Выпуск №9, Сезон №2. Гормон королей и король гормонов - тестостерон

Алексей Зилов: Здравствуйте, наши уважаемые зрители и слушатели. Продолжается сезон номер два подкаста Ильинской больницы. Он посвящён эндокринологии. Я, Алексей Вадимович Зилов, научный руководитель отделения эндокринологии, рад приветствовать вас сегодня в нашей передаче. И я очень рад приветствовать коллегу — врача-эндокринолога Александра Гамидовича Фарманова, специалиста, который занимается эндокринологией, в том числе и эндокринологией мужского здоровья. И сегодня тема нашей встречи с Александром Гамидовичем — «Тестостерон — гормон королей и король гормонов». Но мы поговорим не только и не столько о заместительной терапии андрогенного дефицита, сколько об очень насущной теме.

Большое количество мужчин получают заместительную терапию препаратами тестостерона, что называется, офф-лейбл. Часть из них хочет сойти с этой терапии, часть категорически отказывается, и, с другой стороны, есть ещё достаточно большое количество мужчин, которые, как минимум, об этой терапии задумываются. И вот, Александр Гамидович, приветствую вас ещё раз.

Александр Фарманов: Добрый день.

АЗ: Я хотел бы, наверное, вот на этих темах сегодня сфокусироваться, потому что мне представляется это крайне важным не только для наших мужчин, приходящих на обследование в Ильинскую больницу, но и в целом для всех тех, кто интересуется своим здоровьем.

АФ: Да, Алексей Вадимович, полностью с вами согласен. Очень актуальная, очень важная тема. Все мы в молодости смотрели фильмы с условным Шварценеггером, с Дольфом Лундгреном, видели вот эти широкие, огромные плечи, широкие спины, огромные горы мышц. И хотелось также, скажем так, раскачаться, быть такими же широкими, думали, что это красиво.

В наше время точно так же, если посмотреть, я не знаю, кто сейчас модный — Дуэйн Джонсон, например, — и вот эта повсеместная мода на «хочу быть качком», «хочу быть широким», к сожалению, приводит к достаточно плачевным результатам, потому что иногда это приводит к бесконтрольному назначению. Это приводит к нерегулируемому употреблению и, к сожалению, к плачевным последствиям.

АЗ: Но я всё-таки перед тем, как мы обсудим плачевные последствия заместительной терапии андрогенами, я бы, наверное, сделал небольшое вступление. А когда вообще, на каком этапе жизни мальчик или новорождённый мальчик, юноша, молодой мужчина, его родители, возможно, должны задуматься о проблеме, связанной с андрогенным дефицитом? Сейчас мы говорим о недостаточности тестостерона.

Понятно, что внутриутробные нарушения развития плода — всё, что решает врач-неонатолог, врач-педиатр, мы, наверное, оставим за кадром. Вы достаточно давно работаете не только в Ильинской больнице, у вас хороший опыт работы в Федеральном университетском медицинском центре. Вот, может быть, какой-то совет от вас мамам, папам вот этих мальчишек 10, 12, может быть, 15 лет, вот в этом так называемом переходном возрасте. На что обратить внимание, чтобы не упустить патологию эндокринной системы, связанную именно с репродуктивным развитием?

АФ: Если мы говорим про молодых людей, это в первую очередь первичные и вторичные половые признаки. Первичные — это, как таковые, половые органы, их развитие, а вторичные — это лобковые волосы, это оволосение на лице, если говорить о вторичных. А в целом снижение уровня тестостерона может приводить к такой вещи, как, например, избыточный вес. Если не контролировать объём съедаемой пищи у детей, это может приводить к ожирению, которое будет также подавлять выработку тестостерона, что в дальнейшем может привести к гипогонадизму.

АЗ: И в то же время обратное. Гипогонадизм сам по себе может вызвать избыточную массу тела. Поэтому здесь, мне кажется, Александр Гамидович сделал очень правильную остановочку. Когда мы говорим о пубертате, ожидаемое время — ну, он сейчас чуть-чуть омолодился, сместился. 11–12 — начало, 13–14 — уж точно. Мальчик, да, совсем мальчик, должен превращаться, начинать превращаться в юношу. И вот здесь действительно огрубление голоса, появление специфического мужского оволосения или оволосения по мужскому типу. Не обязательно, чтобы выросла борода и усы сразу. Нет, конечно. Но, по крайней мере, вот этот переходный период очень важен, потому что если этот период не наступает, а молодому человеку уже 13, 15, 16 лет, то здесь возникает вопрос. Это задержка конституционального и полового развития, и тогда, как правило, по мужской линии, или по мужским линиям, скажем так, мы увидим эти вещи у немножко более поздно созревающего молодого человека. А вот если этого, как бы, в семье никогда не отмечалось, если мальчик был относительно упитанный, относительно мускулинный, относительно высокий, и он продолжает расти, и при этом у него отсутствуют вторичные половые признаки, здесь, наверное, надо подумать о консультации педиатра и всё-таки исключить либо какие-то хромосомные аномалии развития, либо в любом случае причины, которые могут привести к отсутствию достаточного количества андрогенов вот в этой первой, наверное, после рождения возрастной группе, когда об андрогенном дефиците мы начинаем думать.

