В гостях у эндокринолога, к.м.н. Алексея Вадимовича Зилова хирург, специалист в лечении ран и раневых инфекций Константин Николаевич Яськов. Врачи обсудили:
- Что такое синдром диабетической стопы.
- Сколько ампутаций проводят людям с сахарным диабетом.
- Механизм развития синдрома диабетической стопы.
- Диабетическую полинейропатию и её диагностику.
- Профилактику развития синдрома диабетической стопы.
- Роль подолога в профилактике.
- К чему могут привести мозоли и деформации ногтей.
- "Правила игры" при диабете.
- Ишемическую форму синдрома диабетической стопы, её симптомы и диагностику.
- Использование антибиотиков при лечении синдрома диабетической стопы.
Эндокринолог, к.м.н. А.В.Зилов: https://ihosp.ru/tWEH57ld | Хирург К.Н.Яськов: https://ihosp.ru/nwsRwTf6 | Все выпуски подкаста: https://ihosp.ru/5uzOzUze
Алексей Зилов: Здравствуйте,
уважаемые коллеги! Мы продолжаем второй сезон подкаста Ильинской больницы, и я,
Зилов Алексей Вадимович, научный руководитель отделения эндокринологии
Ильинской больницы, рад вас приветствовать сегодня в нашей студии. Сегодняшняя
наша тема — синдром диабетической стопы. У нас очень интересный гость — это
врач-хирург Ильинской больницы, руководитель с достаточно серьёзным, мудрёным
названием отделения, Константин Николаевич Яськов.
Здравствуйте, Константин Николаевич. Ваш отдел, синдромом диабетической стопы…
где здесь стыки, где здесь связки, и вообще, чем занимается подразделение,
которым вы руководите?
Константин Яськов: Ещё раз здравствуйте всем. Я скажу, что у нас существует
структура, которая действительно носит достаточно мудрёное название, и это не
просто так. Называется наша служба — служба хирургического лечения
воспалительных и ишемических повреждений тканей. Это не просто хирургическая
структура, это структура, которая объединяет в себе очень много специалистов,
наших друзей, помощников, помогающих нам лечить пациентов с такой серьёзной
проблемой, как синдром диабетической стопы.
Прежде всего, конечно, это хирургическая служба. То есть в основном мы
занимаемся уже осложнениями, которые возникают при данных заболеваниях
нейропатической формы и ишемической формы, различными, скажем так, совсем
неприятными историями, связанными с гангренами, ампутациями и прочим. Работаем
в непосредственной связи с коллегами: эндокринологами кабинета диабетической
стопы, эндоваскулярными хирургами, клиническими фармакологами, терапевтами,
кардиологами. В общем, большая команда, и поэтому такое мудрёное название.
АЗ: Наша тема сегодня — синдром диабетической стопы, то есть понятно, что-то повреждённое, повреждающее при сахарном диабете ногу. Давайте тогда начнём с определения.
КЯ: Ну, конечно же, не у всех пациентов с сахарным диабетом есть состояние синдрома диабетической стопы. Синдромом диабетической стопы мы можем называть любую деформацию, повреждение, воспаление или рану, развивающуюся у пациентов с сахарным диабетом на нижних конечностях. Это будет называться синдром диабетической стопы.
АЗ: То есть для наших пациентов мы определили любое повреждение, каким бы оно ни было: механическим, термическим, травматическим, стопы с появлением язвочки или деформация стопы. Это уже в той или иной степени либо встреча с Вами, либо как минимум обращение к эндокринологам для того, чтобы принять соответствующее решение, какую-то маршрутизацию.
На самом деле, коллеги, мы не случайно сегодня с Константином Николаевичем встретились. Дело всё в том, что, может, меня коллега поправит, но до недавнего времени каждая вторая ампутация у пациентов в мире была так или иначе связана с сахарным диабетом, и во многом эти ампутации как раз были связаны с синдромом диабетической стопы. И действительно, разные повреждения наших пациентов, мы сейчас поговорим, какие это повреждения, чем они, может быть, отличаются друг от друга, что делать, как профилактировать, но эта тема крайне актуальна.
КЯ: Ну, можно сказать, что больше 60% всех ампутаций — это
ампутации, выполненные у пациентов с сахарным диабетом. И, к сожалению,
дальнейшая судьба этих пациентов тоже не очень хорошая, потому что дальнейшие
осложнения настигают их с вероятностью порядка 80%. Поэтому это очень огромная
группа пациентов, это очень огромный пласт проблемы, которому нужно уделять
достаточно большое внимание и с точки зрения медицинского подхода, то есть
врачей, не только специалистов, занимающихся этой проблемой, таких как эндокринологи,
хирурги, подологи, но и самого пациента, потому что очень многое зависит именно
от того, каким образом пациент ведёт себя по отношению к своему заболеванию, то
есть насколько он условно соблюдает правила игры этого заболевания.
Потому что я своим пациентам очень часто говорю, что сахарный диабет — это то
заболевание, с которым можно и нужно качественно и комфортно жить. И просто
нужно соблюдать правила игры. Если вы соблюдаете эти правила игры, вы можете
даже особо не ощущать какого-то дискомфорта от того, что вы болеете. Просто
выполняйте: делай раз, делай два, и болезнь идёт с вами по ходу жизни, но при
этом таких осложнений не наступает.
АЗ: Ну давайте тогда, наверное, эти осложнения и обозначим. Итак, что при сахарном диабете есть? При сахарном диабете есть хроническое повышение глюкозы, часто с достаточно высокой вариабельностью этой самой глюкозы. И отсюда первый, наверное, орган, который будет страдать, — это периферическая и центральная нервная система, это нарушение иннервации, потеря трофической функции нерва, потеря чувствительности. И вот это само по себе уже может приводить к тому, что сами периферические ткани, а чем дальше от центра, тем большая вероятность повреждения, начинают страдать.
Второе, что есть при сахарном диабете, — это поражение микроциркуляторного русла. То есть это ещё больше осложняет нормальную, скажем так, заживляемость тканей, это безусловно снижает, опять же, трофику тканей. Наконец, при сахарном диабете есть факторы сосудистого риска, такие как артериальное давление, дислипидемия, и сама по себе хроническая глюкоза повреждает уже сосуды мышечно-эластического типа. То есть у нас не только есть нарушение кровоснабжения через мелкие сосуды, не только нарушение иннервации, но очень часто поражение магистрального кровотока приводит к кислородному голоданию, то, что мы называем гипоксией, ишемией тканей стопы и, соответственно, развитию проблем. И также компенсаторно на фоне этой ишемии организм пытается усилить кровоток, и мы можем получить ещё одно очень грозное осложнение — синдром диабетической стопы, именно остеоартропатию или стопу Шарко. Поэтому по сути, может быть, вы меня сейчас чуть добавите, подправите, мы можем разделить на несколько проявлений этот самый синдром диабетической стопы — снижение всех видов чувствительности и скорее большая вероятность механического повреждения ноги, и пациент может не обратить внимание на это повреждение, которое в дальнейшем будет развиваться, разрастаться, углубляться, как угодно можно это формулировать.
