Выпуск №7, Сезон №2. Эндокринолог и уролог о возрастном дефиците андрогенов и эректильной дисфункции

Алексей Зилов: Здравствуйте, уважаемые коллеги! Ильинская больница продолжает сезон подкастов. Сезон №2, посвящён вопросам эндокринологии. И я, Алексей Вадимович Зилов, научный руководитель отделения эндокринологии Ильинской больницы, рад приветствовать вас. Сегодня нашим гостем является главный врач Ильинской больницы, один из ведущих урологов нашей страны, я не побоюсь этого слова, — Алексей Викторович Живов. Я рад вас приветствовать.

Алексей Живов: Здравствуйте, уважаемый Алексей Вадимович! Для меня тоже является большим удовольствием участвовать в наших подкастах. Я надеюсь, что наш сегодняшний разговор с Алексеем Вадимовичем будет всем вам интересен и полезен.

АЗ: А поговорим мы сегодня о мужском здоровье. О чём ещё можно говорить с коллегой-урологом, когда мы обсуждаем медицинские темы, опять же, в рамках эндокринологии. И, конечно, перед тем как мы сегодня собрались в студии, я спросил Алексея Викторовича: «Алексей Викторович, вот гигиена мужского здоровья, какие-то базовые вещи, может быть, с которыми мы должны были бы поделиться с нашими зрителями?»

И вы мне, кажется, сказали гениально: «Здоровый образ жизни с отказом от тех самых вредностей, которые с разных сторон пытаются, скажем так, повредить нашему здоровью, сократить продолжительность жизни. И не всегда, даже получая удовольствие от них, мы потом остаёмся без каких-либо последствий».

АЖ: Да, это так. Но об этом мы немного поговорим попозже. Я просто сейчас сижу, думаю… Я сегодня как раз участвую в ежегодном событии — это симпозиум, который проводится для детских урологов, и меня туда ежегодно приглашают как взрослого уролога, чтобы подчеркнуть связь между детской урологией и взрослой. И я всё время читаю там, ну, примерно одно и то же уже второй год.

Это лекция, которая посвящена коррекции врождённых аномалий. Одна из самых неприятных аномалий, с которой рождается примерно каждый десятый-пятнадцатый ребёнок, — это гипоспадия, то есть аномальное расположение наружного отверстия уретры ниже, чем оно должно быть. Не на головке полового члена, а на стволе, иногда даже на мошонке, на промежности и так далее.

Что происходит? Родители с одной стороны, при минимальных гипоспадиях, там, на 2 миллиметра смещено отверстие, — давай ребёнка оперировать. Ребёнка оперируют, далеко не всегда в лучших условиях, возникают осложнения, и потом это идёт всю жизнь. С другой стороны, иногда при серьёзных гипоспадиях, расположении наружного отверстия уретры на стволе, как я уже говорил, на мошонке, в промежности, почему-то это не делают вовремя.

То есть к чему я всё это говорю? К тому, что в детстве есть некоторые врождённые состояния — вот гипоспадия, например, или фимоз (сужение крайней плоти). И вот, значит, родители ждут, ждут, ждут, а головка полового члена не открывается, происходит воспаление и так далее.

Либо ещё есть одно осложнение — это, опять же, врождённая аномалия. Это крипторхизм. То есть несвоевременное опущение яичка в мошонку.

К чему это приводит? К тому, что если вы, допустим, родители, не сделаете корректирующую операцию своему ребёнку до трёх лет, то у него есть риск того, что он останется бесплодным. Либо у него, как минимум, это яичко будет неспособно вырабатывать мужской половой гормон — тестостерон.

АЗ: То есть мы получим сразу, с одной стороны, проблемы с фертильностью, с другой стороны — уже действительно отсутствие маскулинности, если мы об этом мальчике говорим. Вот поэтому надо начинать…

АЖ: Всё — с детского возраста. То есть это именно врождённые аномалии, которые у вашего мальчика, да, выявляют врачи. Ну, как правило, это делают педиатры, хирурги, детские урологи. Вот нужно заниматься тем, чтобы всё это исправить. Потому что… Ну, об образе жизни ребёнка мы, конечно, не говорим, но… Правда, у нас тут недавно был такой интересный случай. Это надо об этом писать вообще везде.

В семье имеется папа — «тестостероновый наркоман». Вы потом, может быть, расскажете поподробнее про тестостерон, и мы с вами тоже. Что он делает? Он каждый день втирал в себя 4–5 пакетиков препарата «Андрогель», то есть превышая дозу в 5–6 раз. У него была цель — добиться очень высокого уровня тестостерона.

АЗ: И, насколько я помню, ему ещё хотелось хорошую шевелюру, бороду и всё остальное.

АЖ: Ну да, что-то ему хотелось. Я не знаю… Они же все что-то хотят. Кто — мышцы, кто — бороду, кто — неимоверных размеров половой член, кто — чего… У них у всех свои цели, так сказать.

Так вот, значит, этот мальчик… Он просто брал эти пакетики и втирал их себе, глядя на папу. К чему это привело? К тому, что у мальчика в три года началось преждевременное половое созревание: у него начали расти волосы, у него начал грубеть голос.

А к чему это в итоге привело? К тому, что если это преждевременно начинается, то ребёнок перестаёт расти, у него возникает задержка роста. То есть есть масса вещей. И вот образ жизни родителей влияет на образ жизни детей, конечно же. Поэтому за всем этим надо следить.

Конечно, ребёнок должен развиваться в оптимальных условиях. И с детских лет к чему надо приучать? Ну, чтобы он не объедался, потому что потом это приведёт к ожирению. А детское ожирение — это сейчас мировая проблема, как и взрослое тоже.

Малоподвижный образ жизни приведёт к тому, что он потом всю жизнь не будет двигаться, не будет давать себе физические нагрузки, его ткани будут находиться в условиях постоянной ишемии, а его организм — в постоянном ожирении и так далее. И всё это начинается с детства. С детства, с детства.

Но я уж не говорю о том, что дети, подростки 12, 13, 14 лет начинают курить в этом возрасте. Опять же — глядя на кого? На родителей. Если дома дым коромыслом стоит всё время, да, то вообще-то говоря, ребёнок, глядя на родителей, считает, что, наверное, это хорошо, можно всё это, я тоже буду курить.

Вот, то есть, понимаете, эти вещи, они все очень важны. И дальше уже во взрослом состоянии, конечно… Что основное? Есть два больших блока вопросов, которые нужно держать в голове.

Первое — это, конечно, здоровый образ жизни. Это не шутка. Это очень серьёзно. И сейчас это очень наглядно видно. Я вижу молодых мужчин, которым нет 50 лет, у которых инфаркт миокарда развился по причинам, абсолютно связанным с их образом жизни: от употребления кокаина, больших объёмов курения и алкоголя до ожирения и так далее.

И они уже в 50… Это вообще молодой возраст, да?.. Не по одному инфаркту, уже со стентами и так далее. Естественно, с нарушениями эрекции. Потому что мы потом будем говорить: эректильная дисфункция, или нарушение способности мужчины совершить нормальный половой акт, — это один из ранних предикторов, предсказателей сердечно-сосудистых проблем.

Почему? Потому что сосуды в половом члене имеют примерно такой же диаметр, как коронарная артерия. И при атеросклерозе, естественно, нарушается кровоснабжение полового члена и страдает эрекция.

Так вот, это всё — образ жизни. Соответственно, что нужно? Борьба с лишним весом. Это, конечно, очень сложно. Я по себе это знаю, да, у меня тоже есть лишний вес. Но, тем не менее, этим надо заниматься.

Активный образ жизни, да? То есть нужна физкультура. Я не буду называть это спортом. Спорт — это всё-таки ради достижений, а физкультура — это ради…

АЗ: Поддержания тонуса.

АЖ: Поддержания тонуса, да, и ради здоровья. Вот. И, значит, борьба вот с этими вредными привычками — в первую очередь с курением и алкоголем. Может быть, вы потом расскажете… а в чём вред-то, собственно?

Я вот так беседую с пациентами на приёме. Многие из них даже не знают… Ну, «и курю, и чё?» Или алкоголь: «Ну, вы сколько пьете?» Он говорит: «Я немного пью». Я говорю: «А сколько?» Он говорит: «Полбутылки водки в день». А я говорю: «А почему вы считаете, что это немного?» Он говорит: «А мои друзья пьют по бутылке».

То есть как они это выдерживают, я не знаю.

И второй блок — это превентивные обследования. Конечно, всю жизнь. Потому что, ну, скажем, не нужно думать, что вот эти чек-апы, обследования, нужно начинать только после 40 лет. Нет. Это должно быть всю жизнь. В любом возрасте человек должен уделять время диагностике и раннему выявлению болезней.

АЗ: Ну, вот мне кажется, что когда мы слышим такие вещи от уролога, онкоуролога, то действительно надо задуматься. Потому что если уж мы, так сказать, хирурги, призываем к праведному образу жизни, то что же делать нам, терапевтам, когда особенно речь идёт об эндокринологии здоровья?

И вот здесь мне, наверное, кажется, есть смысл чуть-чуть поговорить о гормональной регуляции, о том, что нарушается с возрастом и что нарушается на фоне развития ожирения при, скажем так, не всегда правильном образе жизни наших пациентов.

Я имею в виду уже такую хорошо освещённую во многих медиа тему, как возрастное снижение, дефицит андрогенов. Потому что давайте… Ну, что греха таить? Да, если грамотный неонатолог, крипторхизм, естественно, найдёт.

Да, если грамотный… Не неонатолог, а врач-педиатр или патронажная сестра, уж как-нибудь, я думаю, с гипоспадией тоже в общем должны разобраться.

А вот то, что нас со средне-старшего возраста в той или иной степени в большом количестве популяции может охватывать, а именно — постепенное возрастное, физиологическое снижение продукции тестостерона, те эффекты, которые мы недополучаем от действия тестостерона… Может быть, немножко на эту тему поговорим и откроем маленький секрет.

Я не буду говорить, прошлый ли это был век или уже век нынешний, но это было достаточно давно, когда с Алексеем Викторовичем мы познакомились… Познакомились на таких проектах, как «Мужское здоровье», который ещё при покойном академике Лопаткине был организован в начале нулевых годов. И действительно тогда, наверное, в нашей стране впервые мы стали очень широко обсуждать проблему и эректильной дисфункции (это отдельная большая тема), и возрастного снижения андрогенов.

Вот сейчас, 20 лет спустя, 25 лет спустя, на ваш взгляд, где остановился наш поезд? На какой остановке? И что вы, как уролог, естественно и андролог тоже, могли бы сказать нашим слушателям? А я, наверное, дополню, может быть, уже взглядом эндокринолога вот эту, скажем так, проблему.

АЖ: Это чрезвычайно важная проблема. Во-первых, в массовом сознании слово «климакс» ассоциируется с прекращением регулярных месячных у женщин. И вообще климакс атрибутируется в большей степени к женщинам, потому что с исчезновением менструации у них перестаёт, соответственно, созревать яйцеклетка, и они теряют способность к оплодотворению, к продолжению рода.

У мужчин такого возраста, когда, допустим, он не способен зачать ребёнка, ну, как такового нет. И поэтому, наверное, в отношении мужчин понятие «климакс» как-то… Ну, так, не очень все понимают, что это такое.

Но на самом деле что происходит? С возрастом, особенно после 40 лет, происходит постепенное снижение выработки мужского полового гормона — тестостерона.

Опять же, беда заключается в том, что не у всех это происходит одинаково, не у всех это происходит в определённом возрасте. У кого-то раньше, у кого-то позже. Но, тем не менее, происходит. И за этим надо следить.

И зачастую мужчины, даже не понимая, что происходит, приходят к врачу и говорят: «Слушайте, у меня что-то… вообще нет ночного сна. Я бизнесмен, занимаюсь сельским хозяйством, у меня несколько заводов, производств, фермы, то-сё. И я думаю, встаю по утрам и думаю: зачем мне это всё нужно? Чё я тут? Какие-то проекты? Да пошли они все!»

А на самом деле вот это вот ощущение апатии, да? Снижение активности такой трудовой. И вообще, как бы сказать, отсутствие, что ли, взгляда в будущее, невидение себя в перспективе 10 лет, чем я буду заниматься. Оказывается, это не настроение.

АЗ: Да, это не депрессия, не усталость.

АЖ: Не депрессия и не усталость. Это симптом возрастного андрогенного дефицита. Об этом мало кто знает.

Я уж не говорю о том, что вот он приходит и говорит врачу: «Смотрите, у меня что-то… Я вот смотрю, женщины раньше, особенно весна, там лето, вот они там все разделись, все ходят там, значит, в привлекательной одежде. Раньше я на них смотрел, у меня там уже сразу возникали какие-то мысли. А сейчас вообще ничего. Я на них смотрю — меня не интересуют они».

Что это? Это тот же самый симптом возрастного андрогенного дефицита.

Дальше наступает просто физическое ухудшение эрекции, и человек там со своей женой, подругой не может совершить половой акт. Вот это всё — симптомы андрогенного дефицита.

Если у вас это всё есть… Там на самом деле есть ещё много всяких других проявлений: это и снижение мышечной массы, потеря мышечной массы, это увеличение хрупкости костей… Но это не сразу всё видят и замечают, ну и так далее.

Это всё — повод для того, чтобы обратиться к урологу-андрологу, эндокринологу.

АЗ: То есть, фактически, если делать такую первую промежуточную остановку, то мы можем сказать, что действительно с возрастом у всех мужчин в той или иной степени начинает снижаться уровень тестостерона. А это один из самых мощных наших анаболических гормонов.

Снижение уровня тестостерона проявляется как минимум тремя очень важными симптомами.

Первый симптом — это действительно менее интересующий теперь секс и всё, что касается связанного с этой темой. То, что мы называем по-медицински — снижение либидо, снижение полового влечения.

Второе… Я вот очень рад, что вы с этого начали. Я бы, знаете, как сказал — отсутствие креатива. Отсутствие вот этого такого бесшабашного ввязывания в самые разные проекты, участия в самых разных каких-то новых мероприятиях, попытка, так сказать, улучшить уже имеющиеся какие-то работающие схемы.

Вот многие действительно говорят: «Мне перестало приносить интерес». Да нет, просто нет того топлива, которое, собственно говоря, раньше поддерживало вот этот вот интерес к жизни. Неважно — это интерес к отдыху, это интерес к работе, это интерес, в конце концов, к тому же самому сексу.

И третье, что очень важно, и когда мы говорим о коррекции дефицита андрогенов, мы не о сексе в первую очередь думаем. Мы думаем о метаболических процессах, о замедлении обменных процессов, о том, что мышечная масса, как вы правильно отметили, уменьшается, увеличивается жировая масса.

И здесь сразу появляются несколько порочных кругов: через онкориски, через кардиориски, через проблемы, связанные с печенью. Та же самая инсулинорезистентность, если речь идёт о дисгликемии, риски сахарного диабета второго типа и так далее, и так далее, и так далее.

И действительно уже как некий финал — с одной стороны, низкого тестостерона, а с другой стороны, и сосудистых нарушений — это проблемы, связанные с эректильной функцией.

Ну вот и, собственно говоря, я хотел вас, как практикующего врача, спросить: а за последние лет 20–25 насколько мы продвинулись в понимании проблемы дефицита андрогенов? В диагностике возрастного дефицита? Может быть, существуют какие-то, на ваш взгляд, уже устоявшиеся службы или, по крайней мере, алгоритмы действий? Или пока мы ещё по-прежнему только на стадии актуализации проблемы?

АЖ: Ну, вы знаете, Алексей Вадимович, я думаю, что продвинулись мы, продвинулись, действительно. Мы же с вами знаем… Вот, допустим, и вы, и я принимаем мужчин, и мы с вами уже даже до начала нашего подкаста об этом говорили, что в 90-е годы пожилым считался человек, которому 65 плюс, допустим, или 70.

Я помню, у меня был один пациент — Герой Советского Союза, который ко мне приходит в 95-м году и говорит: «Слушайте, нас собирают на Красной площади, мы должны будем строем пройтись». А у него до этого было два инфаркта, и тогда ещё не было ни одного стента. Он еле выжил. Он потом мне рассказывал, что меня с этой Красной площади сразу чуть ли не в скорую… Это был человек уже довольно серьёзно больной, ему было 75.

Что такое сегодня 75 лет? Сегодня в 75 лет мы видим довольно-таки здоровых людей в хорошем здравии, в ментальном состоянии, которые занимаются спортом. И я бы сказал, что пожилой возраст сегодня… Вот так, судя по тем пациентам, которые, в частности, ко мне обращаются, вот с 75-ти, с 80-ти начинается, не раньше. А до этого люди ведут очень активный образ жизни и так далее.

Таких людей становится всё больше. Поэтому сдвиг произошёл. За счёт чего? Ну, за счёт, конечно, масс-медиа, и за счёт того, что всё-таки интернет сыграл совершенно революционную роль. Ну и за счёт развития активности врачей, которые тоже рассказывают, всё-таки предлагают что-то и так далее. И люди начинают заниматься своим здоровьем.

К сожалению, в масштабах государства какой-либо системы, которая бы пропагандировала здоровый образ жизни, в частности, например, призывала бы заниматься вопросами андрогенного дефицита, в том числе… Конечно, государственной системы нет. Ну, почему? Потому что это… Ну, не является всё-таки мужской андрогенный дефицит ведущей причиной смерти.

АЗ: Остро-социальной медицинскаяой проблемой, я бы так сказал.

АЖ: Дело ведь всё в том, что все системы здравоохранения мира - они занимаются чем? Основными причинами смерти. То есть это онкологические заболевания и сердечно-сосудистые. Ну, сердечно-сосудистые, правда, на первом месте, а на втором — онкологические. Это везде так, во всём мире.

И да, вся система здравоохранения в основном построена на том, чтобы… Вот у тебя случился там инфаркт, ты в течение 40 минут должен доехать до центра, где тебе поставят коронарные стенты. То есть расширят сосуды, чтобы у тебя восстановился кровоток сердечной мышцы, ну и так далее.

И создаются системы лечения онкологических заболеваний. Здесь, конечно, государственная медицина во многих странах продвинулась.

А вот что касается андрогенного дефицита… Этот вопрос всё-таки отдан на откуп самому человеку. Вы должны об этом понимать тоже, что это всё в ваших руках. Сами об этом позаботьтесь, пожалуйста.

Для этого мы… Вот что мы сейчас делаем? Мы сейчас об этом говорим, чтобы люди… Да, чтобы наши пациенты держали это в голове и сами этим занимались и не ждали, когда их там кто-то позвонит и вызовет там на приём врача и скажет: «Давайте сдавайте свой тестостерон». Но этого не будет.

