Выпуск №3. Кардиолог и диетолог о полезных и вредных продуктах, диетах и мифах о правильном питании

Алексей Эрлих: Здравствуйте. Это подкаст Ильинской больницы. Я доктор-кардиолог Алексей Эрлих. И сегодня для меня особо важная беседа, потому что беседовать мы сегодня будем с доктором – диетологом, нутрициологом Еленой Владимировной Костырко. И важность этой беседы для меня обусловлена многими факторами. Во-первых, сам я пациент с избыточной массой тела, и каждый ответ Елены Владимировны будет для меня лично важен. Во-вторых, масса вопросов от пациентов, на каждом приеме мы затрагиваем проблемы питания, и, хотя я считаю себя в этом компетентным, но понимаю, что по-настоящему компетентна в этом как раз Елена Владимировна. И вот поэтому часть вопросов наших пациентов я сегодня ей и адресую. Здравствуйте, Елена Владимировна.

Елена Костырко: Здравствуйте.

АЭ: О чем Вас обычно спрашивают пациенты на Ваших приемах?

ЕК: Должна сказать, что приемы бывают очень разные. Есть пациенты, которые хотят снизить вес, есть пациенты, которые хотят набрать вес, и эта задачка более сложная, на самом деле, для диетолога. И сейчас появляется все больше пациентов, которые хотят просто нормализовать свой рацион, что приятно. Не имея никаких хронических заболеваний, не имея избытка массы тела, хотят понимать, как же правильно питаться, потому что информации по питанию сейчас, пожалуй, избыток, чем недостаток. И вот в этом массиве данных люди хотят разобраться.

АЭ: И правильно делают, потому что на мой взгляд, вокруг питания какое-то невероятное количество странных мифов, или, даже не знаю, устоявшихся мнений, которые мне кажутся странными. Например, «надо выпивать каждый день восемь стаканов воды». Это правда надо?

ЕК: Нет. На самом деле сейчас такой рекомендации жесткой нет. Мы ориентируемся на жажду человека и на цвет его мочи.

АЭ: Вода, чай и суп - это разная жидкость? Можно, когда мы суммируем жидкость, их суммировать или нет? Многие считают, что вода - это вода, а цветные жидкости – другое. У меня эта логика не укладывается. Подскажите.

ЕК: Смотрите, это две разные диеты - цветные не цветные жидкости - если мы говорим про послеоперационный период. Если же мы говорим про обычного человека, то все жидкости суммируются, и человек может совершенно не любить пить воду, но любить пить не крепкий, например, чай или травяные чаи. Мы учитываем всю жидкость за день. Есть люди, которые несколько раз в день едят суп, и эту жидкость мы тоже учитываем.

АЭ: Ура, дорогие пациенты. Один миф мы разрушили только что. Слава Богу, не надо воду считать только водой, а можно пить любую жидкость, которая вам нравится. Я так собственно всегда и считал. Конечно, Ваши основные пациенты и мои пациенты с запросом к кардиологу - это пациенты с лишним весом, которым мы говорим: «Вам надо похудеть, потому что нормализация веса ассоциирована с лучшим здоровьем», это не подвергается никаким сомнениям. «Надо похудеть» - какую задачу мы ставим пациенту? Вот я обычно говорю так: не надо худеть очень быстро, надо худеть постепенно, и 5% за полгода массы тела избыточной можно лишиться. Это достаточно рационально или есть в современной нутрициологии какие-то более правильные подходы? Что мы говорим пациенту?

ЕК: Да, совершенно верно. У нас есть определенные рекомендованные темпы снижения веса - это от 2 до 4 кг в месяц. И большая цифра, до 5-6 кг может быть, если ожирение 3 степени, и это какие-то первые месяцы снижения веса. Тогда скорость может быть чуть-чуть выше. Почему такая скорость? Потому что организм успевает адаптироваться к такому снижению веса. Лучше адаптируется кожа, и это профилактика развития желчнокаменной болезни. Потому что резкое снижение веса, во-первых, всегда затрагивает мышечную ткань, которую мы стараемся всеми силами сохранить на этапе снижения веса, и во-вторых, есть риск развития желчнокаменной болезни. Тут мы используем профилактические мероприятия, безусловно, но, тем не менее, вот такие повышенные темпы, обещания, которые сейчас практически на каждом шагу есть в сети интернет, что «за неделю вы скинете 5 кг» - это, на самом деле, ненужная вещь. Это опасно для здоровья.

АЭ: Профилактика желчекаменной болезни: что мы рекомендуем пациентам?

ЕК: Урсодезоксихолевую кислоту в профилактической дозировке.

АЭ: А если без таблеток? Просто больше пить жидкости или не помогает это?

ЕК: Как правило, все-таки есть необходимость назначения профилактической дозировки урсодезоксихолевой кислоты. Питьевой режим – да, и соблюдение рекомендации по клетчатке, по пищевым волокнам.

АЭ: Большинство пациентов жалуется: «Я начинаю худеть, сначала у меня все хорошо, а потом вот это вот плато. И все как застыло». Ну давайте преодолеем плато. Что делать?

ЕК: Смотрите, это одна из самых, пожалуй, интересных тем в диетологии, потому что есть пациенты, у которых плато не возникает вовсе, есть пациенты, у которых плато возникает. Но причины совершенно разные. Одна из основных причин, встречаемых в популяции, - это несбалансированный рацион. То есть в какой-то момент организм уже начинает испытывать дефицит того или иного микро- макроэлемента, и снижение веса останавливается. Вторая достаточно частая причина - это когда человек продолжает выполнять те же рекомендации, которые были для него расписаны или рассчитаны, когда он находился совсем в другом весе, и это никак не корректируется в процессе работы. Ну и еще большое количество психологических причин, когда человек достигает определенного веса, с которым уже что-то у него в психологическом плане начинает возникать.

АЭ: В моем представлении вес - это «простая математика». Баланс между израсходованной энергией и полученной энергией.  Килокалорий больше израсходовал и меньше получил, значит худеешь. Наоборот - больше получил и меньше израсходовал, значит вес растет. Я прав или что-то еще в этом есть? И вот эта вот история: «А у меня медленный обмен веществ, и я расходую много, а ем мало, а все равно толстею». Это так или нет? Или все-таки математика?

ЕК: Это все так, совершенно точно. Базово расход энергии превышает ее потребление, и человек худеет. Ничего другого нет. Есть большой вопрос в том, что человек может не замечать, что он потребляет больше еды. На первом этапе работы с избытком веса мы пытаемся найти причины, которые к этому избытку привели. Это может быть банальное использование большого количества, например, жиров в рационе. То есть человек привык жарить, привык добавлять растительные полезнейшие масла, но в большом количестве в салат. Ест орешки на перекус, вечером любит семечки, в которых на 100 г 600 ккал. И в целом он действительно не замечает, что количество калорий он превышает. Или, например, новомодное авокадо. То есть авокадо прекрасный полезный продукт, но очень калорийный. И когда салатик с авокадо на завтрак, обед и ужин с ложкой растительного масла, превышение получается очень большое.

АЭ: Да у меня, кстати, есть такая штука для пациентов. Я говорю: «Вы знаете, какой самый калорийный продукт?» И они говорят: «Ну, наверное, сливочное масло». Нет, самый калорийной продукт - растительное масло. Потому что чистый жир, без ничего, там сколько – 900 – 800 ккал. Вот поэтому растительное масло, да, специальное есть устройство есть, чтобы «распшикивать» в салат, а не класть с большими рожками и не лить. Как хорошо слышать то, что внутри себя тоже думал.

Ну и вот эта математика, и вот это вот, то что мы называем пищевым поведением. Как Вы справедливо сказали, многие мои пациенты страдают вот этой историей, что не замечают, что едят. У меня была пациентка, которая говорила: «Я ничего не ем». Ну это обычно, «я ничего не ем, и все равно толстею». Стандартный вопрос: чем вы сегодня завтракали? – «Я позавтракала только бутербродиком и кофе попила». Я говорю: «И всё»? – «Ну ещё пару печенюшек съела с кофе» - «И Всё?» - «Ну и еще там колбаски кусочек». И оказалось, что она вот так на завтрак съела полноценный обед из нескольких блюд, но при этом в полной уверенности что «я ничего не ем». Насколько с этим надо справляться и как справляются диетологи, нутрициологи, потому что кажется, что это проблема тяжелейшая.

ЕК: Да совершенно точно каждый второй, пожалуй, пациент считает, что у него какой-то другой метаболизм, и на самом деле его супруга ест столько же, но худая, а он прибавляет. Для этого у специалистов диетологов-нутрициологов есть специальный инструмент - пищевой дневник, куда стоит в любой удобной форме фиксировать все съеденное. То есть это могут быть просто записи от руки, использование мобильного телефона либо фотографии еды, когда вы точно практически где бы вы ни были, могли записать, зафиксировать, что вы съели, и потом проанализировать. На первой неделе работы с пациентами, как правило, они получают вот такое домашнее задание и, приходя повторно, они сами видят много интересного. Потому что скорость жизни нашей такова что мы не очень фиксируемся на том, что мы съедаем, и часто даже в каких-то своих мыслях можем взять где-то конфетку, орешки. Еще одна из больших проблем - это большие промежутки между приемами пищи, когда организм на самом деле испытывает голод, и мы не сильно-то осознаем, что вот там по пути мы где-то что-то, как раз перебираем высококалорийного.  Потому что организм как раз стремится в этот момент к чему-то такому жирненькому, с сахаром, что быстро даст и насыщение, и глюкозу.

АЭ: Большие промежутки в пище - это такая отдельная и часто обсуждаемая последнее время история, потому что вышло какое-то исследование, я сейчас не вспомню, какое, полгода назад где-то, о том, что вот это интервальное голодание чуть ли не ассоциировано было с худшими прогнозами для пациентов. И на сайте medscape уже полгода висит статья на первой странице с опровержением результатов этого исследования, с критикой дизайна и о том, что нет, все-таки интервальное голодание не так уж страшно и опасно. И более того, были исследования, насколько я помню, там рандомизировали группы пациентов с последним приемом пищи в 6 вечера и последним приемом пищи в 2 часа дня. Ну и, конечно, худели больше те, кто последний раз принимал пищу в 2 часа дня, а не в 6 вечера. Насколько это действительно вредно? Вы говорите, вредно или не вредно делать большие интервалы?

ЕК: Смотрите, здесь очень важен индивидуальный подход. То есть определение в целом здоровья, в том числе, желудочно-кишечного тракта человека. Потому что у нас есть определенные противопоказания к большим промежуткам пищи, в том числе, риск развития желчнокаменной болезни, если у нас есть уже признаки билиарного сладжа, то это противопоказание. Состояние слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Ну и в целом режим питания, которого придерживался до этого человек.

Много людей, должна сказать, в целом едят два раза в день. И до того, как интервальное голодание стало каким-то популярным, в принципе придерживались, но больше это вечернее время.

АЭ: Многие так и говорят: «Я завтракаю с утра, потом целый день работаю, мне не до еды, а потом вечером прихожу и наедаюсь».

ЕК: Да, но это другая история. Это когда-либо утром человек рано завтракает, обедает, и уже не ужинает, потому что, как правило, у человека там уже тренировки, да ему и не хочется после тренировки есть, и он ложится спать. Либо это как раз отсутствие завтрака, обед и ужин. История, когда человек целый день не ест и ест большой ужин, как раз прогностически не очень хороша и приводит к набору веса. Почему? Потому что мы не можем рассчитывать на свою силу воли вечером, что мы съедим совсем немножко, когда организм голоден. Есть такое понятие, как накопленный голод. И вот если мы за целый день ничего не ели и накопили голод, то, во-первых, полноценность этого рациона будет неправильна. То есть у нас не будет времени и желания готовить какие-то более полезные продукты, мы будем выбирать все то, что можно съесть быстро и получить энергию достаточно быстро. И объем - есть еще часто проблема с голодом/насыщением, потому что мы подавляем эти сигналы. Мы подавляем сигналы голода, поскольку нам нужно работать, нам не до этого, и со временем перестаем это ощущать. И насыщение тоже мы уже ощущаем отсрочено: после того, как съели очень большой объем пищи, понимаем что даже уже переели, и остановиться нужно было намного раньше. Работа с голодом и насыщением - одна из задач диетологической работы. Поэтому истории, что завтрак, и потом только ужин, не очень хорошие. Когда мы начинаем искать варианты, где же можно пообедать, что можно взять с собой, пациенты практически всегда вариант для себя находят. Хотя я работаю с очень деловыми людьми, которые на первой консультации говорят, это невозможно, Елена Владимировна, это невозможно. Но мы находим вариант.

АЭ: Так получается, что «Завтрак съешь сам, обедом поделись с другом, а ужин отдай врагу» - это до сих пор справедливая позиция.

ЕК: В целом да.

АЭ: И чтобы не переедать, как я понял из того, что Вы сказали, можно, как это слово, «аперетивчик» маленький, маленькую закуску использовать, потом паузу, а потом основное блюдо. И тогда насыщение придет вовремя. Нет?

ЕК: Можно так, но лучше равномерно распределить приемы пищи по дню. И один из частых вопросов, который мне задают, - нужны ли перекусы? Сколько вообще должно быть приемов пищи? Как правило, мы рекомендуем три основных приема пищи - это завтрак, обед и ужин, и если между какими-то приемами основными больше 4-5 часов, то тогда рекомендован перекус.

АЭ: Чем советуют перекусывать врачи-нутрициологи? Совпадает ли это с кардиологами?

ЕК: На самом деле мы, как правило, анализируем рацион человека и выбираем ту группу продуктов, которой у него недостает. Потому что перекусить на самом деле можно практически любой, даже не практически, а любой группой продуктов. То есть если в рационе не хватает фруктов, то перекусить можно фруктом. Если не хватает молочных продуктов, то это может быть молочный продукт либо какая-то комбинация молочного продукта и зернового хорошего хлебца или зернового батончика. Перекусить можно и белковым продуктом, что часто используют спортсмены, которым нужно набирать за день большое количество белка. Ну и овощные палочки тоже можно использовать на перекус.

АЭ: Я как человек, который привержен рекомендациям кардиологов, рассказываю пациентам о том, что эксперты американской ассоциации сердца и европейского общества кардиологов рекомендуют от трех овощных или фруктовых порций в день - три и больше. Ну и говорю, что это да, это обычный прием пищи и перекус овощем или фруктом, яблоком или маленькими фруктами. Это справедливо?

ЕК: Да, но есть люди, которые едят много салатов, и им нет необходимости использовать это на перекус. Таких меньше, но тем не менее они тоже есть.

АЭ: А вот это вот мнение о том, что яблоки повышают голод? «Я поел яблоко, еще больше есть захотел». Это ошибочно или имеет под собой какие-то основания?

ЕК: Чисто теоретически это как-то можно объяснить, хотя яблоко само по себе поднимает уровень глюкозы очень медленно, очень плавно, то есть это хороший как раз перекус. Но может быть, у какого-то конкретного человека вслед за этим подъемом глюкозы идет небольшой спад. Но, как правило, такого быть не должно.

АЭ: Как это пословица «Сколько-то яблок в день – One apple a day – doctor away»

ЕК: Да, как раз потому что все рекомендации сейчас говорят о пользе овощей и фруктов в рационе. 400 грамм, больше, кулачками измеряем у детишек. То есть вот из рекомендаций в рекомендации это есть.

АЭ: Отлично. Но смотрите, то самое частое средиземноморское питание, которое, я каждому пациенту рассказываю, что оно в современном мире самое полезное для сердечно-сосудистой системы, и всякие исследования, которые сравнивали разные диетические варианты, все равно приходили к тому, что средиземноморская диета оказывалась хорошей. Смотрим на пирамиду средиземноморской диеты, и там внизу как самые частые, люди вот такие глаза делают, хлеб? Как это? А теперь я также от пациентов: хлеб?

ЕК: Не хлеб на самом деле, а цельнозерновые продукты. Действительно это основа здорового средиземноморского рациона.

АЭ: Извините, пауза. Цельнозерновой продукт - что это? Смотрите, для большинства пациентов цельнозерновой продукт - это батон хлеба, посыпанный семечками и орешками. Вот это вот называют зерновым хлебом или зерновым продуктами. Я пытаюсь понять и думаю, что это не так на самом деле.

ЕК: Нет, это не так. Это зависит от того, какая мука использовалась при выпечке и какое её количество в данном хлебе. Как правило, мука высшего сорта придает хлебу приятную текстуру, воздушность, и так или иначе она при выпечке используется. Но важно, чтобы она была не на первом месте. Потому что у нас в составе ингредиенты в обратном количестве содержатся, поэтому если на первом месте это обойная мука, либо мука 1-2 сорта - это хорошая.

АЭ: Обдирная называется ещё, да?

ЕК: Обдирная тоже, ржаная обдирная - это хороший вариант для выбора хлеба.

АЭ: Ну то есть, дорогие пациенты, покупая в магазине продукты, обязательно обращайте внимание на то, из чего они сделаны. Вот это вот набор хлеба, который лежит в магазине на полке, по моему опыту, я-то так делаю на самом деле, и специально делал эксперимент: просто ходил смотрел по полкам. Ну, пожалуй, процентов 10 содержит ту муку, которая нужна. То есть хлеб, полезный для здоровья - его очень немного, надо еще поискать на этих полках. И тот обычный, этот батон, как это называется, нарезной, который мы любим, беленький, приятненький, - это, конечно, очень красивенькая вкусненькая штучка, но с точки зрения полезности, не самое полезное. Да, и если мы говорим о хлебе, то надо выбирать что-то другое.

ЕК: Да, но тут есть несколько нюансов. Это не самое вредное, один из самых вредных хлебов, которые вы можете найти, - это тостовый хлеб, в составе которого огромное количество ингредиентов. Е, добавок. Этот хлеб не портится месяцами, достаточно вкусный, но это одна из самых бесполезных вещей. Часто возникает вопрос: вот выбирать, читать - это утомляет во время покупок. Но на самом деле, если мы задумаемся об этом, это один раз вы несколько прочитаете этикеток и будете покупать тот или иной хлеб или знать для себя 2-3 варианта. С учетом того, какую пользу для организма это несет, эти 5-10 минут действительно стоит потратить.

АЭ: Супер. Отлично, спасибо, это прекрасно. А дальше там еще лежат макароны. И вот тоже: «Как макароны? Их же нельзя есть, от них же толстеют». Ну давайте теперь разбивайте этот миф. Почему?

ЕК: Макароны тоже есть разные. И здесь тоже есть нюанс выбора. Это должна быть мука твердых сортов пшеницы грубого помола. Потому что твердые сорта пшеницы сейчас у нас крупно написано на всех упаковках. И на самом деле, вот здесь должна сразу сказать, что смотрите составы. Практически всегда важно посмотреть состав, потому что крупные этикетки, «кричащие» названия, как правило, говорят нам немножко не то, что на самом деле есть. Мелкими буквами, да, нужно переворачивать и смотреть состав. Если говорить, как ориентироваться, эти макаронные изделия с сероватым таким оттенком. Вы, однократно увидев их глазом, потом будете в любой линейке, они есть в любой фирме, которая вам больше нравится, вы будете их видеть уже на глаз. Это такие сероватые, не самые красивые, но на самом деле они вкусные и более полезные.

АЭ: Теперь такой вопрос от пациента с диабетом. Вот фрукты. Овощи – понятно. А фрукты? «У меня диабет, мне фрукты нельзя». Правда нельзя?

ЕК: Нет, на данный момент уже такой рекомендации нет. И согласна с вами, что это очень частое опасение у пациентов. Но мы можем выбирать в преимуществе фрукты с меньшим гликемическим индексом, но, тем не менее, никаких запретов по фруктам и по их количеству для пациентов сахарным диабетом у нас нет.

АЭ: Самые лучшие фрукты для пациентов с диабетом.

ЕК: Самые лучшие - это те, которые нравятся пациенту.

АЭ: Полкило арбуза для пациента с диабетом.

ЕК: Смотрите, полкило арбуза, если это после основного приема пищи, с высокой долей вероятности никаких негативных последствий для пациента иметь не будет.

АЭ: Теперь такие опасения, следующие опасения. Мы сейчас по всем опасениям не пройдемся, потому что их все равно много. Сахар. Как нутрициологи относится к сахару? Знаю, что не очень.

ЕК: Да, дело в том, что сейчас очень много промышленных продуктов с добавленным сахаром. Именно поэтому мы сейчас получили большое количество сахара в среднесуточном рационе. То есть это не тот сахар, который мы добавляем в чай, кофе. Это тот сахар, который уже содержится в продуктах, которые мы покупаем. И таким образом мы его действительно в больших количествах переедаем.

АЭ: Что делать, чтобы не переедать? В том числе читать упаковки?

ЕК: Да, выбирать максимально натуральные продукты. То есть вот, например, йогурт натуральный. Потому что фруктовый йогурт может содержать 5-7 чайных ложек сахара. Даже не подумается добавить рукой такое количество, но технология производства зачастую такова, что огромное количество сахара. В этот йогурт, сразу вспоминая возражения своих пациентов, вы можете самостоятельно нарезать любой фрукт, добавить ягоды, орехи – все, что вам нравится, и сделать натуральный продукт, который вы знаете, из чего состоит.

АЭ: Кстати, замена фруктов вместо сахара - это же рационально, да?

ЕК: Да, конечно. Ну или хлопья, например. Если завтрак брать, брать натуральные варианты. То есть везде стараться минимизировать вот этот покупной сахар.

АЭ: Это же касается энергетических напитков, если я правильно понимаю? Их «энергетичность» - это именно сахар, а не что-то другое, которое в них добавлено? Вот этот всплеск сахара от них, да? Собственно, всплеск энергии.

ЕК: Да, в том числе. Но группа сладких напитков, напитков, содержащих сахар, она по всем исследованиям вообще идет несколько особняком, потому что показано негативное влияние на здоровье. Ввиду того, что из напитков (сюда, например, относятся пакетированные соки, компоты, сладкие газированные напитки, сладкие молочные коктейли) глюкоза всасывается очень быстро, из жидкого продукта, и создает пик. А количество глюкозы и сахара в таком продукте огромное. Тоже есть, ввиду того, что у нас здесь не представляются картинки, очень много иллюстраций в интернете. Очень рекомендую однократно тоже посмотреть, сколько же сахара в кубиках содержится в этом продукте. Чаи, которые пакетированные продаются, бутилированные, тоже содержат очень много сахара. Поэтому создать домашний вкусный чай, добавить туда лимон, апельсин, лайм – все, что вам нравится по вкусу, но натуральный продукт. Даже сахар, но, например, вам достаточно будет пол чайной ложки, вам уже будет сладко.

АЭ: Не так страшен сам сахар, вот этот белый порошок, как добавки сахара в промышленно приготовленные продукты. Это очень рациональная мысль, надо ее доносить до пациентов. Я тоже это буду делать. И это правда важно.

Смотрите, сахар, ну и там же сразу белый порошок – соль. И сейчас я мысль перекину: когда пациенту говоришь: «А вы знаете, что такое правильное питание?», они сразу говорят: «Ну конечно, я правильно питаюсь», я говорю: «Что такое правильно?» - «Ну я не ем ничего острого, жареного». Острое, жареное - это так плохо?

ЕК: Нет, смотрите, на самом деле есть некие допустимые нормы жареных продуктов в неделю. И еще важный момент, как вы жарите. Используете ли вы масло. То есть есть ли там дополнительные калории жировые, либо их нет. Потому что сейчас максимально техника готова к тому, что можно жарить и без масел, создавая такую небольшую корочку.

АЭ: Гриль идеально.

ЕК: Да, гриль вообще идет отдельно в рекомендациях, потому что там не используются масла.

АЭ: А про острое?

ЕК: Про острое, смотрите: если нет патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, если мы ни в коем случае не говорим об обострении хронического гастрита, то острое в рационе может содержаться.

АЭ: Я советую пациентам часто заменять соль специями, острыми приправами, перцем, травами, иногда даже горчицей, уксусом, что-то вот такое, что не соль. Насколько это рационально?

ЕК: Это очень рационально, потому что специи сами по себе - это очень полезный субстрат, содержащий полифенолы, и большое их количество, поскольку это высушенные травы, большое количество полезных витаминов и микроэлементов. Соль, как известно, должна быть ограничена в рационе. Опять в виду того, что мы используем очень много покупной сейчас еды, и в производстве соль используется в больших количествах, то в целом мы ее переедаем.

АЭ: Ну то есть действительно досаливать пищу не всегда обязательно.

ЕК: У нас в зависимости от того, как человек обычно делает, есть разные рекомендации. Либо солить, и потом не досаливать, либо иногда, когда у нас четко ограничено количество соли на день, то мы в целом рекомендуем использовать 5 грамм и солить уже готовую пищу себе. То есть рекомендация немножко может меняться. И так, и так можно.

АЭ: То есть рекомендации европейских экспертов по гипертонии - 2 грамма натрия, которые содержатся в 5 граммах соли, нутрициологи их тоже поддерживают. Ура.

Хорошо. Пациенты говорят, опять мы вернемся к похудению, что есть такая установка: три недели - это время, когда мы привыкаем, вырабатывается привычка. Если мы три недели держим правильное питание какое-то, держим себя в руках, то всё, это закладывается в привычку, и можно дальше считать, что эта привычка выработана, и всё, поехали питаться правильно. Работает история или нет?

ЕК: Мы действительно сейчас работаем с пищевыми привычками. Но принцип немножко в другом. Когда человек делит свою жизнь на жизнь на диете, то есть вот какой-то период, когда нужно похудеть, поэтому нужно пострадать, и жизнь после этого, то это приводит к тому, что после похудения возникает набор. Мы же рекомендуем менять в целом постепенно, аккуратно свой рацион таким образом, чтобы это было и полезно, и вкусно в каждый прием пищи. Делается это очень медленно. То есть это добавление, например, одного фрукта за день. Это тоже важно, и важно понять, где этот фрукт купить, куда его добавить и так далее. И часто в работе диетолога есть вот такие маленькие шажочки, которые не все пациенты ценят сразу, потому что все хотят эффект «завтра» или к концу недели. Но когда мы работаем вот как вы называли сроки, полгода, человек понимает, что у него совсем другое пищевое поведение, то есть он знает, как собрать вот эту здоровую тарелку в ресторане, в гостях, в отпуске, как что-то приготовить. То есть у него совсем другие отношения уже с едой.

АЭ: Зацепился за слово ресторан. Когда-то однажды мы обсуждали с Вами нашего общего пациента. А я, надо сказать, как кардиолог очень люблю, когда мои пациенты ходят к Елене Владимировне консультироваться, потому что они остаются ужасно довольны результатом, и я остаюсь довольным, потому что правильное питание помогает в лечении, и это наша общая работа, хотя она незаметна окружающим зачастую, для многих пациентов оказывается невероятной полезной. Ну так вот, однажды Вы мне сказали про одного нашего пациента, что он настолько хорошо адаптировался, что даже готов к ресторанному питанию. И меня это вот резануло слух. Что это вот такая необычная формулировка для меня. Полезно ходить в рестораны? Полезно есть в ресторанах? Насколько там нужно выбирать какие-то очень полезные продукты? Или хочется в ресторане все-таки расслабиться, получить какое-то удовольствие пищевое? Что Вы советуете пациентам? Что нам надо советовать пациентам?

ЕК: Жизни людей разные, и есть пациенты, которые едят практически всегда в кафе либо в ресторанах, то есть вне дома. Известно, что еда вне дома в среднем на 40% более калорийная, чем то, что мы приготовим в домашних условиях. Связано это с добавлением большего количества жиров, которые усиливают вкус и делают эту еду более для нас вкусной. Если это какие-то разовые посещения ресторана, и раз в месяц вы ходите, то, конечно, не стоит придерживаться особо никаких правил. Нужно просто знать некоторые рекомендации. Самая простая рекомендация - это брать соус для салата отдельно, просить его приносить, потому что в некоторых ресторанах соуса используют очень много и, возможно, вам такое количество будет не нужно. Если же соуса немного, вы просто полностью его используете. Рекомендация не приходить голодным, очень голодным в ресторан. То есть вот та история, когда позавтракал, и потом идешь в ресторан на ужин, она с высокой долей вероятности приведет к перееданию. Вопрос только в том, если человек раз в месяц переедает в ресторане, получает от этого максимальное удовольствие, в этом нет никакой проблемы. Но если работа, например, человека связана с ежедневными встречами, которые проходят в ресторане, то да, ему нужен навык, как выбирать менее калорийную еду. Потому что у меня есть пациенты, которые перестают встречаться в ресторане, нарушают даже свой рабочий график из-за этого, нарушают встречи, потому что боятся ресторанной еды, знают, что всегда там переедают, знают, что есть прибавка веса, и вот это их страшит, скажем так. Мы научаем выбирать более оптимальные варианты в ресторане.

АЭ: Но вообще готовить дома - это полезнее, чем покупные готовые продукты использовать?

ЕК: Готовить дома намного полезнее даже по целому ряду причин. Во-первых, когда вы готовите дома, вы уже тратите определенную энергию. У нас есть сейчас очень популярное понятие, это вне физической активности когда мы тратим энергию, это вот как раз наше базовое - насколько мы активны в своей обычной жизни. Потому что сейчас развитие привело нас к тому, что мы можем нажать на кнопочку три раза, нам и продукты принесут, и квартиру нашу уберут, и в целом, стиральная машинка постирает. И в целом мы не тратим базово никакой энергии. Это тоже вторая сторона медали - меньше потреблять и больше тратить. Поэтому при приготовлении еды, вот многие мои пациенты - мужчины приходят и говорят, оказывается, как это сложно - приготовить курицу, после себя убрать кухню. На самом деле это затраты энергии в том числе. Во-вторых, конечно, когда мы готовим дома для своих близких, мы вкладываем свою любовь, тепло, положительные эмоции. Исследования показывают, что это тоже важно. И вообще семейный прием пищи тоже важен. В том числе, вот сейчас на курсе по питанию для тяжелобольных говорили о том, что даже если человек потребляет какую-то определенную энтеральную смесь, его питание значимо отличается от всей семьи, все равно прогностически лучше сажать его за общий стол, чтобы вот эта вся атмосфера на него влияла положительно. Это очень важно. Ну и последнее - это вы знаете, из чего это приготовлено, вы добавляете то количество ингредиентов, которое вам нужно, выбираете наилучшие для себя продукты и уверены в результате.

АЭ: Я как кардиолог все время чуть-чуть не пугаю пациентов, но убеждаю пациентов знать, что такое, например, трансжиры, которые страшно атерогенные, повышают риск атеросклеротических заболеваний сильнее, чем другие виды жиров, и сильно их ограничивать. Есть в вашей практике такой опыт объяснения пациентам, что такое трансжиры как их избегать, как про них знать? Скажите, пожалуйста.

ЕК: Да, безусловно. Дело в том, что сейчас работа с диетологом - это длительная работа. То есть мы работаем месяцами, встречаемся, как правило, раз в неделю и разбираем все темы. В том числе, тему жиров в целом: какие более полезные варианты, говорим про растительные масла, полиненасыщенные жирные кислоты, про насыщенные и твердые масла, которые тоже стоит ограничить. Не все знают, что сливочное масло не стоит употреблять по полпачки в день. Ну и транжиры тоже, приготовление в общественных местах, фастфуд, где транжиров достаточно много. Использование маргарина в выпечке и так далее. Это обязательно тоже проговариваем, информируем, потому что несмотря на избыток информации в интернете про питание, какие-то базовые вещи очень часто остаются не озвучены.

АЭ: Мне кажется, что для пациентов очень важно знать транжиры как продукты, которые приготовлены на фабриках и заводах. И вот самое частое, это, по-моему, печеньки, которые «ну, печенька», а там не только сахар, но там действительно не полезный жир. Ну и все-таки да, чаще печеньки, чем фастфуд. Хотя однажды я увидел, что такое транжир прям вживую. Потому что, мы-то думаем, что там обжаривают фритюр, используя растительное масло, а на самом деле это такая пластелиновая масса белая, мягкая, которую выдавливают как из тубы в такие вот чаны, она нагревается и становится как растительным маслом. И это для меня, конечно, было шоком первый раз, когда я это увидел. А потом еще была прекрасная история про трансжиры, фастфуды в Америке, где, по-моему, уже или планировали запретить совсем транжиры в местах общественного питания. Прямо на уровне государственных программ. И кажется, что это очень рационально.

Нутрициолог и диетолог - это врач, которого пациенты боятся, потому что он запрещает, или нет?

ЕК: Я могу сказать, что это врач, которого пациенты может быть бояться до первой консультации, потому что в целом даже мне кажется больше про термин диетолог - это вот какая-то строгая женщина, которая…

АЭ: …сейчас будет рассказывать мне, как корабли бороздят Большой театр, да, слышал уже.

ЕК: Да, какие-то протертые каши, серое какое-то питание, все невкусно, сейчас будет рассказывать как мне жить. Нет, на самом деле сейчас все не так. Пациенты мои безусловно питаются в ресторанах и заказывают еду, потому что всегда мы анализируем ситуацию человека, и понятно, что лучше готовить дома, но не всегда это возможно. И здесь важно иметь какие-то навыки, как быстро приготовить ужин за пятнадцать минут. Да, у меня есть прямо отдельное занятие по этому поводу, потому что приблизительно пятнадцать минут везут готовую еду.

АЭ: Либо еще потому что очень быстро нарезать бутерброд с колбасой себе, что не самая хорошая история.

ЕК: Не самая хорошая история, но тоже может быть в питании, просто важно, сколько этого и есть ли какие-то еще другие источники питательных веществ в рационе.

АЭ: Ну то есть не надо бояться.

ЕК: Нет, никто не боится, все довольные. Главное, все начинают быть довольны, когда видят результат, когда меняется не только вес и объемы уходят, а когда человек в целом чувствует больше энергии. Когда он питается правильнее, это все, конечно, создает положительный эффект.

АЭ: Всякие истории с радикальным изменением питания типа вегетарианства / веганства или кетодиета или, ну вы же лучше меня знаете, вот это все разное - насколько они хороши, полезны, вредны, нужны?

ЕК: На самом деле их сейчас огромное количество, и если мы говорим про вегетарианство / веганство, там, как правило, есть еще составляющая не только про питание, но про какие-то убеждения человека. Поэтому, пожалуй, это несколько отдельно обсуждаемая тема. Потому что там еще есть отношение к животным, и это некие убеждения человека, которые мы не можем затрагивать на своих консультациях. Но веганский рацион - это тот рацион, который должен быть продуман. Он может быть максимально здоровым, но это не просто исключить мясо, рыбу, яйца из своего рациона и ничего не добавить. То есть это тот рацион, который действительно тщательнейшим образом должен быть продуман по сочетанию растительных компонентов и, как правило, используются все-таки добавки, потому что есть вещества, например, витамин В12, который в растительной пище никак не содержится. Что же касается остальной когорты диет, то, как правило, они разрабатываются для того, чтобы иметь быстрый эффект похудения. Ну конкретно кетодиета, которую Вы упомянули, - она использовалась при эпилепсии у детей. Она показала хороший результат, и она показывает результат по быстрому снижению веса. Однако ввиду того, что она уже давно у нас используется, по ней есть большие статистические значимые исследования, которые показывают, что эта диета ухудшает показатели здоровья человека. Поэтому это то, что мы ни в коем случае не рекомендуем. В том числе кардиологи активно против этой диеты. Но призывает людей ее соблюдение быстрый эффект. А, еще раз повторюсь, что быстрый эффект - это не то, что нам нужно от диеты. Нам нужен стабильный эффект, а не быстрый. И такое количество огромное сейчас диет, когда едят сырое мясо, в общем не будем вдаваться в подробности. Практически по любой – палеодиета – по любой группе продуктов сейчас есть какая-то диета. Но если мы исключаем большие группы продуктов, мы должны что-то дать организму взамен. Потому что каждая группа, а группы - это зерновые, овощи, фрукты, белковые, молочные и жиры дают что-то свое в рацион. Если мы убираем группу, надо это как-то возмещать.

АЭ: С точки зрения кардиолога среди всех таких подобных диет, кажется, самое рациональное - это яйце-молочное вегетарианство, то есть когда ограничиваются, совсем сильно ограничивается красное мясо, но вводятся продукты, содержащие какие-то жиры и какой-то белок дополнительный вместе с большим количеством овощей и фруктов. Где-то тоже были исследования, что за исключением дефицита витамина В12, который формируется в результате долгого подобного питания, яйце-молочное вегетарианство наиболее рациональное.

ЕК: Да, оволактовегетарианство или флекситарианство - это когда идет соблюдение вегетарианства, но не строго. То есть если есть желание, необходимость съесть мясной продукт или рыбный, его тоже можно съесть. То есть гибкое вегетарианство, флекситарианство.

АЭ: Я пациентам своим на приеме, когда речь заходит о питании, стараюсь сказать, что нужно ограничивать какие-то продукты, какие-то наоборот увеличивать. И говорю, что питание не должно быть наказанием. Что если у вас наступил праздник, то надо обязательно съесть жирный торт, салат Оливье на Новый год, шашлык в гостях, а все остальные дни питаться более рационально. Как Вы думаете, такое моё суждение, когда призываю людей есть на Новый год вредный салат Оливье, хороший или нет?

ЕК: Смотрите, дело в том, что мы каждый день принимаем огромное количество пищевых решений. Есть даже такое исследование, которое показало, что каждый день в среднем человек делает 221 пищевое решение. То есть ну, например, выпить кофе или не выпить кофе, черный, добавить сахар, сколько сахара, добавить ли молоко, обычное, сливки, пожирнее, альтернативное и так далее. То есть огромное количество решений. Многие из них мы не осознаем. То есть мы привыкли как-то делать. И может быть, нам это даже и не вкусно. То есть да, у нас, почему-то, у всех Новый год ассоциируется с Оливье. Но все ли любят этот Оливье на Новый год? И Оливье можно съесть и не только на Новый год, в конце концов. То есть работа диетолога - в том числе подсветить какие-то такие автоматические решения, которые у нас есть. «На обед должен быть суп», «Кофе должен быть с одной ложечкой сахара». Почему? Потому что несладкий невкусно? Нет, потому что много лет так привык. Или, например, даже в нашем кафетерии я подошла, и попросила девушка Латте на банановом молоке. Я удивилась, что у нас есть банановое молоко, понимаете? А почему? Потому что я никогда не спрашивала про банановое молоко. То есть вот расширить горизонт и увидеть какие-то варианты, и что на Новый год, конечно можно Оливье, я про то, что можно. Но нужно то, что вкусно. Может человеку вкусно что-то совсем другое. А он любит Оливье, и тогда это не только на Новый год.

АЭ: Не нужно ждать Нового года.

ЕК: И тортик тоже можно есть чаще, чем только на Новый год.

АЭ: Но принципиально, что ежедневное рациональное питание, каждодневное, - это что-то более правильное. И мы относим тортик к не совсем уж хорошим, полезным продуктам, или нет плохих продуктов?

ЕК: Нет разделения на хорошие и плохие продукты. То есть если человек, например, за день не превысил лимиты по жирам и сахару, то есть он выбирал натуральные продукты, он любит чай без сахара или кофе без сахара, то у него остается запас на сладко-жирное, и он может съесть порцию тортика. То есть важно оценивать каждого конкретного человека и его рацион. Если же он ест покупные продукты с большим количеством сахара, он может уже за завтрак съесть норму, и да, конечно, где-то мы уже будем вынуждены это ограничивать.

АЭ: Вы сейчас говорили про суп и кажется, что замахнулись на святое. Что, суп не нужен, что ли?

ЕК: На самом деле, сейчас здоровый рацион можно построить и без использования супа. Но лично я очень люблю суп, и в детском питании в том числе. Потому что это некая «палочка-выручалочка», которая содержит большое количество овощей сразу, термически обработанных, что хорошо усваивается. Еще можно туда использовать бобовые, которые люди, как правило, не очень любят и плохо переносят. Поэтому супчик с красной фасолью - замечательный вариант. Чечевица, да, гороховый супчик. Так что как «палочка-выручалочка» может быть использован, но не обязательно.