Безусловно, это риск тромбоза и наступления острой критической ишемии с развитием, соответственно, некроза, то есть гибели ткани - вот то, что мы иногда видим в виде чёрного и синего пальчика или фаланги пальчика, да, с острой болезненностью, и, наконец, уже упомянутая мной деформация. А часто есть в той или иной степени и то, и другое, и третье. Вот здесь самое сложное - понять, как правильно вести этих пациентов, и даже не просто понять, а научить пациента, как вы правильно сказали, соблюдать теперь уже новые, не в его пользу, правила игры, и пытаться подстраиваться под уже состоявшуюся проблему. Может быть, что-то вы чуть со своей точки зрения, как человек, уже внедрённый в сам процесс и активно управляющий этим процессом, добавите?
КЯ: Ну, можно здесь что сказать, патогенез глобально вы рассказали, то есть то, как происходят те или иные изменения в тканях вследствие этого заболевания или этого заболевания плюс ещё нескольких состояний, которые обычно у пациентов присутствуют в нескольких вариантах, то есть все сразу или по очереди, но обычно все. Действительно, постепенно за счёт увеличенного количества глюкозы в крови происходит нарушение на уровне, по сути, клеточных мембран, что заставляет ткани недополучать питательных веществ, недополучать кислорода. На этом фоне происходит инволюция нервной системы, то есть мелкие нервы, которые иннервировали удалённые участки тела, они перестают чувствовать и постепенно теряют чувствительность. Пациенты могут жаловаться в этот момент на ощущение онемения, похолодания. Некоторые говорят, что как будто в носке каком-то нога или пальцы находятся, они их не чувствуют. И, конечно же, это уже повод беспокоиться. Это надо понимать, что это ненормально. Если ты не чувствуешь свой палец или целую стопу, или у тебя какие-то, скажем так, не совсем комфортные ощущения, появились - покалывания или жжение где-то в ноге или в стопе выше, то это повод обратиться к врачу.
АЗ: То есть сейчас, по сути, мы с вами уже перечислили несколько клинических проявлений так называемой диабетической полинейропатии.
КЯ: Ну да, да, я хотел потом продолжить в ишемию. Наверное, есть смысл действительно здесь остановиться, немножко пройтись по именно нейропатической форме, потому что первой формой синдрома диабетической стопы именно является нейропатическая форма.
АЗ: И она, я так понимаю, должна быть самой частой, потому что здесь и сахарный диабет первого типа попадает в связи с длительностью болезни и не очень хорошей компенсацией, к сожалению, по-прежнему у многих из них. И безусловно, это большой пул пациентов с диабетом второго типа, потому что всё-таки диабетическая нейропатия может иметь смешанный генез, точнее сама по себе нейропатия, и любое так или иначе токсическое действие на нервную ткань может вызывать нарушение чувствительности.
Да, для диабета больше характерно периферическое повреждение, то, что мы
называем дистальное, то есть самые удалённые участки, но, тем не менее, даже
при смешанных каких-то других формах нейропатии всё равно при сахарном диабете
нейропатическое повреждение будет самым частым. И мы действительно выделяем эту
форму как нейропатическую, где снижение чувствительности иногда ещё
сопровождается моторными нарушениями.
Это, напомните, в чём проявляется?
КЯ: Ну, обычно, это такая, скажем так, неустойчивость некоторая, да, то есть пациенты могут не ощущать именно прикосновения собственной подошвы к поверхности тела, из-за этого нарушается статическая позиция, скажем так, чувство неравновесия может его в этот момент одолевать. То есть это тоже такие явления, свойственные для нейропатической формы.
АЗ: И очень важно, что немножко спазмируются мелкие мышцы
пальцев, стопы, и стопа немножечко деформируется, точнее, сами пальцы. Мы
иногда это называем синдром птичьей лапы, клювоидная деформация, когда головки
костей начинают получать дополнительное механическое давление, и за счёт этого
дополнительного механического давления, и плюс, как вы сказали, питание,
трофика ткани нарушена, могут формироваться предъязвы, которые в дальнейшем
могут прогрессировать в язвенный дефект.
Это классическое проявление в виде диабетической полинейропатии, в данном
случае уже смешанная моторная и сенсорная форма, или сенсомоторная форма.
Тогда может быть сразу вопрос: у нас пациент с сахарным диабетом. Как можно попытаться профилактировать эту форму синдрома диабетической стопы? И если чувствительность начинает снижаться, что в этой ситуации может быть дополнительно сделать для того, чтобы не попасть к вам на, уж извините, так и скажу, операционный стол.
КЯ: Ну да, я вообще хотел сказать, что вы в начале диалога
сказали, что встреча со мной, и хотелось бы, чтобы в результате нашего лечения
или совместного подхода к лечению пациента, в том числе при участии
непосредственно пациента, встречи со мной происходили гораздо реже, чем это
происходит сейчас. Золотое правило, в принципе, и на этом можно было бы
закончить, это обратиться к врачу.
То есть если у пациента есть сахарный диабет, то он должен в той или иной
степени, в той или иной мере, с той или иной частотой наблюдаться у
врача-эндокринолога, либо у врача кабинета диабетической стопы, если есть
какие-то предпосылки к тому, что это формируется.
АЗ: Давайте я сразу здесь добавлю, что должен сделать
врач-эндокринолог. Как минимум один раз в год, даже если у пациента нет никаких
жалоб, он обязан попросить пациента снять обувь, снять соответственно бельё,
носки, колготки и так далее, и провести осмотр ног. Это должен сделать
всё-таки, наверное, в первую очередь врач-эндокринолог, ну, в крайнем случае,
врач-невролог, потому что неврологическое обследование является обязательным,
ежегодным, как минимум, для всех наших пациентов с диабетом 2 типа. И вот это,
наверное, первое, что надо сделать. Как минимум раз в год ноги свои показать.
