Выпуск 3.3 | Избыточный вес не косметическая проблема: кардиолог и хирург об ожирении

Михаил Выборный: Дорогие друзья, с вами снова серия подкастов Ильинской больницы, сезон, который касается проблемы ожирения.

Алексей Эрлих: Поэтому пригласили меня, самого толстого кардиолога этой больницы.

МВ: Ну нет, сейчас я про вас немножко расскажу, Алексей Дмитриевич, неправда. С вами ведущий этого сезона, Михаил Выборный, главный хирург Ильинской больницы, бариатрический хирург-эндоскопист, почти кардиолог или почти кардиохирург, потому что мой отец — кардиохирург, и мне очень близка такая специализация, скажем, к душе близка. И сегодня у нас гость, очень интересный человек, кардиолог, руководитель отделения кардиологии Ильинской больницы, доктор медицинских наук Эрлих Алексей Дмитриевич.

Алексей Дмитриевич, я с Вашего позволения Вам руку пожму, потому что пожать руку умному человеку не всегда приходится.

АЭ: Нам сегодня взаимно пришлось.

МВ: Спасибо большое. У меня сразу же вопрос. Как вообще ожирение влияет на работу нашего сердца?

АЭ: Хороший вопрос, не имеющий однозначного ответа. Давайте зайду чуть-чуть издали, потому что надо понять, что такое ожирение для сердечно-сосудистой системы, и можно с разных точек зрения на это посмотреть, и правильнее смотреть на самые частые сердечно-сосудистые болезни, на атеросклеротические, и для них ожирение является фактором риска.

Когда мы занимаемся профилактикой развития сосудистых болезней у здоровых пациентов, мы взвешиваем, оцениваем и выявляем разные факторы риска, и вот тут ожирение действительно нами учитывается как фактор риска. При этом, что интересно, ни в какие рутинно используемые шкалы риска ожирение не входит. Почему-то в эти шкалы оно не включено. Для меня это загадка.

МВ: Ну, так должно было бы быть, да?

АЭ: Так могло быть, но почему-то не стало. То есть у нас есть курение, гипертония, холестерин, диабет, возраст, пол — всё вот это определяет. Ну а ещё есть ожирение, например, и ещё есть физическая активность. Вот ожирение и физическая активность в эти шкалы не включены, традиционно не включаются в шкалы.

Есть другая группа сердечно-сосудистых болезней — это сердечная недостаточность, которая бывает как связана с атеросклеротическими болезнями, так и не связана, развивается другим путём, помимо них, отдельно. Для этой группы, для многих этих пациентов ожирение — очень важное обстоятельство в жизни, и тут борьба с ожирением — прямая важная часть. И в последние годы, когда появились лекарства для лечения ожирения, их использовали и для сердечной недостаточности.

И третья группа сердечно-сосудистых болезней — это нарушения сердечного ритма. Самое частое из которых, у каждого четвертого пожилого человека — это мерцательная аритмия, которая называется по-умному фибрилляция предсердий.

И вот для мерцательной аритмии ожирение тоже ключевой аспект здоровья, потому что в современной парадигме подходов к лечению нарушений сердечного ритма, именно мерцательной аритмии, вопросы профилактики аритмии, даже не столько антиаритмических лекарств, не столько хирургических методов, а именно профилактики развития аритмии имеют ключевое значение, и ожирение тут очень важно. Алкоголь, ожирение, гипертония, возраст — вот четыре ключевых фактора, которые способствуют развитию мерцательной аритмии.

Поэтому да, ожирение для сердечно-сосудистых болезней, если ответить коротко, имеет важное значение.

МВ: То есть получается так, что если у человека есть ожирение, это не всегда значит, что у него есть проблемы с сердцем. Правильно я говорю?

АЭ: Если у человека есть ожирение, это не всегда значит, что у него есть проблемы с сердцем. Нужно тут ещё на берегу разобраться, что такое ожирение. Потому что мы привыкли использовать вот этот самый индекс массы тела, который, строго говоря, использовать не всегда рационально. На мой взгляд, не рационально, и не только на мой взгляд. Многие другие исследователи знают, что это не совсем адекватный критерий для ожирения.

Если вы возьмёте крупного, здорового, большого размера мужчину…

МВ: Который, допустим, постоянно ходит в спортивный зал.

АЭ: Неважно, крупного здорового мужчину «в вакууме» и померить, у него индекс массы тела будет довольно высокий. То есть точно будет выше 25, который принято считать за норму. Просто потому, что если вы возьмёте человека ростом 190–195 см, нормального телосложения, то у него будет избыточная масса тела. И поэтому для критерия ожирения в последние годы часто используют не только соотношение рост-вес, но ещё и соотношение объёма талии к объёму бёдер, и вот эти измерения.