АЗ: Ну, то есть здесь можно говорить о некой, наверное, грамотности, общей грамотности медицинской пациента.

АЖ: Она возросла.

АЗ: И с другой стороны… Вот я здесь, наверное, не то чтобы не соглашусь с вами… Вот если рассматривать последствия дефицита андрогенов на ту же самую сердечно-сосудистую систему, то последствия будут — ого-го какие! При прочих равных, конечно же.

И в общем-то, с точки зрения превентивной медицины (а я надеюсь, мы к этому будем всё больше и больше приходить в ближайшие десятилетия)… Я сейчас не говорю об Ильинской больнице, у нас, слава богу, это всё налажено, и мы многие направления очень активно развиваем.

Но я имею в виду в целом, если говорить о стратегии управления здравоохранением… Вот здесь, наверное, мне кажется, андрогенный дефицит ещё не до конца, что называется, раскручен, если я могу так сказать.

АЖ: Очередь ещё до этого не дошла. Ведь вы понимаете… С чего начали систему здравоохранения мира и России, в том числе, и тут отличий немного? Значит, с того, чтобы всё-таки как-то купировать или воздействовать на основные причины смерти. И здесь есть определённые успехи.

И вы прекрасно знаете, что за 20 лет изменилась просто драматически ситуация. И смертность от инфарктов снизилась, и от инсультов, и так далее, и осложнений, и всё такое прочее.

Следующей на очереди будет как раз та самая превентивная медицина. То есть те факторы, которые приводят к развитию болезней, которые, в свою очередь, приводят к смерти человека. Вот это вот следующий шаг, следующий этап и задача, которую поставит перед собой здравоохранение как система.

Но мы-то как раз с вами работаем в частной больнице, и у нас это работает уже сейчас. Мы сейчас, допустим, проводим когда плановые обследования здоровых людей, мы им об этом говорим: «Смотрите, вам 40 лет, давайте проверим ваш тестостерон».

Тем более, когда мы слышим жалобы, о которых мы с вами только что говорили.

А дальше… Вот мы задаёмся… Вот дальше я буду отвечать на ваш вопрос, который вы задали: ну, что изменилось за 20 лет?

Смотрите, ну, препараты тестостерона, заместительной, как мы говорим, гормональной терапии… Они существовали 20 лет назад, практически те же, что и сейчас. Инъекции, гели… Ну, были какое-то время таблетированные препараты, но они исчезли сейчас из-за того, что они не очень хорошо работают.

Но тут у меня скорее будет к вам ответный вопрос, наверное, вы это знаете лучше меня.

Смотрите, вы прекрасно понимаете, что пациент приходит и говорит: «Верните мне функцию выработки тестостерона, мою собственную. Я хочу, чтобы мои яички начали его так же хорошо вырабатывать, как это было 20 лет назад».

При этом человек понимает или не понимает, что вообще это на самом деле невозможно. Но они хотят: «Вначале подстимулируйте, доктор, выработку моего собственного тестостерона».

Ну и тут, если он нажмёт пару кликов, он откроет поисковики, то там будет масса каких-то псевдолекарств, псевдоподходов, псевдо-псевдо… То, что говорят: «Вот мы стимулируем выработку тестостерона».

Когда-то в 90-е, в начале нулевых, был такой препарат — Йохимбин.

АЗ: Я очень хорошо его помню.

АЖ: Да, он был одним из таких распространённых, назначаемых…

АЗ: Какой-то там из животных экстракт…

АЖ: Да, я там не помню, да, да, да, какой-то экстракт. Но до появления вот этих ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа, именно Viagra, в 1998 году, вот Йохимбин был одним из самых назначаемых.

Так вот, когда компании, которые его продавали, занимались рекламой, они, выбрали для себя, ну, такой лживый лозунг, что якобы этот Йохимбин увеличивает выработку собственного тестостерона. И вот они… Вот он увеличивает… Какое он отношение имеет? Никакого вообще.

АЗ: Я даже очень хорошо помню: индейцы Амазонии втирали или там употребляли этот экстракт. Поэтому я сразу задавал вопрос: а сколько жили индейцы Амазонии?

АЖ: Да, 40 лет максимум. Для них 40 лет — уже всё.

Так вот, значит, смотрите… Вот этот пресловутый Йохимбин или какой-то другой препарат… Люди хотят видеть, нечто, что стимулирует выработку собственного тестостерона.

Поскольку вы эндокринолог, я вам задам вопрос: а насколько это возможно?

АЗ: Ну, здесь, чтобы быть проще, я, наверное, скажу так: дефицит тестостерона может быть органическим. То есть это действительно прямое повреждение желёз внутренней секреции, либо производящих тестостерон — то есть это наши яички, либо это собственно говоря гипоталамо-гипофизарная система.

Такие вещи бывают. Это в классической такой рафинированной эндокринологии очень хорошо описано.

Но дело всё в том, что возрастной дефицит андрогенов… Он частично, особенно где-то вот в возрастной группе 45–55–65, может быть функциональным.

И вот здесь как раз правильный образ жизни, правильно построенные алгоритмы наших действий могут сделать так, что, похудев, попытавшись изменить свой образ жизни, мы можем немножечко улучшить, скажем так, андрогенный статус и выйти на, скажем так, более ранние этапы своего самочувствия и сохранения.

И, наконец, есть ещё препараты, которые напрямую могут оказывать стимулирующее действие на сами яички. Но эти препараты надо назначать правильно, проведя определённые тесты. Потому что далеко не всегда есть субстрат, на который мы можем воздействовать. То есть может быть поражено само яичко, сами тестикулы, а может быть поражена регуляторная часть.

И вот когда мы… Алексей Викторович сегодня подчёркивал вот это ожирение, эти злоупотребления различными, скажем так, запрещёнными и разрешёнными допингами и прочее-прочее-прочее… Вот здесь мы часто нарушаем регуляцию гипоталамо-гипофизарную и, соответственно, адекватной стимуляции яичка не происходит.

Я приведу очень простой пример. Наш пациент — большой любитель пива. Пиво — это фитоэстрогены, то есть это растительный женский половой гормон. Гипоталамо-гипофизарные клетки не очень хорошо дифференцируют женские гормоны от мужских. И приход пива… Ну, я просто не думаю, что наш мужчина ест ещё столько пророщенных бобов соевых, чтобы, соответственно, получить эти самые, да, фитоэстрогены. А вот пиво, мне кажется, скорее здесь будет присутствовать.

Соответственно, что происходит? Не происходит дополнительной стимуляции продукции тестостерона, потому что вроде бы половых гормонов много. А теперь посмотрите: пиво — это калорийный продукт. У нас начинает формироваться больше жировой ткани. В жировой ткани фермент ароматаза — он переводит тестостерон ещё больше в эстрогены. И вот у нас замкнулся очередной из порочных кругов. Я имею ожирение, которое мешает, скажем так, андрогенам адекватно работать. Андрогенов становится меньше — ожирение увеличивается ещё больше. И вот мы получаем целую серию друг за другом цепляющихся звеньев одной большой патологической цепи.

Поэтому, когда мы говорим о диагностике… Когда я пытаюсь ответить на ваш вопрос, какие у нас есть возможности… Я призываю: когда у мужчин появляются подозрения на то, что что-то с ними стало не так…

Куда-то вот, знаете, как мне хорошо говорят, батарейки подсели. Немножечко не хватает драйва. Как-то… Если раньше, я прошу прощения, может быть, за такие слова, где-то в смешанной компании — шуточку какую-нибудь, лишний раз девушке комплимент, ещё что-то… Это всё исчезло. Если, так сказать, действительно никаких сексуальных фантазий практически нет. Я уже не говорю о том, что исчезли и уменьшились ночные и утренние эрекции… Конечно, есть смысл не идти в лабораторию сдавать тестостерон, а прийти к врачу.

Ведь в чём, я думаю, вы часто убеждаетесь… Люди прибегают в лабораторию, сдают общий тестостерон иммунометрическими методами, которые не очень точны, получают какую-то цифру без привязки к другим компонентам, назовём так, в кавычках, андрогенного статуса, и сразу же начинают, прогуглив, принимать какое-то псевдоклиническое решение о лечении и так далее.

А среди, к сожалению, людей в белых халатах есть те, кто готов таких подхватывать людей без обследований, без всего, что требуется, активно совершенно, так сказать, кормить, пичкать лекарственными препаратами.

Я уже не говорю о том ужасе, который порой творится в спортзалах, в фитнес-центрах. Поэтому мне кажется, что алгоритмика есть. Давайте я тогда вот такой задам вопрос.

Хорошо, мы выявили у мужчины дефицит андрогенов. Он должен получать препараты тестостерона. Есть показания. Вот здесь какова роль уролога? Где, скажем так, моя компетенция заканчивается и переходит всё к вам? Или где, как нам построить вот этот вот план ведения пациентов? Я почему об этом говорю? Да, это подкаст Ильинской больницы. Да, наверное, большая часть тех, кто нас смотрит и слушает, — это те люди, которые приходят к нам на динамическое обследование или, может быть, родственники наших пациентов. Но ведь есть же интернет, и нас могут транслировать и смотреть в самых разных странах и в самых разных городах нашей Родины. Поэтому вот здесь может быть несколько слов.

