Выпуск №5. Кардиолог и сосудистый хирург о сонных артериях, аорте, варикозе и сосудистых реконструкциях

Алексей Эрлих: Добрый день. Это Подкаст Ильинской больницы, его кардиологическая часть. Меня зовут Алексей Эрлих, я врач-кардиолог, и мы беседуем с разными прекрасными специалистами, работающими в Ильинской больнице на благо ее пациентов в рамках кардиологической помощи. И сегодня беседа с Сосланом Олеговичем Дзигасовым, сосудистым хирургом. Здравствуйте, Сослан Олегович. Сосудистая хирургия для меня - это ну вот совсем тайна большая, потому что как выглядит эндоваскулярная операция, я, например, прекрасно знаю. А вот сосудистые операции - это тайна за семью печатями, потому что кажется, что это совсем что-то неизведанное, ужасное, страшное или тайное. Сосудистая хирургия – это рутина или это все-таки чудо чудное?

Сослан Дзигасов: Спасибо, Алексей Дмитриевич, что пригласили. Сосудистая хирургия, к счастью, уже становится как рутина. Были времена, когда это была тайна за семью печатями, но благодаря развитию современной сосудистой хирургии сосудистых хирургов стало больше, она стала более доступна, и она сейчас предлагает очень обширный спектр услуг и помощи населению при различных заболеваниях.

АЭ: Правильно я понимаю, что сосудистые хирурги работают на разных сосудах, то есть на артериях и на венах?

СД: Да, абсолютно верно.

АЭ: Какое самое частое «место», какая самая частая операция, которую вам как сосудистому хирургу приходится делать?

СД: В связи с распространенностью чаще всего мы оперируем варикозную болезнь. Следующим идет поражение артерий нижних конечностей, и, соответственно, следующим идет поражение сонных артерий. Это очень обширные области сосудистой хирургии, которые позволяют предотвратить различные осложнения в виде инсультов у пациентов с атеросклерозом сонных артерий. Лечение поражения артерий нижних конечностей может спасти конечность и улучшить качество жизни пациента.

АЭ: Ну да, потому что ампутация - это тяжелейшая операция, и причина её - это тяжелый атеросклероз, гангрена из-за атеросклероза, и это операция, которая сокращает жизнь и ухудшает качество жизни пациента.

Давайте мы тогда пойдем с более редких до самых частых. Про операции на сонных артериях. Для моих пациентов, которые ко мне приходят, это одна из самых частых проблем, потому что атеросклероз сонных артерий - он не то чтобы чаще всего, насколько я понимаю, развивается, он развивается так же часто, как атеросклероз в других артериях, но он очень просто визуализируется, да? Подставил ультразвуковой датчик к шее, и вот мы видим атеросклероз. Десять секунд, и все, диагноз есть. Каждый ли атеросклероз должен быть потом у хирурга после ультразвукового специалиста? Где место хирурга в этой болезни?

СД: Начнем с того, что атеросклероз сонных артерий очень коварная болезнь. Очень часто первым проявлением является инсульт. Если у пациента есть атеросклероз как коронарных артерий, так и артерий нижней конечности, то, скорее всего, с очень большой долей вероятности, у него есть и атеросклероз сонных артерий. После инсульта пациент попадает к неврологам. При дообследовании они выявляют стенозы сонных артерий и направляют к сосудистым хирургам. Это уже мы говорим об осложнениях стеноза сонных артерий.

Если мы видим, что пациент пришел на консультацию, допустим, к кардиологу, он направил его на УЗИ сонных артерий, при УЗИ выявляется атеросклеротическая бляшка довольно-таки значимая (это более 70-80%), то этот пациент должен быть направлен к сосудистому хирургу. И уже сосудистый хирург решает его дальнейшую судьбу - оперироваться или наблюдаться дальше.

АЭ: Многие пациенты с учетом того, что Вы сказали, тоже это знают - что если есть бляшка в сонных артериях, то это грозит инсультом. Многие пациенты приходят с запросом: «Мы хотим эту бляшку убрать, даже не очень большую, чтобы инсульта не было». Справедливое это желание? Делают ли операции такие?

СД: К счастью, не все бляшки в сонных артериях нуждаются в оперативном лечении. Если бляшка стабильная, у нее абсолютно целая покрышка, у нее не нарушена целостность, и у нее не выраженный стеноз (до 70%), то за этой бляшкой просто наблюдают динамически. Оперативное вмешательство показано только есть она уже становится симптомной. Симптом – это инсульт или транзиторная ишемическая атака.

