Выпуск №4. Кардиолог и психиатр-нарколог о психических расстройствах и отказе от зависимостей

Алексей Эрлих: Здравствуйте. Это подкаст Ильинской больницы и продолжение его «кардиосезона». Меня зовут Эрлих Алексей, я врач-кардиолог. И сегодня со мной вместе обсуждать важные проблемы будет удивительный доктор, Александра Павловна Павлова, доктор-нарколог и психиатр. Александру Павловну я немножко робею, скажу вам сразу, но уверен, что она мои все робости сейчас быстро развеет. Александра Павловна, здравствуйте.

Александра Павлова: Добрый день.

АЭ: Нарколог или психиатр, что больше, что правильнее?

АП: Сейчас больше психиатр, немножко нарколог.

АЭ: Ваша специальность, как мне кажется, чуть-чуть стоит в медицине особняком, потому что она охватывает все зоны медицины, немножко их касаясь. Правильно я понимаю?

АП: Да. Так сложилось, что без психиатра в клинической больнице не обойтись. Потому что психические расстройства бывают как у пациентов различных нозологий с сердечно-сосудистыми заболеваниями, пульмонологическими, так и на фоне этих заболеваний развивается тревога и могут появляться различные психопатологии.

АЭ: То есть есть, чем заняться.

АП: Абсолютно.

АЭ: У пациентов, как я знаю, у многих есть предвзятость, наверное, можно так сказать, или какая-то негативная предрасположенность к слову психиатр. И если направляешь пациентов к Вам, произносишь слово психиатр, видишь, какая «железная стена» даже невидимая встает вокруг. Правда это так серьезно? Почему пациенты боятся психиатров? Что это за ментальные барьеры в их головах?

АП: К сожалению, так сложилось, что в нашей истории был такой эпизод, период, как карательная психиатрия. В дальнейшем, когда этот период исторически прошел, то возникла немножко небольшая стигматизация людей, у которых выявлялись психические расстройства различные. С некоторым связано это больше еще с ограничением, с необходимостью постановки на учет, с определенным каким-то ограничением - вождения или еще в каких-то моментах в обычной жизни. В связи с этим, к сожалению, возник вот такой вот некоторый страх попадания к психиатру. Сейчас, к счастью, все немножко по-другому. Категорически, я бы сказала, по-другому. И уже нет никакой карательной психиатрии, можно избежать учета - в этом нет необходимости, есть частные психиатрии, есть государственная психиатрия, и поэтому мы стараемся бороться с такой стигматизацией. Пациентов, к счастью, сейчас больше, и они более охотно идут к психиатрам, в принципе. Поэтому это больше такая, скажем так, работа, которая необходима для того, чтобы люди понимали, что психиатр - это такой же врач, как терапевт, кардиолог и любой другой специалист.

АЭ: Хорошо известно и многие клинические рекомендации про это говорят - о том, что наличие известного психиатрического заболевания автоматически повышает риск сердечно-сосудистых осложнений, и это такая большая проблема в ведении пациентов, уже у которых есть психиатрические заболевания. Ведение их кардиологических болезней. Что делает психиатр у таких пациентов? Где место психиатру, чем он поможет пациенту с сердечно-сосудистыми заболеваниями?

АП: Да, все верно. В принципе есть такая двоякая история. С одной стороны, есть психические расстройства, которые могут сопровождаться и повышать сердечно-сосудистые риски. Такие, как, например, артериальная гипертония. То есть способствуют, как бы являются фактором риска развития артериальной гипертонии, допустим, ишемической болезни сердца. И в то же время есть еще ситуации, когда пациенты с ишемической болезнью сердца и с той же артериальной гипертонией имеют, скажем так, повышенную тревожность в связи с некоторой опасностью для их жизни при наличии такого заболевания. В этой ситуации, естественно, необходимо, скажем так, междисциплинарного подхода в ведении таких пациентов. И рекомендовано тем же самым терапевтам кардиологам: есть простые шкалы, которые помогают нам выявить тревогу, депрессию у таких пациентов, и дальше сориентироваться, нужно ли назначить консультацию психиатра, поговорить об этом с пациентом. И возможно, как-то можно обойтись какими-то легкими методиками, например, снизить уровень тревоги, если нет никаких грубых каких-то нарушений по депрессии, например, глубоких каких-то расстройств. И если улучшение присутствует у пациента, может быть тогда уже в плановом порядке как-то отправить пациента к психиатру. А если вы сразу видите какие-то глубокие значения по шкале депрессии, тревоги, то лучше всего отправить сразу консультацию психиатра получить, и уже ориентироваться на совместную курацию таких пациентов.

АЭ: Еще я имел в виду тех пациентов, у которых уже есть диагностированное психиатрическое заболевание, которые получают какое-то лечение дома или в учреждениях, но в основном дома. И проблема состоит в том, что они нередко не могут адекватно пожаловаться, предъявить те жалобы, которые обычно предъявляют пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями - это раз. И обычно мимо них проходит обычный скрининг. Ну то есть если родственники обычного своего пожилого родственника и родственника среднего возраста приведут на прием к кардиологу, то пациента у которого есть психиатрическое заболевание, скорее не приведут, как мне кажется. И я вижу в этом большую проблему потому что это сильно ограничит жизнь пациента, осложнит его жизнь, повышая риски болезни. Говорят ли психиатры пациентам о необходимости консультации кардиолога?