Ну и, наверное, ещё одна группа. Мы уже с коллегами-урологами обсуждали эту тему в подкасте. Если кому-то интересно, посмотрите, пожалуйста. Приходил главный врач Ильинской больницы Алексей Викторович Живов, и мы больше обсуждали проблемы дефицита андрогенов и эректильной дисфункции. Это средне-старшая возрастная группа, где постепенное снижение тестостерона, где, к сожалению, у многих неправильный совсем образ жизни, наличие ожирения, точнее, избыточного питания, приводящего к ожирению, приводит к тому, что количество мужских половых гормонов уменьшается. И мы уже видим действительно реальные проявления дефицита андрогенов. Но только поскольку мужчина уже сформирован, то мы в данной ситуации увидим снижение тонуса, я имею в виду жизненного, энергетики, снижение полового влечения, уменьшение ещё быстрее мышечной массы и замещение её жировой тканью. Ну вот такая вот, может быть, немножко депрессивная личность, личность, которую всё раздражает, личность, которая живёт в серых тонах. И здесь диагностический путь понятен: что делать, когда делать, как делать.

Вы очень справедливо начали нашу беседу с того, что есть образы киноактёров, героев, в конце концов, это могут быть, да, комиксов каких-то, мускулинных, таких агрессивных, энергичных мужчин, мужчин-лидеров, мужчин-воинов. И, конечно же, хочется быть первым, хочется быть самым главным, хочется, как говорится, чтобы вода была по колено, точнее, море, и всё было преодолимо.

На ваш взгляд, где всё-таки вот эта грань между «я хочу немножко подкачаться и быть таким более, может быть, слепленным по своей фигуре мужчиной» и уже однозначно высоким риском того, что заместительная терапия тестостероном несёт? Мы поговорим о тех рисках, которые есть. Ведь чем плохо быть, как говорится, с дополнительной энергетикой, с горящими глазами, что называется, полный сил? В чём здесь минус-то?

АФ: Ну, звучит всё на словах, да, очень круто, красиво, что, да, я сильный, я большой, меня уважают, я нравлюсь противоположному полу. Ну вот, условно, допустим, человек начал заниматься спортом для того, чтобы накачаться, он тренируется год, пять лет, десять лет, пятнадцать лет, достиг определённых результатов на той же самой гормональной терапии, а вот после отмены, что потом происходит с организмом, если учитывать, что сердечная мышца перерастянута, она привыкла к большому объёму физической нагрузки, потом просто этот объём снижается, но сердечная мышца уже привыкла работать с такой интенсивностью, и это может потом приводить к сердечно-сосудистым рискам, к инфарктам, инсультам. Таких примеров достаточно много в нашем мире.

АЗ: Тогда я, наверное, пошёл бы вот от какого, что называется, от какой точки. Зачем нам с вами тестостерон? Мы с вами два представителя, как говорится, сильного пола. Зачем он нам нужен? В детстве понятно, чтобы мы стали мужчинами, чтобы мы сформировались по мужскому типу, чтобы, так сказать, репродуктивные наши свойства всё было хорошо. Зачем он нам сейчас?

АФ: Помимо влияния на, как таковое, настроение, на уверенность в себе, одна из важных функций тестостерона — это сперматогенез, продолжение рода. Тестостерон, в том числе, отвечает за обмен веществ в нашем организме.

АЗ: То есть это нормальные метаболические процессы, это поддержание, как мы сказали бы, линейной массы тела, то есть не жировой, не обязательно избыточной, нормальное содержание мышц, их функционирование, их, кстати, чувствительность к инсулину, и отсюда поглощение глюкозы и утилизация этой самой глюкозы. Это продолжение сохранения нашего опорно-двигательного аппарата. Это наш скелет.

Это, безусловно, интеллектуальная сфера — то, что называется мужская логика, мужской ум, да, немножечко, так сказать, отличающийся, может, где-то креативностью, может, где-то быстротой, определённым другим совершенно механизмом принятия решений, поведенческие аспекты, да, сексуальные, безусловно, аспекты, да, ну, то есть тот самый воин-охотник, который должен быстро бегать, защищать свою пещеру, своё жильё и, в общем, при этом, так сказать, скажем так, потреблять не много, чтобы это всё поддерживать в нормальном состоянии.

Если я гипогонадный, с дефицитом тестостерона, здесь всё понятно: я слабенький, я не до конца сформированный, я, к сожалению физические нагрузки не тяну никакие, я, что называется, выпадающее звено эволюции, и с репродукцией проблема, как правило, есть.

Но вот если я хочу немножко быть побойчее, немножко быть пободрее, но меня уже напугали тиреоидными гормонами, которые уничтожат моё сердце и уничтожат мои кости, чем плох тестостерон? Ну возьму я его и повышу на полторы нормы, буду я более такой вот мускулинный, агрессивный в хорошем смысле слова, лидер, вот в чём здесь, какие здесь подвохи, если я ещё мальчишка, если я только-только в пубертате? Я пришёл в секцию, мне говорят: давай, в спорте высших достижений или не высших достижений, ещё немножко анаболических стероидов добавим, и прямо вот будешь чемпион чемпионов.

АФ: Тут важно просто, под чьим надзором это делается — это очень важно, потому что многие спортсмены, которые начинают курс стероидов, а потом после отмены им кажется, что у них сил меньше, и того результата, который был на стероидах, они не добьются без него.

АЗ: Поэтому их и относят к допингам, это логично.