АЖ: Мы обращаемся с вами к самой широкой аудитории. Действительно, и наша основная задача всё-таки — это информировать население. Это дать вам, уважаемые наши зрители и слушатели, правдивую информацию о вашем здоровье и о возможностях, которые есть у медицины для того, чтобы ваше здоровье поддержать.

Вы знаете, я, прежде чем начать отвечать на ваш вопрос, я как бы, ну, подведу всё-таки некоторый итог вашему выступлению. И тем мужчинам, у которых есть симптомы или появляются симптомы андрогенного дефицита, значит, как то снижение вот этого, значит, снижение заряда батареек, да, то есть снижение драйва, уменьшение вообще желания чем-либо заниматься, снижение полового влечения, либидо, ухудшение сексуальной функции и так далее. Не нужно сразу садиться в интернет, что-то искать для себя, а нужно найти, опять же можно через интернет, как вам нравится, но нужно найти врача, специалиста, эндокринолога, андролога, для того чтобы к нему обратиться и разобраться в вашей лаборатории метаболической, в том, как происходит у вас обмен веществ, в первую очередь.

Почему? Потому что с помощью этого можно действительно подобрать и лечение, и модификацию образа жизни, и какие-то, допустим, нововведения, связанные с той же диетой и так далее, которые приведут к тому, что ваш собственный тестостерон начнет либо эффективнее работать, либо даже лучше вырабатываться. То есть такая возможность в определенный момент есть. Но наступает момент, когда вот эти возможности исчерпаны, и мы понимаем, что тестостерон низкий, он не вырабатывается собственными яичками в организме, и нам нужно доставить его извне.

То есть дать препарат, который, собственно, содержит тестостерон в той или иной форме, в виде инъекций, в виде чрескожного геля, для того, чтобы добиться адекватного уровня тестостерона. Какие сейчас нормы, кстати?

АЗ: Ну, если считать по общему тестостерону, то нижний референс — это 14, где-то 16–25, вот это тот желательный.

АЖ: То есть не 10, а 14.

АЗ: Нет, всё-таки 12–14.

АЖ: Вот видите, это очень важно, потому что буквально вот в литературе последних десятилетий всё-таки цифры 10, 12, а сейчас уже 12–14. То есть физиологический уровень тестостерона должен быть довольно-таки высоким.

АЗ: Алексей Викторович, я, наверное, тогда поправлю. Здесь важно ориентироваться не только на уровень общего тестостерона, но тогда уже, используя формулу с глобулином, связывающим половые стероиды и альбумин, считать либо индекс свободных андрогенов, либо… Я поясню для тех, кто нас слушает: дело всё в том, что большинство гормонов не плавают в свободном состоянии, и тестостерон в свободном состоянии находится в кровотоке примерно в 2% от его общего количества. Он связан с двумя белками — глобулином и альбумином. Связь с альбумином непрочная, это такое краткосрочное ДПО, вот такой резерв, что называется, «деньги в кармане», а с глобулином — это «деньги в банке на долгосрочном счету». И собственно говоря, когда нам нужно в той или иной степени для метаболизма, для роста, немножечко больше именно анаболического действия тестостероном, но вот эта связь с альбумином прерывается, и тестостерон оказывает либо напрямую своё действие, либо через свои метаболиты. И поэтому, когда мы говорим об общем тестостероне как о целевом каком-то значении, мы ещё всё-таки привязываем его к тем белкам, с которыми он в организме циркулирует, и рассчитываем либо биологически активную часть, то есть то, что работает здесь и сейчас, либо свободный.

И я очень, кстати, рад, и спасибо, вы нас поддержали как главный врач несколько лет назад, что мы договорились, и мы определяем свободный тестостерон очень важным таким точным методом жидкостной хроматографии, и мы даже без всяких формул можем сказать, насколько андрогенный статус, такой чуть упрощённый, может быть, соответствует истине.
Потому что иммунометрические методы, маленький гормон, не буду сейчас загружать наш подкаст лабораторной диагностикой, он не всегда точен. Поэтому вот я стараюсь вот эта серая зона 9–12 — это зона, требующая пересмотра ещё раз. Тут много есть медицинских вещей, которые мы с вами знаем, о которых нашим слушателям, может, и не обязательно.

АЖ: То есть, смотрите, получается, всё-таки, что действительно для того чтобы достичь нормальных физиологических цифр, у организма довольно высокие потребности. И нам нужен внешний тестостерон для того, чтобы компенсировать все те недостатки, которые возникают в организме, когда тестостерон снижается. И внешний тестостерон — это лекарства, которые существуют, и в них надо тоже пациенту разобраться, естественно.

Вы упомянули все эти спортзалы, там тоже есть врачи, наверное, они тоже имеют какой-то диплом, но они специализируются вот на этой, как я называю, медицине для качков. Они используют какие-то бешеные дозы тестостерона, они используют беспоказания на гормон роста и массу-массу всего и в разных вариантах, туринобол вместе с обычным тестостероном. Но если эндокринолог квалифицированный посмотрит на то, что рекомендуют в этих качалках, в этих спортзалах, то это, конечно, всё очень вредно.

И вот я хочу сразу сориентировать пациентов: надо обращаться к врачам, эндокринологам, андрологам, которые занимаются этой проблемой, но не в аспекте высоких спортивных достижений, потому что это совершенно другая медицина, это медицина различных стимуляторов и допингов, а вам нужен не стимулятор и допинг, вам нужно лекарство. Вам нужно лекарство для того, чтобы привести себя в порядок. И для этого нужен соответствующий специалист.

И кроме того, нужен ещё уролог. Я теперь начинаю отвечать на ваш вопрос: когда, для чего. Ну, установлена взаимосвязь между тестостероном и раком предстательной железы. То есть, когда в организме человека формируется злокачественная опухоль в предстательной железе, это орган мочеполовой системы, который отвечает за выработку жидкости, которая придаёт подвижность сперматозоидам. В этом основная функция семенных пузырьков и предстательной железы. Так вот, значит, рак предстательной железы, он тестостероном питается. То есть клетки эти злокачественные требуют тестостерона для своего роста.

И отсюда возникает, ну такая, с моей точки зрения, немножко ложная идея, что если вы будете компенсировать свой тестостерон, или даже не то что компенсировать, тут слово «компенсировать» — до него ещё дойти надо, а просто его восполнять, получать извне, то вы создаете риск заболеваемости раком предстательной железы. Значит, это в первую очередь абсолютно не так.
Вы просто нормализуете. Если бы это было так, то тогда заболеваемость раком простаты в популяции людей с нормальным тестостероном чем-то отличалась бы от тех, у кого он ниже.

АЗ: Более того, она была бы гораздо выше, в более молодом возрасте.

АЖ: Совершенно верно. В более молодом возрасте. А наоборот происходит же, что рак простаты развивается в основном после 70 лет, начинает там после 45, но самая большая заболеваемость — после 70. Так вот, это называется простатическая безопасность, связанная с тестостероном.

В любом случае, если, например, вам 45 лет и у вашего отца был рак простаты, то вам, конечно, надо обратиться к урологу для того, чтобы назначение тестостерона сочеталось с контролем за уровнем вашего простатоспецифического антигена. Это такой белок, который вырабатывается в предстательной железе и который сигналит, в том числе, не только, но в том числе о наличии рака простаты. Кстати, простатоспецифический антиген, ПСА PSA, вы можете где угодно услышать, он является в природе единственным онкологическим маркером, который используется для скрининга.

Я иногда вижу на этих чекапах назначают все подряд онкомаркеры здоровым людям: СА19-9, ну и так далее, канцеро-эмбриональный антиген, ещё и маркеры опухолей яичка, бета-ХГЧ, альфа-фетопротеин — за каким-то лешим. Никакой, ни один вот из этих маркеров вам не надо назначать, они ничего не покажут, они не обладают никакой значимостью для скрининга, для выявления ранних форм других раков, только ПСА, простатоспецифический антиген.

Но помочь с этим, объяснить это вам, должен уролог: когда начинать делать, и с какой регулярностью, и как реагировать на те или иные цифры простатоспецифического антигена. Я надеюсь, что мы с нашими коллегами сделаем подкаст специально по раку предстательной железы и там поговорим про простатоспецифический антиген. Тем более, мне об этом говорить очень приятно. Я был одним из тех, кто в Россию его привёз. Наверное, ну не самым первым, но одним из самых первых. Это было в 1994 году. Мы начали делать анализ крови на ПСА тогда.

АЗ: У меня была сейчас идея как раз немножко поспрашивать вас. Ну давайте оставим это для других подкастов.

АЖ: Огромная тема. Да, если мы сейчас не начнём углубляться, то мы, так сказать, не расскажем много важного по поводу...

АЗ: Алексей Викторович, но ведь восполнение дефицита тестостерона, ну и вообще сам по себе тестостерон, он же приводит не только к тому, что опухоль уже появившаяся начинает питаться благодаря тестостерону и расти, а сама предстательная железа на фоне тестостерона имеет тенденцию к увеличению. Как быть здесь, вот как быть с этой дилеммой?

АЖ: Знаете, это очень хороший вопрос, и я ждал его, и действительно надо сказать, что есть же так называемое доброкачественное увеличение или доброкачественная гиперплазия, ещё называют аденома, как один мой пациент говорил, «диадема», значит, предстательной железы.

