Выпуск №4, Сезон №2. Эндокринолог и хирург о хирургии ожирения

Алексей Зилов: Здравствуйте, уважаемые наши зрители! Продолжается второй сезон подкаста Ильинской больницы. Я — Алексей Вадимович Зилов, научный руководитель отделения эндокринологии. В нашем сценарии я пытаюсь осветить, охватить те важные состояния, которые сопутствуют эндокринной патологии. И с позиции эндокринолога, с позиции приглашенного гостя, обсудить, собственно говоря, как на стыке специальностей помочь максимально нашим пациентам и, естественно, дать вам соответствующую информацию, чтобы вы были ориентированы в потоке того, что вы порой слышите.

Я очень рад представить сегодняшнего гостя. Это главный хирург Ильинской больницы — Михаил Игоревич Выборный — человек, который специализируется преимущественно на операциях в отношении желудочно-кишечного тракта, но и вообще является одним из действительно выдающихся хирургов нашего города. Михаил Игоревич, рад вас видеть.

Михаил Выборный: Взаимно, Алексей Вадимович, я тоже очень рад вас видеть, и спасибо большое, что пригласили сегодня на подкаст.

АЗ: Тема нашего сегодняшнего подкаста — ожирение. Но сегодня мы будем говорить не о классических подходах к лечению ожирения в виде различных диет, расширения физической активности. Конечно, некоторые советы мы обязательно дадим по здоровому образу жизни. Я пригласил хирурга специально, потому что то, что еще недавно называлось бариатрической, а последние годы — метаболической хирургией, стало действительно для нашей страны, для нашего города, и я очень рад что и для нашей Ильинской больницы абсолютной реальностью. Возможно, Михаил Игоревич поделится недавней своей командировкой и стажировкой в одну из зарубежных стран по освоению новых методик, по проведению соответствующих оперативных вмешательств.

Но вот эта таинственная хирургия ожирения - вот я бы назвал это так. Давайте поговорим, наверное, о ней вот с какой исторической перспективы. Наверное, все мы знали, догадывались, что если уменьшить либо объем кишки, я имею в виду протяженность кишки, чтобы всасывалось меньше, либо, может быть, каким-то образом резецировать желудок, чтобы помещалось меньше, ну в общем, достаточно давно хотя бы эмпирически мы это представляли. Как вообще пришли к хирургии ожирения? Как вот этот путь, который начался, ну, давайте скажем честно, где-то с 70-х, наверное, годов, если не с конца 60-х, дошел сегодня до, в общем, достаточно мощного самостоятельного такого движения в хирургии? Я даже скажу, что есть Ассоциация бариатрических хирургов Российской Федерации, и она как бы расширяется, ее, назовем так, позиции крепнут, популярность того, что вы делаете, растет. Расскажите, пожалуйста, исторический контекст.

МВ: Алексей Вадимович, на самом деле, действительно, бариатрическая хирургия — это хирургия, которая стала развиваться после того, как хирурги, не только хирурги, заметили, что после определенного вида операций человек начинает терять вес. И действительно, мало того, не только терять вес, но и симптомы, не только симптомы, и сам сахарный диабет начинает излечиваться. Потому что, действительно, изменяя анатомию верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, те углеводы, которые попадают в организм человека, они просто обходят большую часть тонкой кишки и не всасываются в организме. Таким образом проблемы с сахарным диабетом купируются, и человек, помимо всего прочего, еще и снижает вес.

Вы совершенно правильно заметили, что сегодня Ассоциация бариатрических хирургов России — одна из самых передовых на самом деле ассоциаций в нашей стране. Это не просто так, потому что ассоциация набирает обороты с каждым годом, в этой ассоциации каждые два года меняется президент ассоциации, то есть человек, заступая на роль руководителя этой ассоциации, хочет оставить свой след в этой ассоциации и сделать так, чтобы она максимально двигалась вперед.

АЗ: Скажите, пожалуйста, вот опять же, хирургия живота, полостная хирургия, вы совершенно справедливо говорите, было подмечено, что можно похудеть, а похудев, жиром в первую очередь, улучшить артериальное давление, снизить сосудистые риски, тот же самый сахарный диабет, о котором вы сказали, он ушел.

Вот, на ваш взгляд, сейчас, когда мы говорим о Российской Федерации, хирургам всегда задавая вопрос, а достаточно ли вам количества пациентов? Скажете - нет, мы могли бы оперировать на плюс одного больше, и так каждый день или каждый час. Вообще, какова ситуация с распространенностью операций? Я не буду сейчас говорить о доступности, пока вообще с распространенностью.

Я просто вспоминаю Ростов-на-Дону, там тоже есть бариатрические хирурги, и профессор Волкова, тогда она была проректором по науке, пыталась делать и делала регулярно до пандемии конференции, как раз посвященные доказательной медицине. И одна из ее попыток была совместно с бариатрическими хирургами устроить дебаты. И тогда я услышал, это было больше шести лет назад, что чуть ли не полторы-две тысячи операций в год, что было просто даже не на порядок, а на два нуля, если не на три, меньше, чем в тех же Соединённых Штатах Америки. Какова сейчас ситуация с количеством членов ассоциации, и самое главное, с количеством проведённых манипуляций?

МВ: Количество членов ассоциации растёт с каждым годом. Ни для кого это не секрет, в целом хирурги, которые занимаются абдоминальной хирургией, всё больше и больше осваивают бариатрическую хирургию. По разным причинам. Но, к сожалению, иногда это происходит просто из-за того, что эта хирургия одна из немногих в абдоминальной хирургии, которая хирургу может приносить дополнительный заработок. Это проблема, потому что многие хирурги начинают заниматься именно этим направлением, не освоив абдоминальную хирургию в базе. Что касается операций…

АЗ: То есть, грубо говоря, неопытный хирург сразу начал заниматься одним каким-то органом, зная с учетом курса института, но не очень хорошо ориентируясь в индивидуальных особенностях анатомии, то есть строения органов желудочно-кишечного тракта у того или другого пациента. Вы это, наверное, имеете в виду?

МВ: Так и есть, да. Потому что подходить к освоению бариатрической хирургии нужно этапно. И обязательно хирург, который занимается этой хирургией, должен сначала освоить хирургию диафрагмальной грыжи для того, чтобы уверенно выделять пищеводно-желудочный переход, чтобы работать в области диафрагмы. Это самый важный момент, чуть позже мы поговорим, почему.

А если касаться самого вопроса, который вы задали изначально в этой части нашего разговора, то я не скажу на самом деле сейчас точные цифры. Но есть реестр, который ведется Бариатрической ассоциацией хирургов России, и в этом реестре все операции, которые выполняются в России бариатрическими хирургами, ну, наверное, процентов 80 операций, может быть чуть больше, они заносятся в этот реестр. Мы сейчас видим, что количество операций действительно растет. Туда заносятся и осложнения, которое могут случаться во время этой хирургии, все виды операций, которые вносятся.

И действительно, количество хирургов, которые выполняют эти операции, все больше и больше. Но ожирение на сегодняшний день — это действительно пандемия. Пандемия, которая имеет распространение и распространяется все больше и больше по разным причинам. И если собрать хирургов сейчас всех вместе, то их всех не хватит для того, чтобы всем пациентам, к сожалению, помочь.

АЗ: Я скажу вам, что даже если собрать и добавить эндокринологов на начальных этапах избыточного веса, нас тоже не хватит вместе с диетологами. Просто чтобы вы, уважаемые зрители, знали, несколько лет назад наши коллеги-кардиологи провели очень простой пилотный проект. Они взяли наше население в разных регионах страны и стали смотреть распространенность факторов, которые влияют на сердечно-сосудистый риск.

Одним таким фактором стал как раз избыточный вес, точнее ожирение. По точке отреза индекс массы тела 25−30, процент регион от региона немножко меняется. Это люди с ожирением первой или второй, или тем более морбидным ожирением степени. А вот если взяли портняжный сантиметр и померили окружность талии, у женщин небеременных взрослых больше 80, а у мужчин 94 см, выяснилось, что это почти 65%.

То есть фактически мы действительно говорим о том, что количество людей с самым нежелательным эктопическим накоплением жира или, как мы говорим, внутриорганным накоплением жира растет, отсюда современные болезни цивилизации. Онкология, кардиология, да, пусть это будет эндокринология через сахарный диабет, ревматология, репродуктивные нарушения у него, у нее, и дальше можно продолжать сгибать пальцы, и фактически не останется, даже теперь уже и психиатрия сюда вошла из-за когнитивных различных нарушений, не останется фактически ни одной области медицины, где ожирение не играло бы такую колоссальную роль.

Конечно, когда встречаются за одним столом терапевт и хирург, у нас могут быть вопросы для дискуссии, и это нормально, потому что методы, которыми мы оперируем, они немножко разные. Наши методы, скорее, действительно это методы попытки перевоспитать человека. Ваш метод уже, скорее, жестко поставить какую-то точку и продолжать, я думаю, этого человека перевоспитывать. Пользуюсь случаем, что вы сегодня у нас как бы на эндокринологической площадке: как поменялись, что изменилось за, ну давайте скажем, последние лет 15, потому что дальше туда я даже не хочу уходить в начало нулевых, за лет 15 в рекомендациях, в показаниях к использованию различных методов метаболической хирургии? И сразу же вопрос, а почему ушёл баллон, баллонирование желудка? Ещё недавно такое модное, такое распространённое из каждого утюга звучали призывы к баллонированию желудка.

МВ: Ну, на самом деле, именно баллонирование желудка, наверное, полностью не ушло всё-таки, а ушло бандажирование желудка. Помните, раньше такая операция была? Она была очень модной, но время показало, что эта операция имеет очень большое количество тяжелых осложнений, которые возникают через какое-то время. Бандаж желудка рекомендовано всегда удалять через какое-то время пациентам для того, чтобы не было пролежней на желудке. Но пациенты теряются по каким-то причинам, по своим скорее всего, чаще всего, чтобы не терять то, что уже приобретено, имеется в виду снижение веса, и пропадают из вида хирурга в первую очередь.

АЗ: Бандажирование. Не все наши зрители вообще понимают, о чём вы говорите. Как это технически происходило?

МВ: Бандажирование желудка - это от слова «бандаж». Действительно, вокруг желудка, верхней его части, которая ближе к пищеводу располагается, устанавливался бандаж. Это кольцо, которое при нажатии, так скажем, кнопки, которая вводилась в подкожную клетчатку у пациента, оно сужало просвет желудка, и, соответственно, совсем небольшое количество еды было необходимо для того, чтобы пациенту утолить свой голод, и таким образом человек эффективно снижал свой вес.

АЗ: И идея была в чём? Что мы за несколько месяцев перестраиваем своё пищевое поведение, верхние отделы желудка, где достаточно большое количество рецепторов, наполняются, мозг получает сигналы, что желудок заполнен уже доверху, и, соответственно, чувство голода пропадает, и мы, глядишь, за несколько месяцев перестроим. А потом, как только бандаж снимали, и выяснялось, что и пищевое поведение не до конца перестроено, и желудок этот большой, по сути говоря, мышечный мешок, ненаполненный, просит еды, в общем, все возвращалось на круги своя, я так понимаю, в первую очередь из-за неэффективности, или еще и осложнений, связанных с чисто механическими повреждениями. Пролежнем, вы сказали, давлением вот этим вот, да, стягиванием желудка?

МВ: Так и есть. Неэффективности и тяжелых послеоперационных осложнений, которые возникают в отдаленном послеоперационном периоде.

А вот что касается баллонирования желудка, на самом деле сейчас его используют. И в том же самом прекрасном городе Эр-Рияд, в который мы съездили в командировку в Саудовскую Аравию, там хирурги предлагают пациентам различные способы снижения веса, в том числе и медикаментозные, которые, естественно, нельзя исключать, на самом деле, из ряда возможностей снижения веса и эффективного, мы сейчас об этом хорошо знаем, и установку внутрижелудочного баллона. Причем баллоны совершенно разного типа, некоторым пациентам даже по два баллона ставят. И стали баллоны делать, которые можно в желудке носить не 6 месяцев, как мы это обычно рекомендуем, а год, а иногда даже и больше. Ну и бариатрические операции.

АЗ: Я очень хорошо помню одну, даже, сказал бы, так известную даму, которая была у меня на приёме, ей не объяснили самого главного - что когда у тебя в желудке стоит баллон, ты должен фактически полностью исключить жидкую пищу. Она же достаточно много протёртых всяких различных блюд, гарниров ела, всё это благополучно обтекало этот самый прекрасный баллон, и сначала слегка худея, она умудрялась ещё даже, так сказать, потом начинать вес прибавлять. При этом, тренируя желудок, добавляя туда ещё и твёрдую пищу, чтобы его растягивать.

У нее было два эпизода баллонирования, но потом она потерялась из моего поля зрения. Но я тогда понял, что мало иметь хорошие руки, чтобы сделать соответствующую процедуру, очень важно иметь систему.

Я думаю, мы потом немножко расскажем о тех возможностях, которые дает группа по ожирению с вашим участием, когда мы обсуждаем сложных пациентов, междисциплинарно подходя к консультации, к подготовке больных к хирургическому лечению и потом реабилитации этих больных.

Я немножко вас перебил.

МВ: Да, что касается вопроса о показаниях к операции, ну вообще тех рекомендаций, которые мы имеем на сегодняшний день в отношении бариатрической, я все-таки скажу и метаболической хирургии.

АЗ: А я так метаболически уже перестроился, я просто по старинке еще называю..

МВ: Если не ошибаюсь, в конце 2023 года вышли новые рекомендации Американской ассоциации.

АЗ: В декабре.

МВ: В декабре, совершенно верно, 22 декабря, я даже уточню. Рекомендации Ассоциации бариатрических и метаболических хирургов (Американской), которая говорит о том, что теперь мы можем предлагать бариатрическую операцию того или иного вида пациенту, когда у него есть индекс массы тела, равный 30 и более, плюс одно из любых сопутствующих заболеваний, которые связаны с ожирением. То есть, от ожирения первого типа плюс заболевание, допустим, сахарный диабет, связанный с ожирением, либо это просто индекс массы тела, равный 35 и более, то есть ожирение второй степени без сопутствующего заболевания.

Здесь немножко на самом деле нам, хирургам, развязали руки, но это не значит, что нужно всех быстрее бегом налево-направо оперировать, потому что, ну, хирурги есть хирурги. Если есть возможность избежать операцию, то лучше ее избежать. Я так всегда всем пациентам говорю, что лучшая операция — та, которая не сделана. Если мы имеем такую возможность, то лучше операцию не сделать. И, кстати говоря, большие исследования показали тот факт, что лишь только 4% пациентов с индексом массы тела, равным 40, имеют возможность самостоятельно снизить вес и эффективно его в дальнейшем удерживать.
Все остальные 96% людей, у них, к сожалению, не получается, при ожирении третьей степени, да, такой возможности не имеют.

И, конечно, нам, хирургам, честно говоря, даже технически проще пациента прооперировать, когда у него индекс массы тела меньше, потому что, особенно это касается мужчин, у них висцеральное ожирение в этой ситуации не так сильно выражено, и нам проще делать операцию, а проще, значит, имея меньшие риски развития послеоперационных осложнений.

АЗ: Ну, а я, наверное, опять же чуть-чуть вернусь назад и вспомню историю. Какова была история лечения ожирения еще в 80-х? Да, оно уже стало признаваться не просто какой-то расхлябанностью, а действительно медицинской проблемой, еще не социальной, и стали разрабатываться лекарства, которые так или иначе могли повлиять на пищевое поведение. И действительно, сначала с морбидного ожирения (индекс больше 40), потом с 35, эти лекарства стали внедряться. И как выяснилось, к сожалению, чудесной таблетки не бывает. И, в общем-то, вот эта фармакотерапия ожирения к 90-м годам претерпела не то чтобы фиаско, но в общем не была так эффективна.

Тогда мы пошли по другому пути, тогда стали разрабатываться программы по обучению пациентов, по мотивации пациентов, чтобы ты, в том числе, я даже не побоюсь этого слова, отдав немножко денег из своего кармана, был более мотивирован для прохождения различных этапов вот этой диетической, различной спортивной нагрузки. Это дало небольшой результат, но выяснилось, когда индекс массы тела у тебя 35–40, ты физически не можешь двигаться.

По этому поводу у меня есть случай. Одна из первых моих пациенток, я еще ординатор первого года, как сейчас помню, она весила 198, но, может быть, 189, это не принципиально, потому что при росте где-то 185, вы прекрасно понимаете. И я первый раз стал, используя различные уже рекомендации по физической нагрузке, по всему, с ней общаться в плане того, чтобы она изменила образ жизни. Она действительно стала меньше есть, но проблема была в том, что она физически почти себя не могла обслужить, не то что двигаться. Более того, будучи человеком, так сказать, молодым и в какой-то степени максималистичным, я настаивал, и в том числе загнал ее в бассейн. Я видел разных по степени разъяренности женщин, но когда она пришла на очередной прием, это было нечто. Потому что в бассейн-то она нырнула, соскочила, а дальше там не было ступенек, и поэтому, представьте, вы весите почти 2 центнера, вы тяжелые, со слабыми руками, и вам надо каким-то образом по этой узкой лестнице подняться наверх. Причем, поскольку это еще и женщина, естественно, с минимальным количеством, назовем так, отрицательных эмоций.

И тогда я стал еще более внимательно прислушиваться к пациентам, и я очень хорошо запомнил ее слова, что когда она похудела до 150 килограммов, она смогла хоть немножко уборку делать по дому. Ну, понятно, что это начало-середина 90-х, понятно, что, может быть, не у всех были хорошие пылесосы, надо было нагибаться, но в любом случае я вдруг осознал, что вот эти мои рекомендации по физической активности, они просто на этом ожирении не работают.

Как я смеюсь, мы похудели с ней на 100 кг - я на 3, она в финале на 120, и потом, до 120, и потом еще сделали липосакцию (не буду обсуждать, полезно это или нет). Худели мы долго, я быстрее, она дольше, но действительно где-то вот ей удалось около 110–120 килограммов иметь.

С одной стороны, мы скажем, Алексей Вадимович, вы добились больше 15–20 % массы тела, она действительно изменила свой гардероб. С медицинских позиций мы кое-что добились, мы уменьшили статистические риски, но она все равно осталась большой. И потом, на сегодняшний день, я видел ее последний раз вот до пандемии, она еще на несколько килограммов прибавила. То есть все равно вот этот большой желудок, все равно где-то уже метаболические процессы, которые на уровне коры и подкорки головного мозга протекают, они, конечно, очень-очень сложно, что называется, прерываемы.

И, наверное, вот тогда я впервые, работая в Первом меде, учась в Первом меде, обратил внимание на Национальный центр хирургии, где тогда как раз потихонечку школа ожирения развивалась. И когда я говорю о школе ожирения, я имею в виду хорошо известного метаболического хирурга, который еще при этом проводил ликбез со своими подопечными, причем не только до, но и после проведенных операций. У них был такой чайный клуб, где они собирались, делились. Тогда действительно интерес был очень большой, но не мне, наверное, каким-то образом, что называется, кидать черный шар в сторону хирургов, но я вспоминаю последствия тех операций, подходы к тем операциям, в какой-то степени умения тех хирургов, ничего плохого я сказать не хочу. Это надолго, мне кажется, терапевтическое сообщество немножко оттолкнуло от хирургии ожирения, потому что осложнений было огромное количество, причем даже при хороших руках, а у наших хирургов великолепные руки.

МВ: А это была открытая хирургия?

АЗ: В основном да. Реабилитация этих людей - она, конечно, полностью хромала. И вот мне кажется, вот здесь у нас было небольшое проседание в 90-е - начале нулевых, когда мир стал, создавая междисциплинарные команды по борьбе с ожирением, продвигаться вперед, а мы в силу ряда причин, в том числе экономических, с другими вещами надо было разбираться, немножко остались на месте.

Я очень рад, что вот сейчас ассоциация метаболических хирургов, вы, в частности, как бы догоняете, дай бог, и перегоните по качеству, я имею в виду, по результатам оперативного вмешательства. Кстати, очень здорово, что есть вот этот вот реестр пациентов, потому что еще одна из претензий, которая была, например, к скандинавским коллегам, помните, это длительное исследование, то ли 12 лет, то ли 20. Несколько тысяч пациентов на входе, если, по-моему, даже не десятков, и несколько тысяч через 20 лет на выходе.
И вполне разумный вопрос меня как ученого: а с остальными-то что случилось? Этим-то помогли, этим стало хорошо, и мы видим, что даже большей части стало хорошо буквально в ближайший год-два. А отдаленные результаты – то, что нас интересует сегодня, ведь мы же еще и все время уменьшаем возраст, с которого эти операции показаны, потому что, влияя на вес, мы хотим максимально сохранить вот этот период дожития, который так или иначе отпущен нам, не знаю, высшими силами и так далее. Вот что-нибудь вот здесь, вот этот переход исторический, может быть, вспомните то, что вам рассказывали ваши учителя, то, что вы сами где-то застали уже?

МВ: По поводу дожития, кстати говоря, я хочу сказать, что сейчас у нас в Ильинской больнице есть пациенты, которым мы сделали бариатрическую операцию, и возраст их 65+, и у нас есть пациент, которому больше 70 лет. Это на самом деле очень интересная история всегда, потому что люди, которые приходят в таком возрасте к нам в больницу с ожирением 2–3 степени, и мы в итоге нашей командой беремся за них, - это всегда очень непростая история, в какой момент мы им делаем операцию после подготовки. У меня есть 2 пациентки, которые заходили ко мне в кабинет с палочкой, имея лишний вес, значительный очень, а в итоге приходили через полгода, через год самостоятельно. Без поддержки, да, абсолютно, вот в другом абсолютном виде. Это были такие красотки, на которых просто смотришь и радуешься. И ты понимаешь, что ты делаешь эту хирургию, продлеваешь их жизнь и улучшаешь качество этой жизни.

И многие, кстати говоря, сейчас дети, имея родителей с такой проблемой, приходят к нам и говорят нам о том, что мы хотим, чтобы наши родители жили дольше. Но понимаем, что действительно есть проблема с ожирением. Ну и правда, это низкая подвижность, и есть люди, которые вообще перестают просто двигаться. Вот мы сейчас с моей коллегой говорили до подкаста о том, что сейчас же ведь инфраструктура вокруг людей построена таким образом, чтобы можно было вообще не выходить из дома для того, чтобы у тебя появилась еда. Раньше, допустим, для того, чтобы добыть еду, нужно было бегать за ней с копьем, там, я не знаю, и там же проблемы с ожирением не было, а сейчас для того, чтобы добыть еду…

АЗ: Более того, скажу, её почти не было при советской власти, и как бы мы к ней не относились, отсутствие личного транспорта и большие расстояния между остановками и домом заставляли людей на порядок больше двигаться. И ручной труд, который так же присутствовал.

МВ: А сейчас ситуация совершенно другая, тебе просто нужен телефон для того, чтобы заказать еду, и курьер тебе принесет прямо буквально в квартиру. Мало того, люди, которые имеют ожирение, часто имеют очень соболезнующих родственников, маму или папу, которые соболезнуют, которые видят, что человек мучается без еды, и сами покупают большое количество еды ему домой, загружают в холодильник на несколько недель вперед, а эта еда съедается за один или два дня, ну и таким образом все это поддерживается.

АЗ: Но я все-таки здесь хотел бы наших пациентов с избыточным весом и с ожирением немножко реабилитировать. Дело все в том, что да, для части из них переедание — это первопричина. Но дело все в том, что вообще неправильный рацион питания и тайминг питания запускает так называемые clock-гены, гены-часы, когда спустя 10–15 лет ты просто не контролируешь свой поход к холодильнику в ночное или вечернее время, и даже если ты как бы вроде бы и не очень хочешь есть, организм заставляет тебя эти дополнительные калории съедать, а дальше опять в кровать, а дальше кто-то больше съел, чуть больше на это выделилось, в том числе, инсулина, заблокировались гормонозависимые липазы. Дальше могу до вечера рассказывать патогенез.

В любом случае, что я хочу сказать, когда в вашей семье появляется человек с избыточным весом и, улыбаясь, говорит, что хорошего человека должно быть много, отвечаете, поправляйте его: «в жизни друзей, в жизни семьи, в хороших делах, но не в лишних килограммах». И второе. Когда увидите, что человек начинает разъедаться, вот здесь я, как врач-терапевт, могу еще помочь. И принципы, которые поменялись в 90-х, сегодня гласят так: мы активны по тем, кто еще не успел сильно разъесться, различными медикаментозными и немедикаментозными методами, но мы еще более активны и привлекаем хирургов к тем, кто уже совсем большой, и мы понимаем, что для большинства из них, вы правильно сказали, да, мы потеряли 10 кг, но мы весим по-прежнему 150, и мы не решили ни медицинской, ни социальной, ни любой своей даже физической как бы проблемы с точки зрения трудоспособности.

И интересно то, что поменялось на стыке веков, и пришло в нулевых. Как я шутил, иногда и шучу, «хвост отваливается, лапы ломит», то есть биомеханические проблемы (вот эти же ваши пациенты с палочками), либо метаболические (здравствуй, гипертензия, дислипидемия, и прочее, прочее, прочее). 27 — это уже показания к медицинскому вмешательству, а для всех остальных 30, то есть мы пытаемся максимально рано.

МВ: 27 — индекс массы тела, а не возраст.

АЗ: Да, индекс массы тела, конечно. Вот максимально пытаться для этих людей создать возможности сохраниться, пока в том избыточном весе, не перейти в более серьезные, скажем так, выраженные стадии. Хорошо. Тогда я, наверное, вот скажу.

МВ: Но мы, кстати говоря, я прошу прощения, вы спросили, когда я заметил эту хирургию. Интересный случай расскажу. Я работал фельдшером на скорой помощи, это было еще в студенческие годы. Фельдшером я сначала работал в бригаде скорой помощи реанимационной, потом в частной подстанции, достаточно большой, известной. И я очень хорошо помню, как мы приехали на прием к пациенту, который весил 320 килограмм, и нам нужно было в итоге его эвакуировать, потому что у него была срочная проблема, с сердцем связанная.
Там было подозрение на инфаркт. Это был пятиэтажный дом, мы в итоге вызывали кран, его эвакуировали, с помощью крана через окно на кровати. Вот таким вот образом. Это заняло просто колоссальное количество времени, сил, потребовалось очень много.

АЗ: Я думаю, ещё и организационных всяких.

МВ: Меня тогда это очень сильно заставило задуматься, как эту проблему вообще можно решить у человека. Дальше я стал заниматься, как вы правильно изначально сказали, хирургией органов брюшной полости и, в первую очередь, органов верхнего этажа, желудка. И к сегодняшнему дню в Ильинской больнице, кстати говоря (еще до Ильинской больницы я начал заниматься в бариатрической хирургией, но больше уже в Ильинской больнице), мы сейчас этой проблемой занимаемся с хирургической точки зрения, и действительно, хирургия в итоге, метаболическая хирургия - это у таких пациентов, скорее всего, промежуточный этап, который чаще всего все-таки должен быть у пациентов с индексом массы тела, мы уже говорили об этом, 35 и более, для того, чтобы результат снижения веса до операции и после операции зафиксировать, используя именно хирургию.

АЗ: Я просто напомню, что индекс массы тела — это килограмм, делённый на рост в метрах в квадрате, т.е. это достаточно легко посчитать любому человеку. Ну и, конечно, когда вы приходите на приём к врачам терапевтического звена, всегда индекс массы тела обычно рассчитывается или автоматически, когда мы вас взвешиваем и берем другие антропометрические параметры.

Хирургия ожирения сегодня. Я понимаю, что у нас аудитория не медицинская, но тем не менее, в чем специфика сегодняшних операций? Есть ли вот здесь персонифицированный подход? Кто определяет этот персонифицированный подход? Ведь я могу привести к вам двух человек, оба будут с индексом массы, допустим, 36. Но один, скорее, больше идет по метаболическому синдрому, по абсолютнейшему перееданию и отсутствию вообще всякой возможности контроля пищевого поведения. А другой, может быть, знаете, вот бывший спортсмен, который, так сказать, привык также питаться, как и молодая команда, которую он тренирует, 20-летних, там, 25-летних ребят, и при этом в основном сидит на лавке и в лучшем случае показывает какие-то отдельные упражнения. И действительно, его мышцы уменьшаются, он заплывает жиром. Это немножко другой вариант ожирения, это другой вариант появления этого избыточного веса, потому что изначально этот человек мог быть просто физически достаточно крепким. Третий человек, пусть это будет мужчина на анаболических стероидах, который, так сказать, накачался до определенного времени, потом случилось что-то, может быть даже, не дай бог, какая-то сосудистая катастрофа, или он вдруг ужаснулся, увидев свой гематокрит, испугался, в конце концов, смерти кого-то из тех, с кем он качался в спортзале, и вот он приходит, уже теперь с саркопеническим ожирением, и может даже он 33 индекса массы тела, но там мышц не осталось, и сплошной жир в области живота и вообще в туловище.

Одинаковый подход, разный, на что вы в первую очередь смотрите? Не то что на желание пациента, это понятно. Как выбирается тактика и какие сегодня есть базовые (я знаю, как минимум четыре, вы сейчас, по-моему, из Эр-Рияда пятую методику, модифицированную привезли), вот какие из методик сегодня простыми словами для кого показаны и что сегодня является таким, назовем, «хитом», и что уходит в прошлое сложный вопрос на самом деле действительно

МВ: Сейчас среди пациентов с ожирением, ну, во-первых, есть большие группы, где пациенты сами же собой в социальных сетях обсуждают, кто кому какую операцию сделал, какая операция лучше. Многие пациенты, приходя к бариатрическому хирургу, уже в голове имеют свой план. Говорят: «Доктор, вы знаете, я хочу рукавную резекцию желудка, допустим, или нет, рукавную резекцию мне не предлагайте, я уже сам знаю всё. Я хочу, чтобы мне сделали гастрошунтирование». Конечно, на поводу у пациентов идти нельзя.

Если брать нашу Ильинскую больницу, то вы прекрасно знаете, что у нас есть целая команда врачей, которые занимаются лечением пациентов с ожирением. Мы перечислим, наверное, этих докторов. Это эндокринолог. Эндокринолога я называю адвокатом здоровья пациента с ожирением, потому что это очень важный специалист, который очень много решает в этой команде. Это сомнолог. Ну, так скажем, сомнолог, кардиолог. Иногда это отдельные люди, иногда это разные специалисты. Точнее, иногда это разные специалисты, но один и тот же человек. Нужно обратить внимание, что у многих пациентов с ожирением, у 40% примерно, имеется нарушение дыхания во время сна, и это нужно до операции обязательно определить.

АЗ: Вот это ночное, и даже дневное порой, апноэ. Потому что днём тоже умудряются спать. И я бы даже, наверное, знаете, ещё что сказал: сомнолог с СИПАП-терапией иногда позволяет пациенту принять более верное решение. Я не хочу обидеть никого из тех, кто с избыточным весом или с выраженным ожирением смотрит наш сегодняшний с вами диалог, но я хочу сказать, что поддавленные жиром лёгкие не могут полноценно расправляться, и мы действительно имеем кислородное голодание. И такие люди часто рассказывают: «Сели вечером посмотреть условные новости, и вдруг открываем глаза, а там уже конец футбольного матча, который начался через час после этих новостей». Возникает вопрос: а почему же мы заснули, а почему мы не высыпаемся ночью, почему мы хотим спать днём и не можем нормально выспаться ночью? Это очень важный момент, и действительно я очень рад, что сомнолог в команде присутствует.

МВ: Без него нельзя. Если взять, допустим, ситуацию с нашей пациенткой, которую сейчас мы активно готовим к операции, к новой операции в нашей больнице. Любой её зовут, Любе 26 лет, я спокойно об этом говорю, потому что Люба дала все согласия на распространение информации о её здоровье и о будущей операции. У Любы мы определили с помощью сомнографии и консультации нашего сомнолога Ани Папян, прекрасного доктора и специалиста в нашей команде, что у неё за ночь происходит 408 остановок дыхания. Это, кстати говоря, не самая тяжёлая степень апноэ. Это считается апноэ средней степени тяжести. Но как ни странно, у людей с ожирением, у которых есть ночные остановки дыхания, у них в целом ещё запускается в дальнейшем вот этот вот порочный круг, потому что, когда человек плохо спит, как ни странно, в дальнейшем он, имея плохое самочувствие днём, недосып компенсирует отчасти это ещё и едой, то есть формируется неправильное пищевое поведение, в том числе из-за плохого сна.

АЗ: Я очень рад, что вы упомянули члена команды сомнолога, потому что на деле, я надеюсь, нас смотрят в первую очередь люди, заинтересованные своим здоровьем, но уговорить порой полного человека, что ещё надо посетить специалиста, занимающегося сном, да ещё, может быть, пройти СИПАП-терапию курсом, может быть, и на более длительное время, это бывает достаточно сложно. Я очень рад, что у нас есть такие возможности в лечении ожирения.

МВ: Действительно у нас много специалистов в нашей команде, как я уже сказал, именно 5, и наши условия для наших пациентов, чтобы лечиться в нашей команде, это пройти до операции консультацию у всех специалистов, для того, чтобы потом мы собрались на консилиум и вместе с врачами, кстати говоря, в этой группе состоит ещё и психолог, очень важный специалист. И Евгения Москаленко у нас отлично справляется с той задачей, чтобы именно определить, насколько у пациента выражено нарушение пищевого поведения, потому что от этого, кстати говоря, может зависеть выбор методики операции.

Тоже важный момент, возникновение ожирения у мужчины, у женщины - оно чаще всего разное. Мы не засыпаем, не просыпаемся вдруг с лишним весом. Всё происходит этапно. Каждый день возникает положительный энергетический баланс. Это ситуация, когда человек каждый день съедает немножко больше калорий, чем он их тратит, и таким образом в итоге формируется через некоторое время ожирение. У мужчин чаще всего всё-таки эта история связана с желанием съесть одномоментно много еды, будь то бургеры, стейки, может быть, пивом ещё запить. У всех по-разному на самом деле. У женщин наоборот. Женщины чаще всего едят часто, по чуть-чуть перекусами, и это калорийная еда. Кстати говоря, в отношении калорий, не все понимают, что это еда калорийная. Пациенты приходят ко мне и говорят: «Михаил Игоревич, Вы знаете, я вообще ничего не ем в целом, но вот видите, что со мной произошло».

АЗ: Ну тогда сразу же, извините, совет. Когда мы говорим вам, пожалуйста, введите пищевой дневничок, это очень хороший инструмент, который позволяет вообще понять, когда мы едим, что мы едим и почему мы едим. Я всегда привожу пример: две очаровательные женщины, чуть может быть с избыточным весом, решили пойти в парк сбросить лишние калории, но вдруг почему-то по дороге попалось им, не буду даже называть, какое кафе. Оказалось, что через 2 часа они съели по 3 эклера, выпили по 2 чашки кофе, и в общем-то прогулка уже закончилась и пора расходиться по домам. Калорий потрачено ноль, съедено где-то на полторы-две тысячи, то есть фактически они свой суточный рацион съели только в этом кафе.

МВ: Или допустим: «Я ничего особенно не ем вечером, ну что там может быть, семечки какие-то там, ну и хорошо». А семечки сколько? Ну, пакет, может быть, полтора, иногда и два, если фильм интересный. А два пакета семечек — мы понимаем, что это почти тысяча килокалорий перед сном, а дальше куда? Их они, конечно, тратить не будут.

Кроме психолога, кардиолог, анестезиолог и хирург. Хирург, кстати говоря, в этой команде — это не главное, так скажем, лицо, и не главная фигура. И я тоже всем пациентам именно это объясняю. У пациента с ожирением операция не должна быть какой-то волшебной якобы палочкой, что вот сейчас тебе операцию сделают, и всё у тебя в жизни будет прекрасно, и ты дальше будешь лежать на диване, худеть себе самостоятельно и больше никогда не поправишься. Нет, именно хирургия — это должен быть тот ключ к замку цепи патологической, которая у пациента сформировалась за длительное-длительное время.

АЗ: А механизм замка, собственно говоря, должны разгадать те самые специалисты, которые находятся в этой группе.

МВ: В нашем Obesity Board в Ильинской больнице. И, собирая консилиум по конкретному пациенту, мы вместе все определяем, какой вид операции пациенту будет наиболее подходить.

АЗ: Ну, то есть, давайте, скажем так, в уважающих себя учреждениях пациента сначала консультируют специалисты, готовят, по сути говоря, его к операции. Не секрет, что мы назначаем иногда препараты, чтобы пациент немножечко хотя бы схуднул, возможно, даже чуть-чуть начал менять своё пищевое поведение и уже, скажем так, с более безопасным профилем здоровья, спокойно для нас для всех в первую очередь, надеюсь, и для пациента тоже, попал к вам на стол.

Пациент на столе. Какие варианты операции сегодня, как я уже спрашивал вас, являются топовыми, хитовыми, какие, может быть, уходят?

МВ: На сегодняшний день наиболее часто используемая операция — это операция, которая, так скажем, рестриктивного типа, то есть операция, значительно уменьшающая объём желудка. Это рукавная резекция желудка, и по данным реестра Ассоциации бариатрических хирургов России, да и мировому реестру, это та операция, которая наиболее часто выполняется.

АЗ: То есть, вспоминая уже упомянутое нами бандажирование с его минусами, пролежнями в первую очередь, и возможными какими-то заносами инфекции и так далее, плюс то, что бандаж надо снимать, здесь мы исходно уменьшаем объём желудка, уже не расшивая его, и таким образом фактически минимизируем тот объём, который, так сказать, будет заполнен пищей, и, самое главное, создаст, собственно говоря, чувство сытости.

МВ: Да, и сформирует новое пищевое поведение у человека. Мы удаляем таким образом большую часть желудка, и удаляется та часть желудка, в которой как раз-таки и находятся те рецепторы, вырабатывающие гормоны. Грелин - известный гормон голода. А после такой операции его не вырабатывается в принципе много. И человек и не хочет на самом деле много есть. То есть не то, что он не испытывает голод совсем, но он испытывает голод, кстати говоря, люди после таких операций начинают, и говорят нам об этом, что они начинают наконец-то отличать чувство голода от чувства жажды. Не все люди с ожирением могут отличить чувство голода от чувства жажды, и многие люди, испытывая чувство жажды, начинают есть, думая о том, что они голодны. А это может быть не так.

АЗ: Ну, просто мы, когда разбираем ожирение, мы обычно не уходим в какие-то детали развития этого состояния. Я, если помните, очень скромно сказал, что люди разные, и причины могут быть разные. А ведь действительно гормоны желудочно-кишечного тракта, действующие на ЦНС, грелин, лептин — это колоссальные игроки, которые очень сильно могут менять наше пищевое поведение. И когда мы говорим, что дедушка с бабушкой полные, папа с мамой полные, собака полная, дети полные, это не только потому что, а может кто-то один из них худой, а остальные полные. Не только потому что все едят по две-три тарелки борща с детства, а потому что действительно есть генетика, есть обменные процессы. Это действительно патология, и человеку крайне сложно с этой патологией справиться самому, и отсюда приходят и психологи, исключая неврозы, какие-то проблемы, связанные с депрессией. Приходим мы с таблетированными или инъекционными формами, чтобы бороться за лучшее пищевое поведение, и, наконец, приходите вы к уже подготовленному пациенту, чтобы спокойно, безопасно его соперировать.

Кишечник при рукавной резекции желудка каким-то образом страдает, исключается из акта всасывания, или с кишкой фактически ничего не происходит?

МВ: Ничего не происходит, и как раз-таки при таком виде операции не меняется анатомия верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

АЗ: А что это значит, уважаемые наши слушатели? Это значит, что мы, уменьшая размер желудка, вообще никак не влияем на всасывание. И когда в более, может быть, поздние периоды времени нам надо будет принимать какие-то лекарства, чтобы они вместе с микроэлементами нормально всасывались, мы в данной ситуации вообще процесс, скажу по-научному, абсорбции, по-простому - всасывания пищевых компонентов не нарушаем. И не трогая кишечник, таким образом мы, соответственно, все дефициты микроэлементов, витаминов и прочее-прочее фактически не допускаем. А если мы создали маленький объём, то в ряде случаев мы можем, скажем два слова про реабилитацию, да, может быть, какие-то витаминные комплексы с микроэлементами принимать под контролем гастроэнтеролога и контролем анализа крови, чтобы в организме был баланс всего того хорошего и полезного, что нам нужно.

МВ: Ну так и есть, да. Если говорить дальше о хирургии, то следующий вид операции — это шунтирующая операция, гастрошунтирование, мини-гастрошунтирование, и это вот как раз-таки относится больше именно к метаболической хирургии. То есть хирургия направлена на то, чтобы изменить анатомию верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, чтобы исключить большую часть тонкой кишки из процесса всасывания микроэлементов, и не только углеводов тех же самых и так далее. И всё-таки эта хирургия - она больше направлена на то, чтобы в первую очередь помочь пациентам справиться с сахарным диабетом. Ну, кстати говоря, если обратиться к литературе, то в 40% случаев, даже, наверное, сейчас уже есть данные о том, что больше, рукавная резекция тоже помогает пациентам с сахарным диабетом.

АЗ: Вы, сохраняя кишечник, создавая малый объём желудка, стимулируете инкретины, и инкретины, влияя на центр голода, соответственно, ещё больше помогают нам решить проблему с контролем питания. А мы не забываем, что отсутствие поступления пищи в том количестве, в котором было, углеводов в частности, именно количественно, а при этом ещё действие инкретинов также частично или полностью решает проблему сахарного диабета второго типа.

МВ: Так и есть, да. Но опять же, видите, для этого всё-таки есть специально придуманный вид операции, шунтирующая операция. Их всё-таки больше всего используют у пациентов с сахарным диабетом. Но, кстати говоря, и чаще наши коллеги их предлагают просто женщинам. Есть некоторая ещё и гендерность в хирургии, потому что рукавная резекция желудка – она почти в 100% случаев подойдёт для мужчины. Потому что, как я уже сказал, мужчинам чаще всего важно много съесть за один приём пищи, а женщинам по чуть-чуть. И поэтому можно сделать рукавную резекцию желудка, но женщина продолжит пить чай с вареньем, допустим, или со сгущёнкой, или просто сгущёнку одну употреблять без чая, как угодно, или продолжать грызть те же самые семечки вечерами за тем же самым сериалом. Поэтому здесь, на самом деле, вот очень важен именно командный подход, потому что, имея в своей команде специалистов, которых мы перечислили до этого, только таким образом можно выбрать единственно правильный вид хирургического лечения для пациента с ожирением.

АЗ: Ну а два других вида операции, я так понимаю, уходят в прошлое, уже фактически не используются?

МВ: Какие вы имеете в виду?

АЗ: Я имею в виду большую тоже операцию на кишечнике, более сложную — анастомозы, когда там перешивался желудок.

МВ: Операция SADI, кстати говоря, - это хороший вид операции. Она используется до сих пор, она имеет колоссальнейшие результаты в отношении снижения веса, потому что она и как рестриктивный тип имеет в себе и шунтирующий вид. И, допустим, профессор Юрий Иванович Яшков, мы все его хорошо знаем, потому что это…

АЗ: Я его имел в виду, когда говорил о том, что хирургия появилась…

МВ: Совершенно верно. Это первый президент Ассоциации бариатрических хирургов России. Наш любимый профессор, которого мы чтим, и на всех конференциях, естественно, он всегда с нами, или, точнее, даже мы с ним. И эти операции до сих пор и сейчас делаются. Я ничего против них не могу и не хочу сказать.

АЗ: Потому что технически они, мне кажется, сложны.

МВ: Технически это непростая операция, но результат такой хирургии очень хороший.

АЗ: Я просто смотрю тоже статистику и вижу, что все идет по такому более щадящему, менее, может быть, травматичному варианту, более физиологичному даже.

МВ: Я все-таки за то, чтобы, если делать уже операцию пациенту с ожирением, то сделать ее такой, чтобы она была анатомически подходящая для пациента, и чтобы пациент после операции, даже если он вышел из-под контроля специалистов, из, так скажем, поля зрения, он в дальнейшем не имел проблем со здоровьем. А мы все знаем хорошо, что сделавший операцию пациент, который, может быть, все-таки ментально к ней не готов был, да, и не подготовился до этого, потом может иметь достаточно большие проблемы.

АЗ: Вы только что рассказали, что ездили на стажировку в Эр-Рияд, приехали с новым багажом умений, знаний, наверное, тоже. Что нового, как говорится, за морем?

МВ: За морем. Мы знали, на самом деле, о том, зачем мы туда едем. Потому что хирургия не стоит на месте. На сегодняшний день новые операции редко придумываются или не придумываются вообще. Можно только изменить операцию с ее доступом, с использованием специального дополнительного оборудования, более совершенного оборудования. И вот именно это оборудование новое, да, ну, допустим, мы в нашей больнице делаем операцию с помощью робота Da Vinci. Многие коллеги меня спрашивают, зачем Da Vinci, если можно сделать лапароскопическую операцию, в чем отличие? Я говорю, ну, понимаете, давайте мы проведем такое жизненное сравнение: допустим, на тарелке перед вами лежит куриная ножка, и у вас есть нож и вилка для того, чтобы ее съесть. Удобно вам будет есть куриную ножку с помощью ножа и вилки? Ну, на самом деле, банальный ответ — нет, не очень. Куда удобнее взять эту курицу, куриную ножку в руки и съесть ее без использования дополнительных приборов. Такое же различие между лапароскопической и роботической хирургией.

Но медицина не стоит на месте. И некоторое время назад появился шьющий аппарат, который называется OverStitch. Это оборудование, которое надевается на эндоскоп, с помощью которого мы делаем гастроскопию. Европейские и американские хирурги стали использовать это оборудование для того, чтобы повторять вот тот самый вид операции рукавной резекции желудка, но вообще без разрезов, просто через рот пациента. И мы как раз-таки поехали специально в Эр-Рияд, потому что там работает профессор Айет, который на сегодняшний день имеет в мире один из самых больших опытов выполнения именно операции такого вида.

Вот мы съездили, посмотрели, как это делается, мы знаем, что на сегодняшний день такое оборудование лицензировано в России, получили опыт и поняли, что с нашим опытом в принципе эндоскопической хирургии, то есть операций с помощью эндоскопов, это несложная хирургия для нас.

АЗ: Она менее травматичная?

МВ: Совершенно верно, она менее травматична, она в разы менее травматична, чем резекционная хирургия, просто потому что мы таким образом не отрезаем часть желудка, имея риски развития тяжелых послеоперационных осложнений.
А самое тяжелое осложнение, вы знаете, это когда линия шва на желудке не заживает, и содержимое кишечника начинает поступать в брюшную полость, развивается перитонит, сепсис, ну и самый печальный исход, может быть. При такой хирургии этот момент вообще исключен.