Если появляются жалобы, то здесь действительно обратиться к специалисту с тем,
чтобы он провёл соответствующую диагностику. Вот на ваш взгляд, какова должна
быть полнота этой диагностики? На самом начальном этапе пациент пришёл и
жалуется на небольшое снижение чувствительности, может быть лёгкое похолодание,
как они говорят, кончиков пальцев, может быть какие-то, как мне тоже
рассказывают, токи иногда по ногам бегают, или особенно в состоянии покоя,
когда кровоток не столь активен, ноги начинают себя как-то нехорошо проявлять в
виде дискомфорта.
Симптомы я описываю примитивно периферической нейропатии.
КЯ: То есть, какой объём исследования порекомендовать пациенту? Я всегда говорю о том, что лечение и диагностика пациента начинаются всегда с моего вопроса. Даже у меня, как у хирурга, первый вопрос — это: «Какой у вас сахар?» То есть прежде всего нужно добиться от пациента либо уточнения состояния его сахара крови, каким образом он его контролирует, какие есть факторы риска того, что сахар будет расти или не будет снижаться, насколько часто он колеблется в процессе жизни, может быть, днём или в течение месяца, и провести диагностику на наличие проблем с иннервацией. Это можно сделать несколькими вариантами. Есть так называемый вибрационный тест, есть так называемый тактильный тест, монофиламентный. При наличии, скажем так, со стороны пациента одной или двух ошибок, мы считаем, что у пациента присутствует нейропатия. Очень простой тест. Мы прикладываем камертон, активируем его и прикладываем его по очереди к нескольким точкам на стопе и задаём пациенту вопросы: чувствует ли он вибрацию, и если нет, это уже первая ошибка.
АЗ: И на каком этапе эта вибрация прекращается.
КЯ: Камертон продолжает вибрировать, и в какой момент пациент перестаёт её чувствовать. И прикосновение монофиламентной нитью, чтобы проще было понять, — это как кончиком лески трогаем пальцы, обычно это первый, третий, пятый пальцы, и тоже спрашиваем, с какой стороны происходит прикосновение, то есть с подошвенной или с тыльной поверхности, какой палец мы сейчас трогаем, а может быть, вообще не трогаем. Если пациент ошибается, значит, есть полинейропатия.
И то, с чего я начал:
уровень сахара можно проверить, просто сдав кровь на содержание сахара, можно
сдать анализ так называемого гликированного гемоглобина, который позволяет
оценить не просто концентрацию глюкозы в моменте, а примерно понять, каков
уровень колебания глюкозы в последние три месяца.
Также важным анализом является липидограмма. Мы должны точно понимать, какое
количество липопротеидов низкой плотности, высокой плотности и холестерина у
пациента в крови, потому что это очень важно для прогнозирования дальнейшего развития
осложнений и подбора корректной терапии.
АЗ: Ну и, наверное, ещё, что очень важно, если пациент начинает уже предъявлять жалобы на соответствующую болевую симптоматику, у нас есть шкалы-опросники, собственно говоря, по выраженности этой самой боли и подбору, если это необходимо, лечения, которые направлены на уменьшение симптомов дискомфорта.
Отдельный большой вопрос, мы не будем его сегодня, наверное, затрагивать, — нужны ли и насколько нужны препараты альфа-липоевой кислоты или нейротропные препараты витаминов группы В. Это скорее тема именно беседы с неврологом. Я хочу немного сместить ситуацию, когда у нас уже есть сниженная чувствительность и, может быть, частично начинает развиваться деформация стопы. Вот здесь от вас, от человека, который таких пациентов видит постоянно, уже с язвенными дефектами или с залеченными язвенными дефектами, какой будет дополнительный совет?
КЯ: Что касается меня, то да, действительно, ко мне пациенты попадают уже имея определённую проблему. То есть я очень редко сталкиваюсь с вопросом профилактики. Ну вот так получается. Единственное, что можно сказать именно про меня, — это то, что вы сказали про осмотр нижних конечностей. Я его выполняю на каждом осмотре. Понятно, что есть рана или какая-то травма, которую я осматриваю, перевязываю, лечу, но это касается и второй конечности тоже. Никто, кстати, сам не снимает носки, никто не снимает обувь, не предлагает осмотреть условно здоровую ногу. Поэтому приходится каждого пациента просить: «Пожалуйста, снимите второй ботинок, обувь, носок снимите, покажите вторую ногу». И очень часто осмотр условно здоровой ноги выявляет, именно с точки зрения хирурга, который обычно лечит осложнения, какие-то моменты, которые можно и нужно профилактировать.
Я сейчас говорю, наверное, в большей степени о наличии деформаций тех или иных. А деформации, в свою очередь, приводят к развитию гиперкератозов, то есть, по сути, мозолей. Мозоли или омозолелости, то есть разрастание эпидермиса, который не отшелушивается в результате того, что нагрузка в этой зоне происходит не совсем так, как должна происходить. Именно из-за деформации. Очень часто участок конечности или палец отдельно испытывают не совсем свойственную для этой зоны нагрузку. И в этой зоне в ответ на нагрузку происходит разрастание этой мозоли. Мозоль, в свою очередь, очень часто приводит к тому, что объём тканей, которые оказывают давление в этой зоне, опять же, несвойственно увеличивается за счёт мозоли. В эту мозоль может происходить кровоизлияние или трещина кожи по самой мозоли или под мозолью, или вокруг мозоли, что приводит к развитию язвы, и дальше уже поехали к хирургу лечиться.
АЗ: И, наверное, знаете, вот вы сейчас очень здорово напомнили мне о склонности к гиперкератозам вообще у наших пациентов, пациентов с начинающимися деформациями в частности. Что очень важно при сниженной чувствительности — это то, что эти мозоли должны быть убраны врачом или медсестрой-подологом, то, что мы называем аппаратным педикюром, аппаратным уходом за стопами. Такая рекомендация — хотя бы эпизодически показываться подологу, особенно в старшей возрастной группе, особенно с уже имеющимися деформациями, и под медицинским контролем убирать эти мозоли, правильно обрабатывать ногти. Вот это, наверное, тоже очень важный момент, который мы часто забываем, отпуская наших пациентов с рекомендациями. А дальше начинаются самые-самые, порой непредсказуемые действия по гигиене конечностей, которые могут и к ожогам приводить, и к механическим повреждениям, и прочим осложнениям, которые, опять же, дают ворота инфекции, то есть те трещины, те микроповреждения, через которые инфекция проникает внутрь, и дальше, опять же, развивается воспаление, увеличивается раневой дефект, и классическое определение синдрома диабетической стопы — язвенно-некротический дефект на подошвах, на стопах у наших пациентов.