АП: Конечно, обязательно, естественно. Потому что, например, пациенты, у которых уже стоит такой диагноз, получают фармакотерапию, как правило, это могут быть антидепрессанты, какие-то нейролептики, какие-то седативные препараты, те же самые транквилизаторы, например. Конечно, на этом фоне у них могут быть артериальные гипертонии, ишемическая болезнь сердца, и это нужно обязательно учитывать. И если есть колебания, например, каких-то показателей, ухудшение по течению, естественно, мы отправляем к терапевту и к кардиологу. Также у нас есть мониторинг необходимый при лечении определенными препаратами, теми же антидепрессантами. Мы в принципе по рекомендациям должны мониторить некоторые показатели, такие как кардиограмма, уровень артериального давления, также некоторые показатели, например, натрий, калий, хлор. То есть нам все это так же важно, и при выявлении каких-то отклонений мы, естественно, отправляем к терапевту таких пациентов.

АЭ: Спасибо. Ну и я все-таки хотел бы призывать наших слушателей: если есть у вас близкие, которые страдают психиатрическими заболеваниями, не забывайте о том, что каждому взрослому человеку после 50 лет нужно скрининговое обследование у кардиолога на предмет выявления сердечно-сосудистых рисков. Они ничем не меньше у пациентов, страдающих психиатрическими заболеваниями.

Но все-таки, к счастью, место психиатра у наших пациентов — это профилактика. Профилактика чего? С чем больше всего вы сталкиваетесь в своей практике? Для того чтобы предотвратить например ещё сердечно-сосудистые болезни. Немножко сложный вопрос, но все-таки.

АП: В основном это, конечно, касается больше тревожных расстройств. С тревожными расстройствами здесь возникает такой нюанс: если тревожное расстройство с паническими атаками, например, то на этом фоне у человека повышается давление, как правило, он испытывает чувство сердцебиения, симптомы могут быть самые разные на самом деле при проявлении панической атаки, но, как правило, чаще всего это ощущение сердцебиения, артериальное давление повышается и нехватка воздуха. И в целом такие пациенты могут даже обратиться к первому не к психиатру, а к терапевту и кардиологу.

АЭ: Я сейчас Вас, извините, прерву. У меня буквально две недели назад была пациентка, которая пришла с жалобами на очень высокое давление по ночам. Ну и в первые пять минут было выяснено, что это высокое давление возникает в момент панических атак, которые у неё возникают. И, конечно, она не пациент кардиолога. Потому что такое повышение давления ситуационное не требует специфического медикаментозного лечения. Конечно, мы ее направили к Вам или к Вашим коллегам. Это частая история. Всё-таки таким пациентам место у психиатров?

АП: Если это пациент возраста больше 50, например, или 55, допустим, лет, то, конечно, тут нужно, скажем так, отграничить, где есть артериальная гипертония все-таки, а где есть тревожное расстройство. И тут мы подходим, назначая терапию, и уже в динамике наблюдаем. Если на фоне лечения, например, давление остается все-таки повышенным, то, соответственно, это также работа и терапевта, кардиолога.

АЭ: Абсолютно с вами согласен, конечно.

АП: Поэтому мы мониторим и рекомендуем пациентам всегда мониторить артериальное давление в первую очередь, естественно перед началом терапии мы делаем всегда кардиограмму, если нет там никаких изменений, дальше уже работаем с таким пациентом.

АЭ: Еще одна кардиологическая область, которая больше, на мой взгляд, требует может быть даже не психиатра, но во всяком случае неспецифического кардиологического лечения, - это пациенты, у которых есть экстрасистолы, внеочередные сокращения сердца. Многих пациентов такие проблемы беспокоят. Хотя, большинство кардиологов знает и понимает, что опасности в них нет. Но они тревожат и беспокоят пациентов. Откройте мне тайну, что происходит с такими пациентами в кабинете психиатра.

АП: Такие пациенты просто субъективно неприятно переживают на самом деле состояние экстрасистолия. Если кто-то это испытывал, то прекрасно понимает, о чем идет речь. Возникает ощущение нехватки воздуха, возникает страх, так как это сердце, то возникает страх смерти и возникает тревога. Поэтому тут можно пойти несколькими путями. Можно использовать, например, психотерапевтические методики, если расстройство касается только каких-то пароксизмальных повышений уровня тревоги на фоне именно только возникновения экстрасистол. Такое лечение, как правило, может проводить и психолог. Это будет, например, когнитивно-поведенческая терапия, то есть научить пациента определять это состояние, объяснить ему, что это не страшно, и в принципе вполне можно будет справиться психотерапевтическими методиками. Если же уровень тревоги пошел выше, то можно использовать эпизодический прием каких-то препаратов типа транквилизаторов именно на фоне экстрасистола - это если не сработал психотерапевтический метод.

АЭ: Психиатр работает и как психолог?

АП: Нет, тут немножко есть нюансы. Есть понятие психиатр, психолог, а есть еще такое название специалиста, как психотерапевт. Психиатр - это врач, исключительно человек с дипломом врача, медицинским образованием. Психолог - это специалист, который получил, как правило, психологическое образование в рамках, вероятно, педагогического университета, и он не является врачом. А есть метод психотерапии, который включает различные методики. И вот этим психотерапевтическим методом может владеть как врач-психиатр, так и психолог.

АЭ: Кашпировский был психотерапевтом, но не был ни психиатром, ни психологом.

АП: Скажем так, он был, возможно, коучем, как сейчас бы сказали.

АЭ: Что больше Вы применяете в своей практике – все-таки беседы или медикаменты?

АП: Прием психиатра - он в принципе достаточно объемный, большой, потому что нужно выяснить, во-первых, анамнез пациента – анамнез жизни, анамнез болезни, и без разговоров тоже не обойтись, и они бывают достаточно длинными. Я больше специализируюсь на фармакотерапии. Для проведения психотерапевтических методик я направляю к психологу.

