Рак эндометрия: стадирование и выбор метода лечения

Рак эндометрия представляет собой злокачественное заболевание тела матки, развивающееся из слизистой оболочки матки, которую называют эндометрием. Матка относится к органам женской репродуктивной системы. В структуре органа выделяют шейку матки и тело матки. Она расположена в малом тазу между мочевым пузырём и прямой кишкой. Тело матки имеет 3 слоя – эндометрий, миометрий (приставка «мио» означает «мышца») и серозный слой.

В ходе менструального цикла в эндометрии происходят гормонозависимые процессы, которые способствуют его росту и подготовке к возможной беременности. Если беременность не наступает, то происходит отторжение функционального слоя эндометрия, что приводит к наступлению менструации. После наступления менопаузы (когда менструации прекращаются) с слизистой оболочке матки происходят дистрофические изменения, эндометрий больше не нарастает.

Рак эндометрия может возникнуть в любом возрасте, однако большинство случаев приходится на постменопаузальный период.

Рак эндометрия занимает первое место среди всех злокачественных опухолей женских половых органов. К счастью, большинство случаев диагностируют на ранней стадии, что позволяет своевременно провести радикальное лечение и обеспечить благоприятный прогноз.

Симптомы

Самым распространенным симптомом рака эндометрия является аномальное маточное кровотечение, которое встречается в 90% случаев этого заболевания.

• Для пациентов репродуктивного возраста может быть характерно появление межменструальных маточных кровотечений и более обильных менструальных кровотечений.
• Для женщин в постменопаузе любые кровянистые выделения из влагалища являются ненормальным явлением. Это особенно актуально для женщин, которые не принимают гормонозаместительную терапию.

Диагноз

Диагноз рака эндометрия устанавливают на основании гистологического исследования материала, полученного при биопсии опухоли эндометрия. Биопсия проводится во время процедуры гистероскопии полости матки.

Гистероскопия представляет собой внутриполостное исследование матки под визуальным контролем. Данное исследование в случае рака эндометрия не носит лечебный характер, но является важным компонентом диагностики. Проводится амбулаторно или в условиях дневного стационара.

Стадирование

После получения результатов гистологического исследования и подтверждения злокачественного характера заболевания пациент проходит ряд диагностических исследований, на основании которых происходит предоперационное стадирование заболевания. К ним относятся: магнитно-резонансная томография органов малого таза с внутривенным контрастированием, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенография органов грудной клетки. Альтернативой может быть выполнение компьютерной томографии органов грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) выполняется по показаниям, в случае наличия подозрения на распространение опухоли за пределы органа, описанного на других исследованиях.

Стадии рака эндометрия

I стадия заболевания устанавливается в случае если опухоль ограничена телом матки и не выходит за его пределы.

II стадия заболевания устанавливается в случае распространения опухоли на шейку матки.

III стадия соответствует местно-распространённой опухоли с прорастанием серозной оболочки матки и/или метастазами в придатки (яичники, маточные трубы) и/или распространением на влагалище, и/или метастазами в тазовые/парааортальные лимфатические узлы.

IV стадия заболевания устанавливается на основании наличия отдалённых метастазов, т.е. поражения паренхиматозных органов (печень, селезёнка, лёгкие, головной мозг), костей и отделённых лимфатических узлов.

Лечение

Подход к лечению рака эндометрия зависит от конкретного случая, стадии заболевания и результатов лабораторно-инструментальных исследований.

Хирургическое лечение является основным методом лечения этого заболевания.

Проводится в условиях стационара. Операция может быть выполнена как лапароскопическим, так и лапаротомический доступом. Лапароскопия представляет собой миниинвазивную методику хирургии с использованием видеоэндоскопических инструментов. Данная методика позволяет выполнить операцию без разреза. Не ухудшает прогноз заболевания, не увеличивает риски прогрессирования, а также способствует быстрому восстановлению пациента после операции.

Объём хирургического лечения определяется индивидуально с учётом стадии заболевания.

