Выпуск №6, Сезон №2. "Молчаливый убийца" - остеопороз

Алексей Зилов: Здравствуйте, уважаемые коллеги. Ильинская больница продолжает второй сезон подкастов. Второй сезон посвящён эндокринологии, посвящен эндокринным заболеваниям и сопутствующим нарушениям органов и систем. И я, Алексей Вадимович Зилов, научный руководитель отделения эндокринологии, очень рад видеть сегодня коллегу, руководителя отделения эндокринологии Ильинской больницы, Евгению Викторовну Бублик. Евгения Викторовна, я рад вас видеть.

Евгения Бублик: Алексей Вадимович, взаимно.

АЗ: Сегодня тема, которую я хотел с вами обсудить, не всегда попадает в поле зрения эндокринологов. К сожалению, она, как правило, в классической эндокринологии остаётся где-то на задворках. А тема, по которой я, собственно говоря, хотел побеседовать сегодня с Евгенией Викторовной, — это остеопороз.
Исходно мы думали поговорить о менопаузальном остеопорозе как наиболее изученном и, пожалуй, наиболее часто встречающемся. Но, как я думаю, обычно это и происходит, мы с Евгенией Викторовной немного выйдем за рамки только классического остеопороза, связанного с менопаузой. Остеопороз. Почему эта тема, с одной стороны, безумно актуальна, а с другой стороны, только-только у многих, скажем так, в группе риска по остеопорозу или начальным нарушениям – остеопении - просыпается хоть какой-то интерес или вообще знание и понимание важности этого процесса.

ЕБ: Остеопороз неспроста называют "молчаливым убийцей". Это такое состояние, которое характеризуется снижением минеральной плотности костной ткани и может проявляться как деформацией костных структур, так и повышением ломкости костей. Кости становятся хрупкими.

АЗ: То есть мы говорим либо о деформации, дефигурации кости, либо просто о риске перелома.

ЕБ: Совершенно верно. У пациентов с остеопорозом переломы возникают часто без значимого травматического фактора. Например, при падении с высоты собственного роста, при поднятии тяжести или даже при чихании. Например, некоторые пациенты, наши хрупкие пациенты, которые длительно придерживаются постельного режима, могут получить перелом при смене положения тела в постели.

АЗ: Какова вообще распространённость остеопении и остеопороза?

ЕБ: В настоящий момент остеопороз можно назвать одним из наиболее распространённых заболеваний. Остеопороз занимает ориентировочно четвёртое место после таких социально значимых заболеваний, как сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и онкологические заболевания. Есть такие данные, что на настоящий момент, например, в Российской Федерации каждую минуту происходят 7 остеопоротических переломов тел позвонков, и каждые 5 минут происходит один перелом шейки бедра. Более того, если мы говорим о мировых масштабах, то каждую секунду в мире происходит один перелом, связанный с остеопорозом. И, с одной стороны, да, растёт распространённость заболевания, но мы это связываем прежде всего с увеличением продолжительности жизни в развитых и развивающихся странах и, конечно, с улучшением диагностики данного заболевания.

Но, тем не менее, важно отметить, что много веков назад человечество знало о болезни хрупких костей. Например, при раскопках захоронений Тутанхамона было выявлено, что причиной смерти Тутанхамона явился остеопоротический перелом бедра. Или, например, при раскопках индейцев в Северной Америке, которые датируются более чем двумя с половиной тысячами лет до нашей эры, были выявлены остеопоротические переломы в достаточно большом количестве. И несмотря на то, что первые описания структуры костной ткани у пациентов с остеопоротическими переломами впервые были опубликованы замечательным и знаменитым доктором Шарко и его авторами в 1873 году, диагноз "остеопороз" появился в медицинских учебниках Европы всего лишь в 1926 году.

АЗ: Столетие, как мы живём, уже в мире диагностируемого, не просто описанного, а диагностированного остеопороза с подходами к его лечению.

ЕБ: И, конечно, важно помнить, что остеопороз — это не только риски переломов, которые приводят к инвалидизации, но и риски летальных исходов. Так, например, по данным статистики мы знаем, что у пациентов в первый год после переломов тел позвонков существуют риски летальных исходов до 43%. И по данным других исследований, у пациентов при несвоевременно оказанной помощи на фоне перелома шейки бедра в течение года риски летальных исходов увеличиваются до 26%. Что такое своевременно оказанная помощь при переломе шейки бедра? Оптимально оказать помощь пациенту, прооперировать в течение 24–48 часов.

АЗ: Ну, здесь, наверное, знаете, какой я задам вопрос: это всё-таки из-за того, что человек становится менее дееспособным физически, или это уже действительно маркер общего, то, что мы называем хрупкостью организма, слабости организма, когда при незначительных повреждающих факторах мы действительно, что называется, начинаем рассыпаться. Вот как бы вы остеопороз в таком преломлении трактовали?

ЕБ: Действительно, здесь можно трактовать очень по-разному. С одной стороны, это, например, риски тромбозов в ближайшие несколько недель после перелома шейки бедра. С другой стороны, действительно, это маркёр хрупкости пациента, маркёр коморбидности пациента. И здесь в некоторых ситуациях очень сложно оценить, что стало основной причиной летального исхода. Достаточно долгое время пациенты с остеопорозом могут не знать о своём заболевании, и очень часто диагноз ставится уже при свершившемся переломе.

