Выпуск №6. Кардиолог и эндокринолог о лекарствах для похудения, БАДах, сосудистых рисках и диабете

Алексей Эрлих: Здравствуйте. Это подкаст Ильинской больницы и его «кардиологические серии». Меня зовут Алексей Эрлих, я доктор-кардиолог, и должен сказать, что уже много лет работаю кардиологом, и все равно самый крутой медицинской дисциплиной считаю эндокринологию. И поэтому для меня сегодня особенная радость удовольствие беседовать с доктором-эндокринологом Ильинской больницы Евгенией Викторовной Бублик. Здравствуйте, Евгения Викторовна.

Евгения Бублик: Алексей Дмитриевич, здравствуйте. Спасибо большое за приглашение на очередную серию подкаста. Мы сегодня будем говорить о кардиоэндокринологии?

АЭ: И о местах пересечения кардиолога и эндокринолога для пациента. Для нас с Вами не секрет, а для наших пациентов может быть немножко удивительно, что многие сердечно-сосудистые проблемы решает не только кардиолог, а решает еще эндокринолог. Какие проблемы сердца и сосудов находятся в зоне действия, в зоне влияния доктора эндокринолога?

ЕБ: Алексей Дмитриевич, спасибо большое за вопрос.  В последние десятилетия выделяют отдельное направление в медицине - это кардиоэндокринология. Это те ситуации, когда очень важно взаимодействовать эндокринологу и кардиологу. Конечно, речь идет о наших пациентах с ожирением, сахарным диабетом, в некоторых ситуациях мы активно взаимодействуем при заболеваниях щитовидной железы, при заболеваниях паращитовидной железы и, конечно, активного взаимодействия требует исключение эндокринного генеза артериальной гипертензии.

АЭ: Очень широкий спектр получается. Можем с Вами в одном кабинете принимать пациентов или, как минимум, в смежных. Давайте начнем с сахарного диабета. Я-то всю свою жизнь считал, что первый, к кому должен прийти пациент с сахарным диабетом, - это кардиолог. Все пациенты удивляются: «Зачем, мне же нужен эндокринолог». Кто больше нужен пациенту с диабетом - эндокринолог или кардиолог?

ЕБ: Хороший вопрос. Например, в странах Западной Европы и в Соединенных Штатах Америки существуют клиники, специальные отделения, которые называются «Отделение кардиологии и метаболических нарушений». То есть очень часто кардиологи и эндокринологи работают в одной команде. И, наверное, надо сказать, что важно в этой ситуации пациенту обязательно взаимодействовать и с кардиологом, и с эндокринологом.

АЭ: Что важно для пациента с диабетом в первую очередь, когда мы даем ему советы? А мы любим давать советы нашим пациентам. Что важно - принимать лекарства, правильно питаться, быть физически активным? На чем делает акцент эндокринолог?

ЕБ: Мы говорим про пациента с сахарным диабетом. Конечно, первоочередная наша задача - это улучшить прогноз наших пациентов. И здесь у нас достаточно много инструментов. Один из инструментов, и основополагающий, базовый инструмент, - это, конечно, изменение образа жизни: расширение физической активности, коррекция рациона питания. Это то, с чего мы начинаем, и то, с чем мы работаем все время наблюдения наших пациентов с сахарным диабетом. Конечно, немаловажно поддерживать тот уровень сахара крови, который является безопасным. Но не менее важно использовать как диабетологические препараты, так и кардиологические препараты, которые максимально будут улучшать прогноз наших пациентов, а именно, снижать риски инфарктов, инсультов, замедлять прогрессирование диабетической нефропатии. И, как мы знаем, некоторые из препаратов многообещающих даже могут увеличить продолжительность жизни наших пациентов. Почему это так важно? Мы знаем, что ведущей причиной летальных исходов у пациентов с сахарным диабетом остаются сердечно-сосудистые заболевания.

АЭ: Даже сосудистые больше, именно сосудистые. Мы должны открыть, наверное, для пациентов маленькую тайну, что диабет (ну вот я во всяком случае так считаю), - это не совсем болезнь нарушения обмена углеводов. Это в первую очередь болезнь, которая повреждает внутреннюю поверхность наших артерий, из-за которой атеросклеротические процессы в артериях проходят гораздо активнее. Так, собственно, мы пытаемся донести до пациентов, потому что некоторые пациенты удивляются, да? «Почему кардиолог лечит сахарный диабет и зачем, собственно, эндокринолог направил меня к кардиологу? Я же должен таблетки получать или правильно питаться». Это две идущие рука об руку проблемы - атеросклероз и сахарный диабет. Уже хорошо известно, что одна без другой не бывает, одна ухудшает другую.

У пациентов без сахарного диабета наша общая задача - максимально широко его выявлять, потому что ни один пациент к нам не придет и не скажет: «Чувствую я, что у меня сахарный диабет». То есть бывает такое, но это прямо какие-то редкости. Обычно это случайно сданный анализ на скрининге, на плановом обследовании, на чек-апе с повышенным уровнем глюкозы, с повышенным уровнем гликированного гемоглобина и так далее. То есть обычно эти пациенты не жалуются на диабет. Поэтому для нас очень важно понимать риски и вероятность развития диабета у пациента. И это, конечно, отягощенная наследственность, то есть это любой диабет у любого ближайшего родственника. Если я ничего не путаю, мужская линия особенно склонна передавать диабет, да? Если диабет у папы, дедушки, то с большой вероятностью он перейдет к детям. Это так.

Что еще? Избыточная масса тела, несомненно. Люди с ожирением, с высокой массой тела – то, что мы раньше называли с метаболическим синдромом - это пациенты, у которых диабет развивается с большей вероятностью. И мы тут должны скринировать, проверять на диабет любого пациента с избытком массы тела. Ну, опять же, если обращать прожектор на себя, то я у себя регулярно проверяю сахар и знаю, потому что у меня есть опасности. Что советую всем остальным, людям старше сорока лет уж как минимум. Любая уже имеющаяся атеросклеротическая или сердечно-сосудистая болезнь или любое мало-майски значимое нарушение сердечного ритма - это повод к скринированию на диабет. Именно потому что мы знаем, что диабет - это важный фактор прогноза при любой сердечно-сосудистой болезни. Ну как и наоборот – сердечно-сосудистая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, артериальная гипертония - это факторы худшего прогноза в отношении диабета.

Поэтому да, очень важно выделять среди моих кардиологических пациентов тех, у кого есть риск диабета. И мониторировать, следить, и это мы делаем регулярно со всеми пациентами, которые приходят к нам на прием. Как бы они ни попали – попали ли они по какой-то другой причине в больницу или стационар, если этот пациент имеет предпосылки к развитию диабета, то очень важно его скринировать на сахар в крови, на факторы риска диабета. Или если он попал с известной сердечно-сосудистой болезнью, или попал с другой эндокринологической болезнью. Все это очень важно, потому что чем скорее мы выявим диабет, тем правильнее начнем его лечить, тем скорее отодвинем, и дальше отодвинем всякие осложнения.

ЕБ: Совершенно с Вами согласна. И мы помним, что в настоящий момент мы имеем дополнительные инструменты для того, чтобы снизить риски развития сахарного диабета у пациентов с выявленным предиабетом.

АЭ: Давайте расскажем, что такое предиабет. Большинство наших пациентов слово-то слышали, а знать - наверняка не знают. Даже не пациентов, а слушателей.

ЕБ: Нет такого официального диагноза предиабет, но есть некое состояние, которое отличается от нормы - сахара выше, чем установленные границы для нормального человека, но они недостаточно высокие для того, чтобы нам поставить диагноз сахарного диабета.

АЭ: Вот эти «установленные границы» - давайте сразу скажем, чтобы не забыть, что это такое – «установленные границы». Выше чего мы говорим о возможном предиабете?

ЕБ: Диагностику предиабета, сахарного диабета мы проводим только при заборе венозной крови. Забор капиллярной крови, так скажем, не может дать информативный результат. По венозной крови мы смотрим несколько параметров: это глюкоза венозной плазмы натощак, гликированный гемоглобин - такой показатель, который показывает усреднено, какой уровень сахара крови был последние три месяца, и в некоторых ситуациях проводим так называемый глюкозоклерантный тест - это тест с нагрузкой 75 граммами глюкозы, когда человек приходит утром натощак, в клинике или лаборатории делает забор крови, ему определяют глюкозу, и после этого надо выпить стаканчик сладкой воды, и через два часа определяется повторно, еще раз уровень глюкозы. Возможно, не стоит в настоящий момент времени говорить о критериях диагностики предиабета и диабета…

АЭ: А давайте поговорим. Я сейчас скажу, почему я хочу, чтобы наши слушатели это услышали - эти цифры. Потому что очень часто на приеме бывает так: «Да, у меня немножко повышенный сахар, да, у меня 6,6 – чуть-чуть повышенный, но ничего страшного, я пойду дальше». Или наоборот: «Ой, у меня очень повышенный сахар – 5,7, что же мне делать?» - вот такая путаница в головах часто бывает. Поэтому иногда очень важно, мне кажется, нашим слушателям знать цифру, от которой должно быть какое-то внимание. даже не тревожность, а успокоенность. Давайте скажем!

ЕБ: Мы должны исключить наличие сахарного диабета или предиабета при уровне глюкозы венозной плазмы натощак по рекомендациям клиническим Российской Федерации выше 6.  6 и выше, 6.1 и выше. Если мы говорим о тесте с нагрузкой глюкозой, то уровень глюкозы через два часа после того, как человек выпил стаканчик с 75 г. глюкозы выше 7.8 - это повод для того, чтобы дополнительно провести диагностику и исключить предиабет или сахарный диабет.

АЭ: 6.1 натощак из венозной крови и 7.8 через два часа после еды.

ЕБ: И если говорить о гликированном гемоглобине, то уровень гликированного гемоглобина выше 6 считается, так скажем, той точкой, когда, опять же, мы должны провести дополнительные исследования.

АЭ: Пациенты с диагностированным диабетом должны лечиться медикаментозно. А пациенты с предиабетом? Что мы им советуем?

ЕБ: Да, очень хороший вопрос, спасибо большое. Действительно в настоящий момент времени у нас есть инструменты, медикаментозная терапия, которая помогает нам снизить риски развития сахарного диабета у пациентов с предиабетом. Конечно, всегда мы начинаем с изменения образа жизни, с коррекции рациона питания, с расширения физической нагрузки. Это некий фундамент, некая основа. Но часто этого недостаточно. И в этой ситуации мы используем медикаментозную терапию, а именно, препараты Метформин и ряд препаратов из группы со сложным названием агонисты глюкагоноподобного пептида-1, а именно, Лираглутид, Семаглутид.  Данная группа препаратов показала, что при длительном применении может значимо снижать риски развития сахарного диабета у людей с предиабетом. И это значимое снижение. По данным некоторых исследований практически до 40-80% пациентов имеют такие шансы.

АЭ: То есть это все равно лекарства.

ЕБ: Это все равно лекарства, верно. Но основная наша цель, конечно, если мы говорим про пациентов сахарным диабетом, мы сейчас говорим про пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, это, конечно, снижение веса. И те препараты, которые мы с Вами обсуждаем, препараты группы агонисты глюкагоноподобного пептида-1 - они помогают нашим пациентам, вносят свой вклад в то, чтобы произошло это желаемое снижения веса. И, конечно, здесь, возможно, стоит нашим слушателям напомнить, какие цели по снижению веса мы обычно ставим перед нашими пациентами. Все зависит, конечно, от того, какой вес изначально у пациента. Мы знаем, что есть три степени, так скажем, ожирения с учетом индекса массы тела. Есть и другие критерии, другие классификации, по которым мы классифицируем ожирение. Но основная классификация - это все-таки по индексу массы тела. Так вот, если индекс массы тела у пациента от 30 до 35, то на начальном этапе мы ставим целью снижение массы тела на 5-10% за первые 3-6 месяцев. И, как правило, если изменение образа жизни, расширение физической нагрузки, коррекция рациона питания нам не помогают, то следующий этап, который мы можем предложить нашему пациенту, - рассмотреть возможность инициации терапии медикаментозной теми препаратами, о которых мы с Вами говорили.

АЭ: Мы сейчас хайпанем немножко все-таки. Нельзя пройти мимо. Ну вот давайте скажем пациентам, а Оземпик, назовем это условное название лекарства торговое - это польза? Это вред? Это мода? Это необходимость? Где его место? Я - то потому что не у каждого пациента вижу медикаментозное снижение веса как обязательную опцию. Что Вы думаете про это?

ЕБ: Я полностью с Вами согласна, что не у каждого пациента медикаментозное снижение веса, так скажем, это основная опция и важная, так скажем, и необходимая, но, тем не менее. Действительно препарат Оземпик - это такая притча во языцех. Действительно вокруг данного препарата очень много хайпа. То есть как много, так скажем, хорошего сказано про данные лекарства, так и много ужасных историй рассказано. Препарат Оземпик - это один из препаратов класса агонистов глюкагоноподобного пептида-1, который изначально придумали для лечения пациентов сахарным диабетом второго типа. При его использовании мы увидели, что нормализация уровня сахара крови происходит без эпизодов гипогликемии, и при этом у пациентов достаточно хорошо снижается вес. И через некоторое время данный препарат был одобрен Food and Drug Administration для использования у пациентов не только c сахарным диабетом, но и с избыточной массой тела, ожирением без диабета. Причем не только данный препарат, но и ряд других представителей данного класса препаратов агонистов глюкагоноподобного пептида-1. Конечно, есть группа пациентов, кому эти препараты показаны. Например, пациенты, действительно у которых мы не смогли достигнуть целевого значения снижения массы тела изменением образа жизни. Также препарат показан, эти показания даже зарегистрированы, опять же, в 2024 году Food and Drug Administration - это снижение сердечно-сосудистых рисков у пациентов высокой группы риска по сердечно-сосудистым катастрофам. А это именно пациенты с уже перенесенными инфарктами и инсультами. В этой ситуации, когда мы видим пациента с избыточной массой тела, который не может самостоятельно похудеть, просто меняя образ жизни, пациента, у которого есть сердечно-сосудистые риски достаточно высокие, назначение данного препарата действительно оправдано. И, так скажем, для этого есть все основания. А вот в тех ситуациях, когда девушки, например, с индексом массы тела 20 хотят снизить свой индекс массы тела до 18, да, это плохая история, и препарат не должен назначаться совершенно очевидно.

АЭ: Я тоже думаю, что когда здоровые девушки с повышенным индексом массы тела хотят снизить свой индекс до нормального, они не должны использовать этот препарат без особого показания, без особых разговоров и проверок опасности с докторами.

ЕБ: Обязательно. Все решения должны приниматься только по рекомендации врача, так скажем, после детального обследования пациентов с учетом всех факторов.

АЭ: А что, польза этого препарата, Семаглутида, остается, если даже пациент не очень худеет? Потому что у меня есть группа пациентов, которые его используют и говорят: «Ну я чуть похудел, и все, у меня вот это вот остановилось, и не хочу дальше колоть». И тут приходится убеждать, что это не самое первое, не самое важное, что это сердечно-сосудистые риски. Действительно так или можно бросить лечиться, если не очень худеется?

ЕБ: Если мы назначаем этот препарат не только с целью снижения веса, но и с целью снижения сердечно-сосудистых рисков, то действительно вне зависимости от того, насколько снижается вес, мы, используя препарат, снижаем сердечно-сосудистые риски. И данные клинических исследований это показывают. Вне зависимости от того, есть ли у пациента сахарный диабет и вне зависимости от того, какой у них индекс массы тела.

Алексей Дмитриевич, у меня встречный к Вам вопрос. Скажите, пожалуйста, как Вы относитесь к другой группе препаратов, которые также являются, так скажем, препаратами кардиопротективными – это ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа, известные такие препараты, как Форсига, Инвокана, Джардинс. Многие эндокринологи немножко с опасением относятся к этой группе препаратов, потому что есть ряд побочных эффектов, например, некоторые риски мочевой инфекции. Очень интересно узнать Ваше мнение. Как часто Вы назначаете?