АЭ: А вот эта вот целостность бляшки, целостность ее покрышки определяется не ультразвуком? Это же какое-то другое исследование?

СД: Да, у нас в больнице имеется как ультразвуковая диагностика, что тоже выявляет целостность бляшки, так и компьютерная томография - более чувствительное исследование при стенозах сонных артерий, и мы можем выявить более точную структуру бляшки.

АЭ: Это очень важно, потому что не каждая бляшка, даже крупная, даже большая, даже 80-процентная должна быть оперирована, если я правильно понимаю современные подходы к лечению. И вот выбор операции. То есть показания к операции мы поняли - это очень большая бляшка, распространенная, поврежденная, на той стороне, где была транзисторная ишемическая атака или инсульт. Какой выбор операции? Что ждут пациенты от сосудистого хирурга? Какие вмешательства делают?

СД: В настоящее время «Золотым стандартом» при лечении стенозов сонных артерий является открытая эндартерэктомия. Она зарекомендовала себя как надежный способ профилактики инсульта. Но бывают ситуации, при которых открытая операция может сопровождаться очень высокими рисками каких-то осложнений, в частности, кардиальных. Вот в этой ситуации мы в команде как раз-таки с кардиологами, с терапевтами, с другими специалистами, неврологами - мы уже решаем, какой вид операции - открытая или эндоваскулярная операция показана.

АЭ: То есть либо стентирование, либо открытая операция. Вы сказали вот это ужасное для наших слушателей словосочетание – эндартерэктомия, которое мне понятно, и то не очень. Расскажите, что это значит, что такое эндартерэктомия?

СД: Эндартерэктомия - это когда из открытого доступа (небольшой разрез на шее) выделяется сонная артерия, потом с помощью специальных методик убирается бляшка. Она полностью разрезается, отсекается от устья, как «носок» вытягивается бляшка и подшиваться обратно к устью.

АЭ: Сослан Олегович это говорит, как будто завтрак приготовил. Так просто. Если честно, это даже мне немножко представляется загадочным. А после этого в этом месте новые бляшки могут вырасти?

СД: Могут.

АЭ: То есть это не 100% защита все-таки.

СД: К сожалению, атеросклероз - это системное заболевание. На данный момент времени мы остаемся в роли догоняющих. Целиком и полностью мы избавить от атеросклероза не можем. Мы избавляем от осложнения атеросклероза.

АЭ: И именно поэтому пациенты, недолго побывшие в золотых руках Сослана Олеговича, потом обязательно должны приходить к кардиологу. И вести их должен специалист, который будет помогать предотвращать новый рост бляшек и новые осложнения - это неврологи, кардиологи. Для того, чтобы у Сослана Олеговича было просто меньше работы. Это наша общая задача.

Теперь спускаемся чуть ниже и поговорим про заболевания аорты. Это, напомню, самый крупный сосуд нашего организма, который питает все органы кровью, через который все органы питаются кровью. И заболевания аорты - это иногда то, что «на щелчок пальца» убивает людей. Раз - аневризма аорты порвалась, и человек умер, к сожалению. И помочь ему иногда нет никакого времени и возможности - это иногда секунды. И вовремя соперировать пациента для того, чтобы предотвратить фатальное осложнение, - это как раз то, чем занимаются сосудистые хирурги. Правильно я говорю? Что за заболевания аорты обычно в ваших руках?

СД: Если говорить о заболеваниях аорты, то львиная часть, самая большая часть - это атеросклеротическое заболевание аорты. Оно может проявляться как сужением просвета аорты, так и расширением. Это все тот же механизм, один тот же механизм – атеросклероз. Если при сужении просвета аорты появляется клиника в виде ишемии нижних конечностей, то при расширении просвета аорты коварство заключается в том, что пациент не чувствует это. И очень часто симптомом аневризмы аорты является то, что пациент лежит на животе, у него ощущение, что бьется второе сердце в животе. Чаще всего это случайная находка время рутинного ультразвука органов брюшной полости. Чем опасна аневризма аорты? Она может разорваться, и в 70% случаев это может привести к летальному исходу, если вовремя не помочь пациенту. Показаниям для оперативного вмешательства на аорте является размер аневризмы и динамика роста аневризмы. Если мы видим, что аневризма растет больше, чем на один сантиметр в течение, допустим, полугода, то мы уже выставляем показания к оперативному вмешательству. Это первое. И второе - если мы видим, что аневризма аорты уже доросла до размера больше 55 мм – 5,5 см - это тоже уже является показанием к оперативному вмешательству.