АЭ: Что для моих кардиологических пациентов более опасно - тревожность об отсутствующей болезни или тревожность по поводу существующей болезни? Есть какое-то разделение с точки зрения психиатра?

АП: Тревожность - это вообще на самом деле защитный механизм. И где-то она бывает полезной, где-то она уже становится опасной. Полезная тревога нам дает понять, что если у человека, например, появился частый пульс, не хватает дыхания и какие-то неприятные ощущения, то нужно сходить к врачу. Если это касается каких-то сердечных проявлений, сердечно-сосудистых, то естественно либо к терапевту, либо к кардиологу, дальше будет понятно, как будет работать тревога. Если я сходила к врачу, допустим, мне сказали, что ничего страшного не происходит, допустим, это обычный экстрасистол, это не опасно для жизни, вы можете заниматься спортом, если какие-то ограничения при наличии экстрасистолов есть? Нет. Соответственно, человек должен по идее успокоиться. Если тревога на высоком уровне, то она его может заставлять ограничивать себя как-то в каких-то жизненных ситуациях. Например, он стал меньше заниматься спортом или перестал этим заниматься вообще, потому что он опасается за свое здоровье. Тогда тревога становится уже патологической. Он начинает ограничивать себя в активности, он ходит по врачам, не верит одному врачу, идет ко второму, к третьему, вот это нужно уже лечить, тут можно включаться уже психиатру и психологу. Если в принципе пациент достаточно поверил обоснованию терапевта, кардиолога и ведет дальше абсолютно активный образ жизни, и это ему не мешает, то здесь в принципе психиатр не нужен.

АЭ: Большая группа пациентов кардиологов, подавляющая, - это пожилые пациенты. Проблема пожилых пациентов - это иногда прогрессирующее когнитивное снижение.  И вот тут и самим пациентам, и нам, врачам, и близким пациентов хочется замедлить это снижение. Нужна ли нам профилактическая консультация психиатра в связи с этим? Или надо ограничиться вот этим вот «читайте книжки, решайте кроссворды»?

АП: Если когнитивное снижение носит прогрессирующий характер, то тут, конечно, нужна консультация психиатра и, соответственно, невролога тоже. Потому что это такая достаточно междисциплинарная проблема. Когнитивное снижение может быть как возрастного характера, как на фоне сердечно-сосудистых заболеваний, так и на фоне нейродегенеративных заболеваний, которыми преимущественно занимаются неврологи. И естественно, при наличии таких симптомов необходима консультация психиатра для выявления, диагностики, чем же обусловлено это когнитивное снижение. Соответственно, дальше уже мы смотрим план обследования таких пациентов.

АЭ: Где критерий? Смотрите, «я стал забывать некоторые слова», или «я пошел в магазин и забыл, что хотел купить», или «я встал и не помню, кто я и где я». Когда надо прийти к психиатру для консультации, чтобы не было поздно? Какой мы должны дать совет пациентам, пожилым пациентам, родственникам пожилых пациентов, что вот уже пора прийти для какого-то лечения, обследования, или еще не пора, можно продолжать решать кроссворды?

АП: Во-первых, если все-таки когнитивное нарушение носит прогрессирующий характер, например, в течение шести месяцев родственники или сам пациент (часто даже сами пациенты приходят и говорят, чувствую, у меня катастрофически ухудшается память). Это не носит, как правило, характер одной жалобы, допустим. «я забываю слова». Вопрос – «я забываю слова и мне сложно их вспомнить», «я забываю название предметов», «я не могу узнать предмет и назвать его». Если человек потерялся дезориентировался и забыл это, это уже прямо такие серьезные проявления.

АЭ: И вот это вот должно прогрессировать в течение шести месяцев, чтобы считать, что это очень серьезно?

АП: Вообще любое прогрессирование за какой-то срок должно наводить на мысль о том, что нужно проводить диагностику.

АЭ: Хочется дать совет прямо по нашим слушателям: вот за какой срок? Вот вчера еще было хорошо, или месяц назад было хорошо, или полгода назад было хорошо, а сейчас я забыл, как называется этот предмет, сразу бежать, или еще подождать?

АП: Скажем так, если этот вопрос возникает у пациента в принципе, то, скорее всего, он его волнует, то есть значит уже надо идти. Вероятно, это как-то нарушает его социальное какое-то функционирование, то есть может быть, это мешает быту, может быть, он забывает выключить газ, допустим, и несколько раз себя ловил на мысли, что за неделю сгорело пять чайников, например, ну если на плите. То есть это уже вопрос, который возник у него, и с которым нужно обращаться.

АЭ: Что делает психиатр у себя в кабинете с таким и пациентом? Что за обследование? Невролог – понятно, молоточком постучит, кардиолог трубочку к груди приложит, а что психиатр сделает?

АП: Есть достаточно простые шкалы, которые мы при жалобах на когнитивное снижение даем пациентам. Это, например, монреальская шкала оценки когнитивных функций. Она кажется на первый взгляд очень простой, примитивной, детской, и многие пациенты начинают даже улыбаться, когда им пытаешься давать её, чтобы заполнить, но она выявляет грубые нарушения. И дальше мы можем ориентироваться на дальнейшую диагностику – какой, скажем так, компонент памяти страдает. Ещё в кабинете психиатра рисуют. Мы рисуем часы с пациентом, также мы рисуем объемные фигуры, и это нам позволяет выявить нарушение когнитивных функций.

АЭ: Ну что, проверим меня?

АП: Давайте.