АЭ: Что называется, к сожалению, приходится назначать часто. Это мое «к сожалению», потому что всегда хочется лечить пациентов добрым словом, а приходится лечить согласно данным современной науки. Современная наука и современные результаты клинических исследований показали, что по крайней мере два из этих препаратов – это эмпа- и дапаглифлозин – Джардинс и Форсига - оказались удивительными, и в отношении пациентов, у которых есть сердечная недостаточность, показали не просто эффективность, но еще и эффективность, связанную с уменьшением опасности раньше времени умереть или попасть в больницу из-за обострения сердечной недостаточности. При этом этот эффект распространяется как на пациентов с сахарным диабетом, так и на пациентов без диабета. Это, конечно, удивительная история, которая последние 3-4 года на первом месте, наверное, в кардиологии. Потому что редко когда препарат настолько переходит из одной сферы своего действия в полностью другую сферу. Нельзя так говорить, но действительно так и есть, потому что одно дело - лечение пациентов с диабетом, а другое дело - лечение пациентов без диабета с сердечной недостаточностью. И современные клинические рекомендации, современные подходы говорят, что эти два препарата являются препаратами первого класса, то есть обязательно у пациентов с сердечной достаточностью, особенно со сниженной фракцией выброса, безотносительно наличия диабета. И это, конечно, очень важно, и наши пациенты все, у кого есть такие показания, это лекарство получают. И хорошо, что получают, потому что мы уверены, что такое лечение помогает пациентам.

Побочные действия? Ну ок, мы знаем, что побочные действия есть у любого препарата. Назовите мне препарат без побочного действия. Мы сегодня вспоминали на приеме Валидол, который собственно и не лекарство - вот у не лекарств нет побочных действий. А у любого лекарства они есть. Но раз доктора решают их назначать, то доктора что-то внутри себя взвешивают на внутренних своих весах, зная, что эти побочные действия менее опасны для пациента, чем польза от препарата. Более того, мы знаем, что делать, если побочные действия возникнут. Все это в наших руках, мы умеем этим управлять. Поэтому эти лекарства очень важны, и хорошо что они есть. Не думаю, что в ближайшее время появится что-то более радикальное в лечении сердечной достаточности из медикаментов.

ЕБ: Очень приятно слышать, что кардиологи поддерживают нашу точку зрения и отношение к данной группе препаратов.

АЭ: У нас другого выхода нет. Это все-таки совершенно очевидное доказательство того, что они полезны. Это правда. На самом деле, проблема наших пациентов такая огромная, особенно проблема пациента с диабетом, на мой взгляд, им приходится лечиться большим количеством лекарств. И список их у пациента с ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, артериальной гипертонией, сахарным диабетом обычно за десять.  Это вынужденная история, потому что каждое из лекарств, которое назначает эндокринолог, каждое из лекарств, которое назначает кардиолог, обычно это препараты, про которые известно, что они приносят какую-то пользу, что они еще чуть-чуть продлевают жизнь, что еще чуть-чуть отодвигают сосудистые катастрофы, что они еще чуть-чуть улучшают качество жизни или количество этой жизни. Нельзя их не назначать. Поэтому наши пациенты вынуждены получать много препаратов, но мы должны их в этом исключительно поддерживать, и стимулировать, и помогать. Но, кстати, интересная история для лечения диабета: масса пациентов плохо относится к инсулину. «Только не инсулин, только не инсулин». Что говорят эндокринологи про инсулин в 21 веке?

ЕБ: Про инсулин в 21 веке. Ну хотелось бы в целом сказать поводу сложности лечения таких пациентов - я абсолютно с вами согласна. Достаточно большое количество пациентов имеют более 5, более 10 препаратов в общей сложности, кардиологических и диабетологических, и согласитесь, чаще всего это некий компромисс между риском некоторых побочных эффектов, мы всегда про них помним и знаем, и положительными эффектами данных препаратов. Что касается инсулина, действительно очень много мифов. Многие пациенты боятся назначать инсулин. Существует миф, что к инсулину есть привыкание, что, конечно, неправда. Если у пациента с сахарным диабетом, мы сейчас говорим про диабет второго типа, есть необходимость назначения инсулина, то есть те сахароснижающие препараты, которые мы обычно назначаем, не инсулиновые, либо они не справляются, мы не достигаем целевых показателей углеводного обмена, либо есть противопоказания для назначения тех или иных сахароснижающих препаратов, то, конечно, мы назначаем инсулин.

АЭ: Инсулин - это вынужденная история.

ЕБ: В большинстве случаев да. Раньше, например, десять лет назад, мы инсулин назначали чаще. Это было связано с тем, что у нас не было такого большого спектра препаратов неинсулиновых сахароснижающих, и у нас не было таких возможностей использовать медикаментозную терапию, какие есть сейчас. Но тем не менее, достаточно часто возникают ситуации, когда инсулин показан, и инсулин улучшает прогноз наших пациентов. Какая инсулинотерапия будет назначена - это будет назначен только базальный инсулин, длинный инсулин, который нам поможет снизить уровень сахара крови, возможно, на 1% гликированного гемоглобина, или это будет базис-болюсная терапия, когда пациент вводит инсулин не один, не два раза в день, дополнительно к базальному инсулину добавляются короткие, ультракороткие варианты инсулина перед каждым приемом пищи, что немножко, конечно, осложняет организационные вопросы, связанные с введением инсулина. Но тем не менее, в некоторых ситуациях это одно из решений проблемы, если мы не достигаем целевых показателей углеводного обмена на других препаратах.

АЭ: Страх многих пациентов о том, что «Если мне сейчас будут колоть инсулин, ситуационно в каких-то неплановых ситуациях, то я с него больше «не слезу», это будет навсегда». Оправдано? Или инсулин - это такая штука, от которой можно уйти даже в лечении диабета?