АЭ: И мы говорим о брюшной аорте. Наверное мы должны сказать, что есть какие-то категории пациентов, у которых вероятность наличия аневризмы аорты выше, чем у остальных. Те категории пациентов, которые должны прийти и планово сделать обследование, в том числе брюшной аорты. Что это за пациенты?

СД: Вы абсолютно правы. Это пациент, который чаще всего приходит к Вам. Потому что первым проявлением атеросклероза очень часто бывает ишемическая болезнь сердца. И пациенты приходят с одышкой, с болями за грудиной чаще всего к кардиологу. И кардиолог уже после этого направляют и на УЗИ сердца, и на УЗИ артерий нижних конечностей, учитывая то, что это системное заболевание, и с очень большой долей вероятности будут проблемы и там, и там. И уже по результатам пациент идет к сосудистому хирургу.

АЭ: Надо сказать, что по общению с коллегами-кардиологами, про аневризмы брюшной аорты многие забывают. Сонные артерии визуализируют, артерии ног – пожалуйста. А сделать специальные исследования, направленные на выявление аневризмы брюшной аорты - это далеко не всегда делается, даже у пациентов высокого риска. Наверное, надо все-таки этому уделять внимание.

СД: Хотя бы на рутинное УЗИ органов брюшной полости нужно направлять.

АЭ: А что за операция делается на брюшной аорте?

СД: Тут два принципиальных подхода. Есть открытая хирургия, есть эндоваскулярная хирургия. Открытая хирургия - это разрез на животе, и с помощью специального протеза заменяется участок расширенной аорты на протез.

АЭ: Вырезается кусочек аневризмы и вставляется какая-то пластиковая штучка.

СД: При эндоваскулярных вмешательствах нет необходимости разрезать живот. Есть доступы на бедрах, и с помощью специальных катетеров заводится практически такой же эндопротез, и, избегая большой травмы и больших разрезов, устанавливается стентграфт в просвет сосуда. При этом аневризма как таковая сама остается в просвете, единственное -  кровоток теперь течет по эндопротезу.

АЭ: Понятно. К счастью, операции на аневризмах аорты не самая частая проблема для пациентов. Но в нашей больнице это вполне рутинно делают.

Хорошо. Переместимся чуть ниже, и раз мы говорим про артерии, то поговорим про артерии нижних конечностей. Насколько я понимаю, это все-таки прерогатива больше эндоваскулярных хирургов. Но, опять же, насколько я знаю, не всегда эндоваскулярные хирурги обходятся без Вашей помощи. Часто так бывает? Где место сосудистому хирургу?

СД: К счастью, у нас в больнице есть команда, которая именно занимаются спасением нижних конечностей, в симбиозе, скажем так. У нас очень часто бывают гибридные операции при лечении атеросклероза артерий нижних конечностей. Если есть поражение на уровне общей бедренной артерии и ниже, то следует выполнять гибридные операции, когда выполняется с помощью разрезов эндартерэктомия из общей бедренной артерии, а уже с помощью эндоваскулярных методик открываются артерии ниже.

АЭ: Что такое эндартерэктомия, мы уже рассказали. Теперь все люди знают прекрасно нашу терминологию, не нужно пояснять. И надо уточнить, мне кажется, это важно, что вот эта мультидисциплинарная команда по спасению нижних конечностей - действительно такая уникальная команда Ильинской больницы, в которую входит и сосудистый хирург, и эндоваскулярный хирург, и хирург, который занимается трофическими язвами и воспалительными заболеваниями, и эндокринолог. То есть это вот действительно специалисты, которые со всех сторон помогают решать проблемы пациента, что очень ценно.

СД: Абсолютно верно. И очень важно, что у нас в больнице не надо днями и неделями ждать, чтобы пришел какой-то специалист, проконсультировал пациента. У нас по первой необходимости может любой специалист прийти и проконсультировать по своей специальности пациентов - это все в интересах как раз-таки пациента.

АЭ: Теперь, если можно, про вены все-таки. Как самая частая операция - это флебология. Я даже думаю, что не просто самая частая, она еще может быть отчасти самая востребованная, потому что проблемы с венами - это такая общая беда. От каких-то мелких и вроде бы незначимых сосудистых звездочек на коже до тяжелых венозных тромбозов и тяжелых венозных поражений. Давайте по порядку.

СД: Давайте. У нас в стране около 70% вообще населения страдает в той или иной степени выраженности варикозной болезнью. Чаще всего страдает, конечно же, женский пол. Это связано как с наследственностью, так и с гормональными перестройками во время беременности и во время менопаузы. Очень частым первым проявлением варикозной болезни является появление сосудистых звездочек. Это первые проявления варикозной болезни, которыми мы тоже занимаемся. При лечении данной патологии мы используем склеротерапию, которая довольно-таки эффективна при сосудистых звездочках. Для диагностики «золотым стандартом» является обычное ультразвуковое исследование. После ультразвука мы уже определяемся, какой вид вмешательства нужно выполнять.

Если у пациента есть тяжесть в ногах, судороги в ночное время, отеки, внешние проявления в виде выраженного варикоза, то пациент обязательно должен обратиться к сосудистому хирургу. Чем это чревато? Варикозная болезнь очень коварна. Она может осложниться. Осложнения варикозной болезни могут проявляться как появлением трофических нарушений - тромбофлебитами и тромбозами глубокий вен. Это уже серьезные осложнения, которые требуют активного вмешательства хирурга.

АЭ: Вот эти все симптомы. Пациент к вам приходит и ждет операции. Всегда ли помогает операция или нужны (и как часто) какие-то медикаменты для этого?

СД: К сожалению, если варикозная болезнь уже развилась и есть варикозное расширение вен, медикаментозная терапия уже неэффективна. Тут необходимо уже оперативное вмешательство. Какой вид оперативного вмешательства выбрать - это уже решается индивидуально. Чаще всего это бывают эндоваскулярные методики. Это когда с помощью проколов убирается варикозно-измененная вена, и пациент в тот же день уходит домой.

АЭ: То есть это максимально щадящая процедура, которая не требует разрезов, не требует операционных столов, анестезиологических бригад каких-то страшных и действительно делается в один день. Но говорят, что всё опять возвращается. Так это или нет?

СД: К сожалению, факторы, которые приводят к варикозной болезни, - они остаются. Образ жизни, наследственность, гормональные дисфункции - это все остается. И мы боремся только с проявлением, одним из проявлений этой варикозной болезни. В связи с этим необходимо регулярное посещение сосудистого хирурга, хотя бы раз в год, для выполнения ультразвука, и чтобы мы могли вовремя среагировать и предупредить какие-то осложнения.

АЭ: Раз в год к сосудистому хирургу, если у вас есть проблемы с венами, дорогие товарищи.  А вот этот год, вот эти 365 дней между прекрасными визитами сосудистого хирурга что делать пациентам? Как заботиться о своих венах и своих ногах? Какие вы даете им советы?

СД: Советы очень простые. Это избегать длительных статистических нагрузок, как можно чаще двигаться.

АЭ: Извините, давайте уточним, статистическая нагрузка длительная…?

СД: Статическая нагрузка - это длительное стояние на одном месте или длительное сиденье на одном месте. Как можно чаще ходить, как можно чаще вести активный жизни. К сожалению, учитывая образ жизни, которая есть у нас, офисная работа, все больше людей работает в офисах, мало двигается, не работает мышечная помпа, которая способствует улучшению венозного тока, и это провоцирует застой в венозной системе, что усугубляет течение варикозной болезни.

АЭ: Ходьба, ходьба, ходьба - такой простой совет. Если я правильно помню, это называлось «Ходить, но не стоять; лежать, но не сидеть». А если лежать, то с приподнятым ножным концом. А что контрастный душ? Помогает для тонуса вен?

СД: Да, как ни странно, помогает.

АЭ: А что лекарства? Многие люди используют разные венотоники. На мой взгляд, не всегда адекватно. Я как не специалист по болезням вен все-таки, а Вам как эксперту должен задать этот вопрос. Разные венотонические препараты из конских каштанов, из еще каких-то вытяжек растений и прочее - это действительно помощь? Или это больше фикция?