Есть дополнительные еще положительные факты. Эта операция, эта хирургия, она как ни странно обратимая. То есть в какой-то момент желудок можно просто снять эти швы, и он станет таким же, как был. Но это, кстати говоря, наверное, интереснее в детской хирургии ожирения, потому что такие операции с помощью этого оборудования сейчас в той же самой Саудовской Аравии предлагают детям, начиная с 10-летнего возраста.

И очень быстрая реабилитация. Пациентов после такой операции можно уже вечером выписать домой, как мы видели, делают наши коллеги в Эр-рияде. Но мы, кстати говоря, пока об этом не думаем, думаем о том, что вот когда у нас такая операция первая случится у нашей пациентки Любы, мы будем думать о выписке, если все будет хорошо, через день-два. Но так или иначе, все рекомендации о том, что можно пациента в принципе уже выписать домой, потому что это минимально инвазивная хирургия.

АЗ: То есть вот действительно, я сейчас отматываю немножко свою, как говорится, рабочую жизнь назад, и возвращаюсь к хирургии, к тому же, так сказать, еще тогда молодому относительно Яшкову с его клубом, вот этих вот первых прооперированных, собственно говоря, в городе Москва или одних из первых пациентов, возвращаюсь к тем достаточно травматичным операциям, которые были, с лапаротомией, со всеми-всеми-всеми серьезными осложнениями. И вот то, что вы сейчас рассказываете, когда мы действительно можем зайти фактически гастроскопом и наложить под контролем, естественно, света, глаза нашего, швы там, где нам надо, и самое главное, еще при необходимости расшить это назад, сделать это фактически с минимум повреждений, ну, наверное, какие-то минимальные будут повреждения, все-таки это швы, но в любом случае это совершенно другой доступ, даже другая техника, да, другая техника, я бы тоже сказал, и другие последствия с точки зрения безопасности.

МВ: Совершенно верно. Здесь, знаете, на самом деле, Алексей Вадимович, не хочу хвастаться, но это хирургия, которой обычному хирургу, который привык оперировать лапароскопически, будет сложно овладеть, потому что это хирургия с помощью эндоскопа. А в наших руках так сложилось, что мы занимаемся и хирургией лапароскопической, и роботической, и мы владеем эндоскопом. И вот это важный момент, что для нас как раз-таки потому что мы владеем управлением эндоскопа очень-очень хорошо, мягко говоря, для нас в целом не составляет никакого труда, имея оборудование, выполнить эту операцию хорошо.

АЗ: Это очень-очень здорово. Мне кажется, что мы провели этот час, я думаю, что с пользой для наших зрителей, потому что моя задача была сегодня познакомить немножко с историей, а самое главное с возможностями бариатрической, метаболической хирургии. И, соответственно, когда мы говорим сегодня о персонализации терапии, когда мы говорим о том, что действительно человек должен быть подготовлен, я очень рад, что я работаю в коллективе, где такая возможность есть.

Я не случайно начал вот эту историю, заканчивая тем, что фактически наш пациент немножко разделился. Те, кто только начал прибавлять в весе, имеют абсолютно полное право, и, как правило, это срабатывает неплохо, на медикаментозную коррекцию, те, кто уже большой, надо понимать, что прийти к идеальному или близкому к идеалу весу будет крайне сложно, и лекарства — это отнюдь не волшебные пилюли или инъекции, это очень долгая работа над собой, и вот здесь получить хороший результат в относительно разумные обозримые сроки нам помогут хирурги. Другое дело, когда мы обсуждаем операции, солидарен, лучшая операция, от которой можно было отказаться, но не по противопоказаниям, а наоборот, потому что случилось чудо и что-то дало возможность человеку получить результат без хирурга. Ну, а если хирург нужен, есть команда, которая будет работать до и, самое главное, после, для того, чтобы этот человек без каких-то серьезных потерь для своего здоровья, а лишь с бонусами, вышел из этой операции.

Нам надо заканчивать, и поэтому, наверное, традиционно я вам дам такое заключительное слово гостя нашим зрителям, ну, а потом тоже попрощаюсь с ними.

МВ: Спасибо большое, Алексей Вадимович. Я на самом деле думал, что бы сказать в конце, и вы уже эти слова произнесли. Лучшая операция действительно та, которая не сделана, потому что любая операция имеет риски развития тяжелых осложнений, а в бариатрической хирургии эти осложнения могут быть, к сожалению, фатальными. Они редко встречаются, но бывают.
И думая о том, чтобы все-таки прибегать к нашей помощи хирургов, первое, что я хочу сказать, очень важно сделать правильный выбор, очень важно остановиться именно на том медицинском учреждении, где работает целая команда врачей, которые заботятся о здоровье пациентов с ожирением. Это раз. И я не говорю именно про нашу команду. Да, мы это делаем, мы делаем это неплохо, но в каждом городе нашей страны фактически на сегодняшний день есть лидеры в этих направлениях, мы их хорошо знаем, это наши очень близкие друзья, поэтому если вы вдруг задумались о том, чтобы справиться своей проблемой или помочь справиться с этой проблемой у своего родственника или близкого человека, который вам не безразличен, очень хорошо и правильно подойдите к вопросу выбора, где вы будете это делать.

АЗ: Михаил Игоревич, тогда я еще раз хотел бы сказать вам огромное спасибо, что вы нашли время прийти сюда в студию и уделить нам всем свое действительно драгоценное время хирурга. Нашим зрителям я еще раз хочу сказать: не бойтесь. Когда медицинские ассоциации на самом высоком топовом уровне внедряют, пропагандируют те или иные методы лечения, когда эти методы лечения стали устоявшимися и ежегодно сотни тысяч людей проходят такой вариант терапии, уж точно нет никакой задачи напакостить кому-то одному в отдельно взятой стране, даже такой большой и любимой мной, как Российская Федерация. Поэтому когда мы хотя бы рекомендуем вам обратиться к бариатрическому хирургу, пожалуйста, вот перед вами эталонный, на мой взгляд, специалист, который очень хорошо разбирается в плюсах и минусах того, что он делает как хирург, и, конечно, наша основная задача — минимизировать любое повреждение, которое вам может быть нанесено.

Ну, а со своей стороны я хочу еще раз сказать, пожалуйста, будьте здоровы, берегите себя, те, кто, к сожалению, попадает сегодня в разряд пациентов, теперь я уже скажу пациентов, которым нужна помощь для контроля пищевого поведения, для других аспектов, связанных с ожирением, не стесняйтесь, это не ваша расхлябанность, это не ваши какие-то, так сказать, хотелки, это серьезная медико-социальная проблема, и вы, к сожалению, попали в тот перечень людей, который этой проблемой для системы здравоохранения является.
Проблема эта решаема, поэтому не ждите, не продолжайте, как говорится, раскармливаться, а наоборот идите к медикам, и мы постараемся максимально вам помочь. До новых встреч, до свидания!