ЕБ: Да, действительно есть такое заблуждение, что если инсулин будет водиться даже однократно или эпизодически, то возникнет привыкание к инсулину. Но это действительно миф, это заблуждение. К инсулину не возникает привыкание, не возникает никакой зависимости, и очень часто к нам госпитализируется пациенты, например, в связи с проведением оперативного лечения, бывает необходимость в отмене тех сахароснижающих препаратов, которые они принимают, на некоторое время, мы переводим их на инсулинотерапию, очень часто отменяем инсулин и возвращаем те препараты которые они принимали до госпитализации, до запланированного оперативного лечения. Поэтому этого бояться, конечно не надо.

АЭ: Давайте теперь отойдем немножко от диабета. Можно про диабет говорить бесконечно, и мы здесь еще часа на четыре останемся, если обо всем захотим поговорить. Про другие точки пересечения кардиолога и эндокринолога. У нас еще много есть таких пациентов, у которых нет диабета, но которых нам приходится вести совместно. Ну вот, например, молодые люди с артериальной гипертонией. Они обычно приходят к терапевту или к кардиологу, 35 лет, давление 160 – 170, и вот тут мы должны или не должны подключить эндокринолога.

ЕБ: Действительно повышение уровня артериального давления у людей молодого возраста заставляет нас задуматься о вторичной артериальной гипертензии. В целом у пациентов с повышением артериального давления вторичные артериальные гипертензии составляют около 10% случаев, и часть из них – это, конечно, артериальные гипертензии эндокринного генеза. То есть связанные с эндокринными заболеваниями. Мы в этой ситуации должны исключить заболевания надпочечников, гиперпродукцию надпочечниками таких гормонов, как кортизол, как альдостерон, достаточно редкое заболевание надпочечников феохромоцитома - это речь идет о гиперпродукции надпочечниками таких гормонов, как...

АЭ: …адреналин…

ЕБ: …совершенно верно, катехоламинов. Мы, как правило, проводим скрининг на норметанефрин, метанефрин - чаще всего это суточная моча. И, конечно, мы не можем забыть о том, что повышение уровня кальция, которое очень часто может быть связано, например, с первичным гиперпаратиреозом также может быть причиной артериальной гипертензии. Конечно, стоит проверить функцию щитовидной железы в этой ситуации, особенно тогда, когда у пациента кроме повышения артериального давления есть еще и нарушение сердечного ритма.

АЭ: Или другие признаки избыточной функции щитовидной железы.

ЕБ: Скажите, пожалуйста, у меня встречный вопрос, Алексей Дмитриевич, когда к Вам на прием приходит пациент с нарушением ритма сердца, в каких ситуациях Вы вспоминаете про эндокринные заболевания?

АЭ: Да, я сразу отвлекусь, потому что нарушение ритма сердца - еще одна точка пересечения эндокринолога и кардиолога, и вообще не такая уж и редкая. С одной стороны, нередкая, потому что нарушение сердечного ритма - это одна из первых причин, по которым пациенты приходят к нам, кардиологам. А ещё нередкая, потому что у каждого практически пациента с почти любым нарушением сердечного ритма, а самая частая - это фибрилляция предсердий, в быту называемая мерцательной аритмией, мы должны вспомнить о заболеваниях эндокринной системы, и поработать иногда вместе с эндокринологом, если чуть-чуть сами не справляемся. Почему надо это вспоминать? Потому что, во-первых, избыточная активность щитовидной железы может быть одной из причин, провоцирующих нарушения сердечного ритма, такие как фибрилляция предсердий и мерцательная аритмия, и это стандарт проверки пациентов, у которых есть такое нарушение ритма - оценить активность щитовидной железы. И второе - это когда мы оцениваем риски так называемых тромбоэмболических осложнений, то есть осложнений, связанных с образованием кровяных сгустков внутри сердца на фоне мерцательной аритмии. Один из компонентов - это наличие сахарного диабета, и мы должны обязательно это учитывать. Это первое, одно из первых, что всегда проверяется у пациента. Поэтому это очень важно. И, кстати, интересно, вот какое обследование щитовидной железы? У меня многие пациенты говорят: «У меня все нормально, с щитовидной железой, я УЗИ делал. Что им сказать, скажите.

ЕБ: Итак, проведение ультразвука щитовидной железы не дает нам возможность ответить на вопрос, изменена ли функция щитовидной железы. Поэтому для того, чтобы нам с вами понять, какова функция щитовидной железы, необходимо в качестве скрининга посмотреть лишь один гормон - это тиреотропный гормон. В некоторых ситуациях для того, чтобы, так скажем, снизить вероятность повторного забора крови, мы смотрим вместе два гормона - ТТГ и Т4 свободный. Но для скрининга нам достаточно одного гормона - это тиреотропный гормон. Ультразвук щитовидной железы в большинстве случаев, например, в нашей стране, в Москве, в других регионах России проводится не совсем обосновано и избыточно. Иногда это только повышает уровень тревожности наших пациентов.

АЭ: Когда выявляют маленькие узелки.

ЕБ: Да, и вокруг этой истории развивается, так скажем, очень много обсуждений, такая бурная деятельность.

АЭ: «Делайте раз в полгода, поскольку они растут»

ЕБ: Обязательно, и что «ваши головные боли непременно связаны с вот тем узлом в щитовидной железе, который выявили два года назад. Это надо обязательно наблюдать, а возможно еще и пунктировать, а возможно и лечить», чего делать, конечно, в большинстве случаев не надо.

АЭ: А профилактика? Вот это вот «добавки йода». Это нужно?

