уже говорим о худшем прогнозе у этого пациента. Где же место операции здесь, у таких пациентов? Сейчас я попробую по полочкам разложить. Чаще всего это ситуация, когда кровообращение в ногах нарушено настолько, что это угрожает уже самой ноге. То есть мы называем эту ситуацию ишемией, угрожающей конечности. Скажем так, «предампутационные дела». И если для пациентов говорить, то об этом говорят боли в ноге, которые мешают спать. Боль в ноге нарушает сон, или мы называем это боль покоя без нагрузки. И появление на ногах каких-либо трофических, по-медицински, ран. Долго не заживающих ран. Или почернение пальца - это уже совсем такая большая проблема, которую мы называем гангреной. Вот здесь кровообращение в этой ноге мы должны однозначно восстановить. Если этого пока нет, если боли возникают только при нагрузке, а нагрузка какая - это ходьба. Допустим, 100 – 200 – 500 метров человек может пройти, а потом останавливается из-за боли в ноге, то здесь операцию, конечно, надо как можно дальше отложить с помощью правильной консервативной адекватной терапии. И здесь как раз правильно этой терапией должен заниматься кардиолог, и даже не сосудистый хирург. Вернусь к самому началу, потому что мы обнаруживаем поражение сосудов ног, значит у пациента уже есть какие-то большие проблемы в частности, если приблизить к кардиологу, в сердце могут быть такие же проблемы, и прогноз у него худший. Вот поэтому здесь флаг в руки, конечно, кардиологу всегда.

АЭ: И все-таки есть ситуации, когда пациенту нужно срочно вызвать скорую помощь или срочно оказаться в больнице из-за проблем с ногами. Можно ли эти ситуации описать для того, чтобы наши слушатели знали и зрители, и не упустили бы каких-то проблем со здоровьем.

СТ: Да, это очень серьезные проблемы. Это называется острой ишемией конечности. Если говорить о клинических проявлениях, то есть что происходит: обычно это боль в ноге, которая сопровождается похолоданием ноги, нарушением чувствительности кожи, и даже иногда нарушением движения в этой ноге. Иногда даже такое принимают за инсульт, и пациент приезжает по скорой помощи в неврологическое отделение. На самом деле это не инсульт, это острая ишемия ноги. Здесь ситуация острая, и пациент практически как при инфаркте однозначно должен в ближайшее время попасть в больницу, где присутствует сосудистая хирургия. Потому что здесь счет идет на часы, и потеря ноги может быть буквально в первые 12-24 часа.

АЭ: Очень важно. Пациенты многие боятся хирургии. И может быть даже поэтому во всем мире те помещения, где работают эндоваскулярные хирурги, не называются операционными, а сами врачи не называются хирургами. Правильно же я говорю? Интервенционисты, Cath Lab на западе. Просто потому что еще есть некоторые разделения.

СТ: Здесь еще такое лобби хирургов присутствует. Как анекдот помните с синяком на груди?

АЭ: Надо ли пациенту бояться? Чего бояться в рентгеноперационной, в том месте, где работает эндоваскулярный хирург? Так называется красивое это помещение.

СТ: Я сразу скажу, я тоже боюсь любой операции. Даже до сих пор боюсь зубы лечить. Потому что действительно неприятно. С одной стороны, это может быть не больно, но это всегда неприятно. Я думаю, чтобы меньше бояться, здесь надо больше говорить с пациентом перед операцией.

АЭ: И пациенту задавать все вопросы, которые он хочет задать, не стесняться. 

СТ: Например, в Ильинской больнице это происходит как при подготовке информированного согласия. То есть сначала мы беседуем с пациентом, рассказываем ему обо всем, об операции предстоящей, и потом еще раз приходим к пациенту уже с готовым информированным согласием, где еще обговариваем с ним все возникшие у него вопросы.  Я думаю, если больше говорить, меньше будет страха.

АЭ: Но есть же такие обычные опасности: рентген, контраст, вмешательство само.

СТ: Здесь все-таки надо вспомнить о показаниях к операции. Любые осложнения или опасности самой операции - они должны быть всегда ниже, чем польза от этой операции. Из этого проистекают как раз показания к операции.

Если говорить о частности, например, о рентгене. «О рентгеновском излучении» правильно, потому неправильно говорить, что мы поводим операцию под рентгеном. Под портретом Конрада Рентгена что ли? Под рентгеновским излучением все-таки правильнее говорить. Доза: сейчас аппараты современные, дозы настолько минимальны, что сравнимы, даже меньше, чем любое компьютерное томографическое исследование. Доза, полученная в момент операции.

Если говорить о контрастных препаратах: для чего нужны контрастные препараты? Чтобы мы видели сосуды во время операции. Контрастный препарат - это прозрачная жидкость, но она не пропускает рентгеновские лучи. Поэтому на картинке при введении контраста мы будем видеть черный сосуд, заполненный контрастным препаратом. Это дает нам возможность работать и выполнять собственно операцию. Конечно, контрастная нефропатия, или контраст-ассоциированная нефропатия, - это поражения почек, связанные с введением контрастного препарата. Эта проблема - она присутствует, особенно важна она у больных сахарным диабетом или уже с заранее нарушенной функцией почек. Но при возникновении этой ситуации мы проводим обсуждение командное, скажем так, и, опять же, обговариваем вопрос, а будут ли от введения контраста и связанных с этим проблемы меньше, чем польза от этой операции.

