Выпуск №7. Врачи-кардиологи о функциональной диагностике сердца

Алексей Эрлих: Здравствуйте, дорогие друзья. Это продолжение кардиоподкаста Ильинской больницы. Меня зовут Алексей Эрлих, я доктор-кардиолог, и сегодня я буду беседовать с доктором-кардиологом Сергеем Борисовичем Шорниковым. Здравствуйте, Сергей Борисович.

Сергей Шорников: Здравствуйте.

АЭ: Но Ваше отличие от всех нас, от большинства из нас в том, что Вы ещё доктор функциональной диагностики. Я предлагаю этому уделить некоторую часть нашей беседы, немалую часть, как вы на это смотрите?

СШ: Собственно, да. Вообще функциональная диагностика — это такая странная специальность, она существует в основном, как вы понимаете, на просторах бывшего Советского Союза, «СНГовии» нынешней, потому что, собственно, тем, чем я занимаюсь, в других странах принято заниматься кардиологам непосредственно.

Базовая резидентура по кардиологии подразумевает освоение не только тех методов, которыми я занимаюсь, но и гораздо более широких пределов диагностики, это касается и лучевой. В частности, в Израиле, например, в резидентуре резидент должен сделать порядка 200 коронарографий, прежде чем он получает специализацию по кардиологии.

В дальнейшем, конечно, существуют люди, которые посвящают свою жизнь в основном диагностическим методам, то есть углубленному изучению конкретных методик, становятся экспертами. Но таковых немного, и основное, чем заняты отечественные функциональные диагносты, то есть это базовая оценка электрокардиографии, эхокардиографии, того, что касается кардиологии, осуществляется непосредственно кардиологом. Часто это совмещено с приемом или с осмотром пациента, поступающего в больницу. Если кардиолога вызывают, он тут же использует ультразвуковой аппарат, оценивает кардиограмму, а также и функциональные пробы проводит тот же самый кардиолог для своих больных.

В отечественной практике эти специальности разделились довольно давно. Возможно, это было связано с тем, что когда-то диагностическое оборудование было гораздо сложнее, как ни парадоксально, сложнее для использования. Если вы вспомните, ещё может быть в институте, я застал электрокардиограммы, зафиксированные на фотобумаге, то есть древние электрокардиографы, отличавшиеся высокой точностью отражения сигнала, писали сигнал световым лучом на обычной фотобумаге, которую потом надо было проявить, и только после этого можно было оценить кардиограмму.

АЭ: Или были фонокардиографы.

СШ: И были еще и фонокардиографы. Потом настала эпоха эхокардиографии, и я еще успел застать одни из последних первых отечественных еще даже эхокардиографов, которые работали только в так называемом М-режиме. Это было довольно сложно - понять вот эту бегущую картинку. Что уж говорить про самый первый эхокардиограф, который был создан в 1950-х годах на основе технического дефектоскопа и показывал такое, что современному врачу даже не придется вязать с ультразвуком - эту картинку, которую они видели на осциллоскопической трубке. Современные приборы — это как минимум 2D-режим, который дает более наглядную картинку, и разобраться в ультразвуковом изображении, наверное, даже проще, чем в кардиограмме, которая является некой абстрактной «кривулькой» с какими-то зубчиками. Мне кажется, единственная сложность, которая возникает при выполнении современной эхокардиографии, это чисто мануальный навык постановки датчика. Этому тоже несложно обучиться, может быть, это чуть сложнее чем обучение езде на автомобиль с механической коробкой, но существенно проще, чем игра на фортепиано.

АЭ: И вот теперь очень хочется остановиться на эхокардиографии, и, может быть, мы для наших будущих пациентов объясним: ЭХО сердца, УЗИ сердца — это всё одно и то же?

СШ: Это синонимы по сути, да. Наше исследование возникло первым, как ни парадоксально, из всех ультразвуковых исследований, именно сердце было впервые сканировано. Видимо, от этого и пошло, что эхокардиография, также как фонокардиография или электрокардиография, известная до сих пор и широко используемая в кардиологии, получила такой термин.

А УЗИ — это более широкий термин, который объединяет вообще все ультразвуковые исследования, в дальнейшем мы уточняем, что это УЗИ сердца, например, это и будет эхокардиография, поэтому «ЭХО сердца» это «масло масляное», но по сути это всё одно и то же.

АЭ: И ведь этот метод не только относится к функциональной диагностике, он еще относится к структурной анатомической диагностике.

СШ: Да, конечно. Собственно, понятие «функциональная диагностика» подразумевает, что мы исследуем некий функционал, поэтому эхокардиография, конечно, тоже, она же про функцию, в отличие от обычного стандартного УЗИ других органов, где мы оцениваем в первую очередь анатомию, то сердце – движущийся орган, и без оценки его сократимости, внутрисердечных потоков, ну это как-то да.

АЭ: Что даёт пациенту это исследование, что пациенту ждать в результатах, какие он получит заключения, какие он получит суждения?

СШ: Ну, я бы сказал так: любая функциональная диагностика и ультразвуковое исследование сердца является вспомогательным методом и ни в коем случае не должно быть первоначальным поводом обращения к врачу.

АЭ: Не начни с УЗИ.

СШ: Не начни с УЗИ, ни в коем случае. Почему? Ну, во многих случаях это просто избыточно. То есть первое и главное правило, наверное, для диагностики — это «начни со специалиста». Даже не специалиста, а нормального, правильного, толкового врача. И тогда вы сможете получить более правильную последовательность действий.

Например, возьмем диагностику пороков сердца - самый простой случай.

Там УЗИ — это основной метод, то есть эхокардиография — это основной метод, который определяет дальнейшую тактику ведения пациента. То есть показания к операции, например. Это, конечно УЗИ. Но первоначальная диагностика порока сердца должна выполняться стетоскопом на приеме. Если врач, принимающий вас, услышал что-то или вы пожаловались на что-то, что подразумевает возможность структурной патологии сердца, тогда показано ультразвуковое исследование. Выполнение ультразвукового исследования сердца в рамках иногда ежегодной «диспансеризации» — это абсолютная бессмыслица на мой взгляд. Это трата ресурсов, трата денег напрасных в условиях коммерческой медицины особенно, и часто создание проблем для пациентов. Особенно в руках некоторых трепетных докторов, склонных интерпретировать любое отличие от идеальной нормы как некую патологию. Потом у людей волосы встают дыбом, они начинают бегать по разным врачам, подкрепляя свои до того существующие страхи тем, что вот что-то у них не так, и вот «срочно вылечите меня от какой-нибудь дополнительной хорды или пролапса митрального клапана в 3 миллиметра».

АЭ: А говоря о других методах функциональной диагностики, еще и, например, от нарушения питания на кардиограмме.

СШ: Да, да. Чудовищной деполяризации, электрической оси сердца, еще чего-нибудь. Я вспоминаю такую фразу, которая писалась, это такое эзотерическое знание, которое передавалось друг от друга, видимо, из уст в уста, поколениями функциональных диагностов, знаменитая фраза, ее нет ни в одном руководстве, ни в одном учебнике по ЭКГ, это «Умеренные изменения миокарда». Вот когда пациент получал такое вот заключение, то дальше некоторые начинали бегать и спрашивать, не стоит ли у порога уже старуха с косой, что же надо с этим делать, как же это лечить.

АЭ: Да, многие наши пациенты страдают от невозможности некоторых врачей функциональной диагностики написать слово «норма», что всё хорошо.

СШ: Особенно после пятидесяти лет. И я подошел, тогда я работал в поликлинике одной, я подошел к этим функционалистам, говорю: «Ребята, зачем же вы это пишете? Люди же потом пугаются и потом ко мне бегают, поседев уже». Они говорят: «Ну, а ведь человек после пятидесяти, он же может умереть?»

Ну, человек может умереть даже до пятидесяти. К сожалению, как говорил Воланд, ужасно не то, что что люди смертны, а то, что люди смертны внезапно. Врал, конечно, как положено дьяволу, потому что помимо внезапной кончины есть долгая и мучительная, но вот эти вот «умеренные изменения» и прочее-прочее это совершенно не предвестник приближающейся смерти.

АЭ: Ну вот я, кстати, вспомнил про внезапную, сейчас сложилось все, что вы сказали, эхокардиография обсуждалась как возможный рутинный метод диагностики предикторов внезапной смерти у детей в школах, когда хотели всем подряд, школьникам, в качестве обязательного скрининга, делать эхокардиографию. Как вы к этому относитесь?

СШ: Ну, я думаю, что один раз в жизни человеку имеет смысл сделать эхокардиографию, чтобы убедиться в отсутствии каких-то врожденных аномалий, которые не всегда сразу проявляются. Но думаю, что стоит это делать ни в коем случае не в раннем детском возрасте. Потому что, смотрите, ребёнок, особенно ребёнок трёх-четырёх лет, он просто физически не может сохранить положение одно дольше трёх-четырёх минут, наверное. Дальше ему обязательно надо повернуться, ещё что-то сделать. Когда к нему тянет с непонятным устройством руку дядя, незнакомый ему или даже тётя, то этот ребенок может получить душевную травму гораздо большую, чем возможная польза от такого исследования. Думаю, что раз в жизни в подростковом возрасте это возможно оправдано.

Тут есть еще один нюанс. Дело в том, что большинство нынешних матерей получают диагностику структурной патологии сердца еще у плода, находящегося в утробе. То есть все тяжелые пороки, требующие лечения непосредственно в скорости после рождения, уже диагностируются и часто оперируются сразу после родов.

Что касается того, что не было замечено, в большинстве случаев это серьезного значения для будущей жизни не имеет. Ну, разве что какие-то дефекты межпредсердной перегородки, еще какие-то более мелкие аномалии, которые могут когда-то проявиться, ну, и вот, может быть, для этого можно сделать в 15−16 лет уже в сознательном возрасте человеку один раз такое исследование. И то, так сказать, польза от этого, ну, она никак не абсолютна.

АЭ: Наверное, можно рекомендовать делать кардиографию тем детям, подросткам, которые планируют большим спортом заниматься.

СШ: Да, там безусловно. Подход к спортсменам - он безусловно несколько иной. Но если человек не собирается посвящать свою жизнь профессиональному спорту, спорту достижений, то выполнение такого метода рутинно, я не думаю, чтобы это требовалось, потому что большинство… Сердце - это же насос, и проблемы с насосом хорошо проявляется, когда к этому насосу предъявляются некие повышенные требования. Когда он не может справиться с этими повышенными требованиями, возникает большинство наших симптомов. Мы не касаемся такой группы болезней, как аритмия, конечно, это другое, они могут и в покое возникать. Но если ребенок, человек нормально переносит физические нагрузки, если на осмотре у врача банальном, с привлечением стетоскопа, который не забыли вставить в уши (потому что такое тоже бывает иногда, к сожалению – ритуальное такое действие – прикладывание стетоскопа, я сталкивался с этим), если ничего не слышно, если у человека нормальная кардиограмма, которую можно снимать иногда, не знаю тоже о пользе раз в год делать кардиограмму, но, по крайней мере, это крайне дешевый и очень быстрый метод. В общем, если мы не обнаруживаем патологии так-сяк, и пациент не рассказывает нам о каких-то симптомах, заставивших бы нас подумать о заболевании сердца всерьез, потому что многие пациенты приходят к нам с жалобами на сердце, но на самом деле, эти жалобы касаются совсем других расстройств. И таким образом, эхокардиография значительному числу людей просто не требуется как таковая. Вот когда возникают вопросы, тогда да.

АЭ: Я так себе это представляю, что, если мы оцениваем сердце как функциональный орган, а сердце, как насос, помогает кровоснабжать весь организм, …

СШ: Собственно, оно именно этим и занимается, больше никто.

АЭ: … то основные проблемы, которые должны привести пациента к врачу функциональной диагностики через обычного врача, - это какая-то несостоятельность сердца, как насоса. Это может быть обмороки, это может быть одышка, это может быть несправление с обычной физической нагрузкой.

СШ: Прежде всего, снижение переносимости нагрузок.

АЭ: Что не может ЭХО-кардиография? Чего ждут иногда пациенты, но точно не дождутся? Я знаю, например, часто пациенты спрашивают, артерии сердца в ультразвуке, можно посмотреть?

СШ: Отчасти можно, до сих пор существуют некоторые методы оценки кровотока в артериях сердца с помощью УЗИ, но, во-первых, это возможно далеко не всегда, не на всех артериях, и уж тем более не на всех их участках. Начальные участки коронарных артерий видны на ультразвуке неплохо, при определенной ловкости иногда удается вывести часть сосудов, но в широкую практику это не вошло в связи с тем, что не каждый раз это удается, это достаточно технически сложно бывает - вывести эту артерию, сильно увеличивает время исследования, требует квалификации соответствующего исследователя и тому подобное.

Для оценки артерий все-таки потребны другие методы. У нас есть косвенный способ оценить состоятельность коронарного кровотока по оценке сократимости сердца, которая зависит от коронарного кровоснабжения. И может быть нарушено в покое вследствие окклюзии, полной закупорки или тяжелого поражения коронарной артерии. Как правило, такое снижение сократимости носит локальный характер. Отдельные кровоснабжаемые участки пораженной артерии будут плохо сокращаться. Мы можем сделать с некоторой степенью вероятности заключение о том, что, скорее всего, имеется поражение той или иной артерии. Но это «скорее всего». Иногда особенности коронарной анатомии бывают такие, что ой-ой-ой.

И второе — это функциональная проба, когда эхокардиография выполняется одновременно с нагрузкой. Как правило, либо физической, чаще - это более физиологично. И в ряде случаев, когда это невозможно, выполняется проба с медикаментозной нагрузкой. Это реже используется, чем физическая нагрузка, но тоже возможно. Есть специальные агенты, которые провоцируют развитие ишемии в зонах пораженных артерий, и тоже можно использовать и их.

АЭ: И мы плавно перешли к той важной части работы врача функциональной диагностики, которая называется стресс-тесты. Пациенты немножко от этого словосочетания пугаются: «мы вам сделаем стресс-тест». Но на самом деле…

СШ: Ужасы эхокардиографии.

АЭ: На самом деле, вроде бы, ничего страшного в них нет. Скажите, что за стресс-тесты мы делаем, что за стресс-тесты существуют, чего бояться пациентам, чего не бояться, когда это нужно и когда не нужно.

СШ: Стресс-тесты вообще подразумевают выполнение некой пробы, не обязательно эхокардиографический, потому что действительно сейчас есть и сцинтиграфия с нагрузкой, и МРТ с нагрузкой. Такие тесты позволяют оценить именно переносимость нагрузок и связь некоторых явлений или отсутствие этой связи с определенным уровнем нагрузки. Например, если мы сталкиваемся с пациентом с невнятными болями, я имею в виду похожими на стенокардию, но не являющимися типичными. Сейчас мы обычно поступаем следующим образом. Мы для начала пытаемся оценить чаще состояние коронарного русла с помощью КТ-ангиографии, либо прямой ангиографии. В результате того, что мы увидели у человека некое поражение коронарной артерии, которое то ли значимо, то ли незначимо, боли есть, но они не вполне типичные, надо ли что-то с этим поражением делать или не надо. В такой ситуации используется нагрузочный тест, когда мы даем человеку физическую нагрузку, скажем так, превышающую его обычный уровень. Доводим до определенных критериев по частоте сердечных сокращений. И если мы видим появление нарушений сократимости как в случаях кардиографии или других признаков ишемии на нагрузке, тогда такому человеку может быть полезна и рекомендована реканализация. Здесь уже мы находим выход в дальнейшую тактику. Потому что по современным представлениям реканализация рекомендуется далеко не во всех случаях коронарной болезни.

АЭ: Не каждое сужение требует стента. Иногда лучше обойтись консервативным, адекватным лечением, и это позволяет выявить как раз стресс-тест, стресс- эхокардиография.

СШ: Ну да, не каждое сужение коронарной артерии требует обязательного ее расширения. Многими исследованиями показано, что продолжительность жизни пациентов, да и качество их жизни в первую очередь зависят от адекватности лечения терапевтического, и, о чем многие наши пациенты, к сожалению, забывают, а я часто говорю, что 95% успеха лечения хронической патологии зависит не от врача, а от самого пациента, от модификации образа жизни - такие красивые слова, которые подразумевают в общем отказ от вредных привычек некоторых, изменение диеты, расширение физической активности для малоактивных людей и так далее и тому подобное. Но вот многим проще согласиться на операцию даже.

АЭ: Диагностика ИБС (ишемической болезни сердца) с помощью стресс-тестов, да, это очевидная и важная часть диагностики. А еще для чего стресс-тесты бывают использованы?

СШ: На данный момент использование стресс-эхокардиографии особенно стало развиваться и в других областях, и, может быть, даже ишемическая болезнь здесь немножко отходит на второй план. Не по количеству, но по необходимости даже.

Например, стресс-тесты используются для оценки перспектив пациентов, в частности, с аортальным стенозом. Потому что при выявлении бессимптомного тяжелого стеноза вопрос еще, надо ли его оперировать, тем более, оперировать прямо сейчас. И вот тогда стресс-тест позволяет решить в частности и этот вопрос. Есть заболевания сердца, такие как гипертрофическая кардиомиопатия, при которой возможен вариант обструктивного течения этой болезни, когда утолщенная межжелудочковая перегородка при определенных особенностях анатомии начинает перекрывать не сам клапан, а то, что к нему прилежит - так называемый выносящий тракт левого желудочка. И провокация такой обструкции на нагрузке тоже определенным образом может повлиять на лечение.