Какие же клинические признаки остеопороза могут быть? Чаще всего, конечно, это бессимптомное течение этого заболевания. Снижение минеральной плотности костной ткани никак клинически не проявляется. Пациента ничего не беспокоит. Но, тем не менее, существуют и некоторые клинические симптомы, например, боли в позвоночнике, изменение осанки, появление так называемого грудного горба. Это ситуация, когда мы, активно расспрашивая пациентов, узнаём о том, что рост снизился на 6 сантиметров за всю жизнь или, например, на 2 сантиметра за последний год. Это те признаки, по которым мы должны ориентироваться и понимать, что у пациента высоковероятен остеопороз и высокий риск развития остеопоротических переломов. Наиболее часто переломы происходят в области шейки бедра, в области шейки плечевой кости, в области предплечья, костей голени и, конечно, в области тел позвонков.

АЗ: Евгения Викторовна, понятно, что с увеличением продолжительности жизни населения, о чём вы говорите, с болезнями цивилизации кости могут быть хрупкими. Но всё-таки, какие основные группы состояний приводят к быстрому развитию остеопороза? Где те, скажем так, медицинские направления, области медицины, где мы увидим пациентов с высоким риском или большой распространённостью остеопороза, остеопении?

ЕБ: Есть несколько групп риска, и, конечно, прежде всего надо вспомнить о том, что 80% пациентов с остеопорозом — это женщины в постменопаузе. С чем это связано? Это связано с тем, что с возрастом снижается уровень эстрогенов у женщин, и женщина теряет ту протективную, защитную функцию эстрогенов, которая обеспечивала нормальную, оптимальную минеральную плотность костной ткани.

Алексей Вадимович, и прежде чем вернуться к другим группам риска по развитию остеопороза, мне очень интересно услышать от вас, как от эндокринолога, который занимается андрогенодефицитом, скажите, пожалуйста, ситуация остеопороза, связанная с возрастным андрогенодефицитом, на ваш взгляд, как часто это встречается? Мы знаем, что по данным статистики, после 50 лет каждая третья женщина будет иметь остеопоротический перелом. По данным статистики, каждый пятый мужчина после 50 лет будет иметь остеопоротический перелом. Как часто вы встречаетесь с этим в вашей практике?

АЗ: Наверное, я бы начал немного с другого. Дело всё в том, что андрогенный дефицит, условно говоря, можно разделить на две возрастные группы. Это андрогенный дефицит, который чуть раньше или чуть позже выявляется в детском и подростковом возрасте. И вот здесь это запоздалое половое развитие приводит к тому, что мальчики или молодые юноши не добирают плотности костной ткани, и по сравнению со сверстниками у них действительно кость более хрупкая, более травмоподверженная. Это, кстати, тоже хорошо описано ещё достаточно много десятков лет тому назад.

А вот вторая группа — я, наверное, не стал бы тут говорить о мужчинах старше 50 или старше 55 лет. Это мужчины в основном, на мой взгляд, с первичным андрогенным дефицитом, а первичный возрастной андрогенный дефицит — это скорее возраст 65–70 лет и старше. И вот здесь мы действительно видим у этих мужчин на фоне саркопенического ожирения несколько механизмов, которые будут приводить к ломкости костной ткани. Тут, на самом деле, можно отдельно поговорить ещё о феномене инсулинорезистентности, о воспалении, о том же сахарном диабете и вообще влиянии глюкозы, колебаний глюкозы на костную ткань. Да, такие мужчины встречаются. Но у мужчин, которые в более старшей возрастной группе получили, скажем так, свой дефицит андрогенов, есть одна особенность. Всё-таки, будучи на протяжении нескольких десятков лет достаточно мускулинными, они как раз свою плотность костной ткани набрали. И в отличие от менопаузы, где у женщин резко падает продукция эстрогенов, и если мы не проводим заместительную гормональную терапию, то кальций не фиксируется на костной матрице, происходит трансформация кости, изменение структуры кости, то у мужчин андрогенный дефицит развивается постепенно, а это залог того, что минеральная плотность будет скорее сохраняться на более длительный период времени.

Ну, а если мы добавим, к сожалению, грустную, но правдивую весть о том, что мужчины ещё и живут короче женщин, то, в общем-то, наверное, при отсутствии других входящих, всё-таки андрогенодефицит и мужской остеопороз, особенно вот в возрастной группе, которую вы обозначили — 45, 55, 60 лет, — это всё-таки гораздо большая редкость, чем в этой же возрастной группе у женщин, которые уже быстро, так сказать, лишились своей эстрогенизации.

Вторая особенность мужского остеопороза состоит в том, что фактически все те методы лечения, которые сегодня у нас есть, они были разработаны и опробованы для менопаузального остеопороза. В общем, напрямую так экстраполировать огромные массивы данных, которые мы имеем у женщин, я бы, наверное, так напрямую на мужчин поостерегся. У нас у всех немножко разная степень дефицита андрогенов в старшей возрастной группе может быть. А вот другие формы, которые могут привести, скажем, гиперпаратиреоз, иные заболевания, здесь, в общем, конечно, такой глубокой половой разницы нет. Здесь мы можем получить, естественно, проблемы с костями у обоих полов, вне зависимости от возрастной группы.

ЕБ: Очень важный комментарий. И, продолжая разговор про мужчин, наверное, стоит вспомнить, что к группе риска относятся люди курящие. Чаще всё-таки это мужчины, согласитесь. И мы знаем, что, например, у любого курящего человека снижение минеральной плотности костной ткани примерно отмечается в полтора-два раза. Также мы знаем, что в группе риска относятся люди, злоупотребляющие алкоголем. При этом алкоголь способствует снижению всасывания микроэлементов и витаминов, таких как кальций, витамин D, и, конечно, важным фактором является в этой ситуации влияние алкоголя на мышечную силу. У таких пациентов очень часто развивается саркопения, которая также является достаточно мощным триггером для развития остеопороза и остеопоротических переломов.

Если говорить о группах риска, то важно понимать, что как пациенты с дефицитом массы тела, так и пациенты с ожирением имеют дополнительные шансы на снижение минеральной плотности костной ткани, и здесь, конечно, очень важно понимать, что триггерами являются дефицит не только кальция, не только витамина D, но и других микроэлементов.

АЗ: Но и андрогены с их, всё-таки, мощнейшим влиянием.

ЕБ: Совершенно верно. Триггерами являются переизбыток соли в рационе питания, триггерами является переизбыток витамина А в пище, и об этом мы тоже должны обязательно вспоминать. Ограничение физической активности — это ещё один фактор риска, и мы знаем, что даже у молодых людей при длительном соблюдении постельного режима снижается минеральная плотность костной ткани.

АЗ: Ну и, кстати, как пример, чтобы мы не говорили, космонавты. Классический пример.

ЕБ: Великолепный комментарий, полностью согласна с вами. Если продолжать говорить о группах риска, то, конечно, мы должны обязательно вспомнить о наших пациентах с эндокринными заболеваниями, такими как первичный гиперпаратиреоз, повышение паратиреоидного гормона, что приводит к развитию остеопороза, увеличение гормонов щитовидной железы, длительно существующий избыток пролактина. Важно помнить, что ряд заболеваний, таких как, например, болезнь Крона, целиакия, сопровождающаяся нарушением всасывания микроэлементов и витаминов, могут быть факторами риска. Также в группу риска входят пациенты с ревматологическими заболеваниями, аутоиммунными заболеваниями, заболеваниями крови, генетическими заболеваниями, такими, например, как гемохроматоз. Пациенты с неврологической патологией, с болезнью Паркинсона, с эпилепсией, также являются группой риска по развитию остеопороза и остеопоротических переломов.

АЗ: Те же глюкокортикоиды в разных вариантах, как в виде мазей, в виде каких-то таблетированных препаратов, так и более редко встречающейся болезни или синдрома Кушинга.

ЕБ: Верно. Гиперкортицизм — ещё один важный фактор риска. Важно, конечно, отметить, что ряд лекарственных препаратов влияют на минеральную плотность костной ткани, прежде всего, это глюкокортикоиды. Существуют отдельные клинические рекомендации по лечению и диагностике остеопороза, развившегося на фоне использования данной группы препаратов, глюкокортикоидов. Существует ряд других медикаментов, которые также являются триггерами, например, препараты, использующиеся при лечении онкологических заболеваний, некоторых неврологических заболеваний и так далее. Это все те факторы, которые мы должны учитывать при диагностике, при скрининге остеопороза и, конечно, при его лечении, если это необходимо.

АЗ: Ну, то есть, если сделать небольшой промежуточный вывод, то можно сказать, по сути, следующее. Остеопороз — это очень часто встречающееся состояние, встречается чаще у женщин, но самое главное, благодаря огромному количеству причин, мы, как медики, понимаем каждый в своей специальности, где это грозное осложнение, инвалидизирующее человека, и вы не случайно сказали, эта инвалидизация может действительно привести напрямую к смерти, мы должны это по крайней мере знать и быть ориентированы.

И действительно, мне представляется, что, например, при тех или иных протоколах химиотерапии или при тех же самых заболеваниях, которыми занимаются наши ревматологи, ну, в общем, сам медицинский персонал, он знает о возможных осложнениях и, конечно, наша группа пациентов информирована. А вот я хотел бы, Евгения Викторовна, сейчас перейти на немножко другую группу людей. Я хотел бы перейти на группу людей, кто вроде бы, как бы, ничем особо не болеет, принимает условные глюкокортикоиды эпизодически в виде каких-то, возможно, мазей для лечения кожных болезней или, может, иногда в силу какой-то аллергии или того же коронавируса был короткий курс того же самого дексаметазона, может, это была женщина с эпизодом тиреотоксикоза в анамнезе, но этот эпизод прошел уже достаточно давно. Вот кто в обычной, скажем так, массе населения наиболее уязвим? Вы уже упоминали низкий вес и упоминали избыток веса. Вы упоминали курение.
Вот кто тот человек, кто обязательно должен быть проскринирован, ну или хотя бы опрошен на момент оценки факторов риска остеопороза, и какие у нас есть в этом направлении сегодня, скажем так, стратегические подходы.

