Выпуск №3, Сезон №2. Эндокринолог и гинеколог о гестационном сахарном диабете

Алексей Зилов: Здравствуйте, наши уважаемые зрители, почитатели и посетители Ильинской больницы. Мы продолжаем серию подкастов. Сейчас вы видите один из подкастов, так называемый второй сезон — «Основные вопросы эндокринологии». Я — научный руководитель отделения, Алексей Вадимович Зилов, рад вас приветствовать. Сегодня у нас, на мой взгляд, очень важная и подчас часто игнорируемая нашим обществом тема — гестационный сахарный диабет.
И у нас в гостях врач, акушер-гинеколог Ильинской больницы, сотрудник отделения гинекологии и онкогинекологии нашего учреждения — Степанова Алина Вячеславовна.

Алина Степанова: Здравствуйте, очень приятно, что вы меня к себе пригласили на подкаст.

АЗ: Спасибо за участие, спасибо, что пришли, но это я еще скажу в конце. А сейчас я, наверное, хотел бы обозначить проблему: диабет и беременность. Вообще, насколько это актуально в вашей практике, в практике специалистов - акушеров и гинекологов? С чем мы сталкиваемся, когда эти два слова — «беременность» и «сахарный диабет» — сочетаются друг с другом?

АС: Давайте объясним нашим слушателям, что это такое в принципе. Гестационный сахарный диабет — это диабет, который мы выявляем впервые во время беременности при определенных значениях в анализах. Это очень актуальная проблема, потому что многие беременные женщины считают, что это не особо серьезное состояние, и по анализам, которые мы берем во время беременности, значение глюкозы у нас как будто бы занижено, и беременные считают, что мы к ним более предвзято относимся. Но на самом деле это не так, это не гипердиагностика. Все эти анализы взяты из одного очень известного исследования HAPO, где было как раз доказано, что при беременности гликемия намного ниже.

АЗ: Давайте, наверное, я тогда скажу чуть по-другому. Я сначала хотел обсудить, может быть, очень бегло, вообще случай, когда сахарный диабет есть, и будет беременность, но, наверное, Вы правы, это отдельная тема ведения пациенток с прегестационным сахарным диабетом. И тогда, соответственно, давайте действительно сразу, как вы и начали, что называется, сразу же по теме — гестационный диабет, диабет, который возникает во время беременности. А что такого происходит? Ведь беременность — это же физиологический процесс.
Что такого в организме будущей матери происходит, что у неё повышается глюкоза или, скажем так, какие-то изменения гликемии, то есть глюкозы в крови, становятся, ну, скажем так, опасными либо для мамы, либо для плода? Ну, потом мы это отдельно, детально разберём.

АС: У нас есть факторы риска, у каждой женщины они могут быть, но сама беременность, хоть это физиологическое состояние, сама беременность является тоже фактором риска развития гестационного сахарного диабета, потому что гормоны, которые выделяются во время беременности, например, кортизол, эстроген, пролактин — это гормоны матери и гормоны плаценты, они вызывают инсулинорезистентность.

АЗ: Они скорее являются контринсулярными и фактически требуют большего количества инсулина. Вот здесь мы, наверное, подходим к самому важному. Сам процесс повышения кортизола, эстрогенов, пролактина, он физиологический, он нужен для того, чтобы плод нормально сформировался и, что называется, созревшим покинул утробу матери. А вот тогда что же такого должно быть у женщины? Может быть, один-два каких-то фактора, может быть, совокупность факторов, которые потенцируют друг друга, чтобы у неё действительно появились нарушения, связанные с повышением сахара в крови. Потом обсудим эти цифры.

АС: Да, вот как раз-таки факторы риска, которые могут быть у женщины — это если был или есть синдром поликистозных яичников, повышенная масса тела, то есть ожирение до беременности. Мы спрашиваем всегда на приёме: «Помните ли вы свой вес до беременности?» Таким образом мы рассчитываем индекс массы тела, либо окружность талии можем также измерить, малоподвижный образ жизни. Также есть факторы, которые немодифицируемые, которые мы не можем как-либо изменить, как-то на них повлиять. Раньше был гестационный сахарный диабет, в прошлую беременность, и есть в анамнезе, то есть у ближайших родственников, это мама, папа, брат, сестра, например.

АЗ: Брат-сестра с гестационным сахарным диабетом, конечно, не будет. Мы немножко по-другому переформулируем. Первое, уважаемые коллеги, что важно, это наличие анамнеза по сахарному диабету второго типа, который сам по себе подразумевает, что от папы или от мамы, или от обоих родителей в организм этого ребенка попала предрасположенность к диабету, либо к недостаточному выбросу инсулина, либо к сниженной чувствительности.
Второй, наверное, фактор, тоже очень важный, вы его хорошо обозначили, я рад с двух сторон, это окружность талии, которая во многом подчеркивает, что до беременности у меня есть или нет висцеральное внутреннее ожирение, и, к сожалению, наверное, да, а может для нас, для мужчин, к счастью, окружность талии должна быть не больше 80 сантиметров у небеременной взрослой женщины. И второе, о чем вы сказали, да, это, конечно же, индекс массы тела, потому что маловероятно, что эта женщина бодибилдер, а то, что у нее избыточный вес или тем более она уже превысила индекс 30, это, конечно, будет ожирение первой степени. Наверное, вы правы, говоря о малоподвижном образе жизни. И мы, наверное, сейчас, рассматривая течение беременности, обратим внимание, а когда начинаются нарушения углеводного обмена, и вспомним с вами, а что в этот момент-то происходит у женщины.
И, безусловно, конечно же, отягощенный уже у нее самой акушерский анамнез, то есть она либо уже имела начальные нарушения углеводного обмена, то есть я объясню, почему я это называю начальными, либо, собственно говоря, она родила богатыря, и неважно, это дюймовочка или это достаточно крупная дородная женщина, 4,5–5 килограммов — больше, очень велика вероятность, что, к сожалению, нарушения углеводного обмена были пропущены.
И вот, наверное, сейчас давайте тогда подойдем к тому, а когда вот этой, чуть может, полненькой женщины, у которой, допустим, родители могут быть еще молодыми, диабет у них не выявлен, но, например, бабушка или дедушка имеют сахарный диабет второго типа, такой настоящий, или у мамы могли быть начальные нарушения углеводного обмена, эта девушка родилась немножечко более крупной, вот что им надо делать при подготовке к беременности, или ничего и просто радоваться, так сказать, наслаждаться жизнью, планируя эту самую беременность.

АС: При подготовке к беременности, если у нее все-таки индекс массы тела превышает норму, мы всегда рекомендуем заниматься спортом. Это 150 минут в неделю минимум, и мы 150 минут как раз-таки разделяем на все дни недели, как комфортно человеку. Любой вид спорта, который комфортен, пожалуйста, это не обязательно, например, ходьба в зале, занятия в зале, это может быть просто прогулка, это может быть плавание, йога и так далее. Когда уже беременность наступает, мы рекомендуем просто исключить травмоопасные виды спорта. Раньше считалось, что беременная женщина или та, которая готовится к беременности, должна лежать и не двигаться просто. Но сейчас, к счастью, все поняли, что это только повышает риски осложнений, и мы всех беременных, наоборот, мотивируем заниматься обязательно спортом настолько, насколько они могут. Что касается наследственности отягощенной, то мы обязательно можем порекомендовать, например, консультацию эндокринолога в первую очередь, где они разберут, требуется ли дополнительное обследование или нет.

АЗ: Давайте тогда сделаем первую короткую остановку. Итак, гестационный сахарный диабет — это нарушение углеводного обмена, которое появляется во время беременности и после родов должно на время исчезнуть. Второй момент. Мы не стали давать статистику, но по тому, что, по крайней мере, говорят наши коллеги, это примерно каждая десятая беременность.
То есть вдумайтесь, каждая десятая беременность сопровождается нарушениями углеводного обмена, которые даже в первую очередь будут, наверное, важны для здоровья плода, для здоровья будущего новорожденного, в какой-то степени, конечно, для мам это мы тоже обсудим. Кто в риске? В первую очередь, это женщины, у которых, вы правильно сказали, конечно же, лица первого родства имеют диабет 2 типа, это женщины, которые имеют избыточный вес или ожирение, и здесь окружность талии до беременности может быть даже более информативна, чем индекс массы тела. Это женщины, которые действительно ведут малоподвижный образ жизни. Это женщины, у которых уже раньше, понятно, были нарушения углеводного обмена, естественно, они будут прогрессировать, если этот предиабет, условно, дисгликемия уже у этой женщины была. Ну и, наверное, то, что тоже сегодня начинает касаться, по крайней мере, в том числе, наших посетителей Ильинской больницы, это различные этнические группы, но во многом инсулинорезистентность чуть-чуть больше у коренных народов Севера, у наших, скажем, реликтовых народов Сибири, представителей, скажем так, с генетикой африканского континента. Да, это тоже этнические группы, которые имеют шанс на гестационный сахарный диабет. И физиологический процесс беременности, когда у нас, давайте откроем секрет, все-таки во второй половине беременности уже вовсю функционирует плацента, во второй половине беременности растет кортизол физиологически, пролактин, эстроген – мы уже с Вами сказали. Я бы, наверное, знаете, что ещё добавил - когда по ряду причин немножечко болит спина, когда хочется есть за двоих, а желудок поддавлен увеличенной маткой, а кушать хочется, и вот здесь, переходя с здорового питания на рафинированные углеводы, то есть то, что я так шутя называю варенье, на него печенье, потом еще что-нибудь. И вот здесь снижение физической активности, которое у многих женщин по ряду причин происходит, плюс еще изменение пищевого поведения - вот здесь то, что мы уже с вами перечислили, вполне себе может реализоваться в нарушениях углеводного обмена. Что же это за цифры, что делать женщине? Понятно, что наши посетительницы в основном наблюдаются у нас в приличных медицинских учреждениях, и в принципе сопровождение беременной и подготовка к беременности должна быть, ну, скажем так, на самом высоком уровне, но тем не менее, знай, но проверяй, контролируй. Что, когда надо делать женщине с момента того, как она радостно обнаруживает, что плановая беременность наступила?

АС: Как только беременная встала на учет, то есть учет — это когда мы наблюдаем в течение всей беременности женщину, мы начинаем сдавать анализы. И в первом триместре у нас самое большое обследование. Как раз-таки в это обследование у нас включен анализ крови на глюкозу. Обычно анализ крови на глюкозу информативен с 6–7 недели беременности по 24 неделю беременности. И в этом случае нам будет важно, чтобы значение было меньше, чем 5,1. Это нам будет говорить о том, что гестационный сахарный диабет, скорее всего, отсутствует. Почему «скорее всего» - потому что во второй половине беременности мы сдаем пероральный глюкозотолерантный тест. Очень многие беременные его, конечно же, не любят сдавать, потому что там нужно поголодать два часа, и определенные правила нужно соблюдать.
Но в первой части беременности, в принципе, нам этого анализа достаточно будет. Плюс, нам немножко помогает общий анализ мочи, когда мы контролируем кетоны, при гестационном сахарном диабете кетоны могут быть повышены также.

АЗ: В своё время, я просто хочу сделать акцент, основной скрининг на нарушение углеводного обмена начинался где-то с 24–26 недели. И, в общем-то, как-то первый триместр и первая половина второго триместра, не то чтобы они оставались неохваченными оценкой углеводного обмена, но на эту глюкозу в общем внимания особо сильно раньше не обращали. Я это говорю к тому, что Алина Вячеславовна очень правильно отметила, что уже здесь, на 6–7 неделе физиологически глюкоза будущей матери должна быть более низкая, и вот здесь пограничное значение 5,1 и выше — это уже показатель задуматься, и уж тут не знаю, как кто, но эндокринологи пока ещё говорят: «Ребята, девчата, как угодно, коллеги, мы не успеваем, нас и так мало, мы уже делегировали диабет второго типа терапевтам, ну сделайте хоть что-то, хотя бы в виде каких-то советов по правильному питанию, тем более плод только-только начинает формироваться, по сути-то ещё, да?» А в общем-то, в ряде случаев наоборот, мы берём такую женщину под более жесткое наблюдение. Но основным, конечно, для нас будет, что глюкоза не должна быть выше цифр, характерных для сахарного диабета у небеременных. То есть, если глюкоза больше 7 ммоль на литр, это однозначно говорит о том, что это диабет, выявленный в данном случае случайно во время беременности, и в данной ситуации шанс, что после родоразрешщения это заболевание исчезнет, он фактически равен нулю. Здесь действительно требуется уже очень серьезное обследование этой дамы, чтобы не пропустить первый тип сахарного диабета, который, может быть, чуть медленно прогрессирует, требует инсулина. Какие-то моногенные формы — здесь есть своя специфика.
По сути, о чем мы говорим? Мы говорим, что дисгликемия или те критерии, которые характерны для предиабета, у нашей женщины ужесточаются, и вместо цифры 6,1 и выше, как это было 6,9, по сути вот эта начинающаяся нарушенная гликемия натощак, ведь мы же кровь натощак сдаем, она ужесточается вот до этой цифры 5,1. И вот эта вот серая зона, она требует наблюдения.
Но, повторюсь, физиология беременности такова, что во второй половине второго триместра - вот здесь предрасположенность, на самом деле откроем секрет, к будущему сахарному диабету второго типа, а в данном случае начальным, скажем так, нарушением углеводного обмена она может как раз проявиться уже вот этой вот гипергликемией. И для того, чтобы чётко совершенно понять, в каком мы находимся диапазоне нарушений, первая цифра всё равно остаётся глюкоза натощак, 12 часов желательно ничего не есть, и потом, если эта цифра ниже 5,1, вот здесь, конечно, вы, акушеры-гинекологи, уж очень боретесь за здоровье женщин. Она обязана пройти пероральный глюкозотолерантный тест с 75 граммами углеводов.
А вот если глюкоза выше 5.1, мы пригласим её в пределах 5–7 дней, и при повторном определении этой цифры выше 5.1 ммоль/л, мы вынуждены констатировать, что у нас нарушение углеводного обмена. Глюкозотолерантный тест здесь не нужен, здесь надо начинать уже заниматься как минимум немедикаментозным активным воздействием на нашу даму, то есть опять правильное питание, ограничение углеводов, расширение физической нагрузки.

Давайте тогда вернёмся, наверное, к диагностике сахарного диабета у беременных. Вы уже упоминали, что 5.1 и выше на начальных этапах — это уже очень грозный предвестник. Но всё-таки у нас есть жёсткие, обязательные исследования, которые наши беременные женщины должны пройти на 24–26 неделе. Напомните нашим зрителям эти критерии, эти тесты.

АС: Да, этот анализ называется пероральный глюкозотолерантный тест. Он проводится с 24 по 28 неделю беременности, но если вдруг у женщины не получается в этот срок выполнить этот анализ, не критично, мы разрешаем тогда выполнить его до 32 недели беременности обязательно. Суть его заключается в том, что беременная приходит натощак, предварительно она питается как обычно, должна не есть 8 часов, но и не быть голодной больше чем 14 часов. Приходит в полном спокойствии, она не должна накануне, например, стресс какой-то перенести, после большой физической нагрузки быть, и также у неё не должно быть какого-либо респираторного заболевания инфекционного, потому что все эти состояния могут влиять на уровень глюкозы, а также приёма некоторых препаратов. Она приходит, анализ первый сдаёт в определённой лаборатории, потому что в этой лаборатории должна находиться обязательно сухая декстроза. В некоторых учреждениях, к сожалению, требуют, чтобы женщина принесла с собой этот препарат, но мы не можем знать, что женщина купила на самом деле, поэтому лучше всего обращаться в учреждение, где это средство уже есть. Первый анализ она сдаёт натощак и начинает пить раствор декстрозы маленькими глоточками. Для некоторых он может быть неприятен. В этом случае мы обычно рекомендуем использовать лимон. Например, капнуть капельки лимона в стакан, и тогда немножко приятнее будет этот раствор пить.

АЗ: Давайте мы просто скажем, что 75 грамм сухой глюкозы, декстрозы, — это примерно 15 кусков сахара. Вот представьте, что у вас 200–300 миллилитров воды, вы туда, соответственно, насыпали 15 кусков сахара, размешали, и всё это надо выпить. Конечно, сладкоежкам это может понравиться, но большинству это кажется слишком приторно и противно. И поэтому здесь именно несколько капелек лимона, они не повлияют принципиально на сахарную, назовём это так, нагрузку, но сделают, по крайней мере, этот напиток немножко более, скажем так, органолептически приятным.

АС: И время отсчёта у нас начинается с первого глотка. Этот напиток женщина должна выпить в течение пяти минут маленькими глоточками, не нужно никуда торопиться. И мы отсчитываем один час, потом снова берём повторный анализ крови на глюкозу, и в третий раз мы берём через два часа от момента, когда она выпила этот стакан. Всё это время женщина должна находиться в спокойном состоянии. Я обычно своим беременным рекомендую ходить гулять, но главное — не нервничать, потому что вдруг какой-то сериал посмотрят, а там будет какая-то эмоциональная сцена. Поэтому очень важно находиться в спокойном состоянии в этот момент. Потом мы получаем результат, и если он в пределах нормальных значений, то мы спокойно, практически, можем наблюдать эту беременную без гестационного сахарного диабета.

АЗ: То есть мы, условно говоря, до 28 недели должны провести глюкозотолерантный тест, как раз вторая половина второго триместра, 24–28 недели. Подготовка, как уже Алина Вячеславовна сказала, самая простая. За два-три дня мы прекращаем какие-то голодания или, наоборот, прекращаем какое-то сверхобжорство, мы не готовимся к полумарафону, мы ведём обычный размеренный образ жизни, приходим утром натощак, берётся кровь. Иногда в ряде лабораторий ещё делается экспресс-анализ, потому что если глюкозы больше 5.1, то в принципе тест проводить необязательно, это уже фиксирование того, что называется гестационный сахарный диабет. Дальше растворимая вот эта сухая глюкоза, и дальше соответственно появляется впервые точка 1 час, и значение глюкозы у здоровой женщины должно быть меньше 10 миллимоль на литр, но это знают и акушеры, гинекологи, эндокринологи, терапевты. И через 2 часа — не больше 8.5. Считается, что в данном случае натощак меньше 5.1, через час меньше 10, через 2 часа меньше, соответственно, 8.5 - эта женщина здорова, по крайней мере у неё нет гестационного сахарного диабета, и мы можем совершенно спокойно по плановым протоколам её наблюдать. Если же какая-то из цифр превышает уже упомянутые мной значения, эта женщина требует уже более тщательного наблюдения. Ну и вот здесь мы, эндокринологи, вместе с акушерами-гинекологами, пытаемся как-то друг на друга, я, конечно, шучу, перевалить ответственность. Да, по крайней мере акушеры в общем стараются максимально делегировать вот эту проблему с сахарной болезнью нам, ну, а нам остаётся в большинстве случаев сделать несколько очень простых советов и действий. Действие первое — более тщательное наблюдение за уровнем глюкозы у будущей мамы - раз; дальше — расширение по возможности этой мамы физических нагрузок - два; и в рамках пищевого рациона — ограничение продуктов, которые обладают, скажу сначала по-научному, высоким гликемическим индексом, а проще говоря, быстро повышают сахар в крови. И фактически в 90–95% случаев эта женщина не будет нуждаться ни в какой медикаментозной терапии. В большинстве случаев, повторюсь, достаточно соблюдения правил рационального здорового питания и разумного сохранения, я бы так сказал, может быть, не столько расширения физической нагрузки.

Скажите, гестационный сахарный диабет — чем он плох для плода? Почему мы так боимся? Ведь ещё недавно, фактически 15 лет назад, критерии для диабета беременных были совершенно другие, они соответствовали критериям, которые были для лиц и без сахарного диабета. И вот к 2011 году, как вы очень чётко заметили, это огромное североамериканское исследование перевернуло наше представление. Что же такого эта незначительно повышенная глюкоза делает с плодом?

АС: Не всегда осложнения какие-то могут проявиться, но мы всегда за плодом очень чётко наблюдаем, потому что масса плода может увеличиться, например, может быть как симметричное увеличение, оно обычно является конституциональным, то есть если папа крупный, и ребёнок может быть относительно крупным тоже. Но есть также асимметричный тип, когда увеличиваются определённые части тела, например, ребёнка. И оценивается также подкожно-жировая клетчатка в определённых областях тела и окружность талии в том числе. Мы оцениваем структуры, которые находятся в полости матки, это околоплодные воды, кровоток и толщину плаценты. Всё это мы делаем, потому что мы можем развить осложнение у плода, например, дистоцию плечиков при самом рождении, повысить риск развития сахарного диабета у ребёнка после рождения. Также могут быть увеличенные внутренние органы у ребёнка, это, в свою очередь, за собой влечёт также какие-либо заболевания в будущем. Но помимо осложнений у плода, также могут быть осложнения и у женщины, в том числе, например, повышенное давление преэклампсия, эклампсия и изменении функции почек. Поэтому мы за беременными в том числе смотрим очень хорошо.

АЗ: Давайте сделаем ещё одну остановку. Наверное, в первую очередь, когда речь идёт о гестационном сахарном диабете, нас, безусловно, интересует этот рождающийся «бриллиант». И понятно совершенно, что исследования, которые проводились в развитых странах, в первую очередь в Соединённых Штатах Америки, где в общем-то проблемы с младенческой смертностью, с другими, ну, скажем, такими совершенно ужасающими, уже давно искоренёнными в развитых странах акушерскими осложнениями, фактически ликвидированы, вот здесь идёт борьба за ещё более здоровую нацию, за ещё более здоровое поколение. И действительно было показано, что даже умеренное повышение глюкозы, к сожалению, может нанести достаточно серьёзную травму для плода. Это, как вы уже сказали, макросомия, то есть сам плод по себе крупный, здесь возможны механические травмы, когда идёт родоразрешение естественным путём. Отсюда до кесарева сечения. Ничего не имею против кесарева сечения, но мы знаем, что, к сожалению, это не физиологическое извлечение плода, со всеми, не будем сейчас никого пугать, тоже возможными, да, некоторыми осложнениями. То есть, когда оно делается по показаниям, чтобы спасти здоровье матери и сохранить, так сказать, здоровье плода, это не обсуждается, но когда оно делается просто так, это всё-таки не совсем, наверное, правильная тактика. Второй момент, безусловно, это то, что мы можем получить деформацию плода, я имею в виду его не совсем правильное развитие, вплоть до органомегалии, что само по себе может повлечь большие проблемы со здоровьем. Опять же не забывайте, что это ребёнок, который рождается у женщины с чуть большей глюкозой, а большая глюкоза — это больше гликированного гемоглобина, то есть гемоглобина, который вместо того, чтобы таскать, прошу прощения, кислород, он возит на себе сахар, и этот ребёнок рождается в гипоксии. Да, она не столь может быть выраженная, но тем не менее на, скажем так, дозревание, созревание у плода центральной нервной системы это может оказывать соответствующее негативное влияние. Ну и, наверное, то, что вы сказали, само течение беременности, к сожалению, ухудшается, и здесь проблема-то не в глюкозе, а проблема вот в тех заложенных в этой женщине инсулинорезистентности, избыточном весе, возможно, малой тренированности, я имею в виду вот этот, скажем так, сидячий, да, или, как вы очень хорошо сказали, малоподвижный образ жизни ещё со своей школьной, что называется, институтской скамьи. Вот здесь, наверное, действительно совокупность факторов существенно ухудшает, скажем так, прогноз на продолжение беременности без каких-либо вообще любых акушерских осложнений, как по матери, так, наверное, и по плоду. Может быть, добавите что-то к моему такому небольшому монологу.

АС: Всё это мы наблюдаем тщательнее, я бы сказала ещё, потому что за женщинами с установленным гестационным сахарным диабетом, мы им чуть почаще проводим УЗИ, также почаще проводим КТГ, то есть когда датчики ставятся, один датчик ставится на матку, один датчик ставится на сердечко плода, и таким образом мы исследуем сокращение. Это всё нужно для того, чтобы контролировать диабетическую фетопатию. Кстати, она, конечно же, не является показанием к самому кесареву сечению, а к кесареву сечению у нас будут показания конкретно акушерские, а не сам по себе гестационный сахарный диабет. Также можно сказать про осложнения, которые могут произойти во время беременности. Никого не хотелось бы пугать, но это могут быть и преждевременные роды, и преждевременное излитие околоплодных вод, как вы уже упомянули, травматизм промежности во время родов, травматизация плода в том числе.

АЗ: А я бы, знаете, что ещё добавил, ведь почему развивается макросомия, почему плод начинает опережать, как бы, сроки своего развития, ведь не всегда хорошо видно на ультразвуке, плюс-минус, к сожалению, мы можем здесь допустить ошибку, ведь плод уже вырабатывает инсулин, и что получается, он отрабатывает за свою будущую маму или за свою маму её недостаточный инсулиновый ответ, а куда выделяется инсулин в организме плода, скажем так, метаболизирует глюкозу, в его же, соответственно, ткани, отсюда и печень, и всё-всё-всё, а глюкоза — это основной энергетический субстрат, поэтому он начинает, но непропорционально порой расти. И действительно, вот здесь, к сожалению, есть осложнение. Больше мы его видим, слава богу, не у женщин с гестационным диабетом, а у женщин, которые ранее имели сахарный диабет. Это гипогликемия плода в первые часы, в первые десятки минут после родоразрешения. Что происходит? Быстрое извлечение, перерезание пуповины, всё. От мамы избыточная глюкоза перестала поступать, а ещё нарабатываемый инсулин в какой-то, так сказать, небольшой по времени, но тем не менее избыточности секретируется. И резкое снижение глюкозы здесь как раз может также быть одним из тоже нежелательных осложнений. Ну и более серьёзные вещи, которые опять же редкие для гестационного диабета, билирубинопатии и всякие такие вещи, это всё тоже, к сожалению, есть.

Но давайте мы немножко, может быть, на наших слушателей и слушательниц, зрителей нагнали страха или, по крайней мере, каких-то, может быть, новых волнений, ещё, не дай бог, нас сейчас женщины беременные смотрят и их напугаем. Ещё раз хочу вернуться к остановке номер один. Большой шанс или больший шанс для гестационного диабета, когда ты всё-таки не юная, то есть то, что у вас раньше было старородящие, хотя сегодня 30 лет плюс, большинство только вообще начинает задумываться о семье порой и о потомстве, второе — это генетика, это родители, третье — это, безусловно, избыточный вес. И вот я бы, знаете, сказал ещё раз правильное соблюдение протокола. Может быть, Вам будет интересно, может быть, нашим зрителям. Скажу вам, расскажу одну историю из своей практики.

Дело всё в том, что когда я работал в первом меде, то рядом с нашей клиникой эндокринологии была клиника акушерства и гинекологии. И вот я на дежурстве, мне звонок, Алексей Вадимович, тут на тридцать какой-то второй, условно, неделе, тридцать первой, приехала женщина беременная, соответственно у неё сахар повышен. Я думаю, ну, жалко, что делать, значит, будем сейчас разбираться, пусть, говорю, естественно, переходит дворик, заходит на каком-то этаже, я её готов принять, с карточкой, совсем всем-всем. Входит худая, двадцати-, по-моему, двухлетняя молодая женщина, и сразу первый мой вопрос в голове: а она не похожа, потому что она должна быть больше и круглее.
Дальше следующий вопрос: «Солнышко, а как родители, дедушки, бабушки?» Она говорит, ни у кого нет сахарного диабета. Второй, опять же, основной, да, мощный такой важный фактор риска. Она молодая, она худая, у неё не отягощён ни по кому из родственников анамнез по диабету. Я говорю: «Солнышко, а как ты готовилась к тесту?» Она говорит: «Доктор, я вот с восьми вечера ничего не ела, вот маковой росинки во рту не было, приехала пораньше в лабораторию, чтобы первой, как говорится, отстреляться и, наконец, нормально поесть». А лаборатория, я знаю, у нас начинает работать для посетителей со стороны где-то в восемь-тридцать — в девять, потому что с утра берётся кровь, собственно говоря, у стационарных больных. Она приехала к половине восьмого. И вот тут я спросил: «Скажи, пожалуйста, а ты точно ничего не ела?» И она сказала: «Вы знаете, я так проголодалась, что съела большую плитку "Алёнки", а через 20 минут пришла медсестра, взяла у неё кровь, и, естественно, на этой "Алёнке" глюкоза была чуть ли не больше семи, что совершенно нормально». И в данной ситуации дальше её, бедную, напугали. Она уже решила, что чуть ли не надо, так сказать, прерывать беременность, хотя мы не прерываем. Понятно, что там чуть ли не родится с дефектом плод, жизнь кончена и прочее, прочее, прочее. К чему я просто рассказал эту достаточно уже старую историю? Когда мы назначаем, я имею в виду врачи, какие-то протоколы и просим, да, наших пациентов, наших подопечных их выполнять, пожалуйста, выполняйте те рекомендации, те советы, которые мы говорим. Если нам надо 8 часов поголодать перед тем, как прийти сдать кровь или сдать глюкозотолерантный тест, пожалуйста, постарайтесь выполнить это.
Я догадываюсь, что во второй половине второго триместра это сложнее сделать, чем на ранних сроках, но тем не менее это надо сделать, потому что в противном случае мы можем зайти немножко не туда. И наоборот, если мы действительно видим правильно выполненный протокол и, к сожалению, цифры говорят нам о начальных вот этих нарушениях углеводного обмена, здесь, наверное, надо, к сожалению, тоже к нам прислушиваться, когда мы говорим, а вот это уже важно, и давайте-ка браться за то, что называется, ум за новые, может быть, изменения пищевого поведения, за всё то, что может эту самую глюкозу улучшить, потому что и вам будет хуже через несколько недель с большой вероятностью. А самое главное, вы травмируете своего будущего ребенка, и могут быть серьезные проблемы с его здоровьем.

Ну, давайте тогда, наверное, перейдем к такой заключительной, скорее, части нашего с вами сегодняшнего такого, я даже думаю, это не интервью, всё-таки мне кажется, беседа. А что мы ожидаем? Вот сейчас условно 10 минут назад условная Марина родила, она стала мамой, сейчас уже с новорожденным, они отправятся в палату отдыхать. Новорожденный с большой вероятностью будет при маме, какое-то время точно, потом может его изолировать ненадолго, может нет, не суть важна.
Какие советы, какие рекомендации мы дадим? Это будет зависеть от текущего состояния женщины. А что она должна знать, если у неё был гестационный сахарный диабет, о своём ближайшем будущем?

АС: В условиях роддома в первую очередь берут анализ крови на глюкозу как раз таки. При выписке бывшим беременным должны порекомендовать повторно через 4−12 недель, то есть через 1−3 месяца, посетить эндокринолога, чтобы мы опять исключили сахарный диабет. Но уже второго типа.

АЗ: Ну, или давайте даже скажем, наверное, может, не столько диабет второго типа, сколько начальные нарушения углеводного обмена, вот эту предиабетическую стадию. Просто наши зрители, кто следит за эндо-жизнью нашей Ильинской больнице, я думаю, что прослушали ряд образовательных лекций, встреч, посвященных, собственно говоря, сахарному диабету, и они знают, что диабет второго типа развивается и из-под боли, очень постепенно.
И вот здесь, чтобы не упустить начальные этапы этой болезни, конечно, мы должны совершенно справедливо эту женщину обследовать в ближайшие несколько месяцев после родоразрешения. Что ещё Вы бы посоветовали женщине с гестационным сахарным диабетом, теперь уже в анамнезе, ведь он должен исчезнуть в ближайшие, если не часы, то пару дней после родоразрешения?