АЭ: У нас есть бумажка чистая относительно. Я готов.

АП: Нужно нарисовать циферблат часов, изобразить на нем цифры и стрелками изобразить время десять минут двенадцатого.

АЭ: Надо рисовать все цифры?

АП: Да, все цифры, как выглядит циферблат часов.

АЭ: Примерно так.

АП: Соответственно, здесь мы оцениваем (бальная система имеется) правильность рисования окружности, расположения цифр и, соответственно, расположение стрелок часов.

АЭ: Неплохо я прошел тест, волнуясь, спросил я?

АП: Неплохо. Вы его прошли.

АЭ: Слава Богу, продолжаем беседу. Оказывается, не так все страшно. Еще важная часть моего как кардиолога контакта с психиатрами, как мне кажется, - это реабилитация пациентов, у которых уже есть серьезные психические заболевания. Ну или, например, серьезное когнитивное снижение после органических заболеваний. Деменция после перенесенного инсульта, например, или признаки деменции, развившиеся вследствие долго существующих нарушений сердечного ритма. Направлять ли мне пациентов к Вам? Насколько обязательно? По каким признакам? Всех ли, например, после инсульта направлять и направлять ли пациента с выявленной аритмией сразу, а потом уже через год, чтобы оценить динамику? Расскажите.

АП: Реабилитация после инсультов и диагностика деменции или когнитивных нарушений в принципе должна обязательно проводиться. В этой ситуации важно также, чтобы пациента посмотрел как невролог, если какие то неврологические нарушения у пациента сохранились, так и психиатр. Важно провести более четкую и точную диагностику. Как правило, мы проводим достаточно такую большую, масштабную нейродиагностику так называемую, когда выявляются те звенья в когнитивной сфере, которые выпали по той или иной причине. Это может зависеть от каких-то нарушений в зависимости от расположения инсульта, либо это какая-то общая симптоматика может быть. Но дальше мы смотрим за эмоциональным и психическим статусом пациента. Чем могут проявляться такие состояния? Они могут проявляться не только нарушением памяти или какими-то когнитивными нарушениями, но в том числе и психоэмоциональными расстройствами. Это может быть депрессивное расстройство, это могут быть тревожные органические расстройства, которые требуют коррекции, потому что если ее не проводить, то снижается у пациента возможность реабилитации. Потому что если это депрессия, то, скорее всего, он не захочет ничего делать, чтобы реабилитироваться. Если это тревога, он будет постоянно находиться в ней и волноваться о том, что он сделал лишнее движение, или что-то он не сделал. Поэтому тут как бы нужно комплексно подходить. И реабилитация в этой ситуации очень важна.

АЭ: То есть я считаю, и с Вами совершенно согласен, что пожилым пациентам, которые перенесли инсульт, как минимум для профилактики нужно посетить психиатра для того, чтобы оценить когнитивные функции, значимость этого инсульта для эмоциональной, когнитивной, мыслительной сферы, и дальше пойти по тому пути, чтобы не было прогрессирования.

АП: Да, конечно. Обычно мы назначаем какую-то терапию. Скажем так, противодементная терапия инициируется в зависимости от нарушений. Где-то мы подключаем антидепрессанты для коррекции психоэмоциональных состояний. И в принципе тогда уже у нас комплексная идет реабилитация.

АЭ: Вот про антидепрессанты как раз была следующая тема, которую я хотел затронуть. Потому что кажется, что это важно. Для меня видится какая-то эпидемия депрессии. Не знаю, может я ошибаюсь, но такое ощущение, что каждый третий ей страдает. И как мне кажется, пациент кардиолога, пациент с сердечно-сосудистыми заболеваниями, и еще с депрессией, сильно ухудшает свой прогноз. Потому что как мне кажется, депрессия - это отказ от лечения, депрессия - это немотивированный выбор пути лечения, подходов к контролю, и вот тут, конечно, место психиатру. Есть ли какие-то признаки для обычных врачей, когда можно подумать, что у пациента депрессия? Потому что мы знаем, что это не только «все плохо, я никуда не хожу, лежу на кровати», да? Это еще что-то такое, вне традиционных ярких проявлений.

АП: Как правило, все-таки если мы говорим о человеке который достаточно был активный, например, то это снижение активности, причем не только физической активности, но и социальной. Снижается желание с кем-либо общаться. Это в принципе одно из первых, что мы замечаем у человека, который страдает депрессивным расстройством. Дальше могут быть изменения настроения более четкие, могут быть перепады настроения, либо это постоянно сниженное настроение. Может появляться раздражительность. Могут быть нарушения сна. И вот эти вот значки, которые в принципе, как правило, может увидеть и терапевт, и врач общей практики, кардиолог.

АЭ: Да и просто близкие люди.

АП: Да, в этой ситуации часто даже родственники могут подсказать нам, что у пациента есть депрессивное какое-то состояние. И в этой ситуации мы более подробно уже его начинаем опрашивать. И в таком случае мы подключаемся уже с лечением.

АЭ: Часто встречается такая история, что один родственник говорит другому, супругу, мужу, или муж супруге: «Мне кажется, тебе, дорогая надо пойти к психиатру». – «Да ты что, я сумасшедшая что ли?» Что с этим делать, если тогда правда надо?