ЕБ: Наиболее оптимальной профилактикой йододефицита является йодирование соли. К большому сожалению, в нашей стране эта проблема в настоящий момент не решена. Что мы можем порекомендовать нашим пациентам? Использовать только йодированную соль для приготовления пищи.

АЭ: То есть это действительно надо.

ЕБ: Да. Использование препаратов йода необходимо, например, есть три периода у женщин, когда целесообразно назначать препараты йода - опять же, не всем, но в большинстве случаев - это планирование беременности, беременность и кормление грудью. Всех остальных ситуациях, мы сейчас про детей не говорим, мы говорим про взрослых, необходимость назначения дополнительно препаратов йода, конечно, под большим сомнением.

АЭ: Не упущу еще одну возможность хайпануть, раз уж у меня в собеседниках эндокринолог. Давайте, расскажите, пожалуйста, людям, витамин D надо принимать или нет?

ЕБ: Это провокационный действительно вопрос. Вышли новые клинические рекомендации по скринингу на дефицит витамина D, и эти клинические рекомендации действительно посеяли такую панику среди медицинского сообщества, потому что те установки, которые существовали, предположим, несколько лет назад, - они, конечно, меняются. Меняются очень сильно. Мы понимаем, что согласно последним клиническим рекомендациям нет необходимости в таком активном скрининге на дефицит витамина D. Сужаются показания для определения данного параметра: это только пожилые пациенты, это пациенты с рисками переломов, в том числе остеопоротических. Мы относимся к витамину D более спокойно, понимая, что, определяя витамин D, мы не можем существенно повлиять на прогноз наших пациентов, и, так скажем, не можем улучшить существенным образом их качество жизни. Последние клинические исследования это показывают. Что касается взаимосвязи витамина D и кардиологии, это, так скажем, уже опять же такой вопрос. Очень много было исследований, которые, так скажем, нам предвещали, что коррекция дефицита витамина D может улучшить прогноз по сердечно-сосудистым катастрофам. Это оказалось не так. Единственное, наверное, о чем хотелось бы сказать, в новых клинических рекомендациях остается актуальным назначение витамина D пациентам с предиабетом. Клинические исследования, которые подтвердили, что коррекция дефицита витамина D у пациентов с предиабетом может улучшить прогноз этих пациентов, снизить риск развития сахарного диабета в будущем, остается актуальным.

АЭ: Спасибо большое. Вы уже сказали слово остеопороз, и тут я не могу пройти мимо, потому что это тоже важная проблема, проблема многих пожилых пациентов, а значит пациентов, которые ко мне на прием приходят. И, опять, это тоже наши общие пациенты. Давайте расскажем нашим слушателям, кому, когда надо проводить скрининг для риска остеопороза, какой скрининг и почему это собственно важно?

ЕБ: Это редкая история, редкий случай, когда кардиологи так активно интересуются темой остеопороза. Действительно важно проводить скрининг на остеопороз. Как мы знаем, наиболее высокие риски, как правило, у пациенток в постменопаузе, в возрасте после пятидесяти лет. И проведение денситометрии - это может быть рентген-денситометрия, которая является «Золотым стандартом», в настоящий момент времени можно использовать и КТ-денситометрию, помогает нам определить минеральную плотность костной ткани и, так скажем, определить риски развития переломов. Объективизировать, есть у пациентки остеопороз, болезнь ломких костей, либо есть еще такое промежуточное состояние – остеопения. Это как диабет и предиабет, так и в этой ситуации можно провести такое сравнение. Остеопения - это состояние, предшествующее развитию остеопороза. Остеопороз мы называем, также, как и сахарный диабет (много параллелей), «молчаливым убийцей». Длительное время пациенток наших, пациентов ничего не беспокоит, и очень часто наши пациенты узнают о заболевании только тогда, когда развиваются переломы. Спонтанно. Мы говорим о низкотравматичных переломах. Тем не менее, возможности современной медицины - они в настоящее время таковы, что, зная риски развития остеопороза, например, по данным денситометрии, мы можем своевременно эти риски снижать, назначать медикаментозную терапию, которая способствует укреплению кости и способствует снижению риска развития переломов.

АЭ: Ну я должен сказать, что в Ильинской больнице есть полный спектр обследований для риска остеопороза, и Ваши коллегии, и Вы плотно этим занимаетесь. А почему кардиолог об этом беспокоится, я Вам тоже сейчас объясню. Потому что почти все пациенты, которые болеют значимыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно нарушениями сердечного ритма, вынуждены принимать препараты, уменьшающие свертывание крови, а значит любые переломы, любые падения, связанные с переломами, повышают риски кровотечений. И бороться против таких переломов - это очень важно, в том числе для кардиолога. Потому что безопасность наших пациентов не только чтобы они ничего не сломали, но чтобы еще у них не было тяжелых кровотечений вокруг этих переломов. Это очень важно, поэтому мы об этом тоже беспокоимся.

ЕБ: Полностью с Вами согласна. И, наверное, хотелось бы напомнить нашим слушателям, что очень часто пожилые люди, получив один и более переломов, они становятся менее активными. И снижение физической активности пациентов - это не только, так скажем, большая проблема для них и их родственников, но и ситуация, которая повышает риски сердечно-сосудистых катастроф.

АЭ: Несомненно. Я знаю, что Вы еще хотели меня что-то спросить.

ЕБ: Да, Алексей Дмитриевич, хочу воспользоваться случаем и задать несколько вопросов Вам. Скажите, пожалуйста, мы сейчас очень активно используем шкалы сердечно-сосудистого риска. Любой уважающий себя эндокринолог в своем смартфоне сейчас имеет такое приложение, как «шкалы сердечно-сосудистого риска». Вот они у меня есть. Мне очень интересно, на Ваш взгляд какая шкала наиболее оптимальна для использования, для определения сердечно-сосудистого риска у пациентов, ну давайте начнем с сахарного диабета, которые проживают в России.