АС: Я обязательно в таком случае рекомендую продолжать питаться, как мы обычно рекомендуем, по Гарвардской тарелке. Некоторые даже обижаются, что вот это так скучно, все уже про неё знают. Но на самом деле Гарвардская тарелка самая оптимальная по питанию абсолютно для всех. И также не забывать про физическую активность, потому что движение — это жизнь, тем более с рождением нового человека в жизни, с появлением его, появляются прогулки ежедневные.
Соответственно, можно спорт как раз-таки соотнести с этими прогулками. Обязательно напоминаем про время активности, хотя бы 25−35 минут в день, не обязательно заниматься им каждый день, но в любом случае в неделю это должно быть 150−270 минут.

АЗ: То есть фактически мы начинаем после родоразрешения бороться с теми факторами, скажем так, метаболического синдрома, которые с большой вероятностью у этой женщины были или сейчас пока ещё она, так сказать, наполнена была кортизолом, развилось немножко больше жировой ткани, и, конечно же, надо с этой жировой тканью постепенно начинать расставаться.
Понятно, что кортизол, его уровень упадёт, уровень пролактина со временем упадёт, когда прекратится, собственно говоря, да, грудное вскармливание. Но, повторюсь, наверное, здесь вы совершенно справедливы, таких женщин обязательно надо держать как минимум первый квартал «на коротком поводке», что называется, и потом ослаблять уже наше, так сказать, над ними или не ослаблять наше над ними, собственно говоря, внимание.
Ну и я хочу сказать, что если, к сожалению, после перенесённого гестационного сахарного диабета женщина не поменяет своих неправильных прошлых привычек, будет прибавлять в весе, будет по-прежнему вести малоподвижный образ жизни, то статистика немножко разная, но в ближайшие лет 10−15 она с большой вероятностью попадет в поле зрения врача, который занимается нарушениями углеводного обмена. И, естественно, при повторной беременности шанс на гестационный сахарный диабет или даже на более раннее появление не во втором триместре, а раннее появление этих нарушений углеводного обмена более вероятен. И я знаю, что это идёт от акушерско-гинекологического сообщества. Вы даже, насколько я слышал, таким женщинам предлагаете уже на более ранних этапах проводить глюкозотолерантный тест. Может, немножко тоже расшифруете?

АС: Да, если есть факторы риска, то мы более жёстко стараемся к этому подходить, не просто сдавать анализ крови на глюкозу, но уже сдавать в первом триместре пероральный глюкозотолерантный тест, который мы сдаём на сроки 24−28 недель. Если пероральный глюкозотолерантный тест в первом триместре у таких женщин будет нормальный, то это не отменяет того, что мы не будем его проводить, например, во втором триместре. Мы его тоже обязательно повторяем. Да, я прекрасно понимаю, что это всё очень тяжело, неприятно проходить, особенно повторно, но это того стоит, я считаю. Мы не запугиваем женщин, я, наоборот, стараюсь их расслабить, подготовить. Самое главное — соблюдать все рекомендации от всех врачей.

АЗ: Главное, что рекомендации, в общем, уже почти 15 лет прописаны, меняются, конечно, отдельные пункты в этих рекомендациях, но, как говорится, колея уже, что называется, утрамбована, утоптана, она широкая, и мы, в общем, в этой колее, в этом фарватере, знаем, что делать, знаем подводные камни, которые могут местами, что называется, выскочить. Ну, в общем, наверное, действительно.

Вот я сейчас подумал, насколько всё-таки интересна жизнь, как меняется со временем подходы к медицине. Ведь действительно, в странах, где низкая младенческая смертность, где проблемы инфекции у беременных, у плода решены, проблемы питания адекватного абсолютно решены, мы пытаемся ещё больше вот этот вот рождающийся алмаз сделать таким очень-очень ярким бриллиантом. И вот действительно то, что, посмотрев и поняв, что даже умеренные нарушения углеводного обмена могут слегка ухудшить интеллектуальную трудоспособность в перспективе у этого ребёнка. Какие-то, так сказать, аномалии развития, саму беременность, её течение во второй половине, особенно в третьем триместре, для будущей матери. Насколько мы идём по пути не то, чтобы это не навязывание медицинских услуг. Это, наоборот, попытка ещё и ещё максимально сохранить или способствовать здоровью нации, здоровью будущих наших потомков, которых мы вот пока с вами как специалисты видим через ультразвук в акушерских консультациях на наших приёмах.

Ну и заканчивая, наверное, уже подводя итоги нашей встречи, я бы хотел провести такой небольшой блиц-опрос. Дело всё в том, что мы в нашей службе эндокринологической подобрали, ну, как нам кажется, наиболее часто встречающиеся вопросы, которые женщины, имеющие или имевшие сахарный диабет, я имею в виду диабет беременных, нам адресовали. И, наверное, первый вопрос. Гестационный диабет — это заболевание редкое?

АС: Нет, оно всё-таки часто, и оно достигает 25% от всех беременностей. То есть один случай примерно на 6−8 человек. То есть это очень много.

АЗ: Скажите, пожалуйста, гестационный диабет будет только у женщин с избыточным весом или есть какие-то другие факторы?

АС: Есть и другие факторы, на которые мы можем повлиять или не можем. Ну, к примеру, на то, что мы можем повлиять, это в том числе окружность талии, синдром поликистозных яичников, недостаточность витамина D.

АЗ: Гестационный диабет — это проблема матери или проблема плода?

АС: Это общая проблема всех, и гинеколога, и эндокринолога будет в том числе.

АЗ: Если у меня был гестационный сахарный диабет, и я родила, у меня больше нет рисков сахарного диабета, в том числе и возникающего во время следующей беременности?