Если мальчик нормально созревает, но по какой-то причине в свои 15, 16, 17 лет он решил повторить карьеру, может быть, Арнольда Шварценеггера, может быть, ещё кого-то из культуристов или просто немножко изменить свою фигуру, и хочет он это сделать, что называется, по щелчку быстро и начинает применять анаболические стероиды, его ждёт как минимум две проблемы.

Первая. Он остановится в росте. Потому что тестостерон очень быстро закрывает зоны роста, и этот мальчик просто не дорастёт до того роста, который ему отмерила природа и передали родители. Это раз.

Второе. Как правило, те препараты, которые используются, а точнее, все препараты, которые используются, они вызовут передозировку тестостерона. Они таким образом угнетают продукцию гормонов, которые отвечают за сперматогенез. И, фактически, такой мальчик, ещё даже не успев познать радость отцовства, может, фактически, через медикаментозную кастрацию, в данном случае я имею в виду не снижение тестостерона, а именно снижение фертильности, получить потом проблемы со сперматогенезом и вообще не познать радость отцовства никогда.

И, наконец, самое главное, что если ты в поте за год привёл свою фигуру в порядок, то тебе можно достаточно большое количество времени поддерживать эту фигуру, скажем так, вялотекущими какими-то спортивными действиями, и она будет нормальной. Если мы её накачали, что называется, за месяц на анаболических стероидах, эти стероиды отменили, то мгновенно эти мышцы, что называется, схлопнутся, заместятся жировой тканью, и мы из такого рельефного культуриста превратимся в такого немножко похожего на тюленя человека. И бороться на самом деле с этим жиром, и восстанавливать эти мышцы, особенно без половых стероидов, будет крайне-крайне сложно.

И вот этот вот, наверное, момент я в первую очередь хотел бы для тех, скорее даже родителей, кто смотрит, кто слушает наши подкасты, потому что, идя иногда на поводу у мальчишки или зная, что мальчик, наверное, всё-таки не должен так быстро раскачиваться и задавая ему вопрос: «А что ты применяешь?» — и видя отводимые глаза или какое-то увиливание, вот здесь надо подумать и всерьёз поговорить, потому что какие-то минимальные достижения на уровне, условно, школы, на уровне, так сказать, каких-то районных соревнований, они не идут ни в какое сравнение с тем вредом для здоровья, которое вот этот ещё не сформировавшийся мужчина, по сути, может получить в долгосрочной перспективе.

А теперь давайте перейдём уже к молодому и среднему возрасту — 20–30-летним мужчинам, которые хотят всё-таки действительно быть лидерами и, что называется, с хорошей фигурой, успешными, дай бог, богатыми, симпатичными, как вы правильно сказали, нравиться женщинам, в общем-то, готовыми реализовывать свои репродуктивные возможности.

Вот здесь, чем опасны половые стероиды, назначенные, что называется, при отсутствии вообще каких-либо показаний?

АФ: В данной группе пациентов я считаю, что основная проблема в том, что очень легко все проблемы жизненные спихнуть на тестостерон. И когда, банально, молодой человек приходит в тренажёрный зал, когда берёт занятие с тренером, первое, что ему предлагает фитнес-инструктор, это попробовать как раз-таки различные препараты для ускорения результата.

АЗ: И белка побольше.

АФ: И белка побольше, да. В данном случае чаще назначаются препараты, которые не зарегистрированы, которые покупаются через какие-то, скажем так, чёрные сайты, либо из-под полы сами тренеры продают. И, в частности, мы не знаем, что это за препараты, не до конца изучено их влияние на организм, и всё это может привести к снижению собственной секреции тестостерона.

Ведь наш организм — это же, по сути, замкнутая система. И если извне будет поступать препарат тестостерона, организм будет понимать, что свой тестостерон есть, мне вырабатывать свой не надо, и будет постепенно его снижать, выработку собственного, что может привести к полному дефициту.

АЗ: К атрофии яичек и параллельно снижению сперматогенеза.

Здесь ещё есть один аспект, на который тоже хотелось бы сделать маленький акцент. Дело всё в том, что тестостерон — это гормон анаболический и метаболический. Под «метаболический» мы подразумеваем рост и развитие тканей, формирование, дифференцировку клеток. Но ведь когда чего-то слишком много, дифференцировка может пойти не туда. И мы не случайно говорим, что, например, раковые клетки простаты обожают тестостерон, если уже есть какой-то предрак или начинающийся рак простаты, мы можем спровоцировать очень серьёзно рост этой самой злокачественной опухоли.

А ведь на самом деле в 25–35 лет никто о раке простаты не думает, и даже скрининговых программ на эту тему нет. Мы увеличиваем размер предстательной железы, мы можем привести к тому, что сужение уретры будет соответственно нарушать тонус мышц мочевого пузыря, сфинктеров мочевого пузыря и получим целую серию проблем, связанных с мочеиспусканием, с нарушенным, с трудностью мочеиспускания, то есть даже вот здесь, казалось бы, такие прямые действия тестостерона, они могут быть крайне-крайне опасными.

Тестостерон повышает эритропоэз. А теперь представьте, у нас сформированный мужчина с нормальным, возможно, высоконормальным уровнем тестостерона, поверх которого мы ещё положили столько же, а может быть, в два раза больше этого самого гормона. И что мы получаем в финале? Мы получаем резкое увеличение выносливости за счёт чего? За счёт увеличения красных кровяных клеток, за счёт переноса гемоглобина. Но ведь много красных кровяных клеток, эритроцитоз — это тромбозы. И вот мы получаем шансы на острые инфаркты, острые инсульты, острую сердечную недостаточность у, казалось бы, молодых и, в общем, занимающихся спортом и якобы не имеющих никаких вредных привычек, в данном случае это тестостероновая зависимость, мужчин, и поэтому в этой возрастной группе это ещё более опасно, потому что у человека пожилого, например, с имеющейся болезнью коронарных артерий, будут развиваться коллатерали, и даже если произойдёт тромбоз того или другого сосудика, особенно мелкого, по коллатералям кровь придёт в эту ткань, ну максимум будет болевой синдром, а у молодого человека, у которого всего несколько крупных сосудов в сердце, тромбоз любого из них — это почти мгновенная смерть или тяжелейшая инвалидность, потом связанная с последствиями инфаркта миокарда.

Александр Гамидович, давайте тогда ещё одну группу обсудим — 45–65 лет, где, естественно, хочется для жизненного тонуса омолодиться. Здесь речь уже не идёт о том, чтобы я превратился в Шварценеггера. Речь идёт о том, чтобы я подпитал свои, как нам кажется, погасшие батарейки. Вот для вас алгоритм действий врача какой должен здесь быть? К вам приходит человек и говорит: «Вы знаете, я раньше был достаточно активным, лидером, а вот сейчас у меня немножечко всё как-то пошло наперекосяк. Я быстрее утомляюсь, я немножко, смотрю, потерял (правда, я не занимался спортом, я в основном сидел в офисе и за рулём) немного мышечную массу, и вообще, смотря телевизор и всё вокруг, мне как-то всё это не нравится. Может быть, мне сейчас тестостерона в попу, или в крайнем случае несколько саше на кожу, и я оживу и снова буду чувствовать себя как 20-летний, на крыльях, что называется, любви и энергии».

АФ: Ну, я в первую очередь дам пациенту два опросника, чтобы выявить, есть ли какие-то иные факторы, которые могут провоцировать все симптомы, которые он перечисляет. И по опыту чаще это были пациенты, у которых были либо проблемы дома, да, там в семейной жизни, либо на работе.

Когда приходят пациенты возрастные дефицитом тестостерона, я каждый раз вспоминаю слова Валентина Викторовича Фадеева. Помню, как он на клинических разборах постоянно спрашивал у пациентов, мужчин: «А зачем вам тестостерон? Сейчас же, теперь же можно пожить для себя, на рыбалку там сходить». И этот вопрос часто приводит к недоумению пациентов, и они начинают думать по-иному в отношении терапии тестостероном, стараются понять, действительно нужен ли им тестостерон, для какой цели и что они планируют в отношении продолжения рода или же, опять же, своего физического состояния.

АЗ: То есть сама по себе ситуация — депрессия, связанная с чем-то внешним, — приводит к тому, что качество жизни немного ухудшается. Нелеченный невроз, нелеченная депрессия естественно снижают и половое влечение, убирают «розовые очки» и дают какое-то серое, непонятное напыление — жизнь становится не мила. То есть здесь крайне важно выявить причину, по которой наш человек обратился.

И если эта причина не связана с тестостероном, то мы не занимаемся заместительной гормонотерапией. То есть тестостерон, андрогены — всё в пределах, скажем, референса, нормы, и мы занимаемся уже поиском или ликвидацией, если это возможно, причины или её последствий в виде каких-то антипсихотиков, антидепрессантов.

АФ: Из самых важных, скажем так, факторов, которые могут приводить к снижению уровня тестостерона, — это стресс. И очень важно мужчине средних лет, где-то от 30 до 50, понимать, что приводит к этому стрессу, и заниматься этим стрессом. Тестостерон можно назначить всегда. Это самое простое, что можно сделать. Тут больше идёт речь о работе с конкретным человеком, чтобы понять, что именно приводит к этому.

АЗ: Я нахожусь на анаболических стероидах, в свои 30 лет мне всё нравится, но так или иначе я должен обращаться к врачам. И я к врачу пришёл и попал, условно говоря, к Александру Гамидовичу, который как эндокринолог увидел, что у меня тестостерон в 2–3 раза выше, что ЛГ, ФСГ, гормоны гипофиза — по нулям. Спросив меня, что у меня со спермой и так далее, он услышал, что я фактически получил медикаментозную кастрацию, и сами тестикулы уменьшены, но я вот такой бодрый, энергичный.

Что Александр Гамидович скажет мне, чтобы, ну, по крайней мере, я задумался, куда я иду и что меня ждёт в перспективе? Потому что я активен, я хорошо себя чувствую, мне, что называется, я уже говорил, море по колено.

А тут доктор, который видит, что я на явной передозировке препаратов, собирает анамнез и понимает, что у меня не было показаний к назначению тестостерона, что в хорошем смысле это была моя блажь. Вот что сделает в этой ситуации Александр Гамидович? Постарается сделать.

И вот я, знаете, сразу скажу: нет единого решения, нет единого алгоритма, что здесь делать. Но давайте представим: в принципе, дети в планах, может, уже есть, но в принципе мы не отменяем потенциально возможное дополнительное отцовство. И меня всё устраивает на без показаний абсолютно назначенной терапии, и вот этот тестостерон где-то в 2–3 раза, условно, 25–30, верхняя граница — ну, будет 60–70.

