Мнение врача

В сентябре 2023 г. в Ильинскую больницу обратилась пациентка М. 51 года для получения услуги Мнение врача. М. прошла полное обследование по месту жительства и планировала госпитализироваться для планового оперативного лечения по поводу рака молочной железы в городскую больницу, однако у пациентки оставались сомнения.

История заболевания началась еще весной 2023 года, когда женщина обратилась в поликлинику с жалобой на пальпируемое образование в молочной железе. С учетом возраста была проведена маммография, по результатам которой отмечалась высокая рентгенологическая плотность молочных желез - ACR C, патологические образования не определялись – BI-RADS2 (рис. 1-2). Пациентку отпустили домой без рекомендаций.

Ошибка №1: при плотности типа ACR C и D всегда должно проводиться последующее УЗИ молочных желез, а у пациенток с жалобами на пальпируемое образование - при любом типе плотности.

Рис. 1-2. Маммография в 2 проекциях от 04-2023: отмечается асимметрия тканей в молочных железах с увеличением плотности и объема тканей в правой молочной железе. В MLO отмечается недостаточная укладка, часть железистого треугольника с обеих сторон срезана, что не позволяет адекватно оценить разницу между правой и левой молочной железами (на маммограммах правая железа расположена слева, левая – справа)

Через несколько месяцев, в июле 2023 г., пациентка заметила, что образование значительно увеличилось в размере, стало деформировать железу, и снова обратилась для консультации в поликлинику. В этот раз пациентка настояла на консультации онколога-маммолога, который назначил ей маммографию (рис. 3-4) и УЗИ молочных желез: «Справа на 10 часах визуализируется участок ткани неоднородной эхоструктуры, умеренно пониженной эхогенности, с четкими, неровными контурами, размерами 11,4х15 мм, в режиме ЦДК нельзя исключить питающий локус кровотока. Заключение: Эхо-признаки могут соответствовать образованию правой молочной железы BI-RADS4A», маммография: «Фиброзно-кистозная мастопатия BI-RADS2 с обеих сторон, дообследование не требуется».

Рис. 3-4. Маммография в 2-х проекциях от 07-2023: Верная укладка позволяет оценить разницу в объеме тканей правой и левой молочных желез (на маммограммах правая железа расположена слева, левая – справа), отмечается наличие обширной зоны перестройки в верхних квадрантах правой молочной железы.

Ошибка №2: интерпретация маммограмм и категория BI-RADS2 не соответствуют выявленным изменениям.

Пациентке была проведена биопсия образования под контролем УЗИ, по результатам гистологического исследования был подтвержден рак молочной железы in situ с сомнительными признаками инвазии за пределы протоков и выраженными камедонекрозами в центре протоков, по периферии – выраженная лимфоцитарная инфильтрация. При комплексном обследовании данных за регионарные и отдаленные метастазы получено не было, опухоль была стадирована как TisN0M0, и пациентка была направлена для выполнения радикальной резекции молочной железы в городскую клинику.

Ошибка №3: несоответствие размеров пальпируемой опухоли и результатов лучевых методов обследования требовали проведения дополнительного обследования - МРТ молочных желез с контрастом, в проведении которого по ОМС пациентке было отказано.

Пациентку М. смутил тот факт, что по ее ощущениям опухоль занимала почти четверть железы, а в документах максимальный размер соответствовал 1,5 см. За день до планируемой госпитализации и операции она самостоятельно прошла МРТ молочных желез с контрастированием в ближайшей платной клинике, сообщив, что есть подозрение на опухоль. По результатам МРТ: МР-картина объемного патологического образования правой молочной железы BI-RADS4 (гигантская фиброаденома? Филлоидная опухоль?).

Окончательно запутавшись, М. обратилась в Ильинскую больницу для получения Второго мнения, предварительно прислав результаты обследования и полный протокол МРТ молочных желез. При первом же взгляде на МР-исследование стало понятно, что объем опухоли, действительно, значительно больше того, что описано при УЗИ: протяженность ее составляла 8,5 см, минимальное расстояние до большой грудной мышцы 2,5 мм, вероятнее, есть подозрение на инвазию в сосок и кожу ареолы (рис. 5, 6).

Пациентку сориентировали в объеме операции: возможно проведение радикальной мастэктомии, кожесохраняющей мастэктомии или подкожной мастэктомии при условии срочного гистологического исследования подсосоковой области, с биопсией сигнального лимфоузла и, возможно, аксиллярной лимфодиссекцией. Так же мы рассказали о возможных вариантах реконструкции молочной железы: одномоментно с мастэктомией или отсроченно, разъяснили плюсы и риски каждой из методик.

Пациентка решила оперироваться в той же клинике, куда была направлена по ОМС. Однако с учетом вновь открывшихся обстоятельств объем операции был изменен с секторальной резекции на рекомендованный по результатам МРТ молочных желез - мастэктомию. Хирургом, с полного согласия пациентки, в связи с отсутствием возможности срочного гистологического исследования и проведения биопсии сигнального лимфоузла в клинике, была выбрана тактика: радикальная мастэктомия и аксиллярная лимфодиссекция лимфоузлов 1-2 порядка с отсроченной реконструкцией экспандером и затем имплантом. Сейчас пациентка восстанавливается после операции и чувствует себя хорошо. По результатам планового гистологического исследования инвазия в сосок и метастатическое поражение лимфоузлов не были подтверждены.