Вот, ну в общем, что это такое? Это после 40 предстательная железа начинает расти у всех, у всех. У кого-то больше, у кого-то меньше. И обычно к 55–60 годам возникает проблема с мочеиспусканием, то есть становится более слабой струя мочи. И мужчины начинают обращаться за помощью к урологу: как эту струю, она там падает на ботинки, как сделать так, чтобы она, если там у забора стоишь, можно было его, извините, описать. Ну вот с этим вопросом они обращаются. И тут возникает, да, у него, например, может быть низкий тестостерон, ему показана терапия тестостероном, а тестостерон, как таковой, он стимулирует рост не только злокачественных клеток, но и клеток аденомы предстательной железы.

АЗ: Просто давайте мы скажем, что аденома, она охватывает мочеиспускательный канал, если она растёт кнутри, то она его сдавливает, и, собственно говоря, струя становится хуже. А если она растёт кнаружи, то тогда при принятии горизонтального положения она слегка соприкасается с начинающим заполняться мочевым пузырём и может, соответственно, вызвать дополнительный позыв для того, чтобы подняться и сходить в туалет.

АЖ: Это не главный механизм того, что происходят эти позывы, а главный механизм заключается в том, что когда мышца мочевого пузыря всё время преодолевает сопротивление, совершенно верно, аденомы, которая окружает мочеиспускательный канал, то в этой мышце идут процессы так называемой клеточной смерти, апоптоза нервных клеток, и в результате нервная регуляция функции мочевого пузыря нарушается, и мужчина приобретает такие симптомы, как частое мочеиспускание и императивные позывы, как мы называем их, ургентные, когда он еле-еле добегает до туалета и при позыве может намочить своё бельё.

Ну, это такие неприятные симптомы, просто мы об этом опять же отдельно поговорим, но что делать с тестостероном в этой ситуации. Я отвечу вам так: если тестостерон низкий, его надо приводить в норму, и всё. Потому что всё-таки мы рассчитываем, что нормальный тестостерон... но мы же его не снижаем для лечения аденом, хотя иногда снижаем. Вот если очень большая аденома, больше 60 кубических сантиметров, мы назначаем препараты, которые снижают дигидротестостерон, активную форму тестостерона. Это так называемые ингибиторы, да, 5-альфа-редуктазы, но всё-таки, понимаете, тестостерон настолько важен, что его цифра должна быть в норме, а дальше нужно назначать лекарства, которые действуют на аденому, расслабляют гладкие мышцы простаты, альфа-адреноблокаторы те же.

И, кстати говоря, препараты для лечения, вам будет интересно это знать, для лечения эректильной дисфункции — ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа, это Viagra, известные её аналоги, там, Cialis, и её аналоги, и так далее. Значит, эти препараты улучшают качество мочеиспускания. А поскольку у категории этих пациентов часто сочетается и проблема с эрекцией, о которой мы будем дальше говорить, и нарушение мочеиспускания, то назначение этих препаратов решает две проблемы сразу. То есть здесь нужны такие терапевтические медикаментозные манипуляции, которые может позволить осуществлять себе только очень подготовленный и образованный врач.

Как раз для этого нужен уролог, который разбирается в этих препаратах, сможет вам назначить ту комбинацию, которая подходит именно вам. Не нужно самостоятельно пытаться её как-то выбрать и так далее. Но ещё я хочу предостеречь вас от пользования псевдолекарствами, потому что на этой ниве паразитирует огромное количество всяких шарлатанов, во-первых. Во-вторых, людей, которые просто не обладают достаточными знаниями и назначают препараты, которые рекламируются производителями, что они якобы улучшают мочеиспускание.

Они ничего не улучшают, вы будете просто зря их употреблять. Поэтому нужно, ну, скажем так, находить себе образованного врача, который даёт вам рекомендации, которые вы потом, как пациент, можете просто проверить, заглянуть в какие-нибудь стандарты, гайдлайнс, как мы называем, или клинические рекомендации. Сейчас российские появились хорошие. Почитайте. Вот этот препарат, он там есть или его там нет. Если он есть, ну, да, значит, что-то такое доктор имел в виду. И так далее. Ну, то есть найти, конечно, своего врача, которому будете доверять, это чрезвычайно важно для вас.

АЗ: И тут, наверное, ещё важно, что, ладно, препараты — хотя бы они нейтральны, как пустышка. Но ведь мы же иногда теряем время, и мы можем упустить те обратимые стадии, когда можно как бы повернуть всё вспять. А, наверное, дополняя немножко вас, я хотел бы действительно сказать, что когда речь идёт о назначении гормон-заместительной терапии, в частности препаратов тестостерона, здесь, конечно, ну, андролог, он, как правило, больше выходец из урологии, поэтому я скажу так: эндокринолог-андролог обязательно должен вместе с урологом обсудить проблемы безопасности, а если у нас есть какие-то, скажем так, опасения в отношении, это не побочное, наверное, действие тестостерона, но влияние тестостерона на предстательную железу, на процессы мочеиспускания, то принять уже соответствующее клиническое решение, может быть, оперировать эту предстательную железу, может быть сделать какие-то медикаментозные назначения, о которых вы уже говорили, но в любом случае не оставить такого мужчину наедине с проблемой, восполнить терапию тестостероном и, соответственно, следить за безопасностью, в частности, предстательной железы.

Потому что я скажу, что есть ещё несколько параметров, за которыми мы следим: это по общему клиническому анализу крови тот же самый гематокрит, мы отслеживаем некоторые другие биохимические тесты, но это как бы уже то, что грамотный врач просто на автомате будет рекомендовать делать, и особенно в первый год начала терапии, мы крайне-крайне, я бы сказал так, прицельно отслеживаем ежеквартально фактически не только эффективность этой терапии, но и её безопасность, урежая потом наши встречи, когда речь идет о последующих годах заместительной терапии.

И, наверное, тогда сразу вопрос, который просто просится: а эта терапия пожизненна или как?

АЖ: Хороший вопрос, знаете, среди пациентов с гипертонической болезнью, например, среди пациентов с той же аденомой предстательной железы. Я наблюдаю очень многих, которым почему-то говорят: «Я вам назначаю курс лечения на два месяца». Какой курс лечения? Что произойдёт с предстательной железой, с аденомой, если там на месяц назначить препарат, который расслабляет её гладкие мышцы? Они расслабляются, пока препарат есть в крови, как только его не будет, они перестают расслабляться, и симптомы вернутся.

Поэтому я хочу многих наших пациентов не то чтобы огорчить, а просто сориентировать, что есть такие препараты, в медицине их немало, например, лечение гипертонической болезни, лечение аденомы предстательной железы, лечение сахарного диабета. Когда нужны препараты, которые применяются пожизненно, и имейте в виду, да, вы будете их принимать, например, если говорить о лечении аденомы предстательной железы, то до тех пор, пока вы не прооперируетесь, вы будете принимать лекарства. Хотите не принимать лекарства — идите на операцию. Боитесь операции — принимайте лекарства.

АЗ: Или будут противопоказания, по которым мы данный препарат убираем. Но, в принципе, здесь нет ограничений по возрасту. Здесь есть просто некоторые медицинские условия, которые надо выполнять с тем, чтобы любое лечение было безопасно и, естественно, эффективно для наших пациентов.

Алексей Викторович, уже несколько раз звучал термин «эректильная дисфункция». Можно вас, как тоже академического специалиста, попросить всё-таки дать термин: что же такое эректильная дисфункция, когда мы действительно говорим о том, что это становится медицинской проблемой, и, наверное, обсудим, какие причины приводят к эректильной дисфункции, а потом перейдём к её коррекции.

АЖ: Спасибо за то, что вы поставили этот вопрос в академическом контексте. Безусловно, нужно в первую очередь, с методологической точки зрения, да, это очень важно для пациентов, мы для них сейчас говорим, дать корректное определение, что такое эректильная дисфункция.

Эректильная дисфункция, наиболее распространённое её определение, — это неспособность мужчины достичь и поддерживать (очень важно) эрекцию. Значит, эрекция — это твёрдость полового члена, после полового возбуждения член становится твёрдым, вот это называется эрекцией. То есть неспособность достичь и поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворительного полового акта.

Что такое удовлетворительный половой акт? Это способность мужчины удовлетворить себя, то есть дойти до оргазма, до семяизвержения, и способность мужчины одновременно удовлетворить женщину тоже. То есть если член недостаточно твёрд, половой член недостаточно твёрд для того, чтобы его, скажем, ввести во влагалище, потом продолжать половой акт и достичь того момента, когда оба партнёра испытывают оргазм, вот это всё и есть эректильная дисфункция. Это определение включает в себя в том числе и удовлетворённость женщины, потому что твёрдость полового члена мужчины — это неотъемлемое условие осуществления полового акта как такового.

Конечно, бывают разные, так сказать, суррогаты половых актов, можно там заниматься взаимной стимуляцией какой-то, но это уже к делу не относится. Мы говорим о естественном половом акте, когда для него используется половой член, а не фалоимитатор там, сделанный из какого-нибудь пластика или силикона.

Проблема очень распространённая, примерно 35–40 человек на тысячу мужского населения страдают сегодня эректильной дисфункцией.
Какие причины? Есть психогенные причины, очень простая ситуация. Обычно это молодые люди, дебютанты, которые начинают половую жизнь, и при первой попытке полового контакта они получают от девушки какое-нибудь оскорбительное или уничижительное выражение: «У тебя там не стоит», «У тебя значит там не так стоит», «Он у тебя кривой»,
«Ты вообще сам дурно пахнешь, вообще-то мне противен», и так далее, и так далее. Ну, что происходит? Молодой человек получает психологическую травму, и в следующий раз, когда он пытается начать половой акт, у него возникает состояние не радостного такого возбуждения, а возникает состояние стресса, неудачи, ожидания. Это так и называется — синдром ожидания неудачи.