ЕБ: 80% пациентов с остеопорозом — это женщины после менопаузы, и, конечно, это основная когорта, которую мы должны тщательно скринировать на остеопороз. Мужчины с андроген-дефицитом — это ещё одна когорта, которую мы должны помнить. И все те группы риска, о которых мы с вами сегодня говорили. Существует шкала, которая оценивает комплекс всех факторов, перечисленных нами с вами. Эта шкала называется FRAX. Это такой онлайн-калькулятор, который учитывает не только пол, не только возраст, не только вес, не только рост, но учитывает ещё и семейный анамнез — наличие переломов в шейке бедра у родственников, учитывает наличие сопутствующих заболеваний, о которых мы с вами говорили, учитывает приём предшествующий глюкокортикоидов, что тоже достаточно важно. И эта шкала, ФРАКС, она помогает прогнозировать десятилетний риск остеопоротических переломов в зависимости от возраста. И если этот риск очень высокий, то в некоторых ситуациях не требуется каких-то других критериев для постановки диагноза остеопороза. Все остальные исследования носят такой дополнительный характер. Если этот риск низкий, то мы тоже не сомневаемся и говорим, что нет остеопороза, но существует некий результат по рискам, который мы называем серой зоной, когда мы точно не можем ответить, есть остеопороз у данного пациента либо его нет. И вот в этой ситуации проводится в обязательном порядке исследование минеральной плотности костной ткани — денситометрия.

АЗ: Евгения Викторовна, тогда давайте, чтобы нашим зрителям было понятно: вот условная Мария Ивановна в свои 55 лет прекратила менструальную функцию. Менструальная функция закончилась. Эта женщина средних лет, 55 лет - только-только 10 лет средний возраст. Эта женщина средней массы тела, но, скорее всего, может иметь небольшой избыток веса. Что ей делать? Гинекологически в целом она здорова. Понятно, гинекологу она будет ходить.
Прямых показаний к заместительной гормональной терапии у нее нет. Большого желания заместительной гормональной терапии у нее нет. Будем считать, что она курит.

ЕБ: Великолепный кейс, Алексей Вадимович. Здесь надо вспомнить, что, конечно, важна профилактика развития остеопороза. Одним из кирпичиков, одним из инструментов профилактики развития остеопороза, конечно, является менопаузально-гормональная терапия у женщин в постменопаузе, но не всегда это реализуется в клинической практике, есть ряд противопоказаний, не все пациенты готовы взять на себя ответственность, которую они несут при использовании менопаузально-гормональной терапии. В этой ситуации, конечно, на первый план выходит немедикаментозная профилактика остеопороза, которая включает в себя, конечно, модификацию образа жизни, это некий фундамент.

АЗ: Давайте расшифруем, потому что мы все время говорим о модификации образа жизни. Все сидят сейчас, смотрят и думают, а что модифицировать-то? Какие основные вещи должны в нашем образе жизни присутствовать, ну, скажем так, в достаточно большом проценте временном?

ЕБ: Прежде всего, в нашей жизни должна присутствовать физическая активность.

АЗ: То есть физкультура в достаточном хорошем объеме, причём, начиная от банальной ходьбы и кончая уже каким-то более, скажем так, мудрёным фитнесом, так я понимаю?

ЕБ: Верно. Вы, встречаясь на приёме с женщинами в постменопаузе, какой объём физической активности рекомендуете?

АЗ: Ну, на самом деле, этот объём немножко разный, всё зависит от исходного того, что женщина любит, что женщина делала или делает. Но если мы говорим о поддержании более или менее разумной физической активности, это все-таки каких-то 15−30 минут физкультуры, назовем простой, ежедневно, ну или если это немножко более структурированные какие-то занятия, это может быть где-то 1,5−2 часа, ну до 3 часов в неделю какой-то, так сказать, структурированной нагрузки.

Опять же, если женщине 60 лет и она физически достаточно сохранна, это может быть одна группа упражнений. Если женщине 80 лет, то понятно, здесь совершенно другая физическая нагрузка для неё будет, но в любом случае мы говорим о том, что движение — это жизнь. И от самых простых буквально - подняли там, опёршись на стул или на какой-то фиксированный предмет, какие-то наклоны, какие-то упражнения, ногу подняли, ногу согнули и так далее, и так далее, упражнения на верхний плечевой пояс. Почему? Улучшается кровоток, улучшается питание кости. Если мы ходим без больших проблем, я имею в виду головокружение, конечно, хотя бы для пожилых женщин ходьба. Разные варианты посильной, переносимой, разумной нагрузки. Вот так я бы сказал. По полу, по возрасту. Если это, повторюсь, женщина более молодая, а, как правило, все-таки те, кто приходят к нам в Ильинскую больницу, следят за собой или пытаются следить за собой, хотят следить за собой. Здесь мы можем обсуждать различные, повторюсь, структурированные комплексы, которые мы можем получить в различных спортивных учреждениях.

ЕБ: Полностью с вами согласна, действительно, наши рекомендации будут зависеть от, так скажем, начальной физической подготовки наших пациентов. И действительно, женщине с наступившей менопаузой первую рекомендацию, которую мы даём, это не снижать физическую активность, наверное, это, так скажем, ключевая наша рекомендация. И, конечно, даже пожилым людям после 75 лет, имеющим уже остеопоротические переломы, даже тем пациентам, которые не могут передвигаться самостоятельно, мы рекомендуем максимально расширять пошагово физическую активность. В идеале это должна быть работа с реабилитологом, специалистом лечебной физкультуры, которые разрабатывают определенные комплексы, расширяют физическую активность пошагово с учетом всех сопутствующих заболеваний, с учетом, например, тех же переломов остеопоротических, которые уже пациенты перенесли.

АЗ: Но я все-таки вернусь. Итак, это женщина, которой мы советуем не снижать, а к сожалению, ко мне часто приходят женщины и мужчины с избыточным весом, поэтому мы обычно расширяем физическую активность, пытаясь как минимум уменьшить жировую компоненту тела и сохранять мышечную компоненту тела, да? Первое. Физическая нагрузка. Модификация образа жизни понятно, если куришь, постарайся отказаться. Никогда не поздно, даже в самой старшей возрастной группе лучше не начинать. Хорошо. Что-нибудь еще? Может быть, какие-то пищевые добавки, изменения пищи.

ЕБ: Очень важно женщинам после 50 лет, женщинам в постменопаузе формировать рацион питания, который будет содержать достаточное количество микроэлементов и витаминов. Это сделать достаточно непросто. Тем не менее, каких микроэлементов и каких витаминов? Прежде всего, мы говорим о том, что в постменопаузе потребность в кальции, поступающем с пищей, увеличивается. Если в молодом возрасте достаточно 1000 мг кальция в день, то, когда мы говорим о пожилых людях, это от 1500 до 2500 мг кальция в сутки, что, согласитесь, достаточно много. И здесь, конечно, возникает вопрос, как набрать этот кальций, который нам необходим для того, чтобы снизить риски остеопороза. Это можно сделать, переформировав рацион питания. Например, итальянцы всё лечат пармезаном. Скомбинировав в один день 50 грамм пармезана или другого твёрдого сорта сыра с другими молочными продуктами, мы помним, что кальций содержится и в крупах, кальций содержится и в хлебе, во многих продуктах, мы сможем набрать то количество кальция, которое нам необходимо.

АЗ: То есть здесь получается разнообразный пищевой рацион, где используются продукты с большим содержанием кальция, а если я так понимаю, что по какой-то причине и пармезан не из Пармы, и к крупам отношение не очень хорошее, в принципе, у нас же есть препараты, которые содержат кальций, вот здесь я, наверное, знаете, сразу задам вопрос. Вот если мы даем эти препараты, содержащие кальций, вот что вы бы рекомендовали в чистом виде или все-таки с небольшим количеством витамина D, чтобы уж точно вот этот объем кальция он бы всосался, вот на ваш взгляд, что более продуктивно, что удобнее для наших пациентов, я не говорю о том, что дефицит витамина D низкий или нормальный, я имею в виду даже ситуацию, когда на сегодняшний день однозначно нам не требуется тех терапевтических доз или поддерживающих витамина D, которые, скажем, в ряде случаев в старшей возрастной группе нужны, а я имею в виду для усвоения кальция, что лучше, в чистом виде или с витамином D в одной условной таблетке.

ЕБ: Признаюсь вам честно, достаточно редко назначая препараты кальция, большинство наших пациентов всё-таки могут сформировать тот рацион питания, который не требует дополнительного приёма препаратов кальция, бывают такие ситуации, когда пациентам без остеопороза, без медикаментозной терапии остеопороза мы назначаем кальций в связи с тем, что не получается сформировать правильный рацион питания, и, опять же, это достаточно индивидуальная история. В каких-то ситуациях мы назначаем препарат кальция с витамином D, в каких-то ситуациях другие препараты, которые кроме кальция в своем составе содержат небольшое количество магния, цинка и так далее. Это всё достаточно индивидуальная ситуация.

АЗ: Я здесь хочу, знаете, на что обратить внимание наших зрителей, чтобы они немножко не путали. Вот сейчас мы говорим о том, что пока у этой женщины менопауза только-только наступила, что пока нет никаких предвестников того, что у неё есть остеопороз или даже, возможно, остеопения, и мы, по сути, говорим сейчас о методах именно профилактики. Поэтому, да, я тоже с Евгенией Викторовной соглашусь, можно сформировать такой пищевой рацион, который будет содержать достаточно микроэлементов, и кальций, как один из этих микроэлементов, вполне себе в разных продуктах может быть.

Евгения Викторовна, вот сейчас, когда мы говорили о том, что движение — это жизнь, что действительно надо сформировать правильный пищевой рацион, и очень подробно рассказали о продуктах, содержащих кальций, которые могут заменить нам таблетированные формы этого микроэлемента. А как с витамином D, потому что мне кажется, однозначного понимания, нужен ли он, чтобы кальций усваивался, или может быть, он уже как-то и уходит на второй план, ведь мы с вами прошли ещё тот период времени, когда специально для усвоения кальция, для профилактики начальных нарушений вот этого разрушения, да, резорбции кости, перестройки кости, ремоделирования кости, вообще стали создаваться препараты, где была небольшая доза витамина D и кальций. Вот как к этому относиться сейчас? Какое ваше мнение, что по этому поводу пишут наши коллеги в клинических рекомендациях?

ЕБ: Если вспомнить последние клинические рекомендации Международной ассоциации эндокринологов, то мы понимаем, что наши большие ожидания по поводу бенефитов активного восполнения существующих или вероятных рисков дефицита витамина D не оправдались. И, конечно, наше отношение к использованию препаратов витамина D становится более спокойным.
У нас нет такой активности, как это было буквально ещё несколько лет назад. Тем не менее, препараты витамина D активно используются в комплексной медикаментозной терапии у пациентов с остеопорозом. Да, препараты витамина D используются у пациентов с предшествующим изменением минеральной плотности костной ткани, которая называется остеопенией, в определенных ситуациях назначаются в небольших дозах пациентам групп риска.

АЗ: С профилактической целью. Ну, с профилактикой, я думаю, более или менее понятно. Давайте тогда, наверное, чуть-чуть дадим вот это вот разграничение между остеопенией и остеопорозом, ведь мы уже использовали эти слова несколько раз, в чём здесь принципиальная разница, в чём здесь возможны разные подходы к, скажем так, агрессивности нашей терапии, к мониторингу.

Я думаю, нам нет смысла подробно обсуждать, какие непосредственно маркеры костной резорбции надо смотреть, как они могут меняться в рамках терапии, потому что щелочная фосфатаза и много всего чего мы смотрим, мы смотрим по делу, мы смотрим иногда для динамики, но вот такие базовые вещи, которые, скажем так, мы могли бы назвать по диагностике, у кого остеопению подозреваем, понятно, группа высокого риска, что это такое, какие подходы к профилактике и/или лечению уже, если мы считаем, что это патологический процесс, и опять же, какие сегодня базовые, обсудим, я думаю, несколькими мозгами, подходы к лечению уже остеопороза как состоявшегося угрожающего жизни осложнения, ведь вы не случайно в самом начале говорили не только о статистике, а и о том, что это действительно тихий убийца.

ЕБ: Итак, остеопения — это состояние, которое предшествует остеопорозу. Существуют некие градации по минеральной плотности костной ткани в шейке бедра, в телах позвонков, по которым мы можем сказать, есть у данного пациента остеопороз или остеопения. При этом эти критерии не имеют большого значения для постановки диагноза и дифференциальной диагностики остеопороза или остеопении, если у пациента уже есть свершившийся остеопоротический перелом. В этой ситуации мы поставим диагноз без какой-то дополнительной инструментальной диагностики. Инструментальная диагностика денситометрии, будь то рентгенологическая, будь то КТ-денситометрия, она будет лишь некой реперной точкой, которую мы будем в динамике наблюдать. И с учётом этих параметров денситометрии будем, так скажем, дополнительно оценивать эффективность терапии, хотя, в целом, это не единственный критерий, а основной критерий — это, конечно, отсутствие переломов.

АЗ: То есть получается, что, по сути говоря, вот эти нарушения фосфорно-кальциевого обмена, которые мы объединяем в терминологии "остеопения" и "остеопороз", — это состояния самого разного генеза, при которых кость становится хрупкой. И, в общем-то, всё это лечение остеопороза направлено только на одно — на профилактику переломов, причём переломов низкотравматичных, когда мы, условно говоря, без особых каких-то, так сказать, травм получаем перелом: падение, вот вы сами говорите, поскользнулся, упал, что-то сломалось. Или компрессионных, когда за счёт давления тела позвонков могут, к сожалению, деформироваться, и мы получаем, соответственно, тоже изменение структуры скелета.

ЕБ: Да, верно. И, наверное, нам стоит упомянуть ещё об одном достаточно важном инструменте для снижения риска именно остеопоротических переломов — это те рекомендации, которые мы даём пациенту с целью снижения риска падений. Профилактика падений — это важный инструмент в профилактике переломов остеопоротических. Какие рекомендации мы даём нашим пациентам? Конечно, это наиболее важно для пациентов, имеющих сниженное зрение, для пациентов, которые не могут самостоятельно передвигаться, для пациентов пожилых. Прежде всего, скорректировать зрение, это очень важно, обеспечить безопасную среду дома.

АЗ: То есть никаких острых углов, скользких полов, разбросанных тапок, ещё каких-то, скажем так, предметов обихода, о которые можно поскользнуться, споткнуться и так далее.

ЕБ: Верно. Наличие ходунков, если в этом есть необходимость. Возможность включить свет ночью, если, так скажем, есть необходимость встать с кровати и что-то сделать, и так далее. Нюансов достаточно много.

АЗ: То есть, если делать некую промежуточную ещё одну остановку, можно сказать следующее. Да, самой частой причиной переломов всё-таки нетравматических является остеопороз, остеопоротические переломы в первую очередь у женщин в менопаузе. И, соответственно, в этой ситуации для того, чтобы сохранить минеральную плотность костной ткани, надо сохранить или увеличить режим двигательной активности, но активность эта должна быть в любом случае безопасна. Второй очень важный момент — это сбалансированное питание с достаточным количеством нутриентов и микроэлементов. В определённых случаях возможно добавление препаратов из группы витамина D, но опять же, если к этому есть прямые медицинские показания и, конечно же, оценка вообще потенциального риска, используя валидизированную для нашей страны шкалу, шкалу ФРАКС.

Чем старше мы становимся, тем больше появляется риск шаткости походки, возможно, ухудшается зрение, добавляются какие-то другие причины, по которым мы можем с большей вероятностью упасть, и поэтому крайне важным, особенно в старшей возрастной группе, является также рекомендация или, правильно сказать, научение пациентов безопасному передвижению, профилактика падений, как вы это очень хорошо сформулировали.

ЕБ: Верно. И, наверное, ещё один важный момент, о котором мы не сказали. Если мы рассматриваем группу пациентов с выявленной остеопенией, то, кроме использования витамина D, препаратов кальция, в этой ситуации мы можем использовать ещё медикаментозную терапию, которая будет замедлять разрушение костных структур, замедлять резорбцию.

АЗ: Ну и давайте тогда уже скажем и дальше, что при прогрессировании нарушений минеральной плотности костной ткани последние, наверное, уже полтора десятилетия появилось ещё несколько препаратов, которые не только замедляют вот это вот ремоделирование, разрушение кости, но и даже могут немножко способствовать увеличению минеральной плотности костной ткани.

ЕБ: Верно. И здесь мы уже говорим о медикаментозном лечении остеопороза, так как на этапе остеопении мы можем использовать только антирезорбтивные препараты, а у пациентов с выявленным остеопорозом, с диагнозом остеопороза, в России зарегистрированы две группы препаратов, которые мы активно используем. Первая группа препаратов — замедляющая резорбцию костных структур, и вторая группа препаратов, которая активизирует остеогенез, активизирует создание новой кости. У каждой из этих групп есть свои большие резервные возможности, и, конечно, терапия выбирается с учётом всех индивидуальных моментов, с учётом сопутствующих заболеваний и так далее, с учётом комплаентности пациента. Это ещё один важный момент, потому что у пациентов с остеопорозом, как правило, очень часто мы сталкиваемся с низким комплаенсом, с низкой готовностью к выполнению наших рекомендаций, по данным исследований более 40% пациентов с остеопорозом, начиная лечение, не продолжают его через 3–4 месяца.

АЗ: Ну, это на самом деле тоже понятно, потому что не зря мы говорим, что убийца-то тихий, а особенно в былые годы приём препаратов фактически каждый день потом или раз в неделю, или вот эта серия инъекций, которые есть, они, конечно, немножко качество жизни меняют, а человек, особенно мы говорим сейчас скорее о людях старшей возрастной группы с полипрагмазией, то есть большим количеством различных лекарственных препаратов, которые надо ежедневно получать, конечно, подневольно хочет просто, невольно хочет взять и сократить, собственно говоря, эти лекарственные препараты. Это, я думаю, тоже нормально.

Евгения Викторовна, я думаю, что, наверное, нам следует ещё раз очень чётко расставить несколько таких важных вех. Итак, веха первая. Есть огромное количество медицинских ситуаций, при которых развивается вот это вот нарушение минеральной плотности костной ткани, разрежение минеральной плотности костных тканей. Слава богу, большинство из этих причин медицинских мы хорошо знаем и даже в тех протоколах лечения, которые есть, безусловно, риск развития остеопороза, если он присутствует, то и описано, что делать. И более того, есть чёткие маркеры, по которым мы можем здесь работать. Вот я бы убрал сейчас остеопороз стероидный, остеопороз с гиперпаратиреозом, с другими нарушениями, я бы сосредоточился на двух группах. Это мужчины и женщины средне-старшего возраста. Как я всё-таки представляю, у мужчин шанс на развитие остеопороза и на прогрессирование остеопороза к перелому чуть меньше, разве что он не будет чудить, что называется, лазить по заборам, активно каким-то образом, так сказать, падать, по делу, что называется, или без дела. Ну, я имею в виду, какие-то, начиная от спортивных мероприятий и в конце концов, кончая действительно шаткостью походки. И больше, наверное, всё-таки в возрастной группе относительно молодой мы сталкиваемся с риском остеопороза и, соответственно, необходимостью профилактики. Профилактика, как вы подытожили, физическая нагрузка, правильный пищевой рацион, соответственно, наверное, пока всё.

Евгения Викторовна, вот мы только что обсуждали женщину, которая только-только вошла в перименопаузу. Мы говорили о возможных рисках андроген-дефицита мужчин и тем, что одна из доступных, скажем так, методик или инструментов является шкала ФРАКС. Вот в двух-трёх, может быть, предложениях или в двух-трёх этапах, вот что делать мужчине типа меня 50 лет плюс или женщине, допустим, 55–60 лет, у которой только-только наступила менопауза, допустим, пару-тройку лет. Про профилактику, про то, что она или я должен делать дома, я знаю, но как мне узнать, насколько всё-таки я сегодня уже нахожусь, я в данном случае о женщине говорю, уже на начальных нарушениях минеральной плотности кости, или я пока ещё прям совсем-совсем нехрупкая, и мне не грозит каких-то серьёзных переломов.