АП: К сожалению, есть такой момент, как вот «если я пошел к психиатру, значит, я сумасшедший». Понятие сумасшедшего немножко стигматизировано, то есть если сумасшедший, значит неадекватный, значит со мной невозможно общаться и так далее: «я псих». Это все стигматизация. Это неправильно в корне. В этой ситуации, конечно, нужно разговаривать. Нужно объяснить, почему так считает близкий человек, что нужно пойти к психиатру. Потому что он может видеть, «я вижу, что у тебя сниженное настроение, ты ничего не хочешь, вещи, которые тебя раньше радовали, они тебе не приносят удовольствие, ты никуда не хочешь идти, не посещаешь любимый театр, спортклуб, еще что-либо, ты ничего не ешь или, наоборот, переедаешь». И вот это вот как бы понятно, что в беседе, в какой-то достаточно теплой, не ультимативно естественно, но нужно подать идею.

АЭ: Да, нужно быть товарищем своему близкому, можно объяснить, почему это нужно. Пусть лучше доктор - психиатр скажет, что опасения напрасны.

АП: Да, мы можем не поставить никакого диагноза.

АЭ: В кабинете у психиатра, конечно, не психи собираются - это такая придуманная историей ситуация, и надо ее, конечно, стараться разрушать, и мы будем стараться дальше это делать. Александра Павловна нам в этом очень помогает.

АП: Мы будем разрушать мифы.

АЭ: Супер. Теперь я хочу перейти к вашей второй ипостаси – нарколог. И это тоже, надо сказать, стигматизированная история, потому что если человек идет к наркологу, то он ну вот какой-то совсем неблагополучный, хотя это не всегда так. Давайте поговорим. Нарколог лечит зависимости, правильно я понимаю?

АП: Да.

АЭ: Я вижу в зависимости три большие - это зависимость от курения, зависимость от алкоголя и зависимость от питания неправильного. Ну давайте игроманию оставим где-то, да? Вот такие, которые у нас в практике, во всяком случае, кардиолога.

Зависимость от питания. У меня тут в гостях был диетолог, у меня в гостях был эндокринолог, и теперь вы третий доктор, с которым мы говорим про питание. Где место психиатру в этом разрушении питательных привычек?

АП: Вопросы с питанием, скажем так, с пищевым поведением, я бы сказала решает все-таки не нарколог, а психиатр.

АЭ: Всё равно Вы.

АП: Всё равно я. Тут работа психиатра, потому что это сложные достаточно проблемы, и есть разные формы расстройств пищевого поведения. Они не только ограничиваются анорексией или булимией, то есть там есть различные варианты, и тут, конечно, как правило, такие пациенты чаще попадают к эндокринологам либо к диетологам.

АЭ: Стресс заедать - это же обычная история.

АП: Тут вопрос даже не стресса, нет. Они обращаются, как правило, либо с желанием похудеть. В данной ситуации. Потому что если у пациента все-таки наоборот недостаток веса, то, вероятнее, к диетологу он не пойдет, но он может попасть к эндокринологу, потому что возникают различные другие эндокринологические проблемы. Работа с такими пациентами достаточно сложная, потому что она должна проводиться с командным подходом, с участием диетолога, эндокринолога, обязательно психолога, и такие пациенты, конечно, непростые в курации. Потому что, например, та же самая нервная анорексия, которая часто достаточно присутствует в молодом возрасте, бывает иногда, скажем так, навязанная где-то социум, какими-то определенными, скажем так, стереотипами, которые присутствуют в модельном бизнесе и вообще в принципе в образах какой-то успешной молодой девушки. Но это больше занимается психиатр.

АЭ: Ну давайте поговорим как психиатр. Всё-таки те пациенты, которые пришли к диетологу, и не могут пойти по пути, который советует диетолог - есть ли место психиатра в разрушении патологии пищевого приведения?

АП: В этой ситуации важно понимать, какое все-таки у нас имеется расстройство. Если это, например, приступообразное переедание, допустим, либо это, скажем так, какие-то ограничения в приеме пищи, в этой ситуации нам важно выявить, на фоне какого расстройства это присутствует. Отдельно ли это расстройство пищевого поведения, присутствуют или какие-то личностные особенности у пациентов. Может быть, это личностное расстройство. То есть тут важно провести диагностику. И в этой ситуации при проведении диагностического поиска мы устанавливаем диагноз и занимаемся лечением. То есть назначением фармакотерапии той же самой. Часто в этой истории используются те же самые антидепрессанты, и, естественно, работа с психологом. Это так называемая когнитивно-поведенческая терапия проводится. Есть также необходимость, как правило, привлечения семейной терапии, точнее, родственников таких пациентов, потому что нужно менять систему в принципе питания, иногда бывает, в семье. Это тоже очень важный компонент.

АЭ: Но и мне кажется, что наши специалисты в Ильинской больнице все это в полной мере делают.

АП: Да, конечно, вполне.

АЭ: Пациенты могут спокойно приходить и к Вам как психиатру, и к психологам помимо диетолога.

АП: Как правило, мы направляем такого пациента, у нас есть понимание того, как это происходит, и мы направляем по необходимости сразу к диетологу, например. У нас диетолог-гастроэнтеролог Костырко Елена Владимировна, этим занимается. Также направляем к эндокринологам, и у нас есть психолог, который занимается расстройствами пищевого поведения, Москаленко Евгения. И, соответственно, мы командно уже начинаем вести таких пациентов.

АЭ: Теперь про две другие зависимости - про алкоголь и курение. От чего сложнее отказаться? От алкоголя или от курения?

АП: Механизм зависимости вообще очень похож на самом деле. Не важно, какое вещество. Участвует в этом амигдала и лимбическая система. На фоне чего развиваются зависимости? На фоне патологических приемов препаратов легко возникают зависимости в зависимости от типа принимаемого препарата. И от алкоголя, и от курения, и от других психоактивных веществ одинаково сложно бывает отказываться.

