Местнораспространенный рак прямой кишки: успешное лечение сложного пациента
В Ильинской больнице проведена очередная большая мультидисциплинарная операция по поводу местнораспространенного рака прямой кишки.
Сложный случай
Пациентка Л. 63 лет была доставлена в Ильинскую больницу 11 мая бригадой скорой медицинской помощи с явлениями частичной кишечной непроходимости, токсико-анемическим синдромом. На момент госпитализации температура тела пациентки составляла 39,4С.
Накануне женщина была выписана домой из многопрофильной больницы г. Москвы, где при обследовании у нее выявили массивную опухоль малого таза с признаками абсцедирования. В выписном эпикризе пациентке было рекомендовано обратиться в онкологическое учреждение для дальнейшего лечения, что она и сделала, обратившись за помощью в одно из ведущих федеральных онкологических учреждений г. Москвы. Однако госпитализировать ее отказались, сославшись на запущенность онкологического процесса и высокий уровень сложности операции, которую необходимо выполнить в период праздничных дней. В итоге пациентка и ее родственники решили обратиться за помощью в Ильинскую больницу. Запрос поступил в 10 часов вечера и был рассмотрен в экстренном порядке: в течение нескольких часов женщина была доставлена в клинику.
Результаты обследования
В отделении экстренной помощи Ильинской больницы пациентка была всесторонне обследована. Данные лучевой диагностики показали наличие массивной опухоли прямой кишки, врастающей в матку и прорастающей петлю сигмовидной кишки, и наличие мелких абсцессов вокруг опухолевого конгломерата. Также имелись признаки частичной кишечной непроходимости.
По данным МРТ малого таза распространение опухоли классифицировано как mrT4N2b, CRM+, EMVI+ (Рис.1). Также имелись признаки наличия ректовагинального свища через полость абсцесса таза, близкое прