Выпуск №5, Сезон №2. Эндокринолог и гастроэнтеролог о неалкогольной жировой болезни печени

Алексей Зилов: Здравствуйте, наши уважаемые зрители, зрители Ильинской больницы. Мы продолжаем второй сезон подкастов. В этот раз он посвящён эндокринологии. Я, научный руководитель отделения эндокринологии Ильинской больницы, Зилов Алексей Вадимович, сегодня рад видеть в гостях нашего коллегу, гастроэнтеролога, специалиста, представляющего наше гастроэнтерологическое отделение, Анну Валерьевну Киселёву.
И сегодня тема, на мой взгляд, достаточно интересная, достаточно актуальная — неалкогольная, или, как мы теперь уже по-новому, по-модному говорим, метаболически ассоциированная болезнь печени. Анна Валерьевна, как говорится, welcome к нам на подкаст, и давайте начнём.

Анна Киселева: Давайте. Спасибо Вам большое, что пригласили. Мы вот, буквально готовясь к нашему эфиру, сейчас обсуждали, что о метаболической жировой болезни печени, или о неалкогольной жировой болезни печени, или, коротко, стеатоз, как мы её называем, стеатотическая болезнь печени, можно говорить часами, а можно сказать за 10 минут. Я думаю, что многие люди по ту сторону экрана так или иначе когда-то делали ультразвук, им говорили, что у них стеатоз, и это — «А, ничего страшного».

АЗ: Жировая инфильтрация.

АК: Жировая инфильтрация, да-да. «Стеатоз» пишут, ну, в целом, наверное, где-то в 60% заключений ультразвуковых после 35 лет мы это видим.

АЗ: Давайте тогда попробуем расставить акценты. Ведь не секрет, что, когда мы готовим тот или иной выпуск наших подкастов, мы берём вещи достаточно актуальные. Почему НАЖБП, МАЖБП, как хотите её назовите, пусть даже будет стеатоз для начала. Как вы думаете, почему я выбрал эту тему?

АК: Вы знаете, с точки зрения… Вы как эндокринолог…

АЗ: Как эндокринолог, потому что где гормоны, а где печень.

АК: Вот, а я думаю, что вы понимаете, что вот эти изменения метаболизма в печени - они являются базой для развития очень большого количества патологий, которые потом, впоследствии, могут закончиться фатально.
Безусловно, неалкогольная жировая болезнь печени не так часто переходит в цирроз печени, и как гепатологи мы скорее вторичные специалисты, мы помогаем эндокринологам лечить пациента, у которого, помимо всего прочего, сахарный диабет, избыточная масса тела, ожирение, гипертоническая болезнь и так далее. У него есть жировая болезнь печени, но жировая болезнь печени — это основа для всех этих заболеваний. И, безусловно, как сейчас в мире практикуется и считается наиболее верным, это вот этот мультидисциплинарный подход, когда гепатологи, когда эндокринологи, в некоторых случаях даже психиатры и диетологи вместе лечат такого пациента, потому что мы лечим не болезнь, мы лечим человека.

АЗ: Ну, я на самом деле здесь совершенно с вами согласен, потому что и по работам, которые делали коллеги ваши, ну и наши, естественно, академик Ивашкин с командой, делали североамериканские, я знаю, коллеги. Давайте возьмём, у нас порядка трети населения имеет ожирение и примерно столько же — избыточную массу тела. Вот если мы посмотрим ассоциацию, как вы очень хорошо сказали, избыточного веса и целой серии полиорганных поражений, среди них, конечно, одной из первых будет вот эта жировая инфильтрация и последующая её инволюция, которая как раз касается печени.
Действительно, вы очень хорошо, я вспоминаю мои общения на съездах гастроэнтерологов Российской Федерации, по мере суммирования факторов, которые вы перечислили, — полный, сахарный диабет, наличие различных атеросклеротических повреждений, я бы добавил дислипидемию ещё сюда.
Вот удивительно, ещё, я так вспоминаю, холецистэктомия как независимый предиктор развития НАЖБ. Вот по мере того, как эти факторы, скажем так, суммируются, шанс на то, что у вас печень явно не очень здорова, он, этот шанс, повышается. А НАЖБ имеет какие-то…. может, она болит? Может, она как себя проявляет?

АК: Вы знаете, а большинство пациентов ничего не чувствует. Вообще, мы все знаем о печени, наверное, два постулата. Печень не болит, и печень восстанавливается. Они оба на самом деле верны. Печень не болит. Некоторые пациенты испытывают тяжесть какую-то, какое-то ощущение давления в правом подреберье. Вы знаете, они иногда говорят, как будто мне здесь что-то мешает, держится за правый бок, и вот им здесь что-то мешает. Вот здесь, может быть, живот большой, а мешает вот здесь.

АЗ: А я даже рискну предположить, что что-нибудь с желчевыводящими путями, скорее всего, мешает, потому что всё-таки у печени-то, собственно говоря, болевых-то рецепторов нет.

АК: Абсолютно, только в капсуле печени. Конечно, вы знаете, я ещё долго думала тоже, в чём причина вот этого дискомфорта, то есть не сказать боль, то есть это вот лёгкий дискомфорт, который постоянно присутствует, и мне кажется, хотя я об этом нигде не читала, что инфильтрированная печень, вот эта жировая инфильтрация, она увеличивает вес печени, и связки, которые удерживают печень, они могут
немножко тянуть её, и вот это ощущение тяжести - это связочный аппарат с капсулой просто натягивается за счёт веса печени, то есть она может быть не очень увеличена в объёмах никак, но вот по весу она может быть немножко больше.

АЗ: Сделаем такую маленькую микроостановку. Тема, о которой мы сегодня говорим, - это действительно очень важный фундамент развития, как это ни странно, огромного пула полиорганных повреждений, а мы сейчас вспомним про дислипидемию, про липотоксичность, про воспаление и всё остальное, которые, казалось бы, к печени прямого отношения не имеют, но на самом деле печень является одним из очень чётких, я бы даже сказал, может быть, первых вот таких вот, ну, наверное, это можно назвать симптом или проявлений большой проблемы под названием висцеральное ожирение, метаболический синдром и всё, что дальше следует уже через сердечно-сосудистую систему, сахарный диабет и прочее-прочее. Но прежде, чем мы вернёмся к этой жировой болезни, напомните, пожалуйста, а зачем нам нужна печень? Что она такого делает, чтобы мы о ней так сильно заботились?

АК: Вот об этом, вот именно об этом я могу говорить часами, потому что у каждого специалиста есть область, которая больше всего интересует. Кто-то из гастроэнтерологов занимается желудком, кто-то больше любит кишечник. Печень — это та тема, которую я больше всего люблю, увлекалась и училась достаточно долго, именно в отделении гепатологии работала. Печень — это уникальный орган. Во-первых, он самый крупный, все мы знаем. Во-вторых, это орган, который защищает нас буквально от всего. То есть всё, что попадает в наш кишечник, оно там гидролизуется, метаболизируется, в общем, как-то разлагается, и дальше попадает в кровь. Вся кровь из кишечника идёт через печень, там она чистится. То есть вещества, которые потенциально токсичны, они разлагаются на нетоксические вещества, и дальше всё это выводится. Выводится это с желчью или потом с током крови через лёгкие, почки, кожу, ну и так далее. То есть первая функция, которую мы сейчас упомянули, — чистильщик, фильтр, великолепный фильтр, который задерживает всё то, что нам может повредить. Вторая функция - безусловно, печень синтезирует огромное количество всевозможных полезных и необходимых нам веществ. То, на что мы обращаем внимание, когда проводим диагностику печени, это как она синтезирует белки, как она синтезирует некоторые витамины. Собственно, это лишь малая часть того, что она делает. Печень — это кроветворный орган, безусловно, это важно. Печень участвует в пищеварении, то есть желчь — это необходимый компонент…

АЗ: Желудочных соков кишечных, назовём это так.

АК: Да, необходимый компонент. И очень много пациентов, они, на самом деле, считают, что желчь где-то в желчном пузыре секретируется. Нет, это не так, и удаление желчного пузыря не влияет на секрецию желчи. Влияет на отток, какие-то такие механизмы, но на секрецию желчи не влияет. В общем, печень — это орган, без которого мы долго не протянем, жить без него невозможно, но я хочу сказать такую вещь, резервные возможности печени рассчитаны до 240 лет, то есть убить печень, ну, 20-летние какие-нибудь юные молодые люди приходят и говорят, «Вы знаете, я вот там два дня пил шампанское, я, наверное, убил свою печень». Ну вот, мы успокаиваем их, говорим, что в общем-то для того, чтобы убить печень, надо, если нет генетических никаких заболеваний, надо очень постараться.

АЗ: Ну, давайте тогда, наверное, исключим из сегодняшней нашей встречи вирусные гепатиты, вот те инфекционные поражения, реже бактериальные, и действительно поговорим всё-таки о самом распространённом состоянии, вот об этом изменении структуры печени, об отложении жира. Ведь, насколько я понимаю, отложение жировой ткани сразу же приводит к тому, что развивается воспаление, вялотекущее воспаление гепатоцитов, клеточки печёночные начинают повреждаться. И фактически, чем больше жировой массы начинает наша печень накапливать, тем больше шансов на то, что её функциональный потенциал каким-то образом может начать перестраиваться. Я имею в виду, что она будет либо слишком не то накапливать, либо не то секретировать. Ну, в данном случае, я про дислипидемию, конечно же. Сразу отдельно в кардиологию и, естественно, с жировой тканью вся вот эта вот история с адипокинами и прочими биологически активными веществами. Вот если мы так скажем, вот из этих 60% с избыточным весом взрослых, вот на ваш прикид, сколько из них имеет начальные нарушения в виде, ну я же уже говорил, что есть некая инволюция, вот эти начальные нарушения, стеатоз?

АК: Порядка 50% из этих 60, то есть если мы 60% людей с ожирением, с избыточным весом даже, мы не берём даже ожирение, с избыточным весом, и мы поставим ультразвуковой датчик, то 50% из них как минимум, а то чаще всего и больше, будут иметь уже начальные признаки стеатоза. Мы нечасто встречаем людей, которые, имея избыточный вес, не имеют вот этих минимальных визуальных критериев, визуальных изменений, конечно, мы проводим дополнительную диагностику, у кого-то подтверждается, да, у кого-то нет. Биохимические показатели чуть меньшего количества людей изменены, но это, безусловно, на каком-то старте.

АЗ: Ну вот, я, как человек, который занимается достаточно много сахарным диабетом, могу только, наверное, добавить, что сейчас мы взяли общую когорту населения, а вот если мы возьмём людей с сахарным диабетом, то фактически с сахарным диабетом 2 типа примерно в 1,5−2 раза, по некоторой статистике в 2,5 раза чаще встречается изменение печени, которую мы называем образно вот этой метаболически ассоциированной болезнью. То есть, опять же, нашим зрителям, те из вас, у кого есть избыточный вес, вы уже в риске, а те из вас, у кого есть ещё нарушение углеводного обмена, вы в очень большом риске того, что с вашей печенью уже есть непорядок. И сейчас мы с вами поговорим, как этот непорядок развивается, до чего он может, собственно говоря, довести, и какие у нас есть по этому поводу, скажем так, сегодня подходы и по диагностике, и по лечению. Поэтому, когда мы так хи-хи-ха-ха, пришёл человек с избыточным весом, немножко потягивает печень, ну и, казалось бы, ничего страшного. Да, этот человек с меньшей вероятностью погибнет от нарушения белковой синтетической функции печени, от последствий в виде гепатоцеллюлярной карциномы, но этот человек в рамках тех патологических процессов, которые идут через печень или благодаря печени, с большой вероятностью погибнет от сердечно-сосудистых катастроф, с учётом ожирения от онкологии и от целой массы других, и ещё будет инвалидизирован. Поэтому на самом деле печень, нездоровая печень, в рамках вот этой жировой инволюции - это очень хороший маркёр, предиктор, да, наверное, и маркёр, и предиктор потенциально серьёзного полиорганного поражения. Но тогда расскажите, что у нас есть в арсенале, чтобы точно, совершенно сказать, что у нас проблема началась.

АК: Первично, когда мы видим пациента, у которого можем заподозрить болезнь печени, визуально только, человек только входит в кабинет, мы, безусловно, выполняем ультразвук. Это скрининговый метод. И на УЗИ печень очень необычно, чуть ярче светится. Вот такой вот эхо-сигнал меняется. И как только мы это видим, мы, безусловно, проводим дополнительную диагностику, как то биохимический анализ крови, это первое, и второе необходимое, которое мы делаем в Ильинской больнице, мы проводим фибросканирование печени с функцией CAP. То есть мы определяем условно количество, процент содержания жира в печёночной ткани. Эта диагностика согласуется со всеми международными стандартами, то есть мы действуем в рамках этих международных алгоритмов принятых. Можно ещё делать МРТ для того, чтобы оценить количество жира в печени, но, на мой взгляд, это слишком трудоёмкое исследование, которое не всегда необходимо, и мы к нему прибегаем, но крайне редко, когда мы по каким-то причинам не можем сделать другие обследования.

АЗ: Хорошо. Мы заподозрили, сделали ультразвук, увидели яркую печень. Я скажу, ну и что, чем мне это грозит?

АК: Вот так чаще всего и говорят, причём так чаще всего говорят специалисты ультразвука, когда пациент встаёт с кушетки и говорит: «Ну что там у меня, доктор?», а ему говорят: «Да ничего». А потом пациенту пишут диффузные изменения печени по типу жировой инфильтрации, и он дальше ходит счастливый и приходит к гепатологу или эндокринологу только тогда, когда у него есть какие-то изменения в биохимических показателях. То есть если он сделал УЗИ, сдал кровь, и там АСТ, АЛТ повышено, тут он, конечно, перепугается, тут его никакой специалист ультразвука не успокоит, и он побежит уже к профильному специалисту.