АЭ: Сложно, но можно. B для этого нужны Вы и Ваши коллеги. Давайте поговорим про отказ от алкоголя. Современная медицина пастулирует важную позицию: нет безопасных доз алкоголя.

АП: Абсолютно верно.

АЭ: С одной стороны, а с другой стороны, некоторые клинические рекомендации говорят о том, что прием алкоголя можно снижать до некоторых относительно безопасных позиций. Например, тридцать грамм чисто спирта в неделю, если у человека есть привычка употреблять больше, и он не может от нее отказаться. Но это не алкоголизм. Что делает психиатр в этом случае?

АП: Если он не может от нее отказаться, то это уже вопрос для консультации с психиатрами. Потому что если человек не может отказаться от приема алкоголя, то это начало зависимости. Если зависимости нет, то он легко от этого откажется.

АЭ: Хитрый ответ. Слушайте, а еще важная такая история, когда человек говорит: «Ну разве я алкоголик? Ну какой же я алкоголик, я могу в любой момент бросить, да и я не так уже много пью». Есть какие-то простые критерии, по которым можно отличить или самому понять, или близким понять, страдает человек алкоголизмом или не страдает.

АЭ: Или не страдает, а наслаждается. Естественно. Конечно, есть критерии, которые нам позволяют поставить такой диагноз. Как правило, несколько стадий имеется развития алкоголизма, и они могут быть достаточно долгими по времени, растянутыми. Алкоголизм за редким исключением не формируется за один год. Это, как правило, несколько лет. И первая стадия – это, например, потеря количественного контроля, потеря ситуационного контроля. То есть человек, например, выпивает несмотря на то, что ему завтра на работу. Он выпивает накануне вечером, выпивает много, и с трудом просыпается, хотя прекрасно знает, что, например, в 6 утра ему надо встать и поехать на работу. Он выпивает, например, в неподходящей ситуации. Он не может контролировать количество принятого алкоголя. Это все знаки, которые свидетельствуют о том, что постепенно идет формирование зависимости. Вторая стадия - это когда появляется полностью развернутый, скажем так, абстинентный синдром, то есть синдром отмены алкоголя, когда человек принимал алкоголь в течение некоторого времени, нескольких дней, например, это могут быть разные эпизоды, и у него появляется на следующий день ухудшение состояния. Это не просто интоксикация, а именно ухудшение состояния, которое он начинает пытаться улучшить за счет повторного употребления алкоголя, что называется опохмелиться. В этой ситуации уже мы говорим о том, что есть развернутый синдром отмены, то есть абстинентный синдром алкогольный.

АЭ: Это тот случай, когда уже пора идти лечиться.

АП: Ну пора идти лечиться можно и на первой стадии, когда человек видит, что, например, важная встреча какая-то сопровождается фуршетом, и он не может проконтролировать количество принятого алкоголя, в связи с чем попадает в неловкую ситуацию. И это повторяется. Например, возникают какие-то алкогольные эксцессы, которые по 1 -2 дня продолжаются. Это уже повод обратиться к психиатру-наркологу.

АЭ: Что вы делаете с такими пациентами?

АП: В этой ситуации, конечно, мы проводим психотерапию. Естественно, это беседа с пациентом. Бывает, на этом этапе выявляются какие-то коморбидные проблемы в виде того же самого личностного расстройства, либо это депрессивное расстройство. Могут быть там еще какие-то более глубокие состояния, то же самое биполярное аффективное расстройство, которое может вполне проявляться такими эпизодами более активного употребления алкоголя, которые достаточно сложно контролируются. И дальше мы уже в зависимости от выявленного состояния начинаем лечение.

АЭ: Это всегда сложно. Такое лечение насколько успешно бывает?

АП: На самом деле, достичь в этой ситуации излечения бывает достаточно сложно или невозможно. Поэтому мы говорим, что это заболевание хроническое. И мы учим пациента с ним жить. Так же, как в принципе с любым хроническим заболеванием. Важно добиться ремиссии, научить пациента с этим жить. Так же, как с тем же сахарным диабетом или с ишемической болезнью сердца. То есть нужно понимать свое состояние, периодически нужно работать с психологом естественно, потому что в поддержании ремиссии основная роль отводится психотерапии и психотерапевтическим методикам, и поддержке, именно работе с психологом. Это могут быть групповые терапии, так называемые группы анонимных алкоголиков. Это двенадцатишаговая система, которая достаточно рабочая, адаптирована и хорошо представлена в России.

АЭ: Но нельзя советовать пациентам немножко выпивать?

АП: Нет, ни в коем случае. В этой ситуации нет вариантов абсолютно. Если у человека есть зависимость, он не может контролировать прием алкоголя, и выпить «по чуть-чуть» не получится никак.

АЭ: Ну а теперь самая наша любимая, насколько я понимаю, зависимость - это сигаретное курение. И она более актуальна, потому что, конечно, мы все знаем, что курение - это огромнейший фактор сердечно-сосудистого риска в любых состояниях. И как уж врачи бьются с пациентами, чтобы они бросили курить, как уж бьются вплоть до того, что некоторые врачи, к сожалению, говорят пациентам: «Ладно не бросаете, только хуже будет, еще кашлять начнете. Курите себе дальше. Сколько вам лет? 60? Ну и что, десяток поживете, и хватит». Что, конечно, является безобразием несомненно, потому что курить надо бросать в любом возрасте. Есть много доказательств пользы полного прекращения курения даже очень пожилых людей, 80+, как это не смешно звучит. Даже у таких пожилых людей польза от прекращения курения абсолютна. Ну так и что говорит современная психиатрия? Полный отказ? Сразу? Постепенно? Через какие-то промежуточные этапы? Давайте раскрывать карты.