Опять же, есть такое понятие, как диастолические стресс-тесты, которые тоже сейчас проводятся. Как уже некоторое время известно, сердечная недостаточность не всегда связана со снижением сократимости сердца, а довольно часто она бывает связана с нарушением нормального заполнения левого желудочка, и оно тоже может провоцироваться нагрузкой у ряда больных. Поэтому выявление такой диастолической дисфункции на нагрузке также прерогатива стресс-эхокардиографии. Некоторые клапанные поруки, помимо аортального, например, митральная недостаточность, которая может не очень быть заметна в спокойном состоянии, особенно у больных с пролапсом, например, которая может резко нарастать на нагрузке и давать картину одышки при в целом вроде бы функционально нормальном сердце в покое. Так что стресс-тест — это, конечно, не только про ишемическую болезнь.

АЭ: Стресс-ЭХО, а есть стресс- без ЭХО — стресс-ЭКГ. ЭХО-то появилось в нашей рутинной практике сколько? Лет 10?

СШ: Да ладно. Ну, я-то, закончив институт, на первом своём дежурстве получил большую пользу от того, что я умел держаться за датчик и смог разобраться в пациентке с достаточно нетипичной клиникой, слава Богу. Уже тогда, да, тогдашние приборы были примитивны, но даже в те времена уже начиналось выполнение стресс-эхокардиографии.

Сейчас у нас всё хорошо, у нас цифровое изображение гораздо лучшего качества, тогда это писалось всё на видеомагнитофон, встроенный в эхокардиограф. Но даже тогда уже начинали делать стресс-эхокардиографию. Да, это не имело такого широкого распространения. Ну и коронарография, помните, в 90-е годы - это было уникальное исследование, которое делалось где-то там в каких-то крупных центрах с очередями и так далее, и тому подобное. А сейчас это рутинная практика в любой крупной городской больнице.

АЭ: Ну да, но обычно все-таки у пациентов, во всяком случае, стресс-тест — это вот стресс-ЭКГ. Где-то же еще осталось стресс-ЭКГ?

СШ: Стресс-ЭКГ осталось, но оно, наверное, про основную функцию ЭКГ. Позволю себе так сформулировать, что основная функция ЭКГ, на мой взгляд, не беря острой ишемической болезни, опять же, это диагностика нарушения ритма и проводимости, которая без ЭКГ просто невозможна. ЭКГ для этого базовый метод.

И вот, наверное, обычный нагрузочный тест с ЭКГ - он в первую очередь про это, и больше про спортсменов опять же, про пациентов с обмороками на нагрузке. Хотя там тоже, знаете ли, как раз обструкция, упомянутая недавно, она же иногда случается даже у людей без явно выраженной гипертрофии. Такое бывало, редко, очень редко, но бывает.

То есть, диагностическая ценность нагрузочного теста с ЭКГ сильно сузилась за последнее время, потому что в отношении той же ишемии эти тесты крайне неточные, особенно у женщин. Колоссальное количество ложноположительных результатов и как следствие этому выполненных коронароангиографией людям с чистыми коронарными артериями.

Поэтому настоящая рекомендация по диагностике ишемии подразумевает выполнение нагрузочной пробы с визуализацией, то есть либо стресс-эхокардиографией, либо сцинтиографией миокарда, либо МРТ с нагрузкой.

АЭ: Обычно во время стресс-тестов мы просим пациентов либо крутить педали велоэргометра, либо бежать по дорожке. Что для пациента лучше и какой-то точнее, с дорожкой или с велосипедом?

СШ: Для меня как для врача, выполняющего эти процедуры, конечно, удобнее гораздо тест на велосипеде. У нас лежачий велоэргометр, специально приспособленный для параллельного выполнения эхокардиографии, и в тех случаях, если человек способен крутить педали….

АЭ: Сейчас скажу, лежачий велоэргометр и для пациента удобнее!

СШ: И для пациента, наверное. Ну, не знаю. Но я делал и на сидячем, честно говоря, можно и сидячим воспользоваться. То есть преимущество эргометра со стороны врача в том, что на нём гораздо проще получить картинки в тот момент, когда человек выполняет собственно нагрузку. Это первое.

Второе - даже про ЭКГ. Проба качества ЭКГ, снимаемой на велоэргометре, она выше в силу того, что человек гораздо меньше дергается, он лежит и у него работают ноги, лежит ли, сидит ли, но грудь у него остаётся гораздо менее подвижной. Соответственно и качество даже записи ЭКГ выше. Но бывают редкие случаи, когда пациенты, особенно сильно пожилые, никогда не ездившие на велосипеде, вот они не могут освоить эту процедуру кручения педалей. Ну вот для меня дорожка остаётся на такие случаи. Для тех людей, которые так или иначе не могут воспользоваться педалями. Это крайне редкая ситуация, но она иногда случается. Поэтому дорожка у нас тоже есть. Не помню, когда я её последний раз включал, правда, но на всякий случай она у нас есть, вот для таких ситуаций каких-то.

Да, дорожка более физиологичной считается, потому что ходить для человека гораздо естественнее, чем крутить велосипед, но минусы дороги, особенно для стресс-ЭХО именно, потому что пробы с нагрузкой другого плана подразумевают впрыскивание, например, тех же радиоизотопов на высоте нагрузки, там это не так критично, но для выполнения стресс-ЭХО пациент должен успеть соскочить с дорожки, лечь снова на кушетку. А это, как понимаете, не у всех быстро получается. Мы можем уже не увидеть тех симптомов, которые мы хотели бы вызвать просто в силу того, что времени прошло достаточно много.

АЭ: Ну да, но мы делаем у себя такой удобный и для пациентов, и для врачей. А значит, и более точный стресс-тест.

СШ: Стараемся делать так.

АЭ: Теперь мы перейдём к таким прекрасным методам функциональной диагностики, который любят все пациенты. Это носимые устройства. «Холдер, холдер», - говорят пациенты.

СШ: А ещё монитор давления.

АЭ: А это вот вы тоже знаете, что не то что пациенты, так ещё и врачи часто путают, называя монитор давления тоже холтером. Холтер давления и холтер ЭКГ. Хотя, на самом деле, строго говоря, холтер — это только то, что делает ЭКГ.

СШ: Это фамилия доктора, который забрёл этот метод.

АЭ: Ну вот, давайте, расскажите, зачем это всё нужно. Очень-очень многие прям хотят.

СШ: Многие прям хотят. Ну, измерение давления вот таким… Можно с этого начну, чтобы быстро с ним закончить? На мой взгляд, использование суточного мониторирования давления - это какой-то очень эксклюзивный случай, когда-либо человек сам себе не может адекватно померить давление, либо он не чувствует совсем колебания, а они имеют довольно широкий размах, либо когда нам очень требуется оценить ночные какие-то подъемы давления, которые у ряда пациентов случаются. Но в общем, в большинстве случаев, самостоятельного измерения давления 2−3 раза в день вполне достаточно для того, чтобы понять, есть ли у человека гипертония, эффективно ли лечение этой гипертонии, и так далее и тому подобное. Ну, я не знаю, я не помню, когда я последний раз вешал суточный монитор давления сам своим пациентам. Помимо всего прочего, это довольно пыточная методика, потому что постоянно надуваемая манжета создает не самые приятные ощущения и так далее, и тому подобное.

АЭ: Иногда если есть большие разночтения между цифрами давления в кабинете врача и дома. Я действительно тоже, пожалуй, в прошлом году может быть один раз, уже сейчас не вспомню. Очень узкий спектр этого метода исследования, и считаю, что расширять его необоснованно.

СШ: Совсем не стоит, всем подряд, гипертоникам, как это модно делать было некоторое время назад.

Что касается суточного монитора ЭКГ, этот метод, во-первых, не является методом диагностики ишемической болезни, потому что изменения на ЭКГ, тем более по нескольким каналам холтера, даже 12-канальный холтер не всегда адекватно что-то показывает. Смотри, так сказать, предыдущие речи про нагрузочные тесты с ЭКГ. Это первое.

Поэтому в основном холтеровский монитор, то есть монитор ЭКГ - это метод диагностики нарушения ритма. Это прекрасный метод диагностики нарушения ритма, но есть нюансы. Он не идеален в силу того, что запись все равно ограничена по времени. Будь это сутки, трое суток, хоть неделю, современные некоторые приборы способны неделю писать ЭКГ, но там правда возникают вопросы, а как эту неделю не мыться или еще что-то. Но, к сожалению, в тех случаях, когда аритмии возникают редко у человека, раз в месяц или даже раз в две недели, то холтер может ничего не показать, естественно.

Поэтому иногда требуются какие-то другие устройства. Но в тех ситуациях, когда аритмия носит регулярно повторяющийся характер, вот тогда суточный монитор ЭКГ - это, конечно, первое и главное то, что мы делаем для наших пациентов. Но это касается четко, ну, может не четко, но обоснованно предполагаемых нарушений ритма у человека, могущих потенциально быть небезопасными.

Здесь сразу возникает, наверное, еще один вопрос, а что делать с экстрасистолией? А надо ли делать холтер, если у человека перебои в работе сердца? А вот здесь вопрос далеко не столь однозначный. Потому что в большинстве случаев клиника экстрасистолии - она довольно хорошо понятна. Это отдельно возникающие перебои и прочее, прочее. И если человек не предъявляет никаких других жалоб, кроме как эпизодически возникающие перебои, «моё сердце остановилось, постояло немного и снова пошло». Значит, ежели такое происходит, то с высокой долей вероятности это экстрасистол, и более ничего. И если у такого пациента при физикальном обсмотре, может быть даже дополненном, то, что сейчас принято называть «УЗИ-ассистированный осмотр». Но я довольно часто своих пациентов на приеме, практически каждый раз, подвожу к эхокардиографу и быстренько осматриваю им сердце. Им говорю такую вещь при этом, что сосну от березы все отличают люди, которые живут в средней полосе. Из двух берез всегда можно понять, что это красивая стройная березка, а вот та какая-то кривая. Вот если она кривая, то там, конечно, надо подойти бывает, разобраться, потому что за листьями не видно, что с ней плохо. Но если березка выглядит как красивая и стройная, то совершенно необязательно производить измерения - все открытия аортального клапана, потока на трехстворке и так далее, и тому подобное, чтобы понять, что эта березка красивая и стройная, даже если на ней есть пара кривых веточек, они не влияют ни на что, силуэт остается прекрасным.

Поэтому если у такого человека с типичными жалобами на экстрасистолию, отсутствием структурных изменений с красивой и стройной березкой внутри, наибольшая вероятность - это, конечно, то, что у него нет никаких более серьезных аритмий. Вернее, вероятность наличия у него серьезных аритмий ровно такая же, как у любого здорового человека, и лечить экстрасистолию необязательно. И холтер вешать в этой ситуации необязательно.

Холтер приходится вешать при каких-то других ситуациях, при обморочных состояниях, регулярно повторяющихся, при регулярно возникающих сколь-нибудь регулярно возникающих беспричинных сердцебиениях, которые будут отличаться даже клинически от того, что возникает при панических атаках, например.

Панические атаки. Вот, конечно, тревожный пациент — это «Клондайк» для коммерческой медицины, не очень, скажем так, честной. Их же можно отправлять и на холтер, и на всё что угодно, сколь угодно раз, они будут рады отдаваться. И подвергать себя иногда таким излишествам, что даже страшно становится. Но в большинстве случаев как раз нужно поступать с точностью до наоборот, отваживать их от медицинских учреждений, сокращать количество всех диагностических тестов. Потому что, возвращаемся к тому, о чём мы говорили в самом начале. Когда трепетные доктора, очень боящиеся что-то пропустить, начинают писать страшные и непонятные диффузные изменения, еще что-то, это не добавляет спокойствия таким пациентам, а только провоцирует дальнейшее погружение в эту болезнь. Эти мысли «а могли же что-то пропустить», и так далее, и тому подобное. Карл Густав Юнг в свое время говорил: «Чем отличается пациент с канцерофобией от пациента с раком? С точки зрения психологии практически ничем - и тот, и другой страшно боятся умереть от своего рака».

То же самое касается и наших пациентов, страдающих кардиофобиями. С ними надо быть очень аккуратными в плане назначения дополнительных исследований. Чем меньше они будут их получать, тем меньше у них будет возможности испугаться из-за какого-то количества экстрасистол, которое кто-то сказал им, должно быть вот таким, а у них их целых 1500, или 500, или 300, а вот не 3. Хотя, на самом деле, есть здоровые люди, которые имеют по несколько десятков тысяч экстрасистол в день и умирать не собираются.

АЭ: Да, это правда, это такая важная штука, чтобы людей, наших несчастных пациентов или наших счастливых пациентов не сильно нагружать разными обследованиями, в том числе функциональными.

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ). Редкая, но важная штука, которую делают далеко не все, далеко не всегда, далеко не везде, но некоторым пациентам очень нужно, а мы делаем.

СШ: Мы делаем, но мы делаем это исследование относительно нечасто. Исследование в ряде случаев абсолютно необходимо, особенно если мы сталкиваемся с некоторыми нарушениями ритма, которые мы должны попытаться восстановить. И вот для того, чтобы убедиться в безопасности такого восстановления ритма без выполнения череспищеводной кардиографии это будет очень самонадеянно.

В те времена, когда эта методика еще не существовала или была крайне мало распространена, ну да, и мы в своё время делали это всё, мы же это помним. Но сейчас, наверное, ни один нормальный кардиолог, реаниматолог не возьмётся за восстановление ритма пациенту, если мы не знаем давности этой аритмии, чаще всего речь идёт про мерцательную аритмию, без того, чтобы убедиться в том, что в его предсердии нет тромбов. Потому что получить результатом своей лечебной процедуры инсульт у пациента, наверное, ни одному нормальному врачу не хочется. Это обязательная история.