АЭ: Любой уважающийся кардиолог тоже имеет смартфоне такую шкалу, и даже не одну. Вопрос непростой, потому что (я сейчас на его буду хитро отвечать) наличие сахарного диабета вне зависимости от других обстоятельств переводит любого пациента, даже самого молодого, в пациента как минимум не низкого риска, а скорее высокого. Потому что сочетание сахарного диабета с любым одним другим фактором риска - с избыточной массой тела, с малоподвижным образом жизни, с курением, с повышенным уровнем холестерина переводит пациентов априори в группу высокого риска, или даже очень высокого риска. А значит пациентам очень высокого риска, строго говоря, можно и не пользоваться шкалами. Это такая одна хитрость моего ответа. С другой стороны, действительно оценивать шкалы очень важно, иногда это очень наглядно для наших пациентов. И мы на приеме пользуемся шкалами, чтобы показать, как можно этот риск снизить, нормализовав те или иные показатели, уменьшив уровень холестерина, прекратив курение. Какая из шкал - тут сложный вопрос, потому что с одной стороны, шкала, которая валидирована для Европы (SCORE 2) придумана давно, и многие эксперты считают, что она переоценивает риск, делает его более завышенным, особенно переводя Россию в группу стран с избыточным риском. Отчасти это справедливо, но все-таки. Использовать шкалу ASCVD американскую, которую мы тоже нередко используем, тоже можно. Она валидирована, но валидирована на американской популяции. С одной стороны, это не российская популяция, с другой стороны, мы в общем хорошо знаем, что американская популяция по своим параметрам некоторым достаточно схожа с российской. Вот поэтому, и тогда используем сразу несколько шкал, ни одна из них не учитывает диабет, но просто потому что диабет, как я уже сказал, это априори высокий риск.

ЕБ: SCORE2 диабет, чуть позже еще вопрос будет, да.

АЭ: Поэтому мы разные школы используем в зависимости иногда от пациента, в зависимости от наглядности и показательности, в зависимости от всех параметров. А нет, стойте, конечно, диабет есть, и в ASCVD есть действительно. Ну в любом случае можно пользоваться разными шкалами, у врачей нет никаких запретов ни на какую из них. Главное, чтобы было понятно, зачем мы это делаем.

ЕБ: Спасибо большое. У меня еще несколько вопросов по поводу шкал. Скажите пожалуйста, вот всё-таки на ваш взгляд, стоит ли открывать врачу-эндокринологу шкалу SCORE2, которая модифицирована именно для пациентов с сахарным диабетом? Какую пользу мы можем от этого получить?

АЭ: Так как мы уже обсуждали, что у нас общие пациенты, то что пользу кардиолог получает и его пациенты на приеме кардиолога, что польза на прием эндокринолога. Я считаю, что если один врач-кардиолог скажет пациенту о его высоком сердечно-сосудистом риске, это хорошо, а если два врача скажут пациенту о высоком сердечно-сосудистом риске, это очень хорошо. Потому что, услышав мнение двух врачей, пациент будет больше вовлечен в нашу совместную с ним программу лечения. Поэтому я считаю, что эндокринологи должны пользоваться подобными шкалами и должны говорить с пациентом о сердечно-сосудистом риске. Так как и кардиологи говорят с пациентами о лечении диабета.

ЕБ: Спасибо большое. Алексей Дмитриевич, скажите, пожалуйста, на Ваш взгляд все-таки если обсуждать SCORE 2 для диабета, какие помогает нам выбрать для пациента точки терапевтического вмешательства. Может ли что-то измениться в лечении пациента, если мы, так скажем, вообще открываем эту шкалу, на ваш взгляд. Или все-таки это такая немножко чуть надуманная история?

АЭ: Шкала не определяет, не всегда определяет риск. Во всяком случае, если мы говорим о такой шкале, как SCORE 2, которая Россию относит к странам очень высокого риска. Опять же, отчасти справедливо. А значит, подавляющее большинство людей старше 50 лет согласно этой шкале априори становится пациентами высокого риска, что тоже отчасти справедливо для России, учитывая российскую статистику. То для всех пациентов мы должны предпринимать максимальное немедикаментозное усилие по коррекции факторов риска, а значит, и для профилактики диабета, например, тоже. Помогает ли шкала выбрать тот или иной медикаментозный путь? Ну иногда у некоторых пациентов, у которых, что называется, «so-so», можно лечить, а можно не лечить, иногда помогает, да. Иногда как вспомогательный инструмент. Врач может сказать: «Ну вот гипертония не очень большая, цифры пограничные, можно и не лечить, а с другой стороны, наверное, есть высокие другие риски». Можно назначить сейчас лечение, а не отправлять пациента без медикаментов корректировать факторы риска. Можно, но это, на мой взгляд, такие вспомогательные инструменты. Мне принципиально кажется важным, что независимо от того, какой мы риск у пациента насчитаем, важно ему этот риск объяснить, озвучить и сказать, что это значит. И сказать, что этот риск может уменьшиться. И пояснить пациенту, какими способами это можно делать. Почему если бросить курить, то риск станет в два раза меньше, и вероятность получить или погибнуть от сердечно-сосудистого заболевания в два раза уменьшится. Насколько это важно для пациента.