Вот на фоне этого синдрома что происходит? Выработка сосудосуживающих веществ в организме, адреналина, который что делает? Не расширяет сосуды полового члена, а наоборот, их сужает. И мужчина не может из-за этого достичь полноценной эрекции. Такая форма эректильной дисфункции называется психогенной.

Другая большая группа — это органические формы. То есть тогда, когда всё хорошо, возбуждение есть, половое влечение вроде бы тоже есть, но эрекция не возникает. Из-за чего? Есть сосудистые формы, когда по артериям притекает недостаточное количество крови к половому члену, потому что эрекция, как таковая, — это нейрососудистый феномен, то есть должны сработать сначала нервы, по которым возбуждение дойдёт до полового члена, а потом это возбуждение должно реализоваться в расширении сосудов.

И кровь должна прийти в большом количестве, наполнить половой член, и при этом расширить его таким образом, чтобы сжались вены, ограничился венозный отток, и на фоне этого приток превосходит отток, да, и половой член растёт-растёт, становится в конце концов твёрдым.

АЗ: Я вот, знаете, немножко добавлю, в каком контексте, чтобы сразу стало понятно, где, на каком уровне искать причину. Итак, самый сексуальный орган мужчины, чтобы вы не думали, — это мозг. И если этот мозг пропитан достаточным количеством тестостерона, возникает интерес к сексу, возникает интерес к объекту или субъекту. Соответственно, дефицит тестостерона — снижение либидо, и уже сразу проблемы с эректильной функцией.

Следующий этап, как вы очень хорошо сказали, — по проводникам, как по телеграфным столбам, по нашим нервам мозг отправляет импульс вниз, к сосудам, к пенильной артерии, артерии, питающей половой член. Соответственно, если мы пьём (я имею в виду алкоголь или какие-то токсические, нейротоксические вещества), вот у нас уже нарушение проводниковой системы. Если у нас сахарный диабет с нейропатией автономной, вот у нас уже нарушение эректильной функции.

Ну, в меньшей степени — какие-то травмы позвоночника или операции, которые были сделаны на тазовой области, где также могут быть повреждены, соответственно, нервы, которые идут к половому члену. Следующий этап — вы очень красиво описали: а вот здесь должен быть усилен кровоток, спазмирующие сосуды вещества, а наоборот, расширяющие, и кровь активно идёт в кавернозные тела, которые по сути представляют собой губку, которая напитывается кровью. Действительно, размеры полового члена, толщина — всё это увеличивается.

Соответственно, какая может быть третья проблема эректильной функции? Сосудистая, то есть атеросклеротическое поражение, когда сосуд сужен, когда бляшка не даёт возможности хорошего кровотока, и мы автоматически получаем недостаточную эрекцию.

И когда мы говорим сегодня об эректильной дисфункции, мы должны понимать, что в основном, конечно же, это не психогенный, а органический компонент, и именно сердечно-сосудистая система (вкупе, тут уж не похвалюсь, у своего болота был плохим куликом), сахарный диабет — тот же самый, что первого, что второго, особенно типа, — это те состояния, которые наиболее часто с эректильной дисфункцией ассоциируются или в клиническом диагнозе есть те или иные сердечно-сосудистые, соответственно, нарушения.

Но есть ещё один вариант, я так понимаю, тоже достаточно важный. Вроде бы хорошая эрекция, достаточная, чтобы начать половой акт, но недостаточная, чтобы его закончить. Назовём это венозной утечкой. Есть ли здесь у нас какие-то сегодня прорывы, или пока мы находимся на той же стадии, что и раньше?

АЖ: Значит, вы знаете, мне импонирует точка зрения моих коллег, с которыми я длительное время был знаком, — это коллеги, которые за рубежом, в Соединённых Штатах, изучали этот феномен, и они стояли у истоков создания, в том числе, препаратов типа Виагры. Это Ирвин Голдстин, в первую очередь, это Арнольд Мелман, это Джейкоб Рейфер и так далее.

Это люди, которые действительно занимались глубокими фундаментальными исследованиями, которые показали важность вот этих всех сосудистых феноменов и важность вот этой всей физиологической большой конструкции, которая приводит к эрекции. Дело в том, что да, действительно, кровь может притекать нормально, но твёрдость может быть либо недостаточной, либо нестабильной.

И вот когда мы говорим о так называемой венозной утечке, то есть когда слишком много крови уходит из члена, и он не держится таким твёрдым, всё-таки вот мои общения, и чтение литературы, и собственные исследования показали, что это не проблема вен. А до сих пор многие урологи говорят, что сейчас литература пошла очередная, это мне напоминает тот же бум, который у нас был в 90-х, когда мы эти вены перевязывали хирургически.

Мы делали операции, мы начинали в начале 90-х с того, что мы перевязывали одну глубокую дорсальную вену полового члена, а потом мы стали перевязывать вообще все вены, изощряясь в хирургическом искусстве, все-все-все, вот всё, что есть, всё, по которому может быть отток, всё перевязывали. И что? А ничего. Особенно если мужчина старше 35 лет, через год у него все эти венозные коллатерали восстанавливаются, отток крови восстанавливается, и опять проблема с эрекцией.

Так вот, почему не нужно заниматься, я это называю «венозной дурью», которой сейчас занимаются на другом уровне. Они теперь эмболизируют вены. Мы перевязывали, а сейчас у них появилась технология эндоваскулярная.

АЗ: 30 лет прошло.

АЖ: Да, новая технология, они могут туда в сосуд загнать эти эмболы и тоже ограничить отток. Значит, это бессмыслица полная. Почему? Потому что в основе избыточной венозной утечки лежит кавернозная недостаточность, то есть субстрат эрекции — это ткань пещеристых тел, это их эндотелий, то есть сосудистая выстилка, на уровне которой физиологический процесс эрекции как раз и реализуется.

В этих клетках вырабатываются субстанции, расширяющие сосуды. Если это работает, биохимия в этих клетках, если их структура такова, что там минимум соединительной ткани, а максимум сосудистой, и они могут раздуться, расшириться настолько, чтобы сдавить вены, — всё, это работает. Если на уровне вот пещеристых тел этот механизм не срабатывает, то вены… Да, бывают разные предрасположенности, варикозные болезни и так далее, но это всё вторично. То есть первичным феноменом, который лежит в основе патофизиологии эрекции — это работа самих пещеристых тел.

АЗ: И сосудов.

АЖ: Артериальных.

АЗ: То есть мы, опять же, возвращаясь прямо к самому началу нашего подкаста про здоровый образ жизни: курение, алкоголь, ожирение, глюкоза, холестерин и всё, что связано с липидным спектром, плюс артериальная гипертензия.

И, в общем, действительно, когда мы говорим об эректильной дисфункции, я бы очень хотел, чтобы наши слушатели, наши зрители понимали: это не что-то, что мешает сексу, это часто очень серьёзная медицинская проблема или предвестник более значимых, с точки зрения инвалидизации и вообще угрозы жизни, проблем. И если у нас эректильная дисфункция есть, а мы пришли на приём к кардиологу, не надо скрывать, что у меня есть проблемы с эрекцией.

Алексей Викторович, такой, наверное, вопрос, который точно совершенно требует разъяснения. Вы уже упоминали класс препаратов — ингибиторы фосфодиэстеразы пятого типа, уже силденафил, Viagra, сам термин «Viagra» стал нарицательным, мы уже часто, упоминая Viagra, думаем даже о других молекулах. Вот вы — человек с опытом, всё то, что мы говорим о лечении эректильной дисфункции с современных позиций, просто прошло перед вами в вашей, что называется, рабочей медицинской жизни. Может быть, вы немножечко поделитесь вот этой вот историей для наших слушателей, с чего всё начиналось, к чему мы пришли сегодня. И, конечно, надо будет поговорить о безопасности фармакотерапии.

АЖ: Ну, это большой вопрос, и мы постараемся как-то буквально в нескольких словах, что ли, об этом поговорить, так более кратко, потому что это тема отдельной большой лекции. Но суть в том, что в 1998 году работа биохимиков, фармакологов над лекарствами, которые способны действовать на уровне циклического гуанозинмонофосфата и оксида азота…

АЗ: То есть расширять сосуды.

АЖ: Да, расширять сосуды, в том числе полового члена, лёгочные ткани, кстати, потому что эти работы велись в том числе для того, чтобы лечить хроническую обструктивную болезнь лёгких и так далее.

АЗ: И дополнение к коронарной болезни сердца и артериальной гипертензии.

АЖ: И вот эти работы привели к тому, что в 1998 году была открыта молекула, которая называется силденафил, препарат Viagra, который был революцией буквально в лечении эректильной дисфункции. Впервые появилось лекарство, приняв которое, через час, если вы получаете визуальную стимуляцию (это очень важно, то есть эта группа препаратов не работает без сексуальной стимуляции — визуальной, тактильной, какой-то), вот вы получаете стимуляцию, стимул, как говорил Алексей Вадимович, в головном мозге, в нашем, так сказать, сексуальном органе, он преобразуется определённым образом и по нервным путям доходит до полового члена, там как раз создаются этими лекарствами условия для того, чтобы быстрее и больше вырабатывались сосудорасширяющие вещества. Они вырабатываются, и наступает эрекция.