КЯ: Я думаю, что вот как раз, что касается ухода за ногами, за кожей ног и ногтями, можно отдельно остановиться, потому что очень много пациентов приходят, и жалобы на самом деле стандартные. Самостоятельно делал себе маникюр, либо выдрал, либо неаккуратно обрезал ногтевую пластинку, там заусенец какой-нибудь надорвал, после чего, естественно, все обрабатывают всем, что есть в домашней аптечке. Не могу сказать, что это неправильно, то есть люди правильно делают, но просто помазали и забыли, и уже с учётом нейропатии пациент просто забывает про то, что у него была рана. И обычно, иногда бывает даже, что родственники пациента обращают внимание, что вот он ходит, а за ним мокрый след остаётся, или там что-нибудь «чвакает», извините за такие подробности, снимают с пациента обувь, а оказывается, что там огромная рана, которая уже давно инфицировалась, и бегут, в общем, со всех ног к хирургу.
Отдельно, очень важно, и всегда, каждый раз после завершения любого лечения, любого осмотра, если мы не находимся в момент активного хирургического лечения, всегда проговариваем о необходимости подологического осмотра. Причём именно подологического, не обычного педикюра, потому что очень мало, точнее, очень много специалистов, которые называют себя педикюристами великими, даже многие из них называют себя подологами, может быть, где-то это так и есть, но всё-таки медицинский педикюр отличается от обычного педикюра, потому что пациент, у которого выполняется обработка, — это своего рода хрустальная ваза или хрустальные ножки, и любой подход хирургический, то есть подологический по обработке, должен быть максимально аккуратен. Подолог — что он может сделать? Возрастная группа пациентов, правильно вы сказали, что, как правило, всё-таки это люди в возрасте.
АЗ: Или очень длительно текущий сахарный диабет первого типа, где, опять же, нарушения трофические, неврологические, естественные дефекты кожи, те же самые ногти тоже начинают страдать.
КЯ: Да, значит, ногтевые пластинки сами по себе деформируются, даже если не брать какие-то деформации пальцев и так далее. То есть это, как правило, грубое, толстое, иногда бывает загнутая в разные стороны, в разных формах ногтевая пластинка. Это само по себе опасно, потому что она может давить на окружающие ткани, сама на себя, на соседние пальцы и так далее. То есть эту ногтевую пластинку нужно удалять. При удалении ножницами или щипцами очень часто ногтевая пластинка ломается, и этот излом распространяется в глубже лежащие ткани, в соседние ткани и приводит к появлению раны. Что касается подологов, они аккуратно спиливают эту ногтевую пластинку, причём делают это прецизионно, то есть точно видя границу условно живой ткани от неживой ткани и позволяя себе счищать даже больше, чем мы можем позволить ножницами или кусачками.
Деформации пальцев и стоп приводят к развитию мозоли, которую нужно удалять, потому что объём мозолевой ткани будет увеличивать нагрузку на эту зону. Мозоль не препятствует появлению дефекта, а, наоборот, способствует появлению дефекта. И, конечно, сами по себе деформации требуют устранения. Значит, естественно, так как я хирург, мы устраняем эти деформации хирургическим путём, но всегда говорим, что надо к хирургии прибегать, скажем так, не в самый последний момент, а в самую последнюю очередь. То есть когда все варианты консервативного лечения исчерпаны. И тут самое простое, что мы можем сделать, — это сделать для пациента вкладку, то есть это вкладка, состоящая из очень мягкого силиконового материала, она вылепляется на приёме, ну я это тоже делаю, но, как правило, всё-таки этим подологи занимаются, вылепляется прямо на стопе пациента, она, по сути, индивидуальная, её можно снимать, она мягкая, надевается в любую обувь, любой носок и так далее. И эта вкладка позволяет части стопы избегать несвойственной ей нагрузки.
АЗ: То, что мы медицинским термином называем «разгрузить стопу», фактически уменьшить избыточное давление на определённые участки стопы для того, чтобы профилактировать развитие вот тех же мозолей и их дальнейшее прогрессирование. Иными словами, сегодня есть хорошая возможность разгрузить стопу. А вот вместе с разгрузкой, какие вы бы ещё дали практические советы нашим слушателям для того, чтобы при наличии пусть у них каких-то начальных проявлений нейропатии, понятно, мы её будем лечить. Мы будем лечить глюкозу, мы будем корректировать давление, безусловно, липиды, если надо, реологию крови, вот с вашей точки зрения. Или какие основные, ну не то чтобы глупости, но нелепицы бывают с нашими пациентами, которые приводят к тому, что возникает механическое, реже термическое или какое-то другое повреждение ноги, и потом развивается язвенный дефект.
КЯ: В начале нашей беседы мы упоминали такое слово, как правила игры. То есть вот это именно те правила игры, которые нужно соблюдать. И советы мои, по сути, являются правилами, при соблюдении которых пациент может обезопасить себя от очень большого количества осложнений синдрома диабетической стопы. Они, на самом деле, очень простые, все их наверняка знают, просто не все понимают, насколько это важно. Банально. Начнём потихоньку перечислять.
Первое, что нужно делать, — это всегда проверять обувь перед тем, как мы её надели. Очень много, у нас есть доктора с собственной коллекцией инородных предметов, тех предметов, которых там не должно быть, в обуви. Это и бахилы, и какие-то носки дополнительные, которые туда попадают. И достаточно интересные случаи были, когда там обнаружилась монета, например, и пациент очень долго ходил, пытался понять, откуда у него рана, а доктор пытался понять, как её вылечить, пока они не начали трясти башмак, и, в общем, эта монета оттуда не выпала. Поэтому нужно обязательно рукой проверять, нет ли в вашей обуви, которую вы собираетесь надеть, инородных предметов.
АЗ: Ну и давайте скажем так: среди основных причин повреждения стопы, подошвенной особенно части, как раз инородные предметы занимают, наверное, ну, если не почётное место в тройке, то в пятёрке-то точно.
КЯ: Ну да, я думаю, что не меньше. Значит, пациенты с сахарным диабетом не должны ни при каких условиях ходить босиком. То есть это, как минимум, тапочки, да, в самом плохом, так сказать, варианте это тапочки, а в лучшем варианте это ортопедическая обувь. Она может быть совершенно для разных задач, это может быть и зимняя обувь для улицы, это может быть обувь домашняя, это могут быть удобные тапочки какие-то, тоже для домашнего использования. В общем, везде, где вы ходите в обуви, вы можете использовать ортопедическую обувь, предназначенную именно для этого. Задача обуви также распределять нагрузку по поверхности подошвы и минимизировать риски избыточного давления где-то в отдельных участках.