Каждый пациент выбирает свой путь самостоятельно, исходя из возможностей и конечных целей. Наша задача как врачей – сократить путь пациента от болезни к полному выздоровлению. Своевременное обращение для получения Второго мнения позволило М. избежать повторных операций, а хирургу адекватно спланировать этапы лечения, опираясь на результаты достоверных исследований.

При плановом обследовании по месту жительства в правой молочной железе при маммографии на границе нижних квадрантов заподозрено образование 11х7 мм - BI-RADS4a. 

При УЗИ в одном из частных медицинских центров в правой молочной железе в верхне-внутреннем квадранте было выявлено гипоэхогенное аваскулярное образование размером 9х8 мм, так же справа лоцировался единичный надключичный лимфоузел овальной формы размером 4х2,5 мм. Заключение: BI-RADS4c-5 МТС в надключичный лимфоузел справа?

В городской онкологической больнице пациентке была выполнена трепан-биопсия образования в верхне-внутреннем квадранте правой молочной железы под контролем УЗИ, по результатам которой в пределах исследованного материала злокачественных изменений обнаружено не было: «Фибриновые массы рыхло инфильтрированные лейкоцитами (вероятно пунктирована полость кисты). Опухолевого роста в пределах исследованного материала не выявлено».

С такими результатами пациентку отпустили домой и пригласили для контрольного обследования через год. Однако семья пациентки Т. настояла на получении второго мнения по данным обследования, и через месяц после биопсии Т. обратилась в Ильинскую больницу.

В представленной документации на себя сразу обратило внимание несоответствие локализации образования по результатам маммографии и УЗИ молочных желез и категории BI-RADS с полученными результатами гистологического исследования. 

Из анамнеза стало известно, что в 2002 году по поводу рака левой молочной железы Т1N0M0 пациентке проведена радикальная мастэктомия слева, аксиллярная лимфодиссекция и 4 курса ПХТ по схеме АС, а в 2021 году по поводу муцинозного рака яичника проведена экстирпация матки с придатками. В связи с отягощенным личным и семейным онкологическим анамнезом пациентка самостоятельно обратилась в лабораторию для проведения генетического теста, в результате которого была подтверждена мутация в гене CHEK2. 

На приеме пациентке была проведена маммография с томосинтезом.

По результатам: на 2 часах на расстоянии 9,0 см от соска образование неправильной формы, с нечеткими контурами размером до 0,8х0,5 см (рис. 1-2), при томосинтезе - размеры образования 0,77х0,4 см, контуры дольчатые (рис. 3).

Рис. 1-2 R CC и R MLO Маркером отмечена зона интереса

Рис. 3 Томограмма в прямой проекции, маркером отмечено образование на 2 часах

При таргетном УЗИ (рис. 4) на приеме образование скорее жидкостного характера. Было решено выполнить биопсию в 2 этапа: эвакуация жидкостного компонента и трепано-биопсия. Была выполнена тонкоигольная пункция с аспирацией содержимого полости - получена бордовая слизистая структура (гематома после биопсии?), выполнены мазки на стекла, и трепано-биопсия образования - получено 2 кусочка ткани. При УЗИ лимфоузлов данных за МТС поражение лимфоузлов справа (над- и подключичных, аксиллярных) не получено.

Рис. 4 Образование в правой молочной железе на 2 часах

Рис. 5 Позиционирование биопсийной иглы в молочной железе под УЗ-контролем

По результатам цитологического исследования: цитологическая картина неспецифицированного рака молочной железы. По результатам гистологического исследования с ИГХ биоптата из молочной железы были получены данные за инвазивный неспецифицированный/протоковый рак G3 правой молочной железы. Опухоль слабо позитивна по экспрессии рецепторов эстрогенов, негативна по экспрессии рецепторов прогестерона, Her2-позитивна (3+). Индекс мечения Ki67 51%.  

Для решения вопроса об объеме оперативного лечения пациентке было проведено МРТ молочной железы с контрастированием (рис. 6). В результате которого было выявлено 3 образования: 1) в верхне-внутреннем квадранте размерами 12 х 8 мм, 2) на границе внутренних квадрантов - 7 х 5 мм, 3) в нижне-внутреннем квадранте - 7 х 4 мм. Заключение: МР-картина рака правой молочной железы. Мультицентрический рост. BIRADS 6

Рис. 6 МРТ молочной железы с контрастным усилением, объемная реконструкция 5 фазы контрастирования, маркерами отмечены опухолевые узлы.

С учетом анамнеза, результатов ИГХ и стадии заболевания было принято решение начать лечение с проведения предоперационной химиотаргетной терапии по схеме Паклитаксел 12 курсов в еженедельном режиме + Трастузумаб. После окончания НПХТ пациентке Т. предстоит хирургическое лечение.

Мультимодальный подход и возможность провести все исследования в рамках одного визита позволили нам, не смотря на долгий путь пациента к верному диагнозу, не упустить драгоценное время, а это залог успешного лечения.