СД: Это помощь, да. Венотоники повышают тонус венозной стенки и улучшают венозный отток. Но, к сожалению, с самой варикозной болезнью они не борются. В отличие от рекламы, которая активно это утверждает. Они не уменьшают ни объем, ни диаметр варикозно-измененных вен. Единственное, что они делают, - это снижают признаки хронической венозной недостаточности, которые проявляются и отеками, и тяжестью, и судорогами. К сожалению, с самой болезнью они не борются. Это вспомогательный механизм в послеоперационном периоде или при подготовке к операции.

Начальное проявление варикозной болезни - это когда варикозная вена еще не расширена, а клапаны уже не функционируют. Вот в этом случае венотоники оказывают как раз-таки благоприятный эффект. А когда мы имеем нефункциональные, уже анатомически расширенные варикозные вены, они уже, к сожалению, не работают. Они просто оказывают вспомогательный эффект, и всё.

АЭ: Но так как определить, где место этих препаратов в вашем лечении, может только специалист, поэтому я призываю не использовать лекарства эти самостоятельно, а только по совету Сослана Олеговича, на его приеме, тщательно проверив, сделав те обследования, которые нужно.

Ну а если болезнь зашла далеко и варикозные вены узлами торчат на ногах и портят и кожу, и внешний вид. Говорят, их легко убирают. Да, действительно это такая простая операция? Насколько простая?

СД: Эту хирургию называют «офисная хирургия». Офисная - потому что можно в период обеденного перерыва прийти, прооперироваться и уйти. Это, конечно, утрированно, но по сути это операции, которые не требуют как таковой госпитализации. Это амбулаторная операция, при которой пациент с утра приходит, оперируется, и через час - два уходит домой. Тут надо разделить на два принципиальных подхода к лечению варикоза. Это эндоваскулярная и открытая хирургия. Сейчас «золотым стандартом» являются эндоваскулярные методики - это лазерная коагуляция, это радиочастотная абляция и клеевая облитерация. Это методики, которые не подразумевают каких-то разрезов. С помощью прокола заводится электрод, и вена изнутри заваривается. И в тот же день пациент уходит домой.

АЭ: В руках хирурга не иголока с ниткой, а практически паяльник. Такой, специальный.

А еще я хотел бы попросить Сослана Олеговича рассказать о важной части его работы как сосудистого хирурга и участии в тяжелых и сложных и больших операциях вместе с абдоминальными хирургами – онкологами, которые проводятся в Ильинской больнице. При которых Сослан Олегович участвует как сосудистыий хирург в сосудистой реконструкции. Правильно я это называю, да? Расскажите, пожалуйста. Потому что это очень важно, интересно, это такая вот «изюминка» работы Ильинской больницы.

СД: Очень важная часть, да. Благодаря развитию современных химиопрепаратов опухоли, которые раньше считались неоперабельными, сейчас можно лечить. Лечить кардинально с помощью хирургии. У нас в Ильинской больнице есть уникальная команда и уникальные специалисты, которые позволяют лечить такие опухоли. Суть моей работы заключается в том, что опухоль, которая врастает в сосуды, её нужно убрать, и в обход этой опухоли мы перешиваем практически весь висцеральный кровоток внутрибрюшной, чтобы хирурги могли спокойно убрать эту опухоль, уже не думая о каких-то последствиях ишемических из-за врастания этой опухоли.

АЭ: То есть мы убираем сосуды, которые кровоснабжают опухоль, и перемещаем их на то место, чтобы они работали…

СД: Не саму опухоль. Мы перемещаем сосуды, которые кровоснабжают орган, в который вросла опухоль. В обход этих сосудов мы перешиваем новые, чаще всего это бывает своя же аутовена. Что дает возможность спокойно работать хирургам. Это продлевает жизнь намного этим пациентам, у которых без операции очень ограниченное время, скажем так.

АЭ: И без сосудистого хирурга, конечно, такие операции были бы невозможны. И это, кажется, тоже очень важно. И благодаря Сослану Олеговичу и другим нашим коллегам удается спасать жизни пациентам.

На этом я думаю, что мы закончим. И, как говорят специалисты-флебологи, надо поменьше сидеть, побольше ходить, поэтому мы, пожалуй, пойдем. Пойдем тренировать наши вены, наши мышцы, чтобы не болеть. Счастливо, и вам всем до свидания.

СД: Спасибо, до свидания.