АЗ: И, наверное, здесь надо добавить, что желательно, чтобы эта обувь была на достаточно плотной подошве, чтобы ограничить механическое повреждение предметами, которые на земле лежат. И также она должна быть достаточно плотная с, скажем так, верхней стороны и спереди, чтобы если что-то или кто-то случайно наступит вам на ногу или какое-то другое механическое повреждение было минимальным на мягкие ткани или на кости, на, собственно говоря, все ткани стопы, потому что, опять же, у меня тоже есть хороший клинический пример, когда пациент опёрся, когда шёл на бордюрчик, почувствовал дискомфорт, но на это, естественно, не обратил внимания. А потом, через 2−3 дня, когда нога опухла, мы обнаружили сложный перелом одной из плюсневых костей.
КЯ: То есть всё, что вы сказали, плюс свободная обувь, потому что пальчики должны в башмаке быть достаточно свободны, чтобы, опять же, не оказывать давление. Значит, тоже, к сожалению, всё, что мы рассказываем, оно обычно, у нас есть множество клинических примеров, и, в общем, люди-то все умные, здравомыслящие. Но когда вот мы с ними обсуждаем, почему… вот у меня был пациент, который поехал в Египет и походил по пляжу босиком, и приехал ко мне на прием, уже имея ожоги третьей-четвертой степени обеих нижних конечностей. И мы с ним общались, а как так получилось? Ну вот как-то так, то есть пациент, он даже не может объяснить почему, он понимает прекрасно, что он сделал глупость, а почему он ее сделал, не понимает. И это как раз то, когда он нарушил правила игры. Он прекрасно знал, что ему нельзя ходить по пляжу. Он мог надеть тапочки. Они у него с собой были. У него были тапочки отдельно для купания, для гостиницы, для бассейна. То есть у него было куча тапочек, но вот он решил походить босиком.
То же самое касается холодных времен года, когда люди с нейропатией, свойственной ей похолоданием или нечувствительностью нижних конечностей, хотят ножки погреть, то же самое. То есть, это и пациенты, которые могут положить ногу на батарею и заснуть, и мы, к сожалению, видим, что после того, как они пробуждаются, очень часто это ожоги второй-третьей степени. И в то же время отморожение, потому что пациенты просто не чувствуют, что у них замерзла нога, они могут прогуливаться или где-то быть в холодном помещении, и то же самое, наступает отморожение. Тоже они их не ощущают. И, понимая, что у вас есть сахарный диабет с полинейропатией либо с нарушением чувствительности, ну пожалуйста, беспокойтесь о своих ногах. Если вы понимаете, что находитесь в холодном помещении, значит, нога может замерзнуть. Если вы понимаете, что вы греете на батарее, значит, это нужно делать кратковременно и уж как минимум проверять, что с ногой стало после такого разогрева.
Ну и обработка. То, что я говорил ранее, то есть обработка стоп у подолога и личная гигиена, то есть ноги должны быть чистые, они не должны быть влажные какие-то, они не должны быть в каких-то условиях экстремальных. Белье, которое на ногах надето, должно быть тоже чистое, нельзя допускать наличие каких-то складок грубых, ни стелек, ни носков, ни какой-то еще одежды, если она присутствует, попадание шнурков вовнутрь ботинка - всё это, на самом деле, просто банально алгоритмично проверяется, и в таком случае риски развития проблем, они практически равны нулю.
АЗ: И вот я сейчас вспомнил, вы стали говорить о белье, очень многие пациенты действительно жалуются на то, что ноги более холодные, что они мёрзнут. Пожалуйста, хлопчато-бумажный носок, а вот сверху на него шерстяной, чтобы ноге было тепло и приятно, а не шерстяной носок на голое тело, потому что дальше могут быть мацерация, трение и опять же, ворота для инфекции, для условно-патогенной флоры или просто патогенной флоры.
И, наверное, тоже важный момент, иногда пациенты действительно, заботясь о себе, принимают какие-то ножные ванночки, набирая, соответственно, в емкость воду. И поскольку выпадает по типу носок и перчаток чувствительность, то вот это вот проверяние температуры воды пальцем, у нас, по крайней мере, когда студенты так отвечают на зачёте, считается неправильным ответом, потому что температуру воды надо примерять градусником, не локтём, не носом, не ухом, не пальцем, но всё-таки градусником, чтобы, опять же, выпадает по типу носок и перчаток чувствительность.
То есть у нас получается четыре пока базовых принципа, первый принцип — не ходи босиком, второй принцип — регулярно смотри за своими ногами, следи за гигиеной ног. Третий принцип — это, безусловно, температурные режимы, что холодный, что, соответственно, теплый, горячий, стараться избегать или, по крайней мере, каким-то образом предотвращать риски осложнений либо от переохлаждения, либо, наоборот, от перегрева, назовем так, ног.
Мы с вами вспомнили, что обязательное обследование перед каждым разом, когда ты одеваешь какую-либо обувь, даже если вроде бы в ней ничего не должно было быть, потому что вчера не было, и проверка на отсутствие складок на белье, на отсутствие травмирующих складок, завернувшихся стелек. То есть некая попытка механически минимизировать шансы на повреждение ног.
То, что вы сказали - наличие мозолей требует действительно медицинского аппаратного педикюра, удаления этих мозолей со всеми, скажем так, нашими иногда дополнительными медицинскими действиями, чтобы, А - убрав мозоль, снять повышенное давление и, Б - все-таки если мы чуть-чуть ткань повреждаем, дать максимально возможные шансы на заживление этих тканей.
Ну и вот, наверное, вот это те базовые вещи, которые мы с вами в профилактике наэропатической формы стопы должны сказать.
И то, что вы добавляли - различные варианты, скажем так, стелек или других каких-то приспособлений, позволяющих нам деформацию стопы минимизировать с точки зрения повреждения. Мы сейчас не будем говорить о стопе, о хирургии стопы в рамках хирургии стопы Шарко, это отдельная немножко тема остеоартропатия. Время бежит, и я хотел бы с вами обсудить еще один аспект. Это аспект так называемой ишемической формы синдрома диабетической стопы.
Да, ряд экспертов считает, что ишемическая форма — это вообще не имеющее к сахарному диабету прямое отношение раневое повреждение ноги, потому что все-таки такой прямой корреляции, особенно с длительностью сахарного диабета второго типа нет, здесь больше факторы сосудистого риска присутствуют, и скорее управление этими факторами должно быть.