ЕБ: Да, полностью с Вами согласна. Я тоже иногда использую такой фокус при общении с пациентами. Открываю одну из шкал сердечно-сосудистого риска и показываю, какой будет риск, так скажем, в той ситуации, если пациент курящий откажется от курения. И пациент, как мне кажется, становится более мотивирован.

АЭ: Когда пациент видит, что у него в 50 лет его сердечно-сосудистый возраст находится на уровне 65, он понимает, что есть возможность модифицировать себя до своих паспортных 50.

ЕБ: Полностью с вами согласна.

АЭ: Это, конечно, важно действительно. Нельзя не закончить нашу беседу, не обратившись еще раз к разговору о еде. Что надо знать людям с риском диабета, с диабетом про особенности питания? Можно фрукты? Нельзя фрукты? Можно шоколадки? Нельзя шоколадки? Можно чай с сахаром или кофе без сахара? Что, что? Расскажите хотя бы коротко, но расскажите все равно, пожалуйста.

ЕБ: Ну, наверное, немножко разные рекомендации, как правило, мы даем пациентам с рисками развития сахарного диабета, с предиабетом, и пациентам с выраженным нарушением углеводного обмена, когда на фоне сахарного диабета мы видим очень высокий уровень сахара крови. Рекомендации будут немного отличаться. Тем не менее, наши рекомендации будут прежде всего направлены на то, чтобы коррекция рациона питания приводила к снижению массы тела у пациентов сахарным диабетом второго типа. И здесь достаточно много вариантов паттернов питания рассматривается на настоящее время. Достаточно много клинических исследований, можно обсуждать их валидность, вообще исследования по питанию и по, так скажем, эффективности использования того или иного паттерна питания, условно мы называем иногда диетой, очень сложно провести технически. Тем не менее, по данным клинических исследований достаточно много вариантов паттернов питания могут быть успешными. То есть рассматриваться и средиземноморское питание, рассматривается вариант DASH диеты, рассматривается вариант интервального питания как один из эффективных по данным некоторых из клинических исследований. Достаточно много обсуждений по поводу наиболее предпочтительного варианта, но тем не менее, «в сухом остатке» за последние 5-6 лет все международные ассоциации приходят к выводу, что все перечисленные варианты паттернов питания эффективны. Но для того, чтобы пациент не просто снижал вес, но и смог поддерживать достигнутый вес достаточно продолжительное время, очень важно скорректировать питание так, чтобы это было приемлемо для пациента, то есть персонифицировано. С учетом его пищевых привычек, которые сформировались на данный момент времени, мы понимаем, что часто мы можем изменить 30-40 % рациона питания, не больше. Очень важно учитывать некоторые семейные правила приготовления пищи, некоторые религиозные особенности приема пищи. И такой индивидуальный подход, когда мы принимаем во внимание пищевые привычки пациента и шаг за шагом, находя компромисс между нашими пожеланиями и готовностью пациента что-то менять, постепенно корректируем рацион питания. Это наиболее оптимальный путь в диетологии. И этим успешно занимается наш диетолог, Елена Владимировна Костырко. И эндокринологи, конечно, тоже.

И у нас есть отличные помощники, очень здорово, что у нас есть мультидисциплинарная команда. У нас есть прекрасные клинические психологи, которые помогают нашим пациентам справиться с нарушением пищевого поведения - Евгения Москаленко. У нас есть прекрасные психиатры, которые в некоторых ситуациях помогают нам скорректировать такие состояния, как депрессия. Не справившись с депрессией, мы в большинстве случаев не можем максимально эффективно работать с пациентом. К большому счастью, в нашей команде есть блестящий бариатрический хирург, Михаил Выборный, и у нас есть пациенты с блестящими результатами после бариатрических операций. Как мы знаем, бариатрическая хирургия рассматривается как один из вариантов лечения сахарного диабета второго типа, это не секрет. Мы рассматриваем это, конечно, как вторую линию терапии, но тем не менее, это важно для пациентов с морбидным ожирением в той ситуации, когда не удается снизить вес, когда не удается достигнуть целевых показателей массы тела у пациентов с морбидным ожирением.

АЭ: Шоколадку-то Вы разрешаете процентами с диабетом? Одну маленькую.

ЕБ: Очень важно, чтобы рацион питания пациента с сахарным диабетом был комфортный для него. Как я сказала, это всегда компромисс. И в той ситуации, когда пациент не может прожить без кусочка шоколада, мы разрешаем съесть кусочек, и даже два, шоколада. В том числе и других десертов, других сладких продуктов. Но очень важно, конечно, дробное распределение углеводов в течение дня. Что касается пациентов с сахарным диабетом второго типа, конечно, мы рекомендуем умеренное ограничение продуктов, содержащих все быстрые углеводы. Прежде всего, это сладкие напитки, соки, компоты, молоко, сладкие напитки - известные вам Кока-Кола, Фанта и так далее. Остаются рекомендации активно включать в рацион питания пищевые волокна. Важно, чтобы у наших пациентов с сахарным диабетом второго типа было достаточное количество белка в рационе питания.

АЭ: Спасибо огромное. На самом деле, у меня еще сто миллионов вопросов к Евгении Викторовне. Может быть, когда-нибудь мы встретимся еще раз в рамках похожего подкаста. А сейчас я уже должен поблагодарить Евгению Викторовну за интересную беседу и призвать всех заботиться о своем здоровье, приходить к нам на приемы, приводить своих родственников, особенно пожилых родственников, которые прячутся иногда от болезни, но которым очень надо прийти на прием к кардиологу, к эндокринологу. Иногда для того, чтобы услышать, что все не так плохо или получить надежду на хорошее лечение.