Рак шейки матки

Шейка матки состоит из двух типов клеток. Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием. Из этих клеток развивается плоскоклеточный рак. Шейка покрыта цилиндрическим эпителием, который выстилает эндоцервикальный канал. При поражении этих клеток развивается аденокарцинома. На ранних стадиях оба вида рака лечатся одинаково.

Проверенные действенные стратегии борьбы с РШМ: вакцинация против вируса папилломы человека (ВПЧ), скрининг и лечение предраковых состояний, раннее выявление и безотлагательное лечение инвазивного рака на ранних стадиях.

Рак шейки матки в значительной мере можно предотвратить!

Факторы риска

Большинство случаев РШМ вызваны вирусом папилломы человека (ВПЧ). В 80-90% случаев у инфицированных ВПЧ спонтанно элиминируется вирус - в среднем в течение 18-36 месяцев без развития изменений шейки матки. А персистенция вируса считается причиной возникновения диспластических изменений шейки матки вплоть до рака.

ВПЧ распространяется при непосредственном контакте кожа-к-коже, в том числе при половом акте, оральном сексе, анальном сексе или любом другом контакте, затрагивающем область половых органов.

Приблизительно 75-80 % сексуально активных взрослых приобретут генитальную инфекцию ВПЧ в возрасте до 50 лет. есть много типов ВПЧ, и они поражают различные участки тела. Из типов ВПЧ, поражающих шейку матки и окружающие области (влагалище, вульва, задний проход), большинство не вызывает рак. ВПЧ также вызывает неонкологическое состояние, называемое кондиломой (генитальные бородавки).

Дополнительные факторы риска развития рака шейки матки включают курение сигарет и ослабленную иммунную систему (вызванную некоторыми заболеваниями, лекарствами или ВИЧ / СПИДом), раннее начало половой жизни, ранние первые роды, частая смена половых партнеров, отказ от барьерной контрацепции.

Симптомы РШМ

Рак шейки матки обычно развивается медленно в течение нескольких лет. Иногда он не вызывает никаких симптомов, в то время как у других встречается аномальное вагинальное кровотечение или выделения, межменструальные выделения, кровотечение после секса или кровотечение в постменопаузе.

Аномальное кровотечение может быть вызвано многими другими заболеваниями, не связанными с раком. Если у вас аномальное вагинальное кровотечение, запишитесь на прием к врачу.

Диагностика

Диагноз РШМ устанавливается только на основании результатов гистологического исследования.

Пап-тест используют для выявления атипичных клеток, когда они находятся в предраковой стадии. Лечение предраковых состояний шейки матки помогает предотвратить развитие рака шейки матки.

Если результат Пап-теста не нормальный, врач проводит биопсию для поиска атипичных клеток. Биопсия включает удаление небольшого кусочка ткани из шейки матки, выскабливание цервикального канала. Биопсия проводится амбулаторно с использованием кольпоскопии (осмотр шейки под многократным увеличением). Это позволяет врачу лучше видеть местоположение и степень поражения шейки матки, которые могут быть не видны невооруженным глазом.

Как правило, результат биопсии бывает готов через неделю после ее проведения. Как только рак шейки матки диагностирован, следующим шагом является стадирование рака.

Онкогинеколог проводит физикальный осмотр, включающий гинекологический осмотр и ректовагинальное исследование, УЗИ органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства. Обычно также проводится ректальное исследование, цистоскопия или аноскопия, чтобы определить степень распространения процесса. Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови с показателями функции печени, почек, анализ крови на онкомаркер SCC (при плоскоклеточном раке), исследование свертывающей системы крови, общий анализ мочи. Возможно проведение компьютерной томографии (КТ), рентгенографии грудной клетки, позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ), чтобы определить степень распространения рак за пределы таза или метастазы в другие органы.

Стадия рака шейки матки определяется на основании:

• размера очага поражения
• глубины прорастания в ткани, окружающие шейку матки
• наличия признаков рака во влагалище, тазу, мочевом пузыре, прямой кишке или локальных лимфатических узлах
• наличия признаков распространения рака в отдаленные органы (например, печень, легкие или кости)

Варианты лечения рака шейки матки

При раке шейки матки существует несколько вариантов лечения. Выбор того или иного варианта зависит от стадии рака, возраста пациентки, состояния здоровья и репродуктивных планов.  При нереализованной репродуктивной функции перед началом любой терапии онкологических состояний мы рекомендуем консультацию репродуктолога для выбора возможных путей сохранения фертильности (криоконсервация гамет, эмбрионов и пр.).

Хирургическое лечение рака шейки матки

При раке in situ – IA1 стадии (микроскопические опухоли) в молодом возрасте выполняется конизация (удаление небольшого конического фрагмента) шейки матки с выскабливанием цервикального канала. Гистологами проводится обязательная оценка наличия атипических клеток в краях резекции этого фрагмента.  Возможно выполнение высокой ножевой ампутации шейки с наложением швов на культю.

Некоторые женщины с ранней стадией рака шейки матки нуждаются в «адъювантном» (дополнительном) лечении после операции. Это зависит от результатов гистологии и состояния регионарных лимфоузлов. Адъювантная терапия включает в себя лучевую, химиотерапию или же сочетание двух методик (химиолучевая терапия).

При РШМ IA2-IB1 (опухоль менее 2 см) возможно выполнение радикальной трахелэктомии у женщин, желающих сохранить репродуктивную функцию. При этом сохраняются матка и придатки. Накладывается маточно-влагалищный анастомоз, позволяющий восстановить физиологическую проходимость из влагалища в матку. Также в завершении данной операции устанавливается внутриматочная спираль для профилактики атрезии цервикального канала и, в некоторых случаях, накладывается серкляж (циркулярный шов) на оставшуюся часть шейки матки с целью вынашивания последующей беременности, которая может быть рекомендована не ранее чем через 3 месяца после неосложненного оперативного лечения. Приблизительно в ¼ случаев может наблюдаться нарушение менструального цикла после операции.

После проведенной радикальной трахелэктомии беременность наступает приблизительно в 65 – 70% случаев - женщина может самостоятельно или помощью репродуктивных технологий забеременеть и выносить малыша. Риск выкидыша в первом триместре сопоставим с популяцией, однако во втором триместре - в два раза выше, как и значительно выше риск преждевременных родов в третьем триместре.

Больным РШМ IB2-IIA стадий показано выполнение радикальной гистерэктомии с удалением придатков и тазовой лимфодиссекцией.

Лучевая и химиолучевая терапия при РШМ

Если хирургическое лечение РШМ невозможно, необходимо проведение лучевой / химиолучевой терапии по радикальной программе. При местно-распространенном (2-3 стадии) РШМ стандартом является химиолучевая терапия.

Существует два способа проведения лучевой терапии при РШМ: брахитерапия (внутриполостное облучение) и применение дистанционного облучения. Перед началом лучевой терапии для сохранения функции яичников проводится лапаросокпическая транспозиция яичников с целью выведения их из зоны облучения.

Препараты химиотерапии - это лекарства, которые останавливают или замедляют рост раковых клеток.

Прогноз после лечения рака шейки матки

Показатели выживаемости для женщин с ранней стадией рака шейки матки, которые прошли стандартное лечение, превосходны. На самых ранних стадиях (стадия IA) через пять лет после установления диагноза приблизительно 95% женщин здоровы. Это означает, что 5% женщин умерли, хотя причина смерти не обязательно была связана с раком.

Мониторинг

После лечения рака шейки матки рекомендуется периодическое повторное обследование.

– анализ крови на SCC (при плоскоклеточном раке), осмотр гинеколога и взятие мазков на цитологическое исследование, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза 1 раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем ежегодно;

– рентгенография органов грудной клетки ежегодно;

– углубленное обследование (КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки) показано при росте SCC, появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ.

Сексуальные проблемы после лечения

После лечения женщины могут столкнуться с сухостью, укорочением или сужением влагалища. Кроме того, может развиться преждевременная менопауза в результате облучения, хирургического удаления яичников или химиотерапии. Эти физические изменения влияют на сексуальную жизнь, ввиду затруднённого и болезненного полового акта вплоть до аноргазмии или полного отсутствия интереса к сексу.

Использование любрикантов во время полового акта может облегчить некоторые из этих неприятных симптомов. Врач может также предложить использование гормональной терапии. Если вы проходите курс лучевой терапии, вас могут научить, как использовать вагинальный дилататор (устройство, которое вводится во влагалище несколько раз в неделю), чтобы предотвратить укорочение или сужение. Консультирование по поводу сексуальных и / или психологических трудностей также может быть полезным.

Автор: Березовский Денис Михайлович Акушер-гинеколог, онкогинеколог