Считается, что в некоторых обстоятельствах они более точно отражают проблемы с массой тела, и поэтому я думаю, что, может быть, мы столкнёмся с тем, что в будущем критерии ожирения изменятся, и мы будем говорить о других параметрах измерения. Мы, надо сказать, очень редко в рутинной практике измеряем талию, измеряем объём бёдер, а это важно и нужно.

МВ: Толщину жировой складки.

АЭ: Ну да, есть тоже такая штука, действительно. Поэтому про ожирение говорить сложно. Не у всякого, конечно, человека с индексом массы тела 30 уже есть болезни сердца, но если индекс массы тела больше 30, то мы предполагаем, что риск болезни сердца несомненно повышается. И накапливается с годами, вот эта экспозиция всё больше и больше накапливается.

МВ: Я очень хорошо помню в своей практике ситуацию, когда ко мне обратился молодой мужчина с индексом массы тела 41, ожирение третьей степени, и он захотел, чтобы мы ему сделали бариатрическую операцию. Когда он зашёл ко мне в кабинет, я сразу понял, что у него, в общем-то, основная проблема не с ожирением связана.

У него была очень выраженная одышка, а сам он был профессиональным бодибилдером, и вы очень правильно говорите, что на самом деле рассчитывать степень ожирения, стадию ожирения только по индексу массы тела не приходится, потому что бывают люди, которые профессионально занимаются спортом, бодибилдингом, допустим, наращивают мышечную массу, индекс массы тела у них высокий, но при этом жировая составляющая в теле будет совсем небольшая.

Так вот, мужчина хотел, чтобы мы ему сделали бариатрическую операцию для того, чтобы он снизил свой вес, потому что ему сказали, что проблема с сердцем, а там была уже дилатационная кардиомиопатия, связанная с его лишним весом, что сердце не имеет возможности, говоря простым языком, прокачать вот эту всю мышечную массу его тела. И тогда после снижения веса ему станет легче, ему, на секундочку, не нужна будет трансплантация сердца, которая в тот момент ему была нужна.

Вот интересный вопрос, да? Я знаю, что сейчас во многих странах перед трансплантацией сердца людям с ожирением действительно делают бариатрические операции для того, чтобы они легче перенесли в дальнейшем саму трансплантацию, чтобы результаты были лучше. В России сейчас есть такая практика, когда мы делаем бариатрическую операцию для снижения веса у пациентов, которым предполагается, допустим, замена тазобедренного сустава. Потому что, снизив вес до операции, пациент потом будет иметь лучшие результаты в отношении протезирования этого сустава.

Как вы думаете, возможна ли в России вообще такая практика, что пациентам, которым предполагается выполнение трансплантации сердца, сначала делали бариатрическую операцию?

АЭ: Почему нет? Другое дело, что если говорить об операциях по трансплантации сердца, то это, конечно, особая группа пациентов, которые… Ну, чуть-чуть другая группа пациентов. На самом деле, такое тяжёлое ожирение у этих пациентов редко бывает. Чаще всего у пациентов с сердечной недостаточностью ожирение — это удел пациентов с особой группой сердечной недостаточности, так называемой сердечной недостаточности с сохранной фракцией выброса.

Когда мы говорим о пациентах-кандидатах на пересадку сердца, мы обычно говорим о пациентах с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса, то есть когда сила сократимости сердца настолько слаба, что сердце, как насос, не выполняет свою нагрузку. Там трансплантация сердца на некоторых этапах абсолютно показана.

У пациентов с сердечной недостаточностью с сохранной фракцией выброса сократимость сердца хорошая, но в силу некоторых причин расслабляемость сердца плохая, и поэтому сердце, как насос, тоже не выполняет свою функцию. И вот у этих пациентов ожирение превалирует как фактор риска, как фактор болезни, и у этих пациентов борьба с ожирением является одним из ключевых аспектов лечения, потому что, если мы говорим о пациентах с низкой фракцией выброса, там известно, как их лечить. Есть медикаменты, которые доказали свою эффективность, есть подходы, которые доказали несомненную пользу для пациентов с сохранной фракцией выброса, но фактически один-два препарата имеют рекомендацию класса 1, то есть обязательную, крайне желательную, а остальные, которые мы используем, имеют рекомендацию класса 2b, то есть может быть да, может быть нет, не всегда возможно. То есть на самом деле мы не всегда знаем, как их лечить, таких пациентов.

И вот у этих пациентов, которых, кстати, много, которых много среди пожилых людей, лечение ожирения — это важный аспект. И если говорить о медикаментах, то Семаглутид как препарат для снижения веса, который мы теперь рутинно используем, не то чтобы направо и налево, но очень часто, постепенно входит в лечение пациентов с сердечной недостаточностью с сохранной фракцией выброса.

Одно исследование за другим показывает, что использование Семаглутида у этих пациентов улучшает прогноз. Возможно, за счёт каких-то других действий, непрямых своих эффектов, связанных с лечением диабета, связанных с лечением ожирения, действий на сердце, но и, скорее всего, со снижением массы тела, с уменьшением ожирения, что для таких пациентов очень важно и полезно.

Это значительно уменьшает одышку, улучшает качество жизни, улучшает прогноз. И тогда вот для этих пациентов мы прямо боремся за нормальную массу тела. И бариатрическая хирургия для этих пациентов улучшает прогноз. Если мы говорим о пациенте с сердечной недостаточностью с сохранной фракцией выброса, там я бы двумя руками был за бариатрическую хирургию.

Вопрос пациента с дилатационной кардиомиопатией, когда сердце плохо сокращается, если нужна трансплантация, надо понять, насколько бариатрия задержит эту трансплантацию, и насколько она внесёт свой положительный вклад.

МВ: Мы так сейчас о сложных вещах сразу стали говорить, немножко вернёмся назад и начнём с более простого. Вот давайте представим такую историю: ко мне как к бариатрическому хирургу приходит пациент с ожирением, может быть, допустим, молодой мужчина, ему, к примеру, 30 лет, пусть у него будет индекс массы тела под 50, то есть это человек, который весит, может быть, почти 200 килограмм, около того.

Какие жалобы могут быть у этого человека, какие внешние факторы или какой-то его анамнез, что может насторожить специалиста, а может быть, уже и самого пациента в отношении проблем с сердцем? Вот такой вопрос.

Когда может показаться, что вот здесь точно нужен кардиолог, потому что в дальнейшем лечение пациента, в том числе бариатрическая хирургия, может быть небезопасна.

АЭ: Кардиолог этому пациенту нужен в любом случае на 100%. Если мы знаем, что этот пациент, думаем, что этот пациент ещё ничем, кроме ожирения, не болеет, то на этом этапе наша задача — выявить какие-то возможные болезни, которые могут быть ассоциированы с ожирением, какие-то сердечно-сосудистые болезни: артериальная гипертония, нарушение сердечного ритма, гиперхолестеринемия, то есть высокий уровень холестерина, диабет и так далее.

Ну, кардиолог, не кардиолог — неважно. Нужен такой скрининговый взгляд на пациента. Это может сделать кардиолог, это может сделать эндокринолог, терапевт — не принципиально, как зовут врача. Важно, что это нужно обязательно сделать пациенту, у которого нет очевидных болезней. Если они есть, известны, выявлены, то их, несомненно, нужно лечить вместе с ожирением.

Невозможно лечить одно, не леча ожирение, и невозможно лечить ожирение, не леча другие сердечно-сосудистые болезни или факторы риска.

МВ: Ну, я как раз таки и хотел, чтобы вы именно это сказали. Я очень хорошо помню недавнюю нашу историю, когда к нам обратилась пациентка, которая хотела бариатрическую хирургию, но обратившись к нам, стало понятно, что у пациентки есть большое количество сопутствующих заболеваний, о которых она вообще даже и не знала, не предполагала, в том числе гипертоническая болезнь, которую нужно было корректировать до операции с помощью препаратов для того, чтобы сделать ту же самую операцию максимально безопасно.

Хорошо, тогда следующий вопрос. Наоборот давайте подойдём к проблеме. К вам приходит на консультацию пациент, у которого есть ожирение и кардиологическая проблема. Вот много ли вообще таких людей, у которых эта патология сочетана?

АЭ: Да, конечно, это рутина жизни. Возьмём статистику. Мэр Москвы Собянин говорит, что 30 процентов москвичей имеют избыточную массу тела. Я думаю, что это можно на всю Россию экстраполировать. Поэтому таких пациентов, конечно, много. И, конечно, в рамках профилактики и лечения других сердечно-сосудистых заболеваний, конечно, лечим или пытаемся воздействовать на массу тела.

К счастью, в Ильинской больнице есть целая команда врачей, которые это умеют делать, умеют теперь направлять пациентов на консультацию к нутрициологу, диетологу, к психотерапевту, и это, надо сказать, для пациентов очень полезно, потому что они все с этих консультаций уходят довольны, окрылены, воодушевлены, знают, что делать, с пониманием.

Интересно, что многие факторы риска, на которые мы влияем поведенческими мотивациями, они все зацикливаются всё равно на лечении ожирения в той или иной степени.

Например, как поведенчески мы влияем на артериальную гипертонию? Мы говорим пациенту: надо больше двигаться, правильно питаться. То есть два воздействия: больше двигаться, правильно питаться. Что такое правильно, спрашивает пациент? Меньше соли, меньше калорий для большинства пациентов.

Когда мы воздействуем на высокий холестерин, мы что говорим? Надо больше двигаться, правильно питаться. Что такое правильно? Меньше жиров, значит, меньше калорий.

Когда мы воздействуем на диабет, мы говорим пациенту: надо больше двигаться, надо правильно питаться. Что такое правильно? Это меньше калорий, меньше углеводов, собственно, всё.

МВ: А на самом деле люди с ожирением в итоге ни того, ни другого фактически самостоятельно реализовать практически не могут.

АЭ: И самое интересное, что когда мы говорим «надо больше двигаться», мы влияем на отдельный фактор риска — подвижность. И когда мы говорим «надо правильно питаться», мы влияем на все фактические факторы риска. Ну и подвижность, она вовлекает в себя тоже все остальные факторы риска. Поэтому воздействие на ожирение может не быть прямой целью. Мы можем воздействовать на гипертонию, воздействуя на ожирение.
Мы можем влиять на диабет или на высокий холестерин, тем самым воздействуя на ожирение. И то, и другое будет полезно. Отчасти, может быть, поэтому ожирение такое, на мой взгляд, не первичный фактор риска среди человеческих заболеваний. Оно чуть-чуть вторично, но просто потому что мы всё равно на него должны воздействовать и приходится на него воздействовать. Так же, как и на другие — всё равно будем воздействовать на другой фактор риска. Всё равно будем заниматься профилактикой ожирения, лечением ожирения. Для кого как.

МВ: Это важный вопрос. Вот это сочетание ожирения и проблем с сердцем у пациентов. Мало того, нужно, конечно, сказать, что чем пациент старше, тем вероятнее, что у него будет проблема с сердцем. Ну и если, тем более, ещё есть ожирение. Я хочу сказать следующее: что за последнее время мы взяли такой хороший вектор в отношении лечения наших пациентов с ожирением, это пациенты, так скажем, 70+, может быть, люди, у которых есть сопутствующие заболевания ожирению, и в том числе кардиологические, и мало того, в итоге на такую проблему у наших пациентов начинают обращать внимание их родственники, а в первую очередь дети, и дети хотят, чтобы родители как можно дольше с ними вместе были, это нормально, естественно, и правда хочется, чтобы родители пожили подольше, увидели своих внуков, правнуков, может быть даже. И сейчас становится понятно, что ожирение и сопутствующие проблемы кардиологические — это те факторы, которые уменьшают продолжительность жизни человека и снижают качество той жизни, которая осталась.

И я очень хорошо помню нескольких пациентов, которые приходили к нам с ожирением третьей степени. Многие из них заходили ко мне в кабинет с тростью, они не могли пройти и 50 метров пешком, подняться, даже на третий этаж. А после операции, спустя полгода - год, а тем более полтора года, приходили, говорили о том, что они теперь бодры, веселы, могут ездить на дачу, заниматься внуками. Они вообще забыли, что такое мерить давление. Вот, а трость они в принципе забывают дома и справляются без неё.
И получается так, что всё-таки ожирение и проблемы с сердцем — это взаимосвязанные вещи, и чаще всего именно в возрасте, там, может быть, после 50 лет.

АЭ: Чем больше возраст, тем серьёзнее проблемы, как я уже сказал. Вот эта вот экспозиция проблемы, чем она дольше сохраняется, тем больше она воздействует. Это касается и, грубо говоря, перегрузки сердца, это касается и суставов, и позвоночника. Если проблема год, она не так выражена.
Проблема, которая длится 5, 10, 20 лет, конечно, приводит к тем длительно формирующимся изменениям, которые нарушают целостность суставов, нарушают целостность позвонков, приводят к структурным изменениям сердца, вследствие которых сердце не может нормально функционировать. Да, конечно, несомненно, вопрос в выраженности, экспозиции.

МВ: Получается, чем раньше заметить такую проблему, когда есть проблема, связанная с нарушением функции сердца и плюс здесь же ожирение, чем раньше мы это замечаем, я имею в виду, чем раньше замечают наши пациенты или их родственники, и такой пациент оказывается в наших руках, тем лучше будет в дальнейшем результат.

АЭ: Абсолютно точно, потому что у детей, у подростков, у молодых людей, у беременных куча исследований, которые показывают, что максимально рано начатая борьба с избыточным весом улучшает отдалённый исход для разных категорий людей. Это касается буквально всех, поэтому да, это важно.
Вопрос может быть не в достижении идеала. То есть вот это вот индекс массы тела 25, у меня сейчас 27–28, это ещё избыточная масса тела, а я хочу 25. Вот я боюсь, что в этом большой пользы не будет. И даже, может быть, от 30 большой пользы не будет, небольшая, конечно, будет, но когда мы говорим о тяжёлом избыточном ожирении, о массе тела больше 120 кг, а индекс массы тела больше 40, там, несомненно, чем раньше мы начнём профилактическое лечение, тем больше пользы мы принесём пациенту, то есть мы оставим пациента меньшее время в этом сильно избыточном весе.

МВ: Так и есть. Я думаю, что именно поэтому, наверное, был большой пересмотр показаний вообще к бариатрической хирургии, и Американская ассоциация бариатрических хирургов и метаболических хирургов приняла консенсус о том, что бариатрическую операцию можно предлагать пациентам, у которых есть ожирение первой степени и одно из сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением, в том числе проблемы с сердцем. Либо ожирение второй степени без сопутствующих заболеваний, тогда, просто
сделав бариатрическую операцию, мы останавливаем этот процесс, самого ожирения, и отматываем всю историю назад, в целом предотвращаем развитие тех проблем, которые потом в дальнейшем будет сложнее решать.

АЭ: Да, да, конечно, несомненно.

МВ: Многие пациенты, это мой такой ещё вопрос, говорят о том, что, окей, Михаил Игоревич, хорошо, мы сделаем операцию, у нас сейчас проблем с сердцем, допустим, нет, и слава богу, я в общем-то, может быть, и здоровый человек, но хочу справиться с лишним весом, допустим, через полгода я похудею на 20–30 кг, иногда даже больше, через год ещё больше, а вот такое интенсивное снижение веса может негативно сказаться на работе сердечной мышцы, ну и вообще сердца в целом. Вот что вы думаете по этому поводу?

АЭ: Смотрите, тут вопрос такой, чем плавнее, тем лучше, это несомненно. С одной стороны, мы хотим не только снизить массу тела, но ещё и удержать её как можно дольше. С другой стороны, есть некоторые исследования, которые говорят о том, что если масса тела у пациента меняется волнообразно, то это тоже относительно неплохо. Может быть, хотя там данные такие не настолько явные. С третьей стороны, когда пациент хочет достичь какой-то массы тела, мы должны понять, с какой массы тела он стартует и чего он стремится достичь. Если он стартует с индекса массы тела 35, то ему надо достичь, допустим, 30 и меньше, и это уже хорошо. Это не очень большая потеря веса, не радикальная. Если он стартует с индекса массы тела 45, то чем скорее он эту массу тела уберёт, тем будет лучше. Уберёт, удержит, и тут, собственно, поэтому вся польза бариатрической хирургии, которая имеет научную доказанность, она, собственно, поэтому и касается в основном людей с критически тяжёлой массой тела.

Поэтому я не думаю, что нужно бояться быстрого похудения. Быстрое похудение плохо, когда оно достигается каким-то катастрофическим радикализмом, ну, то есть человек зашивает себе рот и не ест 5 дней, например, или 10 дней.

МВ: 5 — это мало, мне кажется. 50.

АЭ: Смотря кому. В любом случае, любой радикализм — плохо, и когда там кардиологи говорят пациентам, как худеть, мы обычно пользуемся вот этой вот схемой: примерно 5% за примерно полгода. 5% — это снижение массы тела. То есть мы не говорим «Приходите ко мне на визит в следующий раз с индексом массы тела 25–30» - ни в коем случае, нет.
Наша задача — поощрять пациентов, каждый маленький шажок поощрять, и это важно, потому что если пациент каждый маленький шажок делает с нашей помощью или со своей помощью, то это уже очень хорошо, это очень полезно, и мы объясняем ему, что это полезно, что он, может быть, ещё не стал балериной на сегодняшний день, но это уже хорошо.

МВ: Ну, и вряд ли, в общем-то, кардиолог именно сам рекомендует какую-то терапию пациентам с ожирением для того, чтобы они снижали вес.

АЭ: В современном мире, да, но, опять же, с появлением Семаглутида, с появлением Теразепатида, их кардиологи тоже рекомендуют, иногда мы направляем посоветоваться с эндокринологами, но сейчас у нас нет оснований не делать это самостоятельно, особенно если у нас есть пациент с сахарным диабетом, с избыточной массой тела, у нас есть пациент с сердечной недостаточностью, с избыточной массой тела, то мы обычно пытаемся, во всех случаях вместе с эндокринологами точно, включить в его лечение препараты для снижения массы тела.

МВ: Хорошо. И хотелось бы ещё тоже такой момент уяснить. Вот смотрите, в нашей больнице есть команда врачей, которые занимаются пациентами с ожирением. Вы член этой команды, чему мы очень сильно рады. Как с вашей точки зрения правильно подготовить пациента к бариатрической операции?

АЭ: Я думаю, что так же, как к любой операции, есть один важный аспект, может быть. Тут вот был до меня психолог, и наверняка этот аспект касался именно психологической подготовки пациента, потому что, как мы видим, как мы знаем, и как, опыт общения с пациентами с ожирением
говорит, многие пациенты после неудачных попыток отчаиваются, и, отчаявшись, не верят больше докторам. И поэтому нам важно очень, готовя пациента к операции, не потерять веру пациента в себя в этот раз, провести пациента безопасно по всем точкам, которые могут быть, то есть выявить все факторы риска, минимизировать их, нормализовать их, и дальше попробовать, как это правильно говорят, до операции попытаться нехирургическими способами влиять на пациента. То есть сейчас мы можем с вами поспорить, не подраться, но точно поспорить, что я бы, наверное, пациенту рекомендовал сначала попытаться немедикаментозно снижать вес, потом медикаментозно, только потом делать операцию. Хотя, конечно, тут зависит от степени выраженности ожирения, факторов риска и так далее. И, может быть, вот эти предварительные этапы у пациентов с сердечной недостаточностью я бы делал короче, скорее бы шёл к хирургии, если такое возможно. Вот, поэтому… Я сейчас наговорил …

МВ: Нет, наоборот, я сейчас это дальше продолжу, это всё очень правильно.

АЭ: Каждый пациент индивидуален, банальность, но это так. И поэтому у каждого будет свой путь до операции. Кто-то пройдёт сначала большой этап попыток немедикаментозного похудения, при их неудаче он попробует медикаментозно худеть, при неполной эффективности он дойдёт до хирурга. И это может занять, не знаю, полгода-год такого пути. А кто-то наоборот, очень быстро пройдёт предварительные пути, потому что ожирение сильно вредит.
Вот настало то время, когда экспозиция ожирения дошла до своей пиковой точки, и сейчас уже вызывает болезни. Например, пациент с мерцательной аритмией, которому требуется процедура абляции для сохранения ритма. Мы знаем, что кардиохирурги с огромной неохотой берут пациента, к сожалению, на абляцию, просто потому, что это меньше эффект даёт. Всем хирургам хочется, чтобы эффект был хороший, а у пациентов с ожирением эффект априори, меньше всегда. И поэтому, может быть, такому пациенту нужно скорее пройти все предварительные пути, сделать бариатрическую операцию, потом пойти сделать абляцию. Это полезно для пациента, несомненно. Ну а какому-то пациенту, у которого нет такой проблемы, можно и дольше выдержать путь до операции.

МВ: Вы хотели сказать, что я буду с вами спорить, до драки это дело не дойдёт, но нет, потому что я всем пациентам, которые приходят ко мне на консультацию, говорю о том, что лучшая операция в вашей истории будет та, которая будет не сделана, это правда так. Это странно, конечно, слышать сейчас от хирурга, но любая операция имеет риски развития осложнений, не нужно думать о том, что ты имеешь такую проблему, как ожирение, придёшь к хирургу, тебе сделают операцию, всё будет замечательно на 100%. Нет, мы знаем случаи, когда случаются тяжёлые осложнения. Наших пациентов они миновали, но мы почти каждый день готовимся к тому, что это может произойти, и причём эти осложнения могут быть смертельно опасными. Именно поэтому, если удаётся в команде врачей, которые занимаются ожирением у пациента, избежать хирургии, то это будет самый лучший путь для пациента, когда хирург остаётся в стороне и он остаётся вообще не востребованным. Слава богу, что так произошло.

Я знаю, что в нашей команде такие пациенты есть, и такие пациенты удерживают длительно свой вес именно благодаря работе других специалистов: эндокринолога, психолога, диетолога, кардиолога, в том числе, и всех специалистов нехирургического профиля. Это большая удача, что у нас получается это сделать.

Хорошо, но давайте тогда проиграем немножко другую ситуацию. Вопрос я задам с другой стороны. Когда бы вы пациенту как кардиолог, точнее даже не пациенту, а нам, хирургам, сказали бы, вы знаете, ребят, коллеги, здесь такая ситуация, когда пациента оперировать просто нельзя, куча противопоказаний, операцию делать просто по жизненным показаниям только можно, а сейчас это жизненно небезопасно. Могут ли быть абсолютные противопоказания к бариатрической операции?

АЭ: Я думаю, что вы, как хирург, точно лучше меня ответите на этот вопрос, потому что, как и у любой другой операции, у неё есть какие-то противопоказания. Их определяет команда специалистов, в этом случае во главе с анестезиологом. Если он видит явно прописанные в правилах противопоказания, то операцию делать нельзя, несомненно.

Ну, острая сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда… всё это очевидно, для любой операции — плановые очевидные противопоказания.

МВ: Многие пациенты думают, что возраст является противопоказанием. Так это или нет?

АЭ: Думаю, что нет. Если есть необходимость выполнения бариатрической операции у пациентов любого возраста, если мы видим пользу в этом, то мы должны это сделать, конечно. Ну, опять же, возраст — всегда фактор риска любого медицинского вмешательства. Чем больше возраст, тем пациент всегда сложнее и проблемнее. Это, опять же, банальность, и в отношении бариатрической хирургии тоже. Но возраст — это не противопоказание ни к какому вмешательству.

МВ: Отлично. Кстати говоря, это вот, наверное, то, что хотелось бы услышать, потому что зачастую мы тоже слышим от родственников наших пациентов: «Ну, какую операцию делать моей бабушке или маме? 72–73 года, о чём вы? Она операцию никакую не перенесёт».

АЭ: «Пусть будет, как будет». Потому что, думаю я, это исходит из тех представлений людей, которые думают, что бариатрическая хирургия — это примерно то же самое, что косметическая хирургия. И когда мы бариатрическую хирургию воспринимаем как косметическую хирургию, мы делаем большую ошибку. Бариатрическая хирургия — это лечение кучи сопутствующих заболеваний. Это лечение диабета, это лечение сердечной недостаточности, это лечение коронарной болезни сердца и её последствий. То есть для любых сердечно-сосудистых заболеваний есть десятки исследований. Я просто столкнулся с бариатрической хирургией первый раз лет 15, наверное, назад… 10–15, больше 10 лет.

МВ: Это был мой следующий вопрос, но вы уже на него отвечаете.

АЭ: Да, вот, и тогда стал что-то читать про это. И есть куча научных данных о том, что бариатрическая хирургия — это не косметология, это лечение, профилактика серьёзных сердечных заболеваний. Собственно, именно так и надо рассматривать эту хирургию. То есть мы почему-то в отношении сосудов сердца стентирование считаем операцией жизнеспасающей, а вот в отношении к ожирению бариатрическую хирургию считаем до сих пор косметической операцией.

МВ: Вообще не так. Алексей Дмитриевич, спасибо за такую позицию. Действительно, сейчас то время, когда врачи нехирургических специальностей, ну и хирурги небариатрические тоже, стали обращать внимание на вес своих пациентов.

Потому что, наверняка, 15 лет назад и более, видя на своём приёме пациента с ожирением, у которого в первую очередь, для вас, кардиолога, была основная проблема кардиологическая, на этот лишний вес, ожирение, ну, вы, наверное, обращали внимание, но не очень. А сейчас, уже зная о том, что есть бариатрическая хирургия, что действительно ожирение очень сильно влияет, отягощает вот это основное заболевание или, наоборот, является причиной основного заболевания, да, на это вы обратите внимание, и такой пациент окажется в зоне внимания нашей команды врачей.

АЭ: Обращали внимание, обращали, конечно. Все знают, что ожирение — это важная проблема, и что надо с ним справляться. Другое дело, что шагов было меньше. Ещё лет 10–15 назад шаг был просто «не жрать». Вот, собственно, и всё. Да, там был какой-то один препарат с сомнительной безопасностью, сейчас не помню, или парочка, ну, в общем, и на этом всё.

А потом появились лекарства, Семаглутид, а потом, раньше, появилась бариатрическая хирургия, и у нас стали появляться другие шаги, и мы стали давать пациентам другие советы. Конечно, просто расширились возможности.

То есть не то что мы не обращали внимания, мы были ограничены в воздействиях. Вот каждый раз: «Ну да, ну не жрать», но пациент говорит: «Я не могу, ну что делать? Ну, не могу, и всё». Это, как это называется: «Я ничего не ем, но всё равно толстею».

МВ: Ну да, или «кость широкая», как говорят.

АЭ: Любимая, любимая штука от моих пациентов, да.

МВ: Это, кстати, стандартная история. Приходят пациенты, кстати говоря, почему-то чаще всего женского пола, когда ты спрашиваешь: «А как вы вообще строите свой пищевой рацион в течение дня?» Они говорят: «Да я вообще ничего не ем». — «Хорошо, окей. Вечером?» — «Ну, что вечером? Вечером я сажусь на диван, смотрю свой любимый сериал, но при этом могу съесть немножко семечек, ещё чего-то, орехи, допустим, там, ну и так далее».

В итоге, посчитав, понимаю, что человек вечером съедает 3000, может быть, даже больше калорий, и, естественно, потратить их просто невозможно. Но это всё уже давно заведено в привычку, и отсюда возникает, в общем-то, ожирение.

АЭ: Да, да, это вот такая проблема, как это называется, оральный автоматизм, наверное, у людей с ожирением. Когда что-то… что-то кладёшь, надо положить себе что-то в рот, чтобы он почувствовал чего-то такое, а при этом уже не замечаешь, что это еда.

МВ: Вопрос к кардиологу. Человек, который имеет ожирение, насколько выше у этого человека риск в итоге иметь заболевание сердца, нежели у человека, у которого ожирения нет?

АЭ: Ну, риск больше просто потому, что ожирение — это известный фактор риска. Я не скажу там в процентах, опять же потому, что мы не всегда ожирение учитываем в шкалах, но риск больше, несомненно. Другое дело, что есть… сейчас я начну крамольные вещи рассказывать…

МВ: Мы это вырежем.

