Рак шейки матки распространен среди женщин во всем мире. Особенно высокая заболеваемость и смертность от рака шейки матки отмечается в наименее развитых странах.
В высокоразвитых странах отмечается снижение заболеваемости раком шейки матки и смертности, связанное с доступностью первичной профилактики с помощью вакцинации против вируса папилломы человека (ВПЧ) и вторичной профилактики с помощью скрининга.
Скрининг помогает выявлять предраковые и ранние стадии заболевания для обоих типов рака шейки матки - плоскоклеточного рака и аденокарциномы. Своевременное выявление и лечение этих ранних форм заболеваний шейки матки помогает предотвратить развитие инвазивного рака шейки матки и снизить смертность от него.
Методы скрининга рака шейки матки:
- тестирование на ВПЧ
- совместное тестирование (как с ВПЧ, так и с цитологией)
- только цитология
Инфицирование онкогенными типами ВПЧ (т. е. ВПЧ высокого риска, ВПЧ ВКР) и длительная персистенция инфекции являются наиболее важными факторами прогрессирования рака шейки матки.
Классификация патологии шейки матки:
Эктропион шейки матки – это выворот слизистой оболочки цервикального канала шейки матки на эктоцервикс.
Эрозия шейки матки (истинная) – это нарушение целостности (дефект) слизистой оболочки, выстилающей влагалищную часть шейки матки.
Лейкоплакия шейки матки определяется как кератоз или гиперкератоз (ороговение неороговевающего эпителия), в ряде случаев с признаками дисплазии шейки матки в подлежащих слоях.
Цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN) – это группа заболеваний, характеризующихся нарушением созревания, дифференцировки и стратификации многослойного плоского эпителия (имеет 3 степени тяжести)
- LSIL - low-grade squamous intraepithelial lesions – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени. LSIL включает койлоцитоз, CIN I и кондиломы шейки матки
- HSIL - high grade squamous intraepithelial lesions – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени. HSIL включают CIN II (умеренную дисплазию), CIN III (тяжелую дисплазию и преинвазивный рак (CIS)). HSIL относится к облигатному предраку шейки матки.
Причина развития рака шейки матки
Главным этиологическим фактором развития рака шейки матки является вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР) - 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 типы.
Длительная персистенция ВПЧ (более 2-х лет) является основным фактором прогрессирования неоплазий.
Клинические проявления
У подавляющего большинства пациенток с CIN I-III отсутствуют клинические проявления (бессимптомное течение). Крайне редко встречаются «контактные» кровянистые выделения из половых путей (после полового акта).
Скрининг заболеваний шейки матки
С целью профилактики развития предрака и рака шейки матки рекомендуется проведение цитологического исследования шейки матки всем женщинам в возрасте от 21 до 65 лет с интервалом в 3 года с целью выявления CIN.
Возможно проведение цитологического исследования при обращении пациентки моложе 21 года при длительности половой жизни более 3 лет.
Жидкостная цитология является более эффективной для выявления CIN, прежде всего ввиду многократного уменьшения числа неадекватных мазков.
Рекомендуется выполнять ко-тестирование отделяемого из цервикального канала на вирус папилломы человека на всю группу ВПЧ высокого онкогенного риска (не менее 12 типов) всем женщинам в возрасте от 30 до 65 лет с целью выявления группы риска развития предрака и рака шейки матки каждые 5 лет (у ВПЧ негативных женщин) и ежегодно у ВПЧ позитивных женщин.
Тактика ведения пациентов в зависимости от результатов обследования
Аномальные результаты цитологии – ASCUS с положительным тестом на ВПЧ высокоро риска, а так же цитологические заключения - ASC-H, LSIL, HSIL являются показанием для проведения кольпоскопии, по результатам которой определяется необходимость проведения прицельной биопсии шейки матки.
Кольпоскопия также показана всем инфицированным ВПЧ 16 и/или 18 типов, независимо от результатов цитологии.
Диагноз и степень тяжести CIN устанавливаются только на основании патологоанатомического исследования. Результаты цитологического исследования не всегда совпадают с гистологическим диагнозом!
- При цитологическом заключении HSIL биопсию шейки матки можно дополнить выскабливанием цервикального канала.
Так же для дифференциальной диагностики степени тяжести поражения шейки матки можно дополнительно выполнить определение индекса пролиферативной активности экспрессии p16/Ki67 в ходе имунноцитохимического (ИЦХ) или р16 в ходе иммуногистохимического (ИГХ) исследований.