Сама операция: все-таки мы не проводим большой разрез, мы любые операции делаем через прокол. Чаще всего, если мы говорим о сердце, это прокол на руке, радиальной артерии, можно показать место - вот здесь, где мы пульс обычно чувствуем. Если говорить о других артериях, то чаще всего это паховая область, это бедренная артерия. Опасности, конечно, они присутствуют, как при любой операции, при любом вмешательстве в организм. Но они гораздо ниже, чем у операции с разрезом, скажем так.

АЭ: И чем опасность самой болезни.  

СТ: Да, и чем опасность самой болезни.  

АЭ: И большинство эндоваскулярных операций, процедур проводится без общего наркоза.

СТ: Правильнее операций.

АЭ: Пациентам, которые боятся общего наркоза, можно этого не опасаться.

СТ: Конечно, нам не нужна общая анестезия. Как раз лучше, что мы контактируем с больным. Есть, конечно, некоторые операции, которые проводятся под общей анестезией в эндоваскулярной хирургии, но подавляющее большинство - это местная анестезия. То есть место прокола, только где мы входим в организм, а дальше пациент не чувствует ни катетеров, ни стенты как мы проводим, ни проводнички, потому что внутри сосудов нет болевых рецепторов. Поэтому пациент это не чувствует и дает нам возможность оперировать под местной анестезией, и спокойно даже говорить с пациентом.

АЭ: А ещё можно даже показать пациенту то, что вы видите там у него.

СТ: Чаще всего пациенты смотрят, потому что у нас висит большой достаточно монитор, и его видно пациентам.

АЭ: Можно обсудить.

СТ: Они говорят: «Что там за червячки пополнили?»

АЭ: Это как раз такой суперинформированный пациент.

СТ: Иногда это мешает, и приходится немножко так поговорить. Некоторые пациенты говорят: «Расскажите мне, что вы делаете». Но все-таки это дело, и надо сосредоточиться на том, что делаешь, а не на комментирование.

АЭ: Ну и потом каждый пациент получает диск, он может еще раз посмотреть, как это там все было. Может быть, без комментариев, но как интересное кино. Мы сейчас вернемся от сосудов разных все-таки к сосудам сердца. То, собственно, ради чего придумывалась когда-то эндоваскулярная хирургия коронарных сердечных артерий, это острый инфаркт миокарда. Те истории, когда нужно очень быстро иногда открыть закупоренный тромбом сосуд для того, чтобы спасти жизнь. Или это сделать надо в течение минут, или это делать надо в течение суток. Правильно ли я понимаю, что наши возможности в полной мере позволяют такую помощь пациентам оказывать при острых коронарных ситуациях, при остром инфаркте миокарда?

СТ: Абсолютно правы, потому что уже за пять лет эта система полностью выстроена, и при инфаркте миокарда, например, с подъемом сегмента ST, когда действительно счет идет на минуты. От поступления больного до, скажем так, уже операции самой проходит меньше часа. Это достаточно хороший показатель. Если брать одну из таких ведущих стран, это Чехия, где это было, во-первых, это маленькая страна, и там были созданы специальные центры, то так называемое время «дверь-баллон» или «дверь-дверь операционной», скажем так, оно как раз должно укладываться в час. Если это происходит, то хорошо. Система полностью отработана.

АЭ: Дверь - это поступление в стационар.

СТ: Да. Важнее говорить о времени, скажем, «вызов скорой помощи – операция». Вот этого как раз времени иногда много теряется. Потому что пациент не знает, что у него возник инфаркт, и ему надо попасть в больницу. Здесь как раз важна крайне информированность пациента.

АЭ: Ну и тут очень важна, как мне кажется, возможность поступления «самотеком», потому что в московских больницах, насколько я правильно понимаю, иногда возникают некоторые технические проблемы с пациентами, которые сами себя доставляют в приемное отделение. Там с оформлением документов могут затягивать. У нас конечно, это все делается моментально, быстро и сразу, поэтому у нас «самотеки» - это про правильные истории, ну как и во всем мире, потому что, если посмотреть по всяким регистрам в иностранным, больше половины пациентов сами себя привозят в больницу с инфарктами миокарда, и это нормально.

СТ: Иногда это хорошо.

АЭ: Самый простой совет - это всегда, если есть какое-то недомогание, с которым чувствуешь, что не знаешь, что делать, лучше приехать в больницу, чтобы тебя там посмотрели, увидели, что, например, все хорошо и отпустили. Чем сидеть дома, пережидать, когда все пройдет. А если все нехорошо, то быстро вылечили. Поэтому какое-то любое недомогание в грудной клетке, мне кажется, должно быть поводом быстро приехать, показаться каким-то медикам, чтобы быстро сняли кардиограммы, быстро посмотрели, быстро приняли правильное для тебя решение - это очень просто. А детализация этих симптомов не так важна.

СТ: Особенно если была история уже ранее какой-либо болезни, связанной с сердцем.

АЭ: Именно так. Я хочу призвать наших пациентов обращаться и к кардиологам, и к эндоваскулярным хирургам нашей больницы. Потому что мы все одно целое, и даже то, что мы сейчас представляем собой двоих человек, на самом деле это такой один единый общий инструмент, который помогает нашим пациентам - это кардиолог и эндоваскулярный хирург. Отдельно вообще они не работают. Спасибо.