Если анализы хорошие, «ну холестерин чуть повышен, да у меня у соседа тоже такой холестерин – ого-го, сейчас на статины посадят», и он боится, он никуда не идёт. А тем не менее, это первый звоночек, который является поводом для посещения профильного специалиста. Например, гепатолога, гастроэнтеролога-гепатолога. В Москве, в Московской области, в регионах, в крупных городах, в общем-то, с этими специалистами никаких проблем нет. Школа гепатологическая российская - она достаточно мощная и очень хорошая. Поэтому дальше этот человек приходит, например, к нам. Вот он дошёл до нас, например, и к гастроэнтерологу. Ему тоже там могут сказать, что, в принципе, ничего страшного. И, положа руку на сердце, и мы так говорим. Мы акцентируем его внимание на проблеме, но тучи, конечно, не сгущаем, если это просто стеатоз без изменения биохимических показателей. И мы разговариваем с человеком больше об образе жизни и о том, что нужно поменять, анализируем его и сегодняшний какой-то нутритивный статус, возможно.

АЗ: Вы исключаете гепатиты, я имею в виду вирусный, - это раз, наверное, потому что картинка частично похожая будет. Вы исключаете, наверное, алкогольное злоупотребление.

АК: Это да.

АЗ: Если мы говорим, скорее, о именно неалкогольной жировой болезни печени, и действительно немножко обсуждаете процессы питания точнее.

Давайте представим, человек сделал ультразвук, яркая печень. Вы только что хорошо сказали, что, как правило, особого акцента даже и сделано не будет, а пишут диффузные изменения по типу стеатоза. Что должно насторожить и вообще каков дальнейший путь этого человека, ведь давайте будем честны, к гастроэнтерологам он после этого повторно скорее всего не пойдет. К эндокринологу, да, ожирение, да, возможно тот же сахарный диабет второго типа, это обсудим, но эндокринолог тоже на печень очень часто посмотрит так презрительно. На что обратить внимание, какие этапы должен пройти человек, у которого мы, скажем так, с большой вероятностью заподозрили стеатоз, и пусть пока даже неинвазивным самым примитивным методом, ультразвуковым исследованием, или с использованием фиброскана, непримитивного уже, более серьёзного, установили, что да, есть проблема?

АК: Мы должны из вот этого пула пациентов, у которых минимальные начальные изменения, хотя печень у всех примерно одинаково выглядит, выявить тех, которые находятся в группе риска прогрессирования этого заболевания, конкретно если мы сейчас говорим о печени. То есть, безусловно, жировая болезнь печени может прогрессировать вплоть до цирроза печени. И я могу сказать, что по статистике Соединённых Штатов Америки, там сейчас это буквально на первом месте по причине трансплантации печени. Жировая болезнь печени — не алкоголь, не вирусные гепатиты, они уже потихонечку отходят на второй план. Сейчас это неалкогольная жировая болезнь печени на стадии цирроза, с гепатоцеллюлярным раком или без него, ну, в общем, это достаточно сложная проблема.

АЗ: То есть, тогда, наверное, есть смысл сделать ещё крошечную остановку и сказать: итак, примерный портрет пациента мы знаем, это скорее человек с избыточным весом, но тут же блиц-вопрос, неалкогольная жировая болезнь печени — это обязательно полнота или избыточный вес, или у худых тоже может быть неалкогольная жировая болезнь печени?

АК: Это самый каверзный вопрос, который можно задать, потому что у худых мы это тоже встречаем. И есть даже отдельные рекомендации по неалкогольной жировой болезни печени у людей без избыточного веса. Они мало чем, честно говоря, отличаются. Риски немножко другие. Мы смотрим генетику, потому что там, скорее всего, есть какая-то генетическая основа. То есть это какое-то непосредственное заболевание печени на уровне нарушения обменных процессов, и, безусловно, такие пациенты требуют от нас достаточно серьёзного внимания, и с ними очень сложно в терапии, потому что с ними, если пациенту с избыточным весом мы дальше обсудим, какие мы рекомендации будем давать, то пациенту без избыточного веса, конечно, с рекомендациями достаточно сложно.

АЗ: То есть, подводя такую небольшую промежуточную черту, можно что сказать? Что по-хорошему, наверное, каждый из нас должен хотя бы раз, а многие не один раз, сделать ультразвук органов брюшной полости и посмотреть состояние печени. И если она, как вы хорошо сказали, яркая, такой достаточно интенсивный эхо-сигнал идёт, то, конечно, здесь надо обратиться к специалисту, потому что, как только что Анна Валерьевна сказала, есть этапы, и из простой жировой инфильтрации дальше можно перейти в следующую стадию.

АК: Сложную жировую инфильтрацию. Я обычно пациентам рассказываю так, что ваш гепатоцит, клеточка печени называется гепатоцит, она как будто наполнена бульончиком, там такой куриный бульончик. А когда степень жировой инфильтрации достигает каких-то серьёзных размеров, то там хаш. И когда хаш становится очень концентрированным, клеточка лопается, их лопается много, и возникает воспаление. На месте погибших клеток образуются коллагеновые волокна, которые, когда их много, они меняют структуру печени, как шрамы, и естественно уже нарушаются её функции.

АЗ: И мы же получаем ещё минус ткань, то есть количество функционирующих гепатоцитов, клеток печени, прогрессивно уменьшается, замещаясь вот этими коллагеновыми волокнами.

АК: Безусловно, но самое интересное, что эти коллагеновые волокна - они меняют структуру, архитектонику печени, то есть сосуды, например, перекрывают, и уже вот это вот воспаление поддерживает само себя, то есть уже клетки гибнут не потому что у них много жира, а потому что к ним кровь недостаточно хорошо поступает, сосуд, который перекрылся просто вот этим вот шрамом. Поэтому заболевание, мы это называем состояние печени, имеет определенную стадийность, и мы эту стадийность описываем термином фиброз. Фиброз 0 — это здоровая печень, домохозяйки, которые готовят, знают - она такая мягкая, эластичная. Печень Ф4 и выше — это цирроз печени, это плотная печень, практически каменистая, она вся в этих шрамах.
И вот эти промежуточные стадии - 2, 3 - скорость перехода с одной на другую меняется. То есть переход с нулевой на первую, например, занимает много лет, потом количество шрамов больше, с первой на вторую чуть быстрее, а с третьей на четвёртую это буквально происходит там за пару лет. Поэтому для пациента, когда мы видим такого пациента, даже с начальными признаками, мы должны определить, на какой стадии мы находимся. Есть неинвазивные методы, безусловно, они прекрасны. Раньше мы пунктировали всех пациентов.

АЗ: Вот я и хотел сказать, что ко мне приходят пациенты, я говорю, всё-таки меня интересует состояние вашей печени. Пациент говорит, нет, нет, только не пункция. И Вы говорите, что есть альтернативные варианты.