АС: Этот риск, конечно же, будет оставаться, но мы должны его будем исключить либо подтвердить, поэтому мы рекомендуем после беременности обязательно обследоваться.

АЗ: Инсулинотерапия при гестационном диабете — это приговор для всех женщин?

АС: Нет, абсолютно нет, потому что в первую очередь мы начинаем всегда с диеты, которой очень прекрасно можно как раз-таки контролировать это состояние.

АЗ: В продолжение вопроса об избыточном весе, гестационный диабет — это вина самой будущей матери?

АС: Нет, ни в коем случае, тут нет виноватых. Так, к сожалению, сложилась жизнь, и мы должны сделать всё возможное, что от нас всех зависит, чтобы минимизировать все риски.

АЗ: Наличие сахарного диабета всегда характеризуется симптомами, связанными с этой повышенной глюкозой, в виде избыточного мочеотделения, зуда кожных покровов, различных высыпаний, в конце концов, сухости во рту. Вот у меня, как у беременной женщины, нет таких симптомов. Значит, у меня нет гестационного диабета?

АС: Гестационный сахарный диабет ставится не на основании каких-либо симптомов, а вот манифестный сахарный диабет, он как раз-таки может проявляться симптомами. Поэтому тут смотря о каком диабете будет речь идти.

АЗ: У меня был гестационный сахарный диабет. Сейчас прошло родоразрешение, вроде бы глюкоза нормализуется. Я не могу кормить грудью или, наоборот, могу кормить грудью?

АС: Конечно, вы можете. Если вы к этому готовы, вы этого хотите, мы только за всегда грудное вскармливание будем.

АЗ: Ну и, коль скоро сахарный диабет, гестационный в частности, может характеризоваться макросомией, то есть увеличением размера плода. Кесарево сечение как приговор?

АС: Если это вес плода 4,5 кг и больше, то да. Но если будет вес меньше, и мы диагностируем во время родов, например, клинически узкий таз, то это уже будет акушерское показание, и к гестационному сахарному диабету отношения иметь не будет вообще.

АЗ: То есть кесарево сечение — это акушерские показания в первую очередь, макросомия, то есть большой вес плода, это тоже, по сути, акушерское показание, а наша с вами задача, как врачей, сделать так, чтобы даже возникший гестационный диабет не привёл к этой макросомии, то есть правильно лечить его, то есть найти контакт с этой будущей мамой, с этой беременной женщиной и мотивировать её максимально на, скажем так, ещё большее оздоровление образа жизни и нормализацию сахара в крови.

АС: Да, всё верно.

АЗ: Уважаемые зрители, если мы пропустим гестационный сахарный диабет, мы реально можем навредить и будущей маме, и самое главное, будущему потомству. С другой стороны, посмотрите, ведь практически никаких сверхбольших усилий, какой-то сложной фармакотерапии гестационного диабета обычно не требуется. Мы говорили, меньше 10% потребует назначения лекарственных препаратов. И вот здесь крайне важно понимать, что особенно те, кто подходит к высоким значениям глюкозы, приближенным критериям диабета за пределами беременности, вот здесь надо быть ещё более собранным для того, чтобы действительно и родить в срок, и родить физиологично, и пройти эту беременность без последствий для себя и, самое главное, для будущего малыша. Ну, а дальше, опять же, мы примерно понимаем, что нам делать, и те советы, которые наши женщины получают, в том числе у нас в Ильинской больнице, в то время, когда они планируют беременность, переходя к вам, в то время, когда, если у них выявляется гестационный диабет, вы иногда отправляете их в нашу службу, в эндокринологическую. Ну и потом, что с ними делать дальше. В общем, все более или менее сегодня прописано, более или менее понятно. Поэтому, наверное, сейчас можно наш разговор, тем более он длится практически уже час, завершать. Я благодарю вас за то, что вы пришли сегодня в наш эфир эндокринология, второй сезон, Ильинская больница, второй сезон подкастов. И с нами была замечательный доктор Алина Вячеславовна, представитель нашего акушерско-гинекологического отделения, отдела, который занимается здоровьем женщин, приходящих в Ильинскую больницу.
Спасибо вам за то, что вы пришли сегодня на эту беседу.

АС: Вам спасибо большое, что пригласили на этот подкаст. Очень приятно.

АЗ: Ну и нашим зрителям хочется пожелать одно — будьте здоровы, старайтесь соблюдать здоровый образ жизни, правильно питаться, заниматься спортом. Да, иногда врачи нужны, но на самом деле те советы, которые мы стараемся вам давать, во многом должны быть направлены на то, чтобы мы с вами встречались редко, и встречались скорее на плановом диспансерном наблюдении, для того, чтобы убедиться, что вы по-прежнему, вне зависимости от возраста, находитесь в прекрасном состоянии здоровья. А не в приемном покое, когда по скорой помощи или по каким-то другим серьезным причинам вы вынуждены обращаться к нам. И уже действительно, мы, конечно же, работаем для вас, конечно же, работаем на ваше здоровье, но здесь немножечко иногда расстраиваемся, потому что порой, особенно когда речь идет об эндокринологии, о проблемах, связанных с ожирением, поезд, ну, не то чтобы уже ушел, но, по крайней мере, его можно было остановить на гораздо более ранних остановках, а не на том состоянии здоровья, которое запущено, что вообще хронические заболевания, к сожалению, делают с нашим телом. Спасибо Вам за внимание, будьте здоровы, до новых встреч.