Я понимаю, что здесь мы где-то находимся, наверное, на стыке еще одной специальности - эндоваскулярной нашей хирургии или рентгенэндоваскулярной хирургии, но все-таки вы, как человек, который занимается этими формами, оперирует эти формы, дальше занимается обработкой и лечением раневых дефектов после того, как ишемия, скажем так, ликвидирована, и кровоток восстановлен. Что Вы могли бы в отношении ишемической формы, специфики этой формы, возможностей профилактики этой формы, ну и, скажем, таким базовым подходом, если уже случился некроз, если, а что греха таить, очень часто ишемическая форма проявляется омертвлением какого-либо участка на ноге, и, понятно, мы этот отмерший участок удаляем. Вот если такая ситуация случилась, что пациенту делать в дальнейшем, чтобы это не повторилось, как, собственно говоря, вести, какие здесь правила игры?
КЯ: Вторая форма диабетической стопы — это ишемическая форма. Как правило, связана с повреждением сосудов, очень часто бывает комбинированное поражение - и нейропатическая и ишемическая форма. Чем она характерна? Тем, что основным повреждающим, если так можно сказать, механизмом здесь является именно повреждение кровеносного русла. Кровеносное русло повреждается и непосредственно сахарным диабетом, который делает невозможность воспринимать кровь, которая притекает по большим магистралям кровеносных сосудов к тканям, и по сути она не может взаимодействовать непосредственно с тканями, то есть принимающее русло, медицинский термин, оно закрыто. То есть она туда притекает, но при этом никаким образом взаимодействовать непосредственно с тканями не может. И второй момент, конечно, это атеросклеротические повреждения сосудов, то есть это разрастание масс атеросклеротических, которые могут перекрывать частично или полностью основные магистральные крупные артерии, тем самым препятствуя прохождению крови к тканям. Ну, как правило, к нижним конечностям.
АЗ: Константин Николаевич, а как проявляется эта форма синдрома диабетической стопы? Нейропатическая - понятно - чувствительность снижена, раневой дефект, как правило, в местах либо повышенного избыточного давления, либо трения, ну, температурные, понятно, тоже ожоговые все вещи. Вот здесь есть ли специфика этого дефекта, потому что это очень грозное осложнение. Это осложнение, Вы сказали, связанное с кровотоком. То есть это же может ударить не только по стопе, а на следующий день это может ударить в мозг, это может ударить в сердце, какие-то другие органы. В чем здесь как бы отличие и в чем здесь экстренность наших манипуляций?
КЯ: Основной диагностический критерий, то есть не единственный, но основной, по которому можно сразу же заподозрить ишемическую форму, это боль. То есть если у пациента имеется повреждение кожного покрова, но оно не болит, тогда мы говорим, скорее всего, о том, что это нейропатическая форма. Если у пациента есть небольшая язвочка, совсем маленькая, но выраженный болевой синдром, то есть он не дает прикоснуться к ней для того, чтобы просто посмотреть даже ее, тогда мы, скорее думаем о ишемической форме и начинаем пациента обследовать с точки зрения именно исключения ишемии. То есть, в первую очередь, опровергнуть или отмести в причине появления этой раны ишемию. Для этого существуют различные диагностические варианты поиска. Это банальное ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей. Я забыл сказать, что можно руками посмотреть для начала. Стопа, в которой присутствует ишемия, будет значимо более прохладна по сравнению со здоровой условно конечностью. Пальпаторно, то есть по результатам осмотра и ощупывания, если так можно выразиться, проекции выхода артерий крупных на стопу, мы можем чувствовать отсутствие пульса. Определенно есть точки, которые врач-хирург всегда осматривает, то есть это настолько обычно, что даже иногда не замечаешь, что разговариваешь с пациентом, а рука невольно тянется на пульс. Это мануальные навыки.
Существует также исследование, называется, чрескожное напряжение кислорода (транскутанная или трансдермальная оксиметрия), это исследование, для наших зрителей можно сказать, похоже очень на ЭКГ. Есть датчики, они приклеиваются в определенные точки стопы, как правило, двух стоп для контроля, и через эти датчики оценивается, насколько ткань стопы насыщена кислородом. То есть это может говорить нам о степени ишемии, то есть недостатка кровоснабжения.
Ну и, конечно же, золотым стандартом степени оценки проблем кровотока является КТ — компьютерная томография артерий нижних конечностей.
Как правило, вначале мы прибегаем к мануальным навыкам, условно не инвазивным, потому что компьютерная томография с контрастом — это всегда инвазивная процедура, потому что мы вводим пациенту в вену контрастный препарат. Достаточно часто у пациентов с сахарным диабетом также имеются проблемы с почками, и проведение этого исследования не является рутинным.
То есть мы таких пациентов даже госпитализируем в стационар для того, чтобы проводить профилактику развитие повреждений почек, делаем на этом фоне исследование, потом продолжаем эту профилактику, после этого пациента выписываем, только ради одного исследования пациента госпитализируем.
При проведении всех этих диагностических процедур мы можем достаточно точно ответить, что у пациента есть или нет проблемы с кровотоком, что в данном случае будет являться причиной развития данного повреждения, и нас будет направлять, каким образом это повреждение устранять.
АЗ: Давайте я немножко подытожу, что действительно ишемическая форма синдрома диабетической стопы — это в первую очередь повреждение сосудов, приводящее к тому, что та или иная часть стопы не получает достаточного количества кислорода. Отсюда сразу выраженный болевой синдром, отсюда сначала гиперемия, то есть покраснение пальца или участка ткани. Если мы, к сожалению, кислород не восстановим, то эта ткань начнёт отмирать. И мы, по сути говоря, увидим некроз или гангрену, так называемый, сухой некроз, сухую гангрену. Очень часто эти поражения могут быть множественными. То есть на одной и той же стопе мы можем увидеть 2, 3, 4 поражения, несколько язвочек. Почему? Потому что идёт тромбирование концевых веточек, и мы можем видеть несколько раневых дефектов или формирование раневых дефектов в одной части стопы и уже сформировавшийся раневой, в данном случае не раневой, а некроз как дефект с другой стороны.
Да, действительно транскутанный кислород, да, действительно, как Вы правильно сказали, не просто внешний осмотр, но и осмотр, что называется, руками, и выпадение пульсации в проекциях соответствующих сосудов, и даже по ноге мы можем примерно понять, на каком уровне кровоток нарушился.
И то, что вы совершенно справедливо говорите, проведение КТ с контрастированием для того, чтобы увидеть именно тот уровень повреждения, подтвердить этот уровень повреждения. Сосуд поражен, как правило, на всем своем протяжении в той или иной степени. Коллатерали, к сожалению, тоже, как правило, вовлечены в патологический процесс.
Часто, да, вы тоже правильно говорили, справедливо точнее говорили, что и на второй ноге тоже повреждения в какой-то степени могут быть, просто не столь еще выражены, не столь яркие. Атеротромбоз еще не состоялся, и эмболия еще какого-то участка ноги не произошла. Это специфические акральные язвочки, выраженные болезненные с участком гиперемии по периферии, там, где также дефицит кислорода, и если мы не восстановим дефицит кислорода, то ткань будет погибать. Отсюда сразу понятен принцип лечения.
Восстановление кровотока — раз, естественно устранение омертвевшей ткани, чтобы не было сепсиса – два. Ну и, наверное, тут следующий вопрос к вам, это есть ли какая-то специфика дальше в уходе за таким раневым уже теперь дефектом, постампутационным, как хотите мы можем его назвать, потому что в любом случае участок омертвевшей ткани мы убираем, а это и есть микроампутация, я не хочу сейчас никого из наших слушателей напугать, но, да, кусочек ткани, как как правило, не всегда, но как правило, приходится убирать.
КЯ: В принципе, лечение ишемической формы заключаются и принципы дальнейшего ее наблюдения. То есть здесь достаточно все просто, ну, если так можно сказать. Мне кажется, мы немножко не уделили, так сказать, внимания инфекции. Значит, инфекция при синдроме диабетической стопы, неважно нейропатической или ишемической, имеет очень важное значение. Важное значение она имеет потому, что организм в поврежденной конечности не может адекватно бороться с инфекцией, а наличие раны, которая не заживает длительно, это постоянная агрессия, постоянная инвазия бактерий, их размножение, и по сути они себя чувствуют как дома, организм с ними справляться не может.
Принципы лечения ишемической формы. Первое - совершенно справедливое и совершенно понятное, очевидно и логично — это восстановление кровотока, то есть ревускуляризация, мы должны открыть кровоток и прорвать эту «плотину» и запустить кровоток обратно в то русло, из которого он ушел.
Здесь на самом деле очень много нюансов, именно что касается хирургической обработки или, если хотите, такое красивое слово дебридмент. Мы иногда называем хирургическую обработку дебридментом, что по сути, наверное, можно считать неким очищением, вариантом очищения раны от нежизнеспособных или некротизированных или излишне поврежденных тканей, для того чтобы дать возможность новым живым тканям заполнять этот раневой дефект и поскорее, чтобы рана заживала.
Поэтому, чтобы не употреблять страшные слова, можно говорить красиво. Хирургическая обработка, да, либо дебридмент.
Значит, борьба с инфекцией. Очень редко кто, хотя казалось бы, это тоже достаточно понятно и очевидно, берет посев из раны. У меня принцип, в общем-то, мне его, можно сказать, вдолбили, что ли, если так можно выразиться, мои учителя, при любом осмотре пациента первичном, если я вижу раневой дефект, и есть возможность, нужно оттуда взять посев. Те бактерии, которые живут в ранах, настолько многообразны, нет золотого стандарта антибиотика, который мы даём, и у нас все пациенты с синдромом диабетической стопы заживают на одном золотом антибиотике.
АЗ: Ну и давайте скажем, во-первых, бактерий может быть множество, а во-вторых, самая главная часть из них может быть уже чувствительными к соответствующим антибактериальным препаратам. Или нечувствительными. Соответственно, у нас есть возможность выбора, может быть, не в первый день, потому что посев - это всё-таки несколько но, по крайней мере, в дальнейшем, специфического лекарства, которое будет именно на данный микроорганизм максимально активно воздействовать.
КЯ: Ну, я даже больше скажу, что, как правило, начинается лечение антибактериальное так называемым эмпирическим подходом, то есть мы условно по-научному тыкаем пальцем в небо, выбирая тот или иной антибиотик, но, естественно, руководствуясь вероятностью того, что мы выбираем наиболее часто встречающийся, точнее, лечение часто встречающегося относительно другой флоры, то есть той, которая там наверняка растет. Пациенты с нашими проблемами очень длительно все-таки лечатся, посещают не одно медицинское учреждение и собирают по ходу медицинских учреждений бактерии всех организаций и к нам, ну или там в очередной визит приходят с целым букетом бактерий. Бактерии присутствуют различные, есть условно простые бактерии, которые лечатся стандартным подходом с антибактериальной терапией. Есть бактерии, которые уже видали всех, и они абсолютно ничем не лечатся, приходится привлекать с наших специалистов, которые не являются хирургами.
Здесь можно сказать о том, что в принципе лечение этой патологии не может поддаться одному человеку, одному специалисту, потому что постоянно возникают ситуации, когда должен обращаться за помощью к коллегам, и изначально это правильный подход, мультидисциплинарный, как сейчас модно говорить, и вот что касается лечения синдрома диабетической стопы, любых его проявлений, этого синдрома, это первоначально должен быть мультидисциплинарный подход.
Если ты считаешь, что ты один с шашкой всех победишь, к сожалению, вам с пациентом придется много пережить перед тем, как вы все-таки поймете, что надо обратиться к коллегам за помощью, и делать это нужно сразу, этого не нужно стесняться никогда, и пациентам мы часто говорим, что вот мы назначим вам антибиотики, нам для этого нужно переговорить с клиническим фармакологом, с эндокринологом, там еще с кем-то, с терапевтом, кардиологом, подобрать тот идеальный антибиотик по вашему состоянию и по состоянию вашей раны, и по состоянию тех бактерий, которые там живут, и тогда будет эффект, будет хорошо.
Так вот, первое - это реваскуляризация, как мы сказали, восстановление кровотока, второе — это иррадикация или удаление бактерий из организма или из раны, если они только местно находятся, то есть нет еще каких-то системных проявлений воспаления, и третий подход к лечению — это разгрузка, то есть дать возможность этой ране зажить.
Очень часто пациенты спрашивают, а когда я могу уходить. И очень часто от меня получают ответ, когда рана заживет, полностью заживет. То есть период заживления может достигать полугода и года в зависимости от того, насколько тяжело происходят все остальные процессы в лечении, но полную нагрузку можно давать только когда рана полностью покрылась кожей.
Поэтому три принципа основных — сосуды, инфекция и разгрузка. То же самое мы можем перенести и в стадию, скажем так, после уже заживления раны, если мы принимаем лекарства, профилактируем развитие атеросклероза или развитие сахарного диабета медикаментозно, то есть не допускаем по сути проблем с кровотоком, насколько мы можем это сделать. Если мы следим за тем, чтобы раны не повреждались при самостоятельном маникюре, при неосторожном обращении с обувью, при неосторожной прогулке босиком, то по сути мы препятствуем внедрению инфекции в мягкие ткани. Если мы пользуемся ортопедической обувью, если мы используем какие-то силиконовые корректоры или ортопедические устройства или ортозы, если мы используем стельки индивидуальные, тогда мы по сути разгружаем стопу, не допускаем появления каких-то зон повышенной нагрузки, что в свою очередь приводит к развитию ран. То есть, по сути, все эти три принципа остаются всегда с пациентом, и соблюдая правила игры, этих трёх принципов, пациент всегда останется со своими ножками.
АЗ: Мне очень понравился сегодня термин, который Вы упомянули — «хрустальные ножки». И действительно, наверное, вот сейчас, потихонечку, так сказать, останавливаясь в нашей сегодняшней встрече, давайте ещё раз базовые вещи вместе с вами перечислим. Итак, первое - обязательный, как минимум, ежегодный осмотр врачом, скорее всего, эндокринологом ног - раз, как минимум.
Второе - индивидуальный уход за ногами. Что он подразумевает? Чтобы ноги были чистые, чтобы ногти были обработаны, профилактика развития мозолей или своевременное удаление их не просто на углу где-нибудь, где делают педикюр, а в специализированном учреждении под контролем медицинского персонала. Вот у нас в Ильинской больнице великолепно с этим справляются подологические, как мы их называем, сёстры, когда постоянно делается этот аппаратный педикюр.
Следующий очень важный момент — нога должна быть защищена. Подошва должна быть достаточно плотной, верхняя часть обуви тоже должна быть относительно плотной, с тем, чтобы какое-то, так сказать, незначимое по нагрузке механическое воздействие не повредило бы ногу. Можно носить кроссовки, безусловно, да, но лучше, наверное, с кожаным верхом, лучше носить не тряпочную обувь на тонкой подошве, а все-таки на более плотной подошве. Что важно - чтобы обувь не была тесной, чтобы, если стопа немножко деформирована, были индивидуальные стельки как для обуви домашней, так и для обуви, естественно, уличной.
Следующий очень важный момент. При проведении гигиенических процедур не забывать о том, что воду мы измеряем градусником, а не пальцем, потому что выпадает при нейропатии по типу носок и перчаток, чувствительность. И, к сожалению, это выпадение может начаться относительно рано, происходить относительно быстро, и разговор о том, что «меня полгода назад или восемь месяцев смотрел эндокринолог и сказал, что у меня чувствительность сохранная», этот разговор не очень применяется. Но, по крайней мере, точно у тех, у кого уже нейропатия есть.
Если мы говорим о дефектах, связанных с нейропатией, это в первую очередь механическое повреждение. Если мы говорим о дефектах, связанных с нарушением кровотока, понятно, здесь нам надо найти причину этой ишемии. И, как Вы образно сказали, прорвать плотину, то есть сделать эндоваскулярное или какое-то другое вмешательство хирургическое для того, чтобы кровоток восстановить, при этом, конечно, в каждом случае провести санацию раны и, очень важно, превентивная антибиотикотерапия. А если мы высеяли что-то из раневого дефекта, естественно, возможно, коррекция антибактериальной терапии уже в сторону того, чтобы чувствительный к данному препарату микроб был максимально быстро, что называется, устранен.
Понятно совершенно, что когда есть язвенный дефект, еще больше внимания мы уделяем разгрузке стопы, для чего у нас есть соответствующая ортопедическая обувь и другие медицинские, назовем так, изделия, которые мы можем применять, чтобы человек мог немножко социализированно себя обслуживать и в то же время не нагружал раневой дефект, чтобы раневой дефект максимально быстро был заживлён.
Очень важным является контроль за липидами, это к вопросу об ишемической форме, профилактике, и в дальнейшем профилактике рецидивов, и, конечно же, контроль гликемический, что принципиально нам важно в отношении и инфекции, и нейропатии, и повреждений эндотелия, и развития любой из форм этой самой диабетической стопы.
Ну, отдельно осталось, мы не стали с вами разбирать профилактику и лечение стопы Шарко, я думаю, это большая отдельная тема, ее, наверное, мы как-нибудь обсудим в другой раз, потому что остеоартропотия… принципы одинаковые, но есть нюансы, и там уже много хирургии, не то, что вы провели санацию раны и делаете обработку, нет, здесь как раз восстановление архитектоники стопы, что принципиально важно.
Ну, а в качестве, наверное, такого одного из резюме я еще раз хочу сказать, что, к сожалению, на сегодняшний день, что в Северной Америке, что в Центральной или Западной Европе, что в нашей стране, что в других странах, в том числе странах с очень развитыми экономиками, по-прежнему синдром диабетической стопы остается очень важной угрозой для качества жизни, для вообще сохранения жизни и работоспособности наших пациентов, и я не случайно говорю именно о развитых странах, где в общем военных действий, как правило, на территории не идет, мины и бомбы не лежат разбросанные, что называется, вдоль дорог и на дорогах. И вот эти вот, к сожалению, нетравматические ампутации у больных с сахарным диабетом, вот Вы озвучили цифру, там более 60% занимают пациенты с сахарным диабетом в структуре атравматических ампутаций. Я озвучил помягче, примерно каждый второй, кому требуется лечение или проводится ампутация, это пациент с сахарным диабетом.
Уважаемые наши слушатели, помните эти цифры и пожалуйста действительно берегите ваши ноги. Они действительно стали хрустальными, они действительно требуют очень тщательного, очень бережного к ним отношения. И как только вы увидите какую-то деформацию, какой-то дискомфорт, какие-то изменения ногтевых пластин, пожалуйста, помните, что мультидисциплинарная команда Ильинской больницы, работает, начиная от банальной, хотя это очень важно, обработки ваших пяточек, ваших стоп, ваших ногтей, и кончая серьезными эндоваскулярными вмешательствами или работой мультидисциплинарной команды, в зависимости от того, с каким дефектом мы сталкиваемся и на какой стадии этот раневой дефект есть. По нашей традиции, Константин Николаевич, вам заключительное слово и будем потом прощаться.
КЯ: Ну, наверное, своим пациентам и нашим зрителям хотелось бы как можно меньше встречаться с хирургами в плане лечения, а соблюдать правила игры. Поймите, что игра эта, она может быть в вашу пользу, если соблюдать эти правила. Поэтому я всем желаю большого здоровья, ходите ножками своими и радуйтесь жизньи. Спасибо.
АЗ: Спасибо большое, Константин Николаевич, с нами был руководитель отделения воспалительных заболеваний и ишемии нижних конечностей Константин Николаевич Яськов, Ильинская больница. До новых встреч, до свидания, берегите себя.
Спрашивайте!
Ильинская больница. Все права защищены. 2025 год.
143421, Московская обл., городской округ Красногорск, д. Глухово, ул.
Рублёвское предместье, д. 2, корп. 2