АП: Никотиновая зависимость - естественное зло. Конечно, однозначно. И в этой ситуации еще сложно работать с такими пациентами, потому что в принципе это же как бы с одной стороны осуждается, но с другой стороны, это активно и разрешается, продается, подается под разным соусом. Пытаются, скажем так, и это тоже миф, который говорит о том, что некоторые приборы, которые используются для подачи никотина, те же самые электронные сигареты, снижают вредность курения. Ничего подобного. Это просто красивая такая, скажем так, дизайнерская штучка, которая подает тот же никотин, еще с дополнительными различными токсическими веществами. И вопрос доставки никотина и способа его нагрева - вот и все.

В плане отказа от курения – естественно, это полный отказ. Курить по чуть-чуть тоже не получится. При лечении никотиновой зависимости мы также используем методики, например, есть понятие никотин-заместительной терапии - использование пластырей, жевательных таблеток, есть еще некоторые препараты, которые мы используем для отказа от курения, которые помогают нам перейти вот эту вот фазу, когда очень хочется курить, и вызывает неприятные ощущения. такие как табекс тот же самый. И естественно, психотерапия когнитивно-поведенческая.

АЭ: Не знаю, Вы читали в моем канале последнее обсуждение про императивность? Очередное исследование, которое показало, что после коронарных вмешательств отказ от курения путем перехода на электронные испарители улучшал прогноз у пациентов по сравнению с теми, кто продолжал курить обычные сигареты. И среди коллег возникла дискуссия, насколько надо радикально бить кулаком по столу, чтобы пациент отказывался, или можно делать это вот таким поэтапным путем. Я-то сторонник ситуации, когда врач и пациент сотрудничают, а не когда врач пациентам помыкает. Потому что, на мой взгляд, такое сотрудничество на пути к прекращению курения более полезно. Когда пациент чувствует поддержку даже в не очень правильных вещах. В таких постепенных, не радикальных: вот сегодня он отказался от двух сигарет в день, это уже хорошо на мой взгляд, я не буду его ругать, что он продолжает курить, а наоборот похвалю, что он стал меньше курить. Или он перешел на электронный испаритель, потому что никотин да, а там смол меньше вроде бы как. Ну давайте, поругайте меня теперь.

АП: Смысл в том, что в принципе иногда я тоже использую, конечно, если пациент старый курильщик, и у него многолетний стаж курения, он курит, например, 20-30 сигарет в день. Естественно, однократно прям одноразово бросить курить бывает очень сложно. И синдром отмены присутствует у нас при отмене никотина. И он субъективно не очень приятный, он сопровождается тревогой, перепадами настроения, раздражительностью, повышается аппетит. Может быть достаточно быстрый набор веса на этом фоне, что тоже нежелательно, потому что это риск метаболических нарушений. Иногда я иду на такие компромиссные мероприятия, когда говорю, что давайте уменьшать постепенно количество сигарет, которое вы выкуриваете. И тогда получается легче. Мы постепенно отказываемся с пациентом, например, такая поддерживающая терапия.

В плане нагревательных приборов. Есть также много исследований, которые подтверждают обратное – что, в частности, в молодой среде усилилось курение при переходе на электронные сигареты, особенно которые имеют ароматизирующие добавки в виде, например, ванили, шоколада и каких-то еще приятных ароматизаторов. При этом при опросе в этих же исследованиях было выяснено что люди, подростки - как правило, это молодая часть населения - они бы снизили количество употребляемых стиков, если бы те были с запахом никотина. Поэтому на мой взгляд, это такое активное лобби табачных компаний, которые просто ищут определенный, скажем так, дизайнерский подход в реализации своей продукции.

АЭ: Но надо сказать, что вы правы абсолютно, что борьба с обычными сигаретами собственно идет по тому же пути. И это чуть другой круг получился, потому что одним из очевидных способов борьбы с обычными сигаретами является лишение их дополнительных ароматов, запрет на дополнительные ароматы, который законодательно введен во многих странах. Запрет на использование слова «легкие», чтобы не вводить пациента в заблуждение, запрет на сигареты маленького размера или тоненькие формы, чтобы не вводить людей в заблуждение, и, например, отказ от указания названия на пачках. Все это же можно сделать и с электронными испарителями.

АП: В этой ситуации получается еще такой момент, что электронный испаритель - он же не дает такого категорически выраженного запаха, что дает сигарета. И при этом получается, вроде бы как человек, который курит, он, например, может объяснить, что «Но я же не мешаю, я же курю, а вот рядом люди стоят, и они не курят, и им как бы это не мешает». Вроде бы как неприятных запахов нет, поэтому тут вопрос полного отказа просто от каких-либо приборов или методов, которые доставляют никотин в организм. Вот и все.

АЭ: Но если эти методы помогают бросить курить.

АП: Они не помогают бросить курить, они повышают количество потребляемых стиков, понимаете? И, между прочим, по данным ВОЗ было выявлено, что многие производители электронных сигарет даже превышают по количеству содержание никотина, чем сигареты обычные.

АЭ: Но как мы знаем, организму-то вредит не никотин. Никотин создает зависимость, а вредит то, что мы вдыхаем нагретое - смолы или вот эти пары, которые мы вдыхаем.

АП: Дело в том, что при электронном нагревании и увлажнении там микро-вспрыски происходят, выделяются, помимо никотина, другие вещества, которые также являются токсичными и являются вредными для альвеолярного аппарата и для стенки сосудов.