АК: Да, и когда-то пункцию печени проводили врачи-терапевты. То есть нас учили этому - делать пункцию печени в отделении, буквально в процедурном кабинете. Сейчас, конечно, это всё гораздо сложнее, но к такому методу, хотя, несмотря на то, что он золотой стандарт диагностики, мы прибегаем крайне редко, и вообще, наверное, в последнее время практически не прибегаем. Только если у нас есть какие-то вопросы по диагностической концепции. Для диагностики жировой болезни печени в этом необходимости нет. У нас есть FibroScan, о нем уже говорили, это такой неинвазивный метод, как УЗИ. Мы можем сдать анализ крови – НЭШ-тест, и последний, третий, - мы просто можем уже считать индексы. Вот вы правильно сказали, НЭШ индекс есть, есть индекс FIB-4. Мы можем по анализу крови самостоятельно ввести показатели в формулу и примерно понимать.

АЗ: Знаете, что очень важно, чтобы наши зрители услышали. Сейчас все подумают, какая там формула безумная, масса анализов. Для индекса FIB-4 нужно всего-то тромбоциты, АЛТ, АСТ и возраст человека. Всего лишь. Возраст мы знаем, тромбоциты берутся из клинического анализа крови, АСТ, АЛТ, трансаминаза, из биохимического.
Дальше вы подставляете это в калькулятор и по сути получаете риск фиброза.

АК: Мы не получаем стадию, мы получаем, да, продвинутый или лёгкий фиброз.

АЗ: Риск - в какую стадию – циферка – ближе. И дальше уже принимаем решение о том, надо ли делать какие-то дополнительные телодвижения, мониторинг этого пациента.
То есть, по сути говоря, где-то получается от, условно говоря, 30−40% всего населения, где-то порядка 3−5% населения имеет уже воспаление активное, и, соответственно, уже порядка 1% населения имеет разные стадии фиброза.

АК: Один, мне кажется, что это маловато.

АЗ: В зависимости от возрастной группы, я имею в виду в целом все население. То есть на самом деле, подумайте, какая огромная когорта пациентов находится на начальных стадиях, которые абсолютно обратимые или, по крайней мере, могут быть законсервированы. И что мы, с учетом увеличения продолжительности жизни в целом на планете Земля, все больше и больше действительно получаем рисков на показания прямые к трансплантации печени, потому что этот орган полностью выходит из строя. То есть, на самом деле, это не просто ха-ха-хи-хи, какая-то там, подумаешь, жирок в печени отложился.
А я же от себя добавлю. Вот я не случайно сказал при сахарном диабете второго типа чаще. И многие подумают, да, это связано с тем, что при сахарном диабете есть, собственно говоря, ожирение. Но я помню работы вот где-то, наверное, восьми-девяти летней давности, которые показывают, как печень сама по себе через продуцируемые уже поврежденными, воспаленными вот этими клеточками начинает оказывать прямое повреждающее действие на бета-клетки поджелудочной железы. И, может быть, кому это будет интересно, в 2024 году, в начале сентября в Мадриде проходила ежегодная конференция ассоциации по борьбе с сахарным диабетом Европейской. Каждый день был симпозиум, посвященный метаболически ассоциированной болезни. Всегда принята именная лекция с признанием того или иного исследователя. И вот один из британских, в этом году, корифеев нашего, скажем так, диабетологического сообщества, как раз представлял понимание и знание патогенеза диабета второго типа.
И всё это начинается с жировой ткани и печени, и только потом, через липопротеиды, через воспаление, повреждается ещё больше бета-клетка, она и так-то с трудом работает при этом ожирении, а идёт прямое повреждение с уменьшением количества инсулин-продуцирующих клеток. И вот здесь мы теперь уже видим не то, как глюкоза или ожирение или гиперинсулинизм способствуют накоплению жира, а и обратную сторону, как накопление жира напрямую повреждает инсулин-продуцирующие клетки, очередной порочный круг зацикливается, и мы получаем ещё более быстрое прогрессирование всех проблем и связанных с глюкозой, и связанных с проблемой функционирования печени. Поэтому на самом деле это действительно крайне важная, что называется, проблема, и неслучайно я еще раз, возвращаясь к началу нашего сегодняшней встречи, нашего подкаста, позвал вас как одного из самых важных гостей на нашей передаче. Все органы важны, все специальности нужны, но печень — это действительно один из рулевых нашего организма, и сохранить здоровье печени крайне-крайне важно.

АК: Вот тоже хочу заметить, что ведь не зря резервные возможности печени рассчитаны на 240 лет. Мне кажется, что там кроется где-то эликсир долголетия. То есть, возможно, мы продлим нашу жизнь, если мы будем более внимательно относиться, и в том числе мы, ученые, будем, врачи, будут более внимательно относиться к проблемам, связанным с печенью. Я ещё хотела такую интересную вещь заметить, когда мы, пациенты, наверное, не всегда, вот чего боятся пациенты в эндокринологии, там, ожирения, они, в принципе, не боятся.

АЗ: Нет, они боятся слепоты, ампутации.

АК: Да, и пациенты очень переживают, когда у них хотя бы даже минимальные какие-то проблемы с печенью. То есть состояние печени беспокоит всех. Здоровые люди чистят печень постоянно, хотя в этом помним, что нет никакой необходимости, а люди, которые страдают, они всячески соблюдают диеты, пьют огромное количество всяких лекарственных препаратов для печени, то есть БАДы, не БАДы. И вообще поддержка состояния печени — это как будто отдельный изолированный орган, который они стараются холить или лелеять. И когда мы создаём мотивацию для пациента с избыточным весом, с ожирением, очень сложно, на самом деле, сформулировать вот эту мотивацию для них. Печень - «Вы улучшите состояние печени» - иногда является ведущим локомотивом.

АЗ: Я знаете, почему думаю? Потому что слово «гепатит» и слово «цирроз» звучат очень агрессивно. Вот я приведу пример, можно сказать «гипергликемия», и мне сразу хочется туда, куда-нибудь в Италию, к фруктам. Гипер… Hyperglycemia. А если я скажу «глюкозотоксичность», вот это по-разному звучит?

АК: Абсолютно.

АЗ: Глюкозотоксичность или гипергликемия. «Стеатоз» - уже немножко напрягаешься, «цирроз» - всё, бежать надо скорее, принимать массу лекарств. Но мы поговорим сейчас с вами, какие у нас есть медикаментозные и немедикаментозные возможности.

Но я ещё раз хочу подчеркнуть, что действительно печени, вы правильно сказали, это и в какой-то степени, да, основной чистильщик, это кревотворный орган, это орган, синтезирующий огромное количество биологически активных веществ. В конце концов, когда мы говорим чистильщик, это и инактивация этих биологически активных веществ, потому что если они задерживаются в организме, это тоже плохо в избыточном количестве, конечно, орган крайне-крайне важный.

Очень отрадно, что сегодня, я хочу ещё раз подчеркнуть, у нас есть великолепные неинвазивные методы выявления разных стадий патологии печени. Это принципиально важно, потому что действительно пункционная биопсия скорее для трудного дифференциального диагноза. И в общем-то мы фактически сегодня можем, ну, скажем так, построить примерную модель потенциального развития нездоровья печёночного.

И у меня сразу вопрос: а вот всё настолько плохо? То есть, есть проблема, дальше в следующую стадию мы переходим за меньший срок, в следующую ещё за меньший срок, ну и, в общем, чем дольше мы живём, тем больше шансов на рак печени или цирроз, или всё-таки есть шанс повернуть стрелочку назад?

АК: Вот это хороший вопрос. Печень восстанавливается, мы все об этом знаем хорошо. Восстанавливается она примерно с теми же темпами, что и гибнет. То есть, если мы к циррозу шли 20 лет, то не надо думать, что у нас есть волшебная таблетка, которая обратный путь проделает за менее короткий срок. Нет, это тоже займёт годы. Но тем не менее, если мы встаём на путь исправления, выздоровления, заботы о печени, то печень очень благодарно нам отвечает. И для чего мы делаем ещё фиброскан, ну, помимо диагностики? Для того, чтобы мы понимали начальную точку, с чего мы начинаем. Вот она - поворотная точка - мы начинаем, например, с фиброза 4, это цирроз или предцирротическое состояние. Мы начинаем, и пациент наш, он услышал нас, слышит все наши рекомендации, ходит к диетологу, решает какие-то проблемы там параллельно, с параллельными заболеваниями, исполняет всё, что мы ему написали и сказали сделать. Через год мы можем увидеть F3, через 2−3 года будет F2, и это абсолютная реальность, таких пациентов очень много. Наиболее, кстати, очевидно, это чаще всего бывает при алкогольной жировой болезни печени. Отказ от алкоголя печень очень благодарно воспринимает. При неалкогольной жировой болезни, по мере нормализации веса, по мере снижения веса, буквально потери нескольких килограмм, уже уменьшаются АСТ, АЛТ на 10−20%. То есть, если пациент приходит, у него 3−4 нормы показателя, АСТ 200, АЛТ 250, например, его это пугает, безусловно.

АЗ: 10 норм почти. Ну по жёстким нормам.

АК: Конечно. Но он снижает вес, у него уходит 5 кг за 2 месяца, и он уже приходит, у него 150, и при этом он не принимал никакие препараты, ничего, просто правильно питался, добавил физическую активность.

АЗ: Ну вот у нас с вами здесь без, как говорится, подложки какой-то слайдовой, а я примерно понимаю, о чём вы хорошо говорите, и в своё время с коллегами, когда гастроэнтерологами я общался, работал, я у них даже подсмотрел, потом попросил. Пирамидка. Насколько процентов ты снижаешь вес и насколько, соответственно, сразу же идёт обратимость стадий вот всех. Я не буду сейчас баллонную дистрофию, ещё что-то, ещё что-то, ещё что-то, но действительно 3−5%, и у тебя ликвидируется стеатоз. 10−15% - регрессирует фиброз. То есть на самом деле те рекомендации, которые мы даём в плане лечения веса, они реально работают не только в отношении сахара, не только в отношении сердца, но и в отношении той же самой печени.

Сразу блиц-вопрос: а килограммы вообще или всё-таки жировая компонента тела, коль скоро у нас есть сегодня возможности биоимпеданса и других исследований, вплоть до МРТ?

АК: Конечно, висцеральное ожирение — это наша точка, в которую надо просто всеми орудиями бить, и мы с учётом биоимпеданса сейчас вместе с диетологами разрабатываем рекомендации. Есть общие рекомендации в плане «бегайте больше, 10 тысяч шагов и средиземноморская диета». Это общие рекомендации, они везде написаны, в общем-то, к доктору ходить не надо.

АЗ: Я был на представлении европейского консенсуса по гепатологии, и была большая дискуссия, почему средиземноморская диета для печени, мы сейчас немножко может о лечении скажем, так вот на самом деле очень противоречивые данные помогают или нейтрально, но поскольку она хороша однозначно сердцу, то её включили именно как рекомендацию по тем вариантам питания, скажем так, полезного и правильного, поэтому скорее всё-таки не средиземноморская диета, а отказ от токсических продуктов, если они присутствовали, да, ну мы здесь уже говорим о смешанной жировой инфильтрации, где есть алкогольный компонент, и второе, действительно, здоровый образ жизни с снижением именно вот висцерального жира, то есть интервальные нагрузки, чередующиеся с кардионагрузками, уменьшение калорий, всё это позволит нам во многом улучшить компоненту жировую, уменьшить жировую компоненту нашего тела.

АК: Самое интересное, что это бесспорно поможет, то есть нет, есть, когда мы лечимся препаратами, есть шанс, что тебе это не поможет. Когда мы говорим о lifestyle modification, то это поможет однозначно, и здесь вообще никаких сомнений нет. Сложно смотивировать, сложно начать, это всегда вот самое такое…

АЗ: Найти ту кнопку, тот триггер, да.

АК: Да-да-да, что может быть, что может пациента сподвигнуть для того, чтобы как-то поменять что-то в своей жизни, и мы говорим всё время о циррозе с Вами как о финальной стадии, но надо говорить и о онкологии, о гепатоцеллюлярном раке, и очень часто гепатоцеллюлярный рак развивается как финальная стадия цирроза, то есть уже на цирротически изменённой печени, а иногда и на фиброзе третьем, то есть иногда, не дожидаясь развития цирроза, просто на изменённой ткани уже начинается гепатоцеллюлярный рак.

Гепатоцеллюлярный рак без исходного повреждения печени — это казуистика, это редкость очень большая, и жировая болезнь печени сейчас — это тоже, в общем-то, одна из основных причин для развития онкологии печени, у пациентов повышается этот риск, поэтому мы тоже должны о нём не забывать, и у пациентов, которые уже на прогрессивной стадии фиброза, фиброз 2 и выше, мы должны, безусловно, их ежегодно скринировать на предмет гепатоцеллюлярного рака.

АЗ: И рака, и прогрессирование или регрессирование фиброза.

АК: Да, и ультразвук, и, безусловно, сдаём альфа-фетопротеин как маркер, он как маркер для гепатоцеллюлярного рака. Поэтому, конечно, это, в общем-то, та группа пациентов, которыми мы должны очень активно заниматься.

АЗ: Ну вот я думаю, что сейчас те, кто смотрит нас, они немножко могут впасть в уныние, потому что, в общем, я думаю, что напугали хорошо: неалкогольная жировая болезнь печени, как основная причина трансплантации печени. Всё заканчивается раком или, так сказать, снижением функции печени, человек, в общем, может погибнуть и действительно требуется достаточно много времени, давайте будем честны, чтобы всё-таки эти стадии обратимые реально сработали по нашему образу жизни.

Есть ли кроме образа жизни, понятно, волшебных таблеток нет, но какие сегодня подходы к лечению болезни печени в частности у нас в отделении Ильинской больницы? Я почему так спрашиваю, потому что на самом деле вот этот патогенез, то есть патологические изменения, которые в печени происходят, они очень-очень похожи на то, что мы видим при сахарном диабете второго типа. И не секрет, что первым кандидатом был метформин как препарат, который вроде как бы мог печени помочь. Насколько я понимаю, метформин препятствует развитию гепатоцеллюлярного рака, но не влияет на фиброз, и фактически он остаётся так нейтральным на стадии стеатоза, то есть он из ваших рекомендаций потихонечку ушёл. Пришли другие препараты, ингибиторы натрий-глюкозных котранспортёров пока больше изучаются, а вот агонисты рецепторов ГПП-1 и терзепатид, ещё одна молекула, которая изучается - вот что здесь? Потому что «модные», скажем так, агонисты ГПП-1 сегодня, с одной стороны, действительно имеют хорошую доказательную базу по сердцу, в первую очередь, в меньшей степени по почкам, а с другой стороны, я прошу прощения, это препараты, которые сегодня в какой-то степени подвергаются большой критике, в связи, опять же, с той же патологией желчевыводящих путей, с риском желчнокаменной болезни, с гастропарезом, вот что-нибудь здесь намечается, пиоглитазона просто нету в Российской Федерации в чистом виде.

АК: Да, он и всё равно, мне кажется, он и не показал каких-то своих значимых эффектов, витамин Е используется, Омега, как добавки, да, мы это тоже назначаем. Я должна сказать очень важную вещь нашим слушателям — нет гепатопротекторов. Вот все об этом говорят, но, тем не менее, всё равно все почему-то их пьют. Нет гепатопротекторов, нет препарата, который работает идеально и каким-то лечебным действием обладает в отношении печени.

АЗ: Ну это как щитовидная железа, нет thyroid protectors, йода должна быть достаточно, всё будет с железой хорошо. Нету кардио… мы говорим кардиопротективная терапия, но непосредственно на сердце, на миокард фактически ничто не влияет. Мы влияем на бляшку, мы влияем на кровоток, мы влияем на реологию крови, но….

АК: Гепатопротекторов не существует. Печень — слишком сложный орган для того, чтобы можно на неё было действовать какими-то травушками-муравушками или отдельно какими-то там желчными кислотами. Несмотря на то, что огромное количество препаратов исследуется в этой области, сейчас проходят клинические исследования, уже закончились испытания. Даже у урсодезоксихолевой кислоты по ней было проведено масса исследований, больше сотни, наверное, и учёные пытались доказать, что она положительно влияет при жировой болезни печени. Не влияет она положительно ни на что при жировой болезни печени.

АЗ: А я ещё застал эссенциальные фосфолипиды, которые, я только не помню, это были пьющие бобуины или это просто были бобуины, на них печёнка этих бобуинов улучшилась. А потом та же пара, я сейчас не воспроизведу фамилии, просто давно это было, собственно говоря, доказала путём парных биопсий, что на человека это не действует никак.

АК: Никак, никак, абсолютно. И вот сейчас очень перспективными представляются действительно вот эти вот агонисты рецепторов ГПП-1 в отношении жировой болезни печени. Было исследование, ссылки на которое есть в европейских рекомендациях, что за год улучшается гистохимическое состояние, то есть брали биопсию, смотрели, действительно гистология печёночной ткани улучшается. Мой опыт тоже положительный, то есть у меня были пациенты, у которых достаточно агрессивно протекала жировая болезнь печени, степень агрессивности я определяю величиной СТЛТ, то есть мы чаще всего имеем дело что-то до 100, там 2−3 нормы. У меня были пациенты, у которых около 500 держалось в течение многих лет, и ничем мы не могли это снять. Это такое воспаление интенсивное, соответственно, прогрессирование заболевания происходило достаточно быстрыми высокими темпами, и единственное, чем мы смогли остановить это и действительно вернули за несколько месяцев буквально до нормы, это вот эти агонисты рецепторов. На мой взгляд, сейчас это самое перспективное, но вокруг этих препаратов действительно ходит очень много легенд, каких-то, на мой взгляд, инсинуаций, связаны они с тем, что люди принимают их не по показаниям. Есть совершенно чёткие критерии, показания для назначения этих препаратов. Они могут быть у гепатологов, у эндокринологов, и похудеть на 2 килограмма — это не показания к этим препаратам.

И безусловно, такие пациенты могут иметь, имеют право на побочные эффекты, которые им не нравятся, и, в общем-то, они были изначально здоровыми, чуть-чуть повредили своё здоровье, используя препараты не по показаниям, и, в общем-то, по этому поводу подняли волну хайпа. В нашем случае, когда у пациента есть проблемы с глюкозой, диабет, это какое-то преддиабетическое состояние, когда есть избыточный вес, когда есть стеатоз, для нас это показания к терапии. И на мой взгляд, я сейчас опять повторюсь, самое перспективное.

АЗ: Дополнение к тому, что вы сказали, если мы говорим о лечении избыточного веса, то индекс массы 27 и выше, при наличии либо биомеханических (как говорится, «лапы ломит, хвост отваливается»), либо биохимических (хотите, трансаминаза, хотите, дислипидемия, хотите, дисгликемия) - показание уже к фармакотерапии. То есть немедикаментозные методы лечения избыточного веса ожирения начинаются с индекса 25+, а при 27 и, соответственно, нездоровой крови, назовём так, в нездоровом теле, сразу же показания, причём достаточно серьёзные именно к использованию препаратов. И мне кажется, вот здесь влияние на печень всё-таки скорее немножко опосредованное.

Мы действительно у тех, у кого снижается вес за счёт правильного питания и, самое главное, расширения физической активности, правильной физической активности, уменьшаем вот то, что вы сказали, назовём это висцеральный жир, вот это по-красивому эктопическая аккумуляция жира, то есть в тех органах, где его не должно быть или должно быть по минимуму, потому что там этот жир действует как орудие массового уничтожения не жировой ткани. И вы прекрасно, Анна Валерьевна, рассказали, как, собственно говоря, это воспаление, точнее, этот жир сначала накапливается, приводит к гибели клеточек, к прорастанию вот этих соединительнотканных различных образований и фактически нарушает работу печени и уже самостоятельно способствует прогрессированию этой самой патологии печени. Вот я думаю, что всё-таки скорее это препараты через механизмы центрального действия по контролю за пищевым поведением.

И тогда, кстати, я понимаю, почему часть из наших пациентов начинает жаловаться на депрессию, потому что, когда одно из твоих самых любимых времяпрепровождений — это застолье, когда ты почётный тамада всех, что называется, домов в нашем посёлке, и в этот момент на препарате тебе не хочется есть, и веселье уже тебя не так, скажем, не так радует и начинает даже немножко тяготить, потому что ты сидишь с полной тарелкой и, в общем, не участвуешь.

АК: Не хочется есть, и тебе нельзя пить.