Также очень важна роль череспищеводной эхокардиографии в диагностике септического поражения сердца, например. А вот в диагностике пороков, понимаете, я не всегда делаю череспищеводное своим пациентам, которым оно показано. Вот если речь идёт про пороки. Почему я так поступаю? Потому что в большинстве случаев люди с пороком сердца, которым показана операция, вот показания к операции можно определить ещё на трансторакальном исследовании. А выполнение череспищеводной эхокардиографии я в таком случае как бы рекомендую в том месте, где человека будут оперировать.

АЭ: Для уточнения анатомических особенностей.

СШ: Да. Потому что я, конечно, могу её сделать и может быть даже всё хорошо и красиво описать, но это инвазивное исследование, которое требует во многих случаях седации. Есть люди, которые спокойно проглатывают датчик, я сам из таких. Гастроскопы в своё время глотал просто со свистом, что называется, но не все так умеют, поэтому многим нужно седацию выполнять. И в отличие от гастроскопа, мы даже не видим, куда у нас движется датчик, что обуславливает некоторые риски этого исследования, в первую очередь травму пищевода. Поэтому подвергать дважды человека инвазивному исследованию с определенными рисками, на мой взгляд, это некорректно. Любой хирург, который будет оперировать больного, он будет в первую очередь опираться на исследование, выполненное специалистом, которому он доверяет абсолютно. Как правило, это человек, работающий вместе с ним. Поэтому подвергать дважды я не вижу никакого смысла. И если требуется вот такое предоперационное обследование, я его оставляю для центра, который будет оперировать больного. Наверное, так.

АЭ: Да, это несправедливо. Потому что всегда рациональный подход для пациента очень важен.

СШ: Ну и плюс, там, как правило, специалисты гораздо лучше ориентированы в этой патологии, чем ваш покорный слуга, который, в общем, кардиолог общей практики, и с теми же врожденными пороками сталкивается в работе относительно нечасто.

АЭ: Надо сказать, что, хотя Сергей Борисович в начале сказал, что каждый кардиолог должен владеть методами ультразвуковой диагностики, мы до сих пор таких кардиологов видим нечасто, к сожалению. И как раз Сергей Борисович является тем оптимальным врачом, к которому можно прийти и получить консультацию и врача, и консультацию функционального диагноста, и обследование, которое требует простейшая функциональная диагностика. То есть, не бежать сначала делать ЭХО, а потом к врачу, не бежать сначала делать холтер, а потом к врачу.

СШ: МРТ, и потом прийти с этим.

АЭ: Да. Можно сначала спокойно прийти к врачу и получить последовательную всю рациональную диагностику, которая будет требоваться каждому пациенту.

СШ: Я думаю, что это не только в кардиологии. Самый правильный путь для пациента — сначала обратиться к врачу. Если непонятно, с чем обращаться, обращаться надо просто к нормальному, хорошему терапевту.

АЭ: Ну да, это та история, какие анализы сдать, чтобы прийти к вам на приём. Сначала придите на приём, потом мы решим, какие сдать анализы.

СШ: Я иногда рекомендую некий скрининговый набор, но всегда предупреждаю, что он может быть расширен. Скрининговый набор не должен занимать два листа А4 с двух сторон, включая селен, молибден, и гомоцистеином, что сейчас очень модно сдавать. Это достаточно ограниченный набор параметров, то, что вообще входит, по-моему, в нормальную диспансеризацию, которую люди раз в год или в несколько лет могут проходить. Это ещё ладно. Но вот пойти и сдать эти четыре листа, генетический тест заодно. Когда человек входит ко мне с этим генетическим тестом на 270 страниц PDF формата, и там написано, что у него повышенный риск гипертонической болезни. А дальше у этого гражданина выясняется вес 120 килограмм. По-моему, достаточно встать на весы, чтобы понять, что у тебя риск повышен достаточно серьёзно, без всякого генетического теста.

АЭ: Или просто померить артериальное давление, выяснить, что оно уже повышено, и уже как-то…

СШ: Пора что-то делать, а не генетические тесты.

АЭ: И поэтому мы призываем всех наших пациентов к такой же рациональности, приходите к врачам со своей проблемой, приходите к кардиологу для того, чтобы не было не было паники, не было непонятностей, не было нерешённых вопросов. Постараемся решить, всё сделать. Спасибо, Сергей Борисович.

СШ: Спасибо.