АЭ: Вред для альвеолярного аппарата пока только изучается, а вред для стенки сосудов очевидно меньше, чем от обычных сигарет, это в общем доказано. Я встал на сторону сейчас адвоката дьявола.

АП: Никотин в то же время, помимо того, что он вызывает зависимость, он также вызывает и влияние на эндотелиальную стенку, потому что он повышает окисление липопротеидов низкой плотности, что является фактором, который способствует атеросклерозу.

АЭ: Даже скорее атеротромбозу. Окей, наш спор может быть долгим и серьезным. Но на самом деле, важно сказать нашим слушателям, на мой взгляд, что да, действительно есть такой риск от прекращения курения - это повышение массы тела. Но хорошо известно, что, во-первых, с повышением массы тела еще проще бороться, чем с сигаретами, а потом эта опасность от повышения массы тела ни с чем не сравнится с той пользой, которую человек получит от прекращения курения. Хорошо известно, что после полного прекращения курения проходит десять лет в среднем, и риск у пациентов, которые курили, становится таким же, как у тех, кто никогда не курил. И поэтому если вы боитесь поправиться от того, что вы бросите курить, не бойтесь. Польза будет все равно несомненная. А с избыточной массой тела побороться, в общем-то, не так сложно, как мы теперь знаем. Гораздо проще, чем с сигаретами. А про электронные испарители и бросание курить мы, конечно, продолжим, хотя, конечно, это серьезная проблема, но не буду путать, опять же, наших слушателей. Наша общая цель, хотя мы и поспорили, - это сделать так, чтобы наши пациенты не курили. И чем они скорее бросят курить, тем больше пользы получат, и тем полноценнее и радостнее будет их жизнь.

Что советуют психиатры из положительных эмоций? Чему советуют радоваться? Вообще советуют ли психиатры пациентам радоваться жизни? Есть ли какие-то универсальные советы?

АП: Ну во-первых, мы, естественно, за модификацию образа жизни. Если такой пациент, например, ну даже депрессивный пациент, приходит к психиатру, и мы назначаем когда лечение, одна из жалоб - это то, что «Я не хочу ничего, ничего не могу, спорт - не надо мне это, не нравится, радости нет». Поэтому на фоне терапии, когда настроение чуть-чуть улучшается, мы активно рекомендуем занятия спортом. Физическая активность способствует улучшению настроения, улучшению общего тонуса организма.

АЭ: Да, были же исследования по уменьшению маленьких депрессий.

АП: Маленьких депрессий, да, которые больше связаны, наверное, со стрессом хроническим, который мы все испытываем как жители большого города. Соответственно, физическая активность регулярная может нас от этого избавить. От риска депрессии, от риска, скажем так, малоподвижного образа жизни, который может приводить к метаболическим тем же самым нарушениям.

Так же мы советуем радоваться в принципе жизни в любом ее проявлении. Это не только спорт, но и отдых, это путешествия, это то, что нам приносит новые впечатления, приятные ощущения. Даже вкусная еда.

АЭ: И это тоже мотивация для пациентов. Потому что меня очень расстраивает, когда пациенты, еще не совсем старые, говорят: «Ну уж сколько мне жить осталось? Да ладно, мне уже 70, уже хватит».

АП: Я всегда говорю, что 70 - это молодой возраст. Вам еще не много лет. Вы можете поехать попутешествовать, вы можете что-то посмотреть, вы можете сделать то, что вы не сделали, когда работали и когда занимались детьми.

АЭ: Ну и, в конце концов, радоваться общению, воспитанию внуков и так далее. Да, это все очень важно и полезно. Вот тут мы как раз с Александрой Павловной нашли общие точки и всем советуем пациентам много двигаться и получать радости от жизни.

Последнее, но очень важное – про выгорание, как у врачей, так и не врачей. Часто такая проблема случается в Вашей практике?

АП: Выгорание - да, это достаточно частая проблема, но не всегда с ней на самом деле обращаются. Как правило, выгорание мы видим в коллективах, встречаемся и сталкиваемся с этим. Выгорание часто мы, наверное, встретим у коллег. Кстати, к выгоранию склоны в основном помогающие профессии так называемые. Это врачи, педагоги, ухаживающий персонал, социальные работники чаще всего. Но офисные работники тоже этого не лишены. Часто это связано с большой нагрузкой, с большим, скажем так, напряжением при выполнении работы. С достаточно высокой ответственностью, если это касается медицинских работников. Не всегда, например есть, соответствие желаниям и того чего человек добился, а также финансовый вопрос - он тут тоже очень важен. Потому что выполнение работы и не получение за нее определенных финансовых каких-то ожиданий тоже приводит к выгоранию.

АЭ: Можем ли мы советовать пациентам для профилактики выгорания или при первых чувствах неудовлетворенности на работе обращаться к психиатру или еще рано?

АП: В этой ситуации можно обратиться для начала к психологу. Есть такие исследования и рекомендации, которые рекомендуют при наличии выгорания, для профилактики даже выгорания иметь свободный доступ к получению психологической помощи. Поэтому можно очень часто увидеть в фильмах, особенно американских, когда в серьезных компаниях присутствует психолог, помощь которого может получить любой работающий сотрудник. Будь то банковская сфера или IT сфера – не важно. Не говоря уже о том, если это будет медицинская сфера.

АЭ: Спасибо, Александра Павловна, это было очень интересно. И мне кажется, самое важное, что мне во всяком случае хочется донести до наших слушателей, что не надо бояться психиатров. Не надо бояться открывать свои проблемы специалистам, потому что иначе они так и останутся проблемами, никогда не решатся. Поэтому вы нас услышали, приходите. Александра Павловна вам поможет, и её коллеги вам помогут.