АЗ: Да, у таких людей действительно может быть, скажем, некая депрессия, и здесь, конечно, надо уметь из этого выходить. Не случайно к лечению ожирения всегда привлекается психолог, клинический психолог или психиатр. Вы тоже сказали, что сегодня, даже здесь когда мы говорим о лечении НАЖБП (неалкогольной жировой болезни печени), и то мы начинаем работя командой, работать с "ловцами наших человеческих душ", я имею в виду клинических психологов и психиатров. Но есть и побочные действия препаратов. Например, желчнокаменная болезнь. Я, наверное, задам такой вопрос: у многих полных людей есть НАЖБП на разных стадиях развития. Им могут быть показаны агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида. Но у них также может быть переполненный камнями желчный пузырь или, по крайней мере, вязкая, густая желчь. Мы с вами хорошо знаем, что агонисты ГПП-1 могут повышать риск желчнокаменной болезни или способствовать формированию камней. Как быть в этой ситуации?

АК: Здесь, я думаю, нужно подходить к проблеме как к классической желчнокаменной болезни. Сейчас есть четкие критерии ее терапии. Когда это необходимо, мы делаем компьютерную томографию, смотрим, насколько эти камни рентгенопозитивны или рентгенонегативны. Если плотность камней позволяет нам использовать урсодезоксихолевую кислоту для их растворения, то почему бы не сделать это параллельно? Если у человека, которому показаны агонисты ГПП-1, нет желчнокаменной болезни, и даже желчь не густая, а нормальная, то в целом мы можем использовать эти препараты. Я имею в виду урсодезоксихолевую кислоту в качестве профилактики развития желчнокаменной болезни.

АЗ: Скорее всё-таки, правильно сказать, что здесь необходим мониторинг состояния желчевыводящих путей и, при необходимости, назначение препаратов, которые, согласно протоколам и клиническим рекомендациям, показаны для того или иного нарушения. То есть, в принципе...

АК: Важны темпы снижения веса. Здесь важно понимать, что если препарат работает прекрасно, или человек настолько мотивирован, что на фоне препарата практически перестает есть или ест только "травушку-муравушку", то желчь застаивается. Желчному пузырю незачем сокращаться, и начинают образовываться камни. Если темпы похудения нездоровые — 7, 8, 10, 15 килограммов в месяц (такое тоже бывает), то, безусловно, мы сразу же, буквально через две недели после того, как видим, что человек начал терять вес, должны добавить урсодезоксихолевую кислоту для профилактики.

АЗ: Мне кажется, что здесь можно сделать некий промежуточный вывод. Итак, проблема есть, она актуализирована во всем медицинском сообществе. Она легко выявляется современными, неинвазивными методами. То есть зачастую нам не нужна пункционная биопсия. И мы примерно понимаем стратегические направления, которые должны быть: снижение висцерального жира — раз, правильное сбалансированное питание — два, и регулярное наблюдение, регулярные визиты к врачу, чтобы терапия не обернулась серьезными побочными действиями. Действительно, сосредоточившись либо на весе, либо на неалкогольной жировой болезни печени, либо используя современные подходы к лечению диабета второго типа, мы, по сути, работаем одними и теми же инструментами: образ жизни, физическая нагрузка, питание, качество сна, гигиена сна, борьба с депрессией, неврозом, и те препараты, которые направлены на снижение массы тела.

АК: Вы обращали внимание, что еще 3–5 лет назад в таком контексте об этом речи не шло? Все эти аспекты образа жизни были чем-то второстепенным, дополнительной рекомендацией. Сейчас они вышли на первый план. В западных университетах сейчас огромные образовательные курсы по модификации образа жизни. Это не что-то околомедицинское, это необходимо практически каждому врачу, который имеет дело с пациентами, страдающими избыточным весом.

АЗ: Вы сами говорили, что по сути нет гепатопротекторов, и таблетка или укол для снижения веса — это тоже не панацея. Это лишь помощь в контроле пищевого поведения при изменении привычек в пользу более здорового образа жизни.

АК: Причем базовых привычек. Культура потребления пищи, культура питания — это базовые настройки. То, что мы впитываем с молоком матери, как в семье принято. Мне кажется, что это тяжелее всего изменить. На короткий срок это возможно за счет силы воли, но на длинные дистанции — это долгая работа совместно с пациентом и несколькими специалистами. Пациенты не всегда к этому серьезно относятся, они думают, что мы создаем искусственный ажиотаж вокруг, казалось бы, не очень важной проблемы. А в действительности эффективность... Вот эта "волшебная таблетка" — это три-четыре специалиста, которые одновременно активно занимаются пациентом. Возможно, даже без таблеток, возможно, повторяя и дублируя рекомендации друг друга. Тем не менее, это показывает эффективность. В западных странах это распространено просто потому, что у них есть такие возможности. У нас чуть менее, но я думаю, что тенденция нам понятна, и мы будем двигаться в этом фарватере. Я думаю, что и наши рекомендации, дальнейшие клинические протоколы по жировой болезни печени, будут меняться в эту сторону, уходя от лекарственных методов.

АЗ: И потом, давайте напомним, что у нас в Ильинской больнице есть целая группа по лечению ожирения, междисциплинарные консилиумы. Другое дело, что, может быть, мы собираемся чуть реже, чем следовало бы, и обсуждаем уже совсем крупных людей, которым показана хирургия ожирения. Но наши постоянные контакты между эндокринологами, гастроэнтерологами, надеюсь, будут продолжаться. Рано или поздно у нас выделится специальность "гепатология" из гастроэнтерологии. Я думаю, что эти контакты будут продолжаться, и мы действительно идем в одном фарватере, работая в одном направлении и помогая друг другу.

У меня есть несколько вопросов. Один из них не имеет прямого отношения к нашей сегодняшней встрече, но он не может не прозвучать, потому что, я думаю, этот вопрос интересует многих. Существует ли безопасное количество алкоголя, которое печень ежедневно может утилизировать?

АК: Вопрос, который задают себе ученые всего мира. Доза алкоголя измеряется в «дринках». 30 миллилитров чистого спирта для женщин и 40 для мужчин считается безопасной ежедневной дозой. Если мы пересчитаем 30 миллилитров 100%-ного спирта на пиво, то там будет... — Восемьдесят. — Да, что-то около пятидесяти-шестидесяти. Если мы уменьшим дозу, то получим восемьдесят-шестьдесят. Ну и дальше, соответственно, пиво, вино, просекко и так далее, разные алкогольные напитки. В этом таится небольшой подвох, потому что мало кто может удержаться от одной дозы. Это первое. Второе — кто-то удерживается от ежедневной дозы, а потом...суммирует за две недели..

АЗ: Нет, это точно нельзя делать, потому что мы получим алкогольный панкреатит.

АК: Как минимум, да. И поэтому сейчас появляется большое количество работ, где ученые говорят, что безопасной дозы алкоголя не существует. На мой взгляд, важно контролировать потребление. Если вы чувствуете, что у вас есть потребность в алкоголе, это звоночек, который говорит о том, что вам нужно прекратить употреблять алкоголь, хотя бы на какое-то время.

АЗ: Есть специальные шкалы и опросники по зависимостям. Когда ты начинаешь думать, хотеть, я уж не говорю, если что-то меняет твою жизнь, это точно повод идти к наркологу и решать этот вопрос с психиатрами и наркологами.

АК: Просто многие не осознают этого, не чувствуют.

АЗ: То есть, хорошо. Потому что я сейчас подумал: часть зрителей скажет: "О, можно выпить сегодня в пересчете на просекко или вино пару бокалов", а кто-то наоборот скажет: "Ну что же они, врачи, говорят такое, когда я и так выпиваю по бутылке?"

АК: Есть еще вопрос: существует ли безопасный алкоголь? Что вреднее: пиво, водка, вино и так далее?

АЗ: Тогда, коль скоро мы перешли к гепатотоксическим аспектам, тоже не могу не спросить. На очередном приеме я слышу от пациента (у которого показания к гиполипидемической терапии стопроцентные, причем комбинированной): «Я никогда не буду принимать статины, потому что они посадят мою печень, вызовут желчнокаменную болезнь, и вообще, что вы, доктор, мне предлагаете?» Статины и печень. Гепатотоксичным может быть и корка апельсина, и кусок мела, но это минимальная гепатотоксичность. В корке апельсина чуть больше, потому что апельсин могли обработать химикатами. Мел химикатами вроде обрабатывать не нужно, разве что красителем. Поэтому в принципе на печень может повлиять что угодно, но есть действительно препараты, которые обладают большим повреждающим действием на печень. Мы не будем сейчас о них говорить. Большая часть препаратов, которые используются, нейтральны. Но вот по статинам почему-то этот миф.

АК: Вы знаете, этот миф сейчас уже чуть менее актуален. Лет 5 назад это было просто... Пациенты, которые начинали терапию статинами, сдавали биохимический анализ крови с завидной регулярностью. Небольшое повышение трансаминаз до двух норм приводило либо к отмене препарата (причем профильными специалистами, например, кардиологами), либо пациент приходил к гепатологу, и ты вынужден был писать, что, в общем-то, ничего делать не надо, продолжайте принимать в тех же дозах, максимум — снижение дозы или добавление комбинированной терапии. Статины не ухудшают состояние печени, не ухудшают течение жировой болезни печени, а даже улучшают.

АЗ: Я лишь помню из рекомендаций на 2025 год: Американская диабетическая ассоциация не рекомендует статины при декомпенсированном циррозе. Вот единственное, где они не показаны с точки зрения печени. То же самое касается агонистов ГПП-1, потому что на этой стадии лучше перейти на инсулинотерапию. Опять же, мы говорим о пациенте с сахарным диабетом.

АК: Я могу сказать, что пациенты с декомпенсированным циррозом крайне редко имеют высокий уровень холестерина, потому что холестерин тоже синтезируется в печени. При декомпенсированном циррозе значение холестерина 2,5. Нам бы приподнять его чем-нибудь, а не то, что статины принимать. Поэтому нет, здесь мы всегда говорим пациентам, что никакой опасности нет. Если есть какие-то изменения биохимических показателей, мы это мониторим.

АЗ: Давайте я тогда попытаюсь подвести базовое резюме, а Вы будете либо меня поправлять, либо дополнять. Итак, неалкогольная жировая болезнь печени. К сожалению, она бывает и у худых, но это гораздо более редкая группа изменений печеночных, и она требует немного другого подхода, чем классическая неалкогольная жировая болезнь, которая встречается в основном у людей с избыточным весом или ожирением. Избыточный вес в данном случае — это не килограммы по индексу массы тела, а прежде всего жир, откладывающийся во внутренних органах. Поэтому, наверное, самым простым методом первичной диагностики будет портняжный сантиметр и измерение окружности талии. Более сложным методом является биоимпеданс или МРТ живота, чтобы посмотреть распределение жировой ткани. Среди населения неалкогольная жировая болезнь печени на начальном этапе встречается очень широко, и, слава богу, переход в более продвинутые стадии происходит у меньшего процента людей. Переход начальных стадий в более продвинутые требует многих лет, а иногда даже десятилетий. Особенно если человек не совсем полностью забросил заботу о своем здоровье. И, наверное, самое главное, что для окончательной верификации не просто НАЖБП, а тех стадий, где требуется не просто изменение образа жизни, а серьезная, часто комплексная фармакотерапия, у нас есть неинвазивные методы, позволяющие дифференцировать эти стадии. Эти же методы мы можем использовать для оценки клинической эффективности нашей работы: эластография, расчетные индексы, динамика трансаминаз и других параметров. И самое главное, мы действительно знаем, как это можно попытаться вылечить и как можно профилактировать. Сегодня в мире актуализирована эта проблема, засчет того, что действительно в Соединенных Штатах показание к трансплантации печени номер один — это поздние стадии неалкогольной жировой болезни печени. Гепатологи победили гепатит С, и гепатит D практически побежден. То есть действительно меняются крайне сложные стадии патогенетических процессов в печени. И я надеюсь, что и в Ильинской больнице мы наконец выпустим рекомендации по этому состоянию. Я знаю, что на сайте Минздрава висит консенсус, который не принят уже три года для терапевтов по гепатологии, именно по НАЖБП. Но я очень надеюсь, что всё сдвинется с мертвой точки, и у нас будут хорошие нормативные документы, позволяющие бороться с этой болезнью на современном уровне.

АК: Да, и надо сказать, что помимо рекомендаций, мы действуем в рамках клинических ркомендаций причем алгоритмы, которые мы постоянно анализируем - это, безусловно, западные алгоритмы. Наши пациенты могут сегодня быть в России, а завтра поехать обследоваться в Израиль, Германию или другие страны. Наш протокол и ход наших мыслей должен быть понятен нашим коллегам. Но подход при жировой болезни печени должен быть частично персонифицированным. В Ильинской больнице мы именно так и делаем. У каждого пациента будут свои рекомендации, чаще всего связанные с изменением образа жизни, основанные на данных комплексных обследований. И это будет работать.

АЗ: И знаете, наверное, я тогда тоже немного приподниму завесу тайны. В прошлом году был зарегистрирован новый класс препаратов для лечения неалкогольной жировой болезни печени. Мы ждем интересные молекулы, в том числе в Российской Федерации - бета-субъединицу, фосфорилирующий рецептор ТТГ, относящийся к щитовидной железе. Процесс изучения, подбора терапии, новых методов очень активизировался за последние годы. И я думаю, что о НАЖБП или МАЖБП (метаболически ассоциированной жировой болезни печени) мы будем много слышать. И самое главное, мы будем стараться использовать современные методы диагностики и быть проводниками в терапевтическое сообщество, актуализируя эту проблему и подбирая адекватные протоколы для нивелирования проблем.

АК: Да.

АЗ: Спасибо вам огромное. С нами сегодня был замечательный коллега, гастроэнтеролог (я считаю, что все-таки давно уже пора вводить специальность гепатология), представитель отделения гепатологии и гастроэнтерологии Ильинской больницы Анна Валерьевна Киселева. Спасибо вам за внимание, до новых встреч.