И эти препараты совершили революцию. Действительно, они были очень эффективны и остаются примерно у 70–75%. И если (это важно) вы, как пациент, не просто начали это принимать, но постоянно корректируете дозу под контролем врача, то они достаточно длительно эффективны и более чем у 75–85% пациентов с лёгкими и средней степенью тяжести эректильными дисфункциями.

Кроме Виагры, кроме силденафила, появились другие препараты. Тадалафил, да, это Сиалис, он отличается… или сейчас это, ну, просто тадалафил, там сейчас масса других названий, да, ну, первым и оригинальным препаратом был Сиалис, да, тадалафил. В разных дозах, и этот препарат отличается тем, что он работает не 8–10 часов, как Viagra, он работает 36 часов, длительно, и поэтому его можно использовать в качестве маленькой ежедневной дозы для того, чтобы создавать в организме постоянную концентрацию этого препарата на длительное время.

Это один из способов лечения эректильной дисфункции — регулярный, ежедневный, опять же, длительный, месяцами приём этого препарата, иногда пожизненный тоже, потому что, оказывается, он влияет ещё и на сосуды других органов хорошо и так далее.

Теперь, значит, третий препарат — варденафил, оригинальное название Левитра, тоже очень хорош был тем, что он начинал быстрее действовать, чем все другие, и обладал большей избирательной активностью в отношении определённых рецепторов химических.

И четвёртый препарат — аванафил, его в России нет, он называется, коммерческое название его — Стендра, он больше похож как раз на Виагру, чем на все другие препараты, но отличается от Виагры тем, что начинает действовать не через час, как она, но быстрее, в течение 15–20 минут.

Вот в этих препаратах их всего четыре, но у них надо хорошо разбираться и грамотно подбирать дозу для каждого пациента и режим приёма.

АЗ: То, что здорово, — механизм действия плюс-минус одинаковый, а концентрация препарата, селективность, длительность действия препарата, время начала работы препарата или даже помните орально-диспергируемую форму, скажу проще, быстрорастворимую форму…

АЖ: Подъязычную.

АЗ: Да, подъязычную.

АЖ: Левитра. Она быстро, к сожалению, исчезла.

АЗ: Вот, я имею в виду, что много есть разных сегодня опций, и действительно специалист разберётся. Побочные действия препаратов — насколько мы их боимся?

АЖ: Боимся, потому что сочетание ингибиторов фосфодиэстеразы пятого типа с нитратами органическими, то есть это препараты, которые принимаются пациентами с сердечно-сосудистой патологией, это сочетание может вызывать резкое снижение артериального давления, вплоть до описанных смертельных, летальных исходов, поэтому здесь нужно быть осторожным.

Сочетание препаратов — ингибиторов фосфодиэстеразы пятого типа с любыми гипотензивными, снижающими артериальное давление средствами, тоже может приводить к снижению артериального давления. Поэтому надо осторожно это делать и, опять же, подбирать правильные и нужные комбинации, которые в меньшей степени опасны.

Сочетание этих препаратов со средствами для лечения аденомы предстательной железы и с альфа-адреноблокаторами тоже может вызывать дополнительное снижение артериального давления. Поэтому тут ещё нужен кардиолог-терапевт, чтобы с его стороны правильно можно подобрать препараты, может быть, какие-то отменить, понимая, что мы начинаем принимать ингибитор фосфодиэстеразы-5, он вызывает снижение давления.

Побочные эффекты — это головная боль, это изменение зрения, то есть цветности зрения, такой розовый оттенок возникает. Это боли в спине, особенно при приёме препарата тадалафила или Сиалиса. Ну вот, в основном, это вот эти вещи. Если эти побочные эффекты лёгкие, это нормально, но если они имеют место в такой выраженной форме, то, конечно, надо задуматься над тем, чтобы всё-таки перейти на какие-то другие средства.

АЗ: Ну, то есть, к чему я это говорю? Ведь понятно, что эти препараты и левым образом, серым образом завозятся в нашу страну, и генерики можно купить сейчас в аптеках без рецепта. Просто это действительно серьёзный лекарственный препарат, эффективный лекарственный препарат, но, как и все эффективные лекарства, может обладать побочным действием. И всё-таки он должен назначаться врачом и подбираться действительно индивидуально, а не, как говорится, по названию, с учётом разных доз этих препаратов.

Алексей Викторович, эректильная дисфункция и фармакотерапия — ну, здесь, наверное, более или менее понятно. Лёгкие, средней степени тяжести, у нас есть опросник по эректильной дисфункции, раньше назывался МИЭФ, сейчас ШАМ, не принципиально важно. Если препараты перестают работать, если есть, я даже скажу так, может быть, какие-то противопоказания к этим препаратам, ну, например, действительно надо лечить аденому простаты, ну, у нас нитраты сейчас мало кто получает, они фактически ушли из лечения коронарной болезни сердца, но тем не менее, ортостатическая гипотензия, мы боимся синдрома обкрадывания, или просто плохая переносимость, или опять неэффективность.

Что сегодня мы можем предложить, наверное, такой заключающий, пока стадии лечебного нашего вмешательства при эректильной дисфункции?

АЖ: Прежде чем говорить о хирургии, о хирургическом лечении эректильной дисфункции, которой я занимаюсь уже, наверно, скоро 30 лет, значит, надо ещё немножечко осветить в двух словах препараты второй линии, так называемые. Это препараты, которые в виде инъекций вводятся в половой член, и это лечение называется интракавернозная фармакотерапия.

То есть есть такой препарат — алпростадил, или банальный папаверин, или ещё есть препарат фентоламин, есть смесь этих трёх препаратов, которые в России в аптеках не готовятся, называется «Тримикс», но за рубежом это есть. То есть эти препараты в чистом виде — это обычно алпростадил, в смешанном виде — это обычно папаверин-фентоламин-алпростадил, или «Тримикс», они вводятся в половой член в виде инъекции в разных дозах и вызывают устойчивую эрекцию, обычно на 2 часа её хватает, которая вполне достаточна для полового акта.

Сложность в том, что пациенты некоторые не хотят учиться себя колоть, или им неприятно, или больно, но в общем там опять существуют инъекторы специальные. Иногда мы обучаем технике этих инъекций вплоть до половых партнёрш, к некоторым из пациентов на дом приходят доктора специальные, которые им там это вводят перед сексом.

Ну, неважно. Суть в том, что если в член ввести это лекарство, оно вызовет эрекцию. За рубежом ещё есть таблетки, в уретру которые вставляются, уретральные таблетки, называются они MUSE. Мы… почему я это хорошо знаю, мы в 1998 году перед появлением Viagra провели клинические исследования этих препаратов. Ну, они так себе дали результат, но когда появилась Viagra, то производители этого MUSE решили его в России не регистрировать. И так он и не был зарегистрирован, но препарат есть такой, работает. Просто надо иметь в виду.

Но если всё это не работает, если действительно ситуация в пещеристых телах полового члена уже критическая, и там не работают механизмы эрекции, о которых мы говорили, тогда действенным способом является хирургия. Раньше она состояла как бы из таких двух частей: сосудистая и фаллопротезирование, или имплантация определённых устройств механических в половой член, которые обеспечивают эрекцию.

Так вот, сосудистая хирургия на сегодняшний день практически отмерла, потому что она не работает в большинстве случаев, коротко говоря. А фаллопротезирование как раз развивается, развивается. Появляются новые модели имплантов, сегодня это трёхкомпонентные гидравлические фаллопротезы, или импланты.

Что такое их три компонента? Это цилиндры, которые заполняются жидкостью, они устанавливаются в половой член. Это резервуар, который, собственно, эту жидкость содержит. И это помпа, управляющая этим имплантом, которая имплантируется мужчинам в мошонку. И, нажимая на помпу, жидкость перекачивается из резервуара в цилиндры, наполняются они, и половой член становится твёрдым.

И можно сколько угодно долго совершать половой акт. Чаще всего спрашивают пациента: «А я чувствовать что-нибудь буду?» — «Да, будете. Потому что у вас будет всё то же самое. Аналогично. Потому что всё, что делает этот имплант, — он обеспечивает только твёрдость полового члена. Всё. На всё остальное никак не влияет».

АЗ: Чувствительность, мочеиспускание.

АЖ: Чувствительность, мочеиспускание. Всё это останется так же, как у вас и было до операции. У вас только появится твёрдость. И важно, очень важно сказать, что удовлетворённость пациентов и половых партнёрш, которым, пациентам, которым имплантировали фаллопротез, да, и их половых партнёрш, она самая высокая среди всех других групп лечения эректильной дисфункции. Это очень важно, это очень важно.

Поэтому не бойтесь, не стесняйтесь, это та опция, которую, кстати говоря, сами себе используют врачи, которые в этой проблеме, значит, эксперты, например, ну, это просто не секрет, это профессор Стивен Карл Уилсон, такой есть американский, который является основателем фундаментальных всяких подходов к фаллопротезированию, он сам себе тоже протезировал, ну, не он, конечно, сам себе, а его коллеги, и установили, и он счастлив, то есть человек в это верит, он понимает, что это действительно так.

Ну, раз профессора урологии сами себе это делают, да, то тогда, наверное, и для вас это может быть вполне такой, ну, хорошей возможностью.