Этапы операции:

1. После осуществления доступа в брюшную полость производится тщательная ревизия, т.е. осмотр органов брюшной полости и таза.

2. В случае наличия свободной жидкости в брюшной полости (асцита) производится её эвакуация для цитологического исследования, однако наличие опухолевых клеток в асците не влияет на стадирование заболевания.

3. Далее проводится удаление матки с придатками и шейкой из малого таза через образовавшееся отверстие во влагалище, которое потом ушивается. Тип экстирпации также определяется индивидуально и зависит от стадии заболевания.

4.  В зависимости от гистологического типа опухоли, а также предоперационной стадии заболевания проводится исследование лимфатических узлов (данный этап может быть необходим для стадирования заболевания, что может повлиять на дальнейшую тактику лечения после операции), которое может быть выполнено следующими путями:

- методом идентификации «сторожевых» лимфатических узлов, к которым относятся лимфатические узлы, находящиеся первыми на пути лимфагенного метастазирования опухоли; обнаружение сторожевых л/у происходит благодаря накоплению в них специального вещества (индоцианина зелёного, введённого до операции) с помощью флуоресцентного метода.

- проведением тотальной тазовой и парааортальной лимфаденэктомии

Альтернативные методы лечения могут быть использованы в случае если операция расценена слишком рискованной, когда польза от её выполнения не превышает риски возможных послеоперационных осложнений. В данном случае рассматривается возможность проведения лучевой терапии или гормональной терапии.

Пациенткам, у которых установлен рак эндометрия низкого риска рецидива, желающие реализовать репродуктивную функцию, может быть предложена гормональная терапия с повторным гистологическим исследованием эндометрия.

Риск рецидива заболевания зависит от:

• стадии заболевания,
• гистологического строения опухоли, а также дифференцировки.

В зависимости от этих характеристик рак эндометрия может иметь низкий, промежуточный или высокий риск рецидива. Эти понятия используются для того, чтобы определить, какие методы адъювантного лечения могут быть назначены после операции. К ним относятся лекарственная терапия и лучевая терапия. Так в случае рака эндометрия низкого риска рецидива, адъювантная терапия не проводится, пациенту рекомендуется динамическое наблюдение:

• физикальное обследование, в том числе гинекологический осмотр, каждые 3 мес. в течение 3 лет, затем каждые 6 мес. в течение еще 2 лет;
• цитологическое исследование микропрепаратов соскобов с тканей (культи) влагалища у необлученных пациенток каждые 3 мес. в течение 2 лет, затем каждые 6 мес. в течение еще 3 лет; 1 раз в 12 мес. или при подозрении на рецидив;
• рентгенография органов грудной клетки 1 раз в год;
• УЗИ органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства каждые 3 мес. в течение 2 лет, затем каждые 6 мес. в течение еще 3 лет;
• у пациенток с серозным РТМ, РТМ поздних стадий, а также при исходно повышенном уровне СА-125 в сыворотке крови исследование уровня CA-125 в крови перед каждым посещением врача;
• МРТ и КТ органов малого таза по показаниям.

В группах промежуточного риска рекомендуется проведение адъювантной лучевой терапии. У пациентов из группы высокого риска в плане лечения проводится системная химиотерапия и лучевая терапия.

Риски развития злокачественных опухолей прочих локализаций

Пациенты с раком эндометрия могут быть подвержены риску возникновения раков других локализаций, которые могут иметь отношение к так называемому синдрому Линча. Это генетически обусловленный синдром, который увеличивает риск развития таких злокачественных заболеваний, как рак эндометрия, яичников и колоректальный рак. Поэтому пациенты с установленным диагнозом рака эндометрия могут пройти генетическое тестирование для исключения синдрома Линча с последующей консультацией врача-генетика. Особенно это актуально для пациентов, у которых рак развился в молодом возрасте (до 50 лет) или у пациентов с отягощённым семейным анамнезом (т.е. если в семье пациента были родственники с выше указанными злокачественными заболеваниями).