АЭ: И ещё на одно святое сейчас мы замахнемся - на кофе. Ну каждый вопрос от каждого пациента: «А кофе мне можно?», «А может быть, кофе можно немножечко?». Ну то есть клинические исследования говорят, что в общем-то вроде можно. А что говорят нутрициологи?

ЕК: На самом деле кофе… вот кофе и яйца, мне кажется, два самых дискутабельных продукта. И мы получаем исследования. Сначала, самые ранние были о том, что кофе всё-таки стоит ограничивать. И у меня есть пациенты, которые когда приходили ко мне, я им озвучивала эту рекомендацию. Но потом мы получили достаточно хорошие данные о том, что ограничение кофе не требует, в том числе даже некий протективный эффект на печень от кофе есть. И все те же пациенты говорят: «Елена Владимировна, как Вам не стыдно! Мы эти пару лет страдали». Но в том-то и дело, что диетолог находится всегда на пике информационной волны. Да, мы получаем исследования, да, и мы их транслируем. То есть я ни в коем случае не могу высказывать свое отношение к тому или иному продукту, я ориентируюсь на последние данные науки. И нужно сказать, что сейчас исследования по диетологии стали все более масштабными, и мы получаем все более и более статистически достоверные данные.

АЭ: Ну так и про яйца-то. Сколько можно яиц в день есть?

ЕК: То, что сейчас официально признано, - это семь желтков в неделю. В день по яйцу. Либо, если вам это неудобно, то есть вы привыкли есть яичницу из двух или трех яиц, то значит, вы это делаете не каждый день. Не более семи желтков. Белок не ограничен. И вот важный момент: яичный белок является эталонным, то есть он очень хорош по аминокислотному составу, поэтому можно использовать белок отдельно. Он сейчас есть в продаже. Вы разбиваете два яйца, добавляете немного белка, по вкусу этот омлет не отличаются. Белковый омлет - он немножко все-таки имеет другой вкус, а этот вот просто обогащенный белком.

АЭ: Я даже пациентам когда-то советовал, тоже такие споры появляются, что себе белок, детям … не знаю, Гоголь-моголь можно детям? Или дети не едят гоголь-моголь?

ЕК: Дети сейчас не едят, таких вопросов давно не было.

АЭ: Ну и да, там сырой белок и сырой желток - так себе история. А все-таки есть такой самый полезный продукт и самый вредный продукт? Что про это говорят доктора-нутрициологи?

ЕК: Сложно назвать самый полезный. Даже скорее я бы хотела развеять мифы о суперфудах, очень дорогих продуктах, которые поштучно продают, какие-то ягоды Годжи и так далее. На самом деле, чем разнообразнее ваше питание, тем оно более полезно. И в овощах, и фруктах, в зерновых, в белковых компонентах чем больше разных источников вы используете, тем лучше. И в маслах растительных. Поэтому вот суперфуда как такового нет.

АЭ: От сельдерея не худеют?

ЕК: Сельдерей - это продукт, который на свое расщепление тратит больше калорий, чем дает. Но его нужно съесть огромное количество, чтобы их потратить. Термогенез пищи - это энергия, которая тратится на расщепление. Но нет, не худеют.

АЭ: Какое масло принципиально лучше - оливковое или наше обычное подсолнечное? Или какое-нибудь льняное? Или еще какие-то экзотические масла? Или все равно?

ЕК: Здесь тоже опять все в нюансах. Лучше использовать и то, и то. Потому что это разный состав и разные полиненасыщенные жирные кислоты. И максимально разнообразное, льняное тоже - они продаются, все-таки более «экзотические» масла, в небольших бутылочках, которые тоже удобно использовать. И виноградные косточки, льняное и грецких орехов и так далее. Но если вам какое-то не нравится по вкусу, то только лишь из-за его пользы - как вот у меня есть пациенты, которые на завтрак едят овсяную кашу, ненавидят, плюются, но едят – нет такого продукта, который оказывает вашему организму такую пользу, что, ненавидя его, нужно продолжать есть.

АЭ: Да, опять же, нельзя из еды делать наказание.

ЕК: Нельзя ни в коем случае, диетологи этого не делают.

АЭ: Наверное мы обо всём почти поговорили. Можно на самом деле этот разговор бесконечно продолжать, потому что разговор про еду и о еде - это самый приятный, самый интересный, актуальный. 211 решений в день - Боже мой. И о нем можно говорить бесконечно. Но может быть мы уже, наверное, в какой-нибудь следующий раз, когда мы накопим вопросы от наших пациентов, и тогда этот разговор продолжим. Потому что мне невероятно интересно было, я с удовольствием бы поговорил еще о куче разных интересных вещей. Но в любом случае это было классно, спасибо Вам огромное.

ЕК: Спасибо что пригласили.

АЭ: Невероятно интересная была сегодня беседа, я получил огромное удовольствие и огромную кучу знаний, немножко уверенности в том, что я говорю пациентам, и главное, что совместная работа кардиолога и нутрициолога (я, кстати, слово «диета» стараюсь обычно для пациентов не употреблять, потому что для меня диета - это то, что начинается и заканчивается, а правильное питание - это то, что перманентно, без окончания длится; ну вот значит нутрициолога - хороший термин, эксперта, специалиста – нутрициолога), это всегда совместная работа, очень полезная для пациентов. И я призываю наших пациентов из кабинета кардиолога переходить к Елене Владимировне на консультацию. Потому что те советы, которые она даст, и те указания, и те наставления, и та помощь, которую она окажет, на мой взгляд она невероятно полезная будет и для нас, врачей-кардиологов. Потому что нам будет легче лечить вас, прекрасных наших пациентов. Спасибо огромное.