Выпуск №4, Сезон №2. Эндокринолог и хирург о хирургии ожирения

Ожирение — это не просто косметический дефект, а серьезное хроническое заболевание, которое затрагивает практически все системы организма. В новом выпуске подкаста Ильинской больницы эндокринолог, к.м.н. Алексей Зилов, и хирург, к.м.н. Михаил Выборный, обсудили, как современная метаболическая (бариатрическая) хирургия помогает в борьбе с этой проблемой, с какими сложностями сталкиваются пациенты и врачи и какие методы сегодня являются наиболее эффективными и безопасными.

Исторический контекст и развитие бариатрической хирургии

Хирургия ожирения начала активно развиваться с 70-х годов прошлого века. Как отмечает Михаил Выборный, толчком послужили наблюдения: после некоторых операций на желудочно-кишечном тракте пациенты не только теряли вес, но и у них исчезали симптомы сахарного диабета. Это происходит потому, что изменение анатомии верхних отделов ЖКТ приводит к тому, что углеводы просто не всасываются в организме.

Сегодня в России это направление активно развивается. Существует Ассоциация бариатрических хирургов РФ, которая ведет реестр операций и осложнений, что позволяет контролировать качество и безопасность методов. Количество операций растет с каждым годом, однако, как подчеркивают оба врача, всех нуждающихся хирургическим путем помочь не смогут — масштабы пандемии ожирения слишком велики.

Кому и когда показана операция? Новые рекомендации

Показания к метаболической хирургии постоянно пересматриваются. В конце 2023 года Американская ассоциация бариатрических и метаболических хирургов выпустила новые рекомендации. Теперь операция может быть предложена пациентам с индексом массы тела (ИМТ) 30 и выше при наличии сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением (например, сахарный диабет), или пациентам с ИМТ 35 и более даже без сопутствующих патологий.

При этом Михаил Выборный предупреждает: «Лучшая операция — та, которая не сделана». Хирургия — это крайняя мера, когда другие методы неэффективны. Исследования показывают, что лишь 4% пациентов с морбидным ожирением (ИМТ 40 и выше) способны самостоятельно снизить вес и удержать результат.

Почему не работают диеты и спорт? Взгляд эндокринолога

Алексей Зилов делится случаем из практики: его пациентка с весом 198 кг физически не могла увеличить активность. Попытка занятий в бассейне обернулась настоящим мучением из-за невозможности подняться по лестнице. Когда ей удалось похудеть до 150 кг, она смогла начать делать элементарную уборку по дому.

Этот пример иллюстрирует порочный круг ожирения: большой вес мешает двигаться, а отсутствие движения усугубляет проблему. Даже при успешном похудении на 15-20% многие пациенты остаются в категории большого веса и не решают своих медицинских и социальных проблем. Здесь на помощь и приходит хирургия.

Командный подход — залог успеха

Оба специалиста сходятся во мнении, что лечение ожирения — это не задача одного хирурга. В Ильинской больнице действует междисциплинарная команда — Obesity Board, в которую входят:

• Эндокринолог — «адвокат здоровья пациента».

• Психолог — оценивает степень нарушения пищевого поведения, что может повлиять на выбор методики операции.

• Сомнолог — около 40% пациентов с ожирением страдают от остановок дыхания во сне (апноэ). Плохой сон компенсируется едой, формируя порочный круг.

• Кардиолог и анестезиолог — готовят пациента к операции и оценивают риски.

• Хирург — исполняющая сторона, но не главное лицо в команде.

«Хирургия — это ключ к замку патологической цепи, которая сформировалась у пациента за долгое время», — говорит Михаил Выборный.

Современные методы хирургии: что предлагают сегодня?

• Рукавная резекция желудка (рукавная гастропластика). Это самый популярный на сегодня метод. Хирургически удаляется большая часть желудка, оставляя узкий «рукав». Это drastically уменьшает объем желудка и удаляет зону, вырабатывающую гормон голода грелин. Кишечник при этой операции не затрагивается, что минимизирует риски дефицита витаминов и микроэлементов.

• Гастрошунтирование. Эта операция относится больше к метаболической хирургии. Она меняет анатомию ЖКТ, исключая из процесса всасывания часть тонкой кишки. Этот метод особенно эффективен для пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

• Бандажирование желудка — операция, при которой на желудок надевалось регулируемое кольцо, — ушло в прошлое из-за большого количества отдаленных осложнений (пролежни, неэффективность).

• Баллонирование желудка (установка внутрижелудочного баллона) не ушло полностью. Современные баллоны можно носить до года и более. Однако, как отмечает Алексей Зилов, без изменения пищевого поведения пациент может обтекать баллон жидкой пищей и продолжать набирать вес.

Новейшие технологии: хирургия без разрезов

Михаил Выборный поделился опытом стажировки в Саудской Аравии, где осваивал новейшую методику — эндоскопическую рукавную гастропластику. Операция выполняется с помощью специального аппарата OverStitch, который надевается на эндоскоп. Врач входит через рот и накладывает швы на желудок, уменьшая его объем, без единого разреза.

Преимущества метода:

• Минимальная травматичность.

• Отсутствие риска несостоятельности швов и перитонита.

• Обратимость (швы можно снять).

• Очень быстрая реабилитация — выписка возможна через 1-2 дня.

• Перспективно для применения в детской хирургии.

Особые случаи и гендерный подход

Ожирение по-разному формируется у мужчин и женщин. Мужчины чаще склонны к обильным однократным приемам пищи (стейки, бургеры), а женщины — к частым перекусам калорийной едой (семечки, сладости). Это учитывается при выборе операции. Например, рукавная резекция, ограничивающая объем, часто идеально подходит мужчинам. Однако если женщина после такой операции продолжит употреблять калорийные жидкости и семечки, эффекта не будет. Поэтому так важен командный подход и работа с психологом.

Операции успешно проводятся и у возрастных пациентов 65+. По словам хирурга, есть случаи, когда пациенты заходили в кабинет с палочкой, а через полгода после операции возвращались самостоятельно, преображенные и полные сил.

Заключение: главное — правильный выбор

Оба специалиста призывают пациентов не бояться обращаться за помощью. Ожирение — это медико-социальная проблема, а не вина человека.

«Лучшая операция действительно та, которая не сделана, потому что любая операция имеет риски, — резюмирует Михаил Выборный. — Но если прибегать к нашей помощи, очень важно сделать правильный выбор. Остановитесь на том медицинском учреждении, где работает целая команда врачей, которые заботятся о здоровье пациентов с ожирением».

Алексей Зилов добавляет: «Когда медицинские ассоциации на самом высоком уровне внедряют и пропагандируют те или иные методы лечения, уж точно нет никакой задачи напакостить. Поэтому, когда мы рекомендуем обратиться к бариатрическому хирургу, пожалуйста, прислушайтесь. Это серьезная проблема, но она решаема».