АФ: В первую очередь я спрошу у пациента, какие у него планы на будущее, в целом, планирует ли он продолжать свой род, опять же, и обязательно контролировать такие показатели, как гематокрит, контролировать уровень ПСА, объём предстательной железы, потому что все мы понимаем, к чему может приводить длительное использование препаратов тестостерона. И предложить альтернативные препараты тестостерона, более щадящие, и постепенно снижать дозу и наблюдать в динамике.

АЗ: Ну, то есть с одной стороны, я соглашусь, такого человека можно понять — ему хорошо, но ему хорошо сейчас и, возможно, на короткое время, потому что потом мы действительно ожидаем целую серию разного рода неприятностей. Обратная сторона медали есть всегда, и она часто очень-очень печальна. Наверное, я соглашусь, что сразу же обсуждать отказ от препарата — это бесперспективно, потому что никто на это, как правило, не пойдёт.

Но вот здесь я бы делал больше акцент в пользу безопасности. А безопасность — это контроль, как вы правильно сказали, за реологией, то есть за свёртываемостью крови – раз, за состоянием предстательной железы – два. Безусловно, если стоит вопрос об отцовстве, здесь надо каким-то образом разблокировать заблокированную систему собственной гормональной регуляции репродуктивных органов, и, конечно, здесь от препарата надо постепенно отказываться.

Что очень важно — где я вижу, часто делают ошибки. Опять же, схем великое множество, их даже невозможно все и знать, и запомнить. Вот, очень я бы поостерегся различных вариантов, скажем так, «фильтрации», кровопускания — давайте я назову это простым словом, когда мы сейчас выпустим, так сказать, часть крови, уберём часть эритроцитов и добавим жидкости, таким образом как бы «разведём» кровь.

Ведь на самом деле, что мы делаем? Мы уменьшаем количество эритроцитов, тестостерон остаётся, организм видит, что эритроцитов мало, эритропоэз усиливается ещё больше, мы можем получить ещё больший синтез и выход из костного мозга красных кровяных телец и ещё большее снижение фибринолитических свойств крови, то есть увеличение вязкости.

Безусловно, проблема предстательной железы должна стоять на одном из первых мест, потому что железа увеличивается, вызывая шансы на проблемы с мочеиспусканием, ну и, опять же, уже упомянутый в той или иной степени риск рака простаты. Ну и, пожалуй, наверное, на этом я бы пока сказал всё, но более... действительно, больше интервалов между инъекциями, более щадящий какой-то режим.

Кстати, не забываем, уважаемые наши слушатели, зрители, кто задумывается о терапии тестостероном, ведь очень часто в терапию тестостероном, особенно offlabel, мы должны включать ещё препараты, блокирующие переход андрогенов в эстрогены, потому что это огромное количество андрогенов, которые есть, подвергаtтся процессу ароматизации, то есть под действием фермента ароматазы переходят в женские половые гормоны, и мы можем прекрасно вырастить себе грудь и массу других совершенно ненужных мужчине проблем на фоне этой самой заместительной терапии.

Поэтому очень важно здесь действительно иметь, что называется, хорошего доктора, кто если не отговорит, то по крайней мере хотя бы базовые параметры здоровья будет пытаться контролировать.

И надо сказать, что, к сожалению, таких специалистов очень мало, потому что когда вы находитесь на терапии препаратами тестостерона, обсуждая это в чатах, обсуждая это, соответственно, с тренером, с инструктором по физкультуре или с тем байером, который вам серым образом привозит эти самые половые анаболические стероиды, вы должны понимать, что это, как правило, люди, не имеющие медицинского образования. И, в общем, вы, по сути, несмотря на то что есть поддержка со стороны людей, заинтересованных кровно в ваших деньгах в первую очередь, понимаете, что они не несут никакой ответственности за ваше здоровье.

И, с другой стороны, официальная медицина порой просто незнакома с теми схемами, которые вы получаете, которые вы обсуждаете между собой. И вот не случайно с нашим главным врачом, когда мы обсуждали заместительную именно по показаниям терапию тестостероном, мы говорили, что это должен делать врач или команда врачей вместе с пациентом, что это должны быть официально зарегистрированные препараты, которые мы знаем, скажем так, длительность действия которых мы знаем, лекарственные-нелекарственные взаимодействия с которыми мы знаем, потому что в противном случае мы можем получить массу различных осложнений.

Александр Гамидович, время потихонечку бежит вперёд, и, наверное, я хотел бы спросить вас: а вот какой бы вы совет дали тем, кто раздумывает пока только о назначении препаратов тестостерона, не имея на это никаких медицинских показаний?

АФ: Ну, как минимум, поговорить с грамотным эндокринологом, судить, нужно ли это на самом деле. Либо воспользоваться естественным способом повышения уровня тестостерона — это силовые нагрузки. Да, если мы будем раскачивать наши самые большие, крупные мышцы, это будет приводить к повышению собственного уровня тестостерона.

АЗ: То есть без спортзала не обойтись?

АФ: Да, это дольше, но в долгосрочной перспективе это не сопровождается таким большим пулом побочных действий, воздействий на сердечно-сосудистую систему и так далее. Ну и, конечно же, важную роль в повышении уровня тестостерона играет питание.

В рационе должно отдаваться преимущество, например, белкам, потому что белок — это главный строительный материал нашего организма, достаточное количество клетчатки, то есть овощей, и, конечно же, ненасыщенные жиры, которых у нас много в растительных маслах, таких как оливковое масло, льняное масло.

АЗ: То есть мы получим калории за счёт масла и в какой-то степени, ну, за счёт жиров, но полезных жиров, правильных жиров, и получим строительный материал в виде аминокислот, в виде белка. Что-нибудь ещё от доктора Фарманова?

АФ: Борьба со стрессом. Разговаривать — многие мужчины просто стесняются говорить о своих проблемах, но это очень важно для борьбы со стрессом. Не молчать, не важно, это будет кто-то из родных, это будут друзья, в некоторых случаях нет ничего постыдного в том, чтобы пообщаться с психологом для решения той или иной проблемы.

И сон — очень важную роль играет сон. Да, то есть минимум 7–8-часовой сон также достаточно хорошо помогает вырабатывать собственную гормональную систему.

АЗ: Ну, то есть фактически, если мы действительно хотим остаться молодыми, здоровыми, в хорошей физической форме и в 30, и в 40, и в 50, это то, что называется здоровый образ жизни: минимизация, если это возможно, стрессов; если нет — борьба с ними, действительно начиная с того, что не держать в себе, выговориться, не держать в себе, может быть, если совсем накрыло, пообщаться с клиническим психологом — ничего здесь зазорного в этом нет.

Безусловно, правильное, здоровое питание, но оно будет чуть-чуть не физиологическим, поскольку мы занимаемся активно мышечной тренировочной нагрузкой, но просто преобладание немножко будет больше белка в калораже суммарно. И, безусловно, разумный, нормальный, по возможности, сон, с, я бы сказал ещё аэробными нагрузками, чтобы всё-таки мы достаточно много кислорода получали.

И действительно, это будет залогом того, что мы можем сохранить своё физическое развитие 20–30-летнего молодого человека и в 40, и в 50, и в 60 лет, и поддерживать потом это всё уже на уровне здорового долголетия.

Хорошо, задам, наверное, такой вопрос. К сожалению, пациент получил осложнение от терапии тестостероном. Если это речь идёт об аденоме простаты — здесь всё просто: есть препараты, которые влияют на тонус предстательной железы, есть, в конце концов, простатэктомия. Здесь урологи вопрос этот решат.

Пациент получил проблему кардиологическую, поступил к нам с инфарктом миокарда. Такие случаи у нас постоянно бывают на фоне, в том числе, препаратов тестостерона. Мы спасли ему жизнь, поставили стент или несколько стентов. Кардиологи назначили свою терапию. Как нам быть в этой ситуации, когда, с одной стороны, вроде бы пациент выжил и приходит в себя, он привык опять же жить на высоких значениях тестостерона, и понятно совершенно сейчас, когда особенно произошёл rebound-эффект — тестостерон вымылся, тот, который был в крови, а новый мы ещё не укололи? Как вот ему быть сейчас, когда у него всё, что называется, на полшестого, уж извините?

АФ: Перейти на более щадящий режим использования препаратов. То есть это уже не будут те объёмы, не будет тот уровень тестостерона, который был до всех этих событий. Но важно поддерживать.

АЗ: Здесь надо сказать, что у нас есть препараты, которые могут заставить тестикулы, заставить яички вырабатывать тестостерон. Можно попробовать пройти на этом классе препаратов. И, в конце концов, есть действительно более щадящие — хороший, мне понравился термин, — формы, которые дадут, с одной стороны, достаточно хорошую мускулинность, и в то же время мы не выйдем далеко выше, далеко... я аккуратно скажу, выше физиологических значений, тоже по возможности с постепенным снижением количества вводимого извне тестостерона и подключением продукции своего собственного. И вот, наверное, на год-полтора такой мягкой, щадящей адаптации — чуть более, чуть более, чуть более низким значением тестостерона, под опять же контролем реологии крови и всех тех базовых параметров, которые мы у наших пациентов смотрим.

Ну и, наверное, самое главное — уж если начались проблемы, связанные со осложнениями тестостерон-заместительной терапии, тогда уж точно всё-таки дойти до врачей, дойти до врачей-специалистов, а не продолжать, оценивая в чатах разные советы, этим советам следовать иногда ещё и не в полном объёме. То есть здесь действительно надо очень серьёзно обратить внимание на состояние своего здоровья.

Ну, давайте тогда подведём несколько итогов, а потом, может быть, развенчаем ряд мифов, которые касаются заместительной терапии андрогенами, тестостероном в частности.

Тестостерон — это один из нескольких мужских половых гормонов, но не случайно он называется «король гормонов», потому что действительно это один из мощнейших анаболических стероидов, гормонов, которые фактически формируют наше тело, гормон, который поддерживает функционирование нашего тела от момента роста и развития мальчика до уже фактически поддержания здорового тела, здорового бодрого духа у немолодого или пожилого человека.

Тестостерон, безусловно, участвуя в различных метаболических процессах, позволяет мужчине быть сильным, быть лидером. Поэтому мы говорим, что тестостерон — это ещё «гормон королей», это гормон лидеров, потому что достаточное, хорошее содержание тестостерона даёт тебе выносливость, даёт тебе работоспособность, даёт тебе и физическую силу, и, безусловно, достаточно мощный заряд внутренней энергии, который позволяет осуществлять вот эти лидерские качества, креативные качества и прочие важные в сегодняшнем мире вещи выполнять.

Безусловно, у нас есть ситуации, при которых наблюдается дефицит андрогенов. Опять же, симптомы, пути диагностики и пути выхода из проблемы достаточно хорошо известны. Они прописаны в клинических рекомендациях, в том числе и в отечественных. Здесь нет вопросов.

Вопрос в другом: когда я по каким-то причинам решил усилить обменные процессы своего организма и, используя тестостерон извне, вот, слепить из себя не совсем то, что предназначено судьбой, или то, что можно сделать, но сделать, что называется, потом и кровью (не дай бог, конечно, кровью, но потом в спортзале и длительным временем провождения в спортзале), а не соответственно быстренько изменив свою фигуру.

Давайте скажем так, какие 3–4 базовых анализа надо обязательно регулярно проходить с тем, чтобы даже если мы напортачили и не слушаемся врачей и не отказываемся от не показанного по медицинским, соответственно, параметрам лечения? Что должен знать наш, скажем так, подопечный или наш слушатель, который пока не хочет отказываться от терапии, потому что он зависим — это зависимость действительно физическая зависимость, психическая зависимость.

Вот хотя бы на что он должен обращать внимание, ну, скажем так, пока стараясь остерегаться прихода к врачам и отказа от этой терапии.

АФ: Ну, обязательно андрогенный статус, который включает в себя и показатели тестостерона общего и свободного, глобулинсвязывающие половые гормоны, эстрадиол, ЛГ, ФСГ. Ну, это мы будем считать больше за один показатель. Обязательно следить за общим анализом крови, за состоянием эритроцитов и остальных показателей. Гематокрит и свёртываемость. Да. И ПСА обязательно.

АЗ: И объём простаты с опросником IPSS, с опросником нижних мочевых путей, возможно, ректальное исследование и оценка состояния предстательной железы с точки зрения рисков. ПСА, конечно, хороший интегративный параметр, очень отражающий, скажем так, некое повреждение, в том числе злокачественное повреждение предстательной железы, но всё-таки контроль за объёмом простаты безусловно должен проводиться.

Ну, и я скажу ещё два момента: они не касаются людей, кто именно в спортзале off-label, что называется, получает лекарства, потому что в данной ситуации у них, как правило, нет избыточного веса и нет апноэ во сне. Но в принципе проблемы, связанные с избыточным весом, задержкой дыхания, нарушением дыхания — это очень важный аспект, потому что тестостерон потенцирует активность вагуса, нерва, который контролирует, собственно говоря, наше дыхание, и здесь через задержки можно вплоть до того, что, попав, не дай бог, на стол хирургический под общей анестезией, благополучно и скончаться от остановки дыхания, что, кстати, может и во сне также произойти.

Ну и, конечно, есть абсолютные противопоказания — это гормонозависимые раки: сегодня это рак простаты, до определённого количества лет — это рак яичка, когда мы уже точно понимаем, что нет метастазирования, и рак грудной железы. Ну, молочной железы у мужчин нет, грудной железы тоже является абсолютным противопоказанием для заместительной терапии.

Сахарный диабет, ожирение — здесь много можно обсуждать показания, отсутствие показаний или противопоказания, правильнее сказать, потому что часто на фоне этих состояний андрогенодефицит, уже теперь говорим о нём, синдромальный, и улучшение углеводного обмена, уменьшение ожирения, то, что вы говорите, увеличение мышечной массы, может позволить нивелировать те симптомы гипогонадизма, которые у наших мужчин есть.

Ну и давайте в конце, наверное, немножко развенчаем ряд мифов.

АФ: Первый миф, который присылали наши читатели, наши пациенты: «Стероиды безопасны, если принимать их правильно».

АЗ: Ну, это, я бы сказал так, это утверждение, которое является абсолютно неверным. Дело не только в половых стероидах, дело вообще во всех стероидных гормонах. Первое, что мы получаем, — это угнетение собственной продукции. Хотите — давайте возьмём пример: например, использование дексаметазона, преднизолона в качестве противовоспалительных препаратов, и потом шансы вплоть до пожизненной надпочечниковой недостаточности.

То же самое с заместительной терапией препаратами тестостерона. Мы подавляем продукцию ЛГ, и ЛГ может не подняться потом, и яичко, клетки Лейдига, которые продуцируют тестостерон, просто с течением времени атрофируются и перестанут работать. А клетки Сертоли, которые находятся рядышком, они также будут подавлены, их активность будет подавлена, и не будет развиваться сперматогенез.

Поэтому нет — любой гормон всегда имеет и плюсы, когда нам надо назначать его в качестве заместительной терапии, и минусы, когда речь идёт о его передозировке.

АФ: Второй миф: «После курса стероидов организм восстанавливается сам».

АЗ: Безусловно, он может иметь некое восстановление, но, во-первых, как правило, это прямо пропорционально длительности приёма стероидов, и, во-вторых, надо понимать, что если речь идёт об анаболических стероидах, то то, что мы, скажем так, приобрели в виде мышечной массы, соотношение мышечной и жировой масс, без этих стероидов практически невозможно поддержать.