Иммуноцитохимическое исследование является дополнительным морфологическим методом. Положительная экспрессия р16 и Ki67 при ASCUS, ASC-H и LSIL предполагает большую вероятность наличия HSIL.
- При выявлении LSIL пациенткам рекомендуется динамическое наблюдение c использованием цитологического исследования микропрепарата шейки матки 1 раз в 6 месяцев в течение 18-24 месяцев с целью раннего выявления прогрессирования и возможности самоизлечения.
Особенно это важно у молодых и/или планирующих беременность пациенток.
Хирургическое лечение рекомендуется в случае отсутствия регрессии через 18-24 месяцев.
Женщинам же старше 40 лет с CIN I в биоптате эктоцервикса рекомендуется проводить петлевую эксцизию ЗТ в связи с риском синхронных тяжелых поражений, скрытых в канале, вследствие длительной персистенции ВПЧ высокого риска.
- При выявлении HSIL (CIN II, CIN III) у женщин рекомендовано проведение электроэксцизии или конизации шейки матки с последующим выскабливанием цервикального канала с целью исключения злокачественного процесса.
У женщин до 25 лет с диагнозом CIN II в биоптате при р16- негативном результате ИГХ допустимо динамическое наблюдение с использованием цитологического контроля, ВПЧ-тестирования и кольпоскопии 1 раз в 6 месяцев в течение 2 лет
В случае отсутствия регресса дисплазии рекомендовано перейти к активной тактике (эксцизия шейки матки).
У пациенток с диагнозом CIN II в биоптате при р16-позитивном результате ИГХ рекомендована безотлагательная эксцизия шейки матки.
При CIN III рекомендовано выполнение конизации шейки матки с последующим выскабливанием цервикального канала и по показаниям - полости матки (сопутствующая патология эндометрия)
При патологоанатомическом подтверждении диагноза и отсутствии патологических клеток в краях резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала проведенный объем хирургического вмешательства считается адекватным.
Если в краях резекции шейки матки или соскобе из оставшейся части цервикального канала обнаруживается HSIL, рекомендован цитологический, кольпоскопический и ВПЧ контроль через 2-4 месяца
При наличии аномальных результатов цитологии и/или аномальной кольпоскопической картины и/или позитивном ВПЧ с сохранением вирусной нагрузки показана повторная конизация, в некоторых случаях возможно проведение гистерэктомии (удаление матки)
Короткий алгоритм принятия решения в зависимости от результата скрининга:
21-29 лет – цитология/жидкостная цитология (цитологическое исследование микропрепарата шейки матки) 1 раз в 3 года.
ПАП-тест < ASCUS - повторить через 3 года.
При наличии аномалий в мазках от ASCUS и более показано ВПЧ-тестирование:
- При наличии ASCUS и ВПЧ-тест (-) – повторное котестирование через 3 года;
- ВПЧ-тест (+) – кольпоскопия с биопсией шейки матки.
30-65 лет
Предпочтительный вариант – ко-тестирование (цитология/жидкостная цитология и ВПЧ тест)
ПАП-тест < ASCUS и ВПЧ (-) – повторное ко-тестирование через 5 лет.
ПАП-тест = ASCUS и ВПЧ (-) – повторное ко-тестирование через 3 года.
ПАП-тест < ASCUS
и ВПЧ (+) – повторное ко-тестирование через 1 год.
ВПЧ (+) или ПАП-тест ≥ASCUS – кольпоскопия и биопсия шейки матки.
ПАП-тест > ASCUS или ПАП-тест = ASCUS и ВПЧ (+) – кольпоскопия и биопсия шейки матки.
HSIL и ВПЧ (+/-) старше 25 лет – кольпоскопия и петлевая эксцизия или конизация.
HSIL и ВПЧ (+/-) младше 25 лет – кольпоскопия и биопсия шейки матки.
Несмотря на развитую систему скрининга и наличие вакцинации от ВПЧ в нашей стране по-прежнему выявляемость поздних стадий рака шейки матки высока. И только грамотное информирование о безопасности и эффективности вакцинации и маршрутизация инфицированных ВПЧ пациенток – ключ к успеху на пути решения проблемы злокачественных поражений шейки матки!
Нуруллина Юлия Петровна 