АЭ: Есть такая штука, как парадокс ожирения. Когда у пациентов после инфаркта миокарда прогноз лучше, если у них чуть-чуть повыше индекс массы тела. То есть если у них индекс массы тела меньше 20, то есть они такие худые-худые, у них прогноз плохой после инфаркта миокарда. Если у них индекс массы тела на другом полюсе — выше 40, у них прогноз тоже плохой.

А лучший прогноз — это между 25 и 35. То есть такая норма, даже чуть-чуть в сторону умеренного ожирения — прогноз лучше. Вот такой вот есть парадокс. Опять же, может быть, это связано с тем, что индекс массы тела не в полной мере отражает особенности перераспределения жировой массы у человека, не является идеальным критерием для оценки ожирения. Вот, собственно, поэтому, может быть, небольшое ожирение, небольшой избыток массы тела я бы рассматривал для каждого пациента очень индивидуально.

Когда я даю советы пациентам, я взвешиваю ту значимость, которую принесёт изменение тех или иных поведенческих и неповеденческих особенностей. То есть если у человека очень высокий холестерин или очень высокое артериальное давление, или он курит, но при этом есть небольшой избыток массы тела, больший акцент в своих советах я для пациента смещу на те значимые факторы риска: на курение, на артериальное давление, чем отдельно на избыток массы тела. Потому что, опять же, когда мы будем лечить артериальное давление или высокий холестерин, мы постепенно будем так воздействовать на эти факторы, чтобы уменьшился вес или, может, стабилизировался вес.

Кстати, важная история про ожирение и курение.

МВ: Тут сейчас надо прямо не забыть про неё рассказать.

АЭ: Вот, я хорошо вспомнил. Известный факт, что когда люди бросают курить, у них повышается вес. Тот же самый этот несчастный оральный автоматизм. Они вместо сигарет кладут себе в рот, чтобы во рту что-нибудь подержать, конфетки, сушки, какую-нибудь еду. И толстеют. И наукой доказано, что если пациент бросил курить и потолстел, то риск у него снижается всё равно, и не так повышается от ожирения, как снижается от прекращения курения.

То есть польза, которую пациент получает, прекратив курить, несомненно выше, чем тот небольшой вред, который он получает при нарастании массы тела. Тем более, что массу тела можно потом скорректировать.

МВ: Ну, тем более с помощью бариатрической хирургии.

АЭ: Если нужно, и бариатрической хирургии, опять же.

МВ: Особенно, я, может быть, даже перебью, с учётом того, что мы сейчас стали делать операции нашим пациентам, к счастью, с помощью эндоскопии. Это операция, которая без разрезов выполняется через рот пациента, фактически как гастроскопия. Да, это операция, но она минимально инвазивная. С помощью специального оборудования мы изнутри ушиваем желудок пациента, делаем его намного меньше, таким образом, просто человек не имеет возможности одномоментно съедать много еды и в дальнейшем эффективно снижает вес.

АЭ: Ну, тогда это золото для наших пациентов.

МВ: Алексей Дмитриевич, спасибо большое, что Вы сегодня были у нас в гостях. Я ещё раз напомню, что у нас сегодня в гостях был руководитель отделения кардиологии Ильинской больницы, доктор медицинских наук Эрлих Алексей Дмитриевич. Мы, естественно, как обычно, будем отвечать на ваши комментарии, которые вы будете писать под сегодняшним подкастом. Ответим не на все, потому что на большинство вопросов нужно отвечать доктору конкретно на консультации у специалиста. Поэтому, если у вас есть такое желание, а наверняка оно уже появилось, прийти к такому доброму, умному доктору, который поможет вам разъяснить ситуацию с вашим здоровьем, то, пожалуйста, обращайтесь.

У меня последняя просьба. Какие-нибудь пожелания в конце сегодняшнего эфира нашим зрителям?

АЭ: Здоровья, физической активности, удовольствия от правильного питания.

МВ: Да, хоть иногда это и непросто, но правильное питание в итоге помогает урегулировать вес и избавиться, в том числе, в итоге от проблем с сердцем. Правильно?

АЭ: Питание не должно быть наказанием. Это вот совершенно точно. Я — добрый кардиолог, я обычно пациентам своим ничего не запрещаю. Я говорю: что-то надо ограничить, что-то надо увеличить, а продуктов, которые совсем надо запретить, таких не бывает. Но при этом, конечно, нужно стремиться смещать акценты в сторону правильного питания, почитать, что такое средиземноморская диета, увеличить в рационе количество овощей и фруктов…

МВ: …и получать от этого удовольствие. Супер. Ну, а я ещё раз напомню, что сегодня в нашей студии были хирург и кардиолог, и очень важный момент: если есть возможность избежать операции при ожирении и не делать её, снизить вес с помощью наших прекрасных специалистов, то это будет самый лучший путь для лечения такого заболевания, как ожирение.

АЭ: Много прекрасных специалистов умеют хорошо это делать.