Поэтому организм будет иметь очень явные изменения, в частности, это будет видно глазом, и действительно надо до седьмого пота будет находиться в спортзале, чтобы сохранить хотя бы те наработанные, полученные частично искусственным путём мышцы, которые, повторюсь, тут же будут иметь тенденцию к атрофии.

АФ: «Стероиды нужны только профессиональным спортсменам».

АЗ: С учётом того, что профессиональные спортсмены, конечно, их, наверное, используют, но это допинг, то тут вопрос к формулировке допинга. Что такое допинг? Допинг — это вещество, которое делает состязание нечестным. Человек, который получает допинг, заведомо имеет больше преимуществ перед своими соперниками. Отсюда, если мы говорим о чистом спорте, то никаких дополнительных химических веществ, которые позволяют изменить выносливость или улучшить результаты, быть не должно.

Всё должно быть физиологично: через тренировки, через питание. Если речь идёт о профессиональных спортсменах, то понятно совершенно, что это большой бизнес. Если мы говорим о бодибилдинге, то здесь, в общем, наверное, о здоровье, как и во всём профессиональном спорте, говорить не приходится, и плата у этих пациентов очень и очень больная — их здоровье.

Не случайно вы говорили о сердечной недостаточности, о целом пуле проблем, которые, к сожалению, часто сопровождают спорт высоких достижений. А уж любительский спорт и приём стероидов — это, мне кажется, вообще просто глупость, потому что здесь мы в прямом смысле губим своё здоровье, в общем, фактически даже за просто интерес.

АФ: И пациенты ещё часто у меня спрашивают про селективные модуляторы андрогеновых рецепторов и пептиды.

АЗ: Ну, на сегодняшний день это препараты, которые… Пептиды — это белки, которые могут оказывать самые разные действия, по сути, и гормоны, ряд гормонов тоже. Пептиды — биологически активные вещества, действующие дистантно, связывающиеся с рецепторами. Часть из них изучена, часть проходит изучение.

Ещё раз повторюсь: для поддержания нормального образа жизни при отсутствии эндокринной патологии, связанной с дефицитом андрогенов (в первую очередь тестостерона), тема приёма половых стероидов, селективных модуляторов рецепторов андрогенов и так далее должна быть на уровне общества закрыта. Она не должна муссироваться или, если уж муссироваться, то только в негативном контексте, на мой взгляд. Нет болезни — мы выдумываем какие-то «хотелки», какие-то показания и начинаем идти наперекор здоровью организма, пытаясь каким-то образом этот организм перестроить.

Как правило, ничем хорошим это не заканчивается. И опять, если говорить о кумирах… Ну, наверное, я бы сказал так, уж моего-то детства точно, — о том же самом Арнольде Шварценеггере, который всё-таки в 90-х годах или в начале нулевых признался в употреблении анаболических стероидов. И, в общем-то, в его интервью прослеживается то, что он совсем не советует эти препараты, и он получил массу проблем со здоровьем уже впоследствии на фоне приёма этих препаратов. Хотя, возможно, он — то самое исключение из правил, когда приём запрещённых веществ всё-таки помог ему сделать карьеру и спортивную, и в дальнейшем кинематографическую, и, в общем, сохранив хоть какие-то остатки здоровья, позволил ему на этом заработать. Но в большинстве случаев этого не происходит. Остаётся столько проблем со здоровьем при отсутствии каких-то финансовых, что называется, бенефитов.

АФ: Конечно. Я бы больше настаивал на вот этом тренде к натуральному бодибилдингу. То есть если отовсюду говорят про использование тех или иных стероидов и так далее, почему бы точно так же не говорить везде про натуральный бодибилдинг, про питание? То есть больше рассказывать про питание, про какие-либо упражнения, те или иные, в том же тренажёрном зале. То есть больше стимулировать население к здоровому здоровью.

АЗ: Да, совершенно верно — к активному здоровью, которое добывается различными физическими упражнениями. Если в данном случае речь идёт о таком разумном бодибилдинге, да, конечно, это хорошая опция для того, чтобы в дальнейшем профилактировать сахарный диабет, у многих пациентов профилактировать сердечно-сосудистую патологию. Отсутствие жира — вот вам профилактика рака; отсутствие жира — вот вам профилактика той же метаболически ассоциированной жировой болезни печени, проблем, связанных с подагрическим артритом, и так далее, и так далее, и так далее. То есть это действительно здоровье вообще и здоровое долголетие в частности уже в оставшейся части жизни.

Уважаемые слушатели подкаста Ильинской больницы, в частности, сезона №2, посвящённого эндокринологии, время неумолимо бежит, и нам пора заканчивать нашу встречу. Я благодарю вас за внимание. Безусловно, хочу пожелать вам здоровья и напоследок традиционно — пару слов нашему гостю. Сегодня гостем был врач Ильинской больницы, врач-эндокринолог Фарманов Александр Гамидович. Александр Гамидович, вам заключительное слово.

АФ: Дорогие слушатели, как бы это банально ни звучало, но спорт и правильное питание — главные принципы долголетия. Будьте здоровы. И не злоупотребляйте.

АЗ: Уважаемые коллеги, уважаемые слушатели, с вами был Александр Гамидович Фарманов, Зилов Алексей Вадимович, представитель отделения эндокринологии Ильинской больницы. Спасибо за внимание. Берегите себя. До новых встреч.