АЗ: Ну, и вот я, наверное, хотел бы сказать, что, будучи терапевтом, я достаточно долго скептически относился к фаллопротезированию, но сейчас, становясь, может быть, старше, может быть, всё-таки, смотря за тем, как развивается фаллопротезирование, в том числе в нашей стране, насколько много действительно желающих, в том числе приходящих к нам в Ильинскую больницу, я начинаю понимать, знаете, вот эти слова: «здоровое долголетие», дальше — «качество жизни», действительно то, что надо в конце концов иметь разрядку, и для гармонизации семьи секс является очень важной составляющей, когда речь идёт об общении пары.

В конце концов, у нас действительно есть масса ситуаций, понятно, это смещённая выборка, приходящая к вам, где есть травма полового члена, где действительно медикаментозно, скажем так, или меняя образ жизни, мы не сможем уже, пройдя эту точку невозврата, обратимыми сделать процессы, вернуть вспять.

Я здесь абсолютно солидарен с вашими словами, что действительно, если уж сами специалисты легко идут на то, чтобы при необходимости, при показании самим себе ставить фаллопротезы, и они принципиально поменялись сегодня по качеству, по, скажем так, незаметности, наверное, своей, если можно так сказать, то, конечно, это очень хорошая опция для тех, кто хочет жить полноценной жизнью, полноценной половой жизнью, и при этом, так сказать, безопасно, собственно говоря, использовать достижения современной медицины.

АЖ: Ну, я вот сделаю несколько таких комментариев на эту тему. Ну, во-первых, я лично, да, и мои коллеги некоторые, не все, я очень честен в том смысле, что я беру на операцию только тех пациентов, которые выработали ресурс консервативной терапии полностью и выработали ресурс модификации своего образа жизни. То есть они этим занимались много лет, и в какой-то момент это перестало работать.

Это основная категория пациентов, либо это те, у которых возникла эректильная дисфункция, скажем, после хирургии, после удаления предстательной железы, но консервативные методы и попытки восстановить эрекцию у них не сработали. И пока человек не созреет, пока он не попробовал эти консервативные опции, я операции не делаю, хотя есть и другие хирурги, которые: «О, заходи, давай, сразу операцию».

Нет, это так не надо делать, это неправильно. Всё-таки пациент должен попробовать более простые, более естественные способы воссоздания своей эрекции. Это очень важно.

Второй момент, который я хочу вам сказать, — это очень высокая механическая надёжность этих устройств. Значит, вот я уже тут коллегам рассказывал этот случай. Недавно ко мне пришёл мой пациент и друг, у которого этот имплант работает 20 лет. Я уже подумал, я уже даже забыл об этом, я подумал, что, наверное, он перестал работать. И каково было моё удивление — он работал так, как будто его вчера поставили. Прекрасно.

То есть 15, 20 и более лет импланты функционируют. Если они потом как-то механически ломаются, то можно их там ремонтировать, менять, чинить. Там существуют на этот счёт свои возможности. То есть это, а — надёжная опция, б — она вызывает высокий процент удовлетворения, ну и делаться она должна, чтобы человек был удовлетворён этой операцией, уже тем, кто попробовал всё остальное и осознанно понимает, что ему именно хирургия может помочь, а всё остальное не помогает.

Есть ещё одна группа пациентов, к которым тоже надо с пониманием относиться, которые говорят: «Я не хочу принимать множество медикаментов», или: «Я не хочу себя колоть в половой член», «Я вообще не хочу думать о лекарствах, вообще не хочу, даже если они работают, ну не хочу, я хочу, чтобы вот нажал я там на какую-то кнопочку, и у меня раз — и эрекция появилась». Такие тоже есть люди, с ними мы проводим беседу, убеждаем их, там пытаемся им что-то объяснить, но если они категорически так настроены, то мы предлагаем им операцию.

АЗ: Давайте, наверное, тогда сделаем уже окончательную остановку в тоже нескольких таких выводах.

Итак, первое. Если мы говорим об эндокринологии, урологии, о наших пациентах, первая и самая важная, самая большая группа — это пациенты с разной степенью выраженности дефицита андрогенов. Неслучайно тестостерон — это действительно король гормонов и, наверное, действительно, неслучайно…

АЖ: Гормон королей.

АЗ: Гормон королей. Гормон лидеров. И неслучайно первые клинические симптомы — это вот тот самый потеря жизненного интереса, потеря драйва, потеря интереса к различным, скажем так, прелестям жизни, включая, безусловно, секс.

И когда у нашего мужчины начинают эти вещи появляться, даже живя здесь, в московской агломерации, подвергаясь различным стрессовым ситуациям, надо всё-таки подумать, а нет ли здесь медицинской, органической проблемы под названием «сниженный тестостерон», сниженная продукция андрогенов у мужчин. И очень хорошо прописаны сегодня те действия, которые мы, специалисты, благодаря клиническим рекомендациям должны вместе с нашим пациентом пройти. Если у нас есть доказанный дефицит андрогенов, у нас есть заместительная терапия препаратами тестостерона, в частности.

Но тут нам нужна командная работа. Я очень рад, что у нас эта командная работа в Ильинской больнице, в частности, есть, и мы вместе с вами таких пациентов смотрим.

Второй очень важный момент — это, конечно, в основном органическое, то есть действительно повреждение какого-либо из путей, приводящих к развитию эрекции, вот этой эректильной дисфункции. И опять вы, мне кажется, очень подробно рассказали плюсы, минусы, подходы к терапии и лечению эректильной дисфункции. Опять же, через модификацию образа жизни, с одной стороны, и, конечно же, вплоть до хирургического лечения с другой стороны.

Я думаю, что нашей аудитории, может быть, не очень пока ещё даже вникавшей в то, какие сегодня есть возможности, вот эта последняя часть про фаллопротезирование была очень интересна, потому что несколько лет назад с моим коллегой, я всё-таки работая по теме эректильной дисфункции, решился на такой, знаете, не то чтобы отчаянный шаг, шаг, который терапевты редко делают, — я пошёл посмотрел операцию. Я пошёл посмотрел операцию, и более того, я вам скажу, вот это всё меня абсолютно убедило, и потом я увидел, как заживают ткани, естественно, после внедрения имплантов, и как это всё работает уже со слов пациентов.

И, в общем, я всё больше и больше склоняюсь к тому, что я расширю, наверное, количество людей, которых я буду отправлять на беседу как минимум к вам, к вашим коллегам в отделение, потому что здесь действительно не всегда есть смысл дожидаться до абсолютной неудачи, а может быть, на более ранних этапах как минимум обсуждать разные подходы к лечению вот этих вот больших проблем мужского здоровья.

Традиционно, когда мы заканчиваем подкасты, гость, а в данном случае сегодня это вы, обычно делает тоже какое-то коротенькое заключительное слово, резюме, ну и после мы будем прощаться с нашими слушателями.

АЖ: Уважаемые слушатели, я хочу сказать, что сегодня мы действительно с Алексеем Вадимовичем, прекрасным интервьюером, обсудили очень важную для мужчин проблему. Значит, на что я хочу обратить ваше внимание? Мужские проблемы, связанные с эрекцией, с половым влечением, с трудоспособностью и так далее, они очень многообразны и непросты.

Поэтому остерегайтесь тех специалистов, в кавычках, которые предлагают вам простые решения. Зачастую многие предлагают то, что они знают или умеют лучше всего, и будут вас держать бесконечно на этом консервативном лечении, которое вам не помогает, или будут назначать вам то, что они там назначают по каким-то своим, зачастую меркантильным, причинам.

Специалист, который занимается этой проблемой, чем он отличается — настоящий от ненастоящего, — тем, что он вам рассказывает обо всех возможностях одинаково, он вам открывает весь большой спектр возможностей диагностики, лечения вот этих вот мужских проблем, в том числе связанных с эрекцией, с недостатком мужского полового гормона, он говорит не об одном лекарстве, обо многих, не об одной возможности, обо многих, и он даёт вам выбор, потому что он знает этот выбор.

И он совершенно, ну что ли, искренне и с полным пониманием вам предлагает. Я хочу вам сказать ещё одну вещь, что очень интересно наблюдать, как решения принимают ваши друзья, люди, которые вам близки. Так вот, когда они совершенно искренне принимают то решение, которое вы им предлагаете, в частности, хирургическое, оно непростое, но они идут на это, они вам доверяют, и потом они счастливы, и вот это всё очень хорошо, и если пациент счастлив, то доктор счастлив вдвойне. То есть очень важно найти хорошего врача, знающего, грамотного, и только ему доверить свою диагностику и своё лечение.

Будьте, пожалуйста, здоровы, не болейте, ну, а если проблема у вас появилась, то знайте, к кому вам нужно обратиться. Спасибо.

АЗ: Спасибо большое, Алексей Викторович, уважаемые наши зрители, слушатели. Продолжается второй сезон подкастов Ильинской больницы. Он посвящён проблемам эндокринологии. Только что вы были свидетелями беседы уролога, онкоуролога, андролога и эндокринолога. Мы очень рады были поделиться с вами некоторыми нашими мыслями. Надеюсь, это было интересно.

Надеюсь, может быть, кое для кого это даже было полезно. И сегодня вы немножечко больше знаете о тех подходах, которые мы, медики, применяем к некоторым вопросам, связанным с мужским здоровьем. Спасибо вам большое за внимание. До новых встреч. Берегите себя.