ЕБ: Алексей Вадимович, если мужчина старше 50 лет или женщина в постменопаузе задаёт себе вопрос, каковы риски остеопоротических переломов, и хочет эти риски оценить, очень просто, пациент, пациентка должны обратиться либо к врачу общей практики, либо к ревматологу, это может быть, возможно, будет и кардиолог, который ориентируется
в данном заболевании, и доктор сможет оценить риски, заполнив вместе с пациентом, с пациенткой калькулятор шкалы ФРАКС.

АЗ: И дальше, в зависимости от той цифры, которую мы получим, может быть принято какое-то клиническое решение. Вообще начать лечение с денситометрии, просто как некой точкой, от которой мы будем ориентироваться, по которой мы будем дальше по динамике ориентироваться, или мы этого человека отправим домой, сказав, что риск низкий, и опять же дадим базовые рекомендации по профилактике прогрессирования снижения минеральной плотности костной ткани.

ЕБ: Да, верно. Ответ, который получит пациент, либо просто его успокоит, либо станет поводом для проведения денситометрии, либо, возможно, будет поводом для того, чтобы поставить диагноз остеопороз и, так скажем, инициировать терапию медикаментозную остеопороза.

АЗ: Ну, мне, по крайней мере, как человеку, который пытался убрать все медицинские знания, понятно, что делать, я надеюсь, нашим зрителям тоже понятно, что делать.

Если вы болеете каким-либо хроническим заболеванием, но в данном случае уже перечисленные многие проблемы из ревматологии, проблемы нефрологии, проблемы тех же самых сказать, использование глюкокортикоидов, ряд эндокринных заболеваний, конечно, специалисты, которые вами занимаются, знают о всех осложнениях, естественно, вы будете наблюдаться, я не думаю, что здесь должны быть какие-то проблемы, у вас какая-то неуверенность, что вас забыли. А вот если всё, как говорится, течёт, как оно течёт, жизнь движется вперёд, и мы достигаем определённой возрастной группы, вот здесь у нас начинают появляться те или иные риски по самым разным заболеваниям органов и систем. И одним из таких серьёзных заболеваний является нарушение минеральной плотности костной ткани. Соответственно, женщина, достигшая менопаузы - раз, и мужчина старше 50 лет - два, — это, по сути говоря, та группа, где риск развития начальных нарушений начинает повышаться, отсюда целесообразно заботиться своими костями и, в общем, так или иначе всё-таки
на очередном чек-апе обратиться к врачу-терапевту, врачу, который вас ведёт, для того чтобы уточнить, среди прочего, и состояние ваших костей, и вот те хорошие инструменты, которые у нас есть, в частности шкала ФРАКС, по показаниям денситометрия, некоторые биохимические анализы, они сразу скажут нам, насколько всё хорошо потенциально или есть уже какие-то нарушения, которые мы можем купировать.

Профилактика — это здоровый образ жизни с адекватным, правильным, сбалансированным питанием, хорошей, разумной физической нагрузкой. Лечение — в зависимости от того, на каком этапе разряженности костной ткани мы находимся и какие причины привели, собственно говоря, к этому, скажем так, снижению минеральной плотности костной ткани.

ЕБ: И хотелось бы добавить: пациентам, которые получают медикаментозную терапию, крайне важно соблюдать те рекомендации по приёму препаратов, по введению препаратов, которые даёт врач. Потому что в некоторых ситуациях при отмене препаратов самостоятельно пациентом, при увеличении промежутков между введениями таких препаратов, мы имеем риски потенциальные так называемого синдрома отмены, rebound-синдрома, когда все эффекты медикаментозной терапии остеопороза, которую мы получили, они могут либо значимо снизиться, либо потеряться при самостоятельной
отмене этой терапии, либо увеличении промежутков между введениями препаратов. Это очень важно.

АЗ: Ну, здесь, Евгения Викторовна, с вами сложно не согласиться, потому что вообще любое лечение, давайте будем честны, оно назначается по показаниям, оно имеет строгие, всё-таки, протоколы по выполнению этого лечения, по поставленным задачам, и оно должно быть контролируемое. Поэтому понятно совершенно, что лечение самостоятельное остеопороза — это крайне, крайне опасный путь, и, конечно, причина лечения, последствия этого лечения, всё это должно быть под строгим медицинским контролем.

Евгения Викторовна, благодарю вас за участие в нашей сегодняшней встрече, спасибо вам большое, ждём вас на наших следующих подкастах.

ЕБ: Алексей Вадимович, спасибо.

АЗ: Уважаемые зрители нашего канала, продолжается второй сезон подкастов Ильинской больницы. Сегодня с Евгенией Викторовной Бублик, заведующей отделением эндокринологии нашей больницы, мы попытались коснуться такой сложной, на самом деле очень многогранной проблемы, как остеопороз.
Берегите себя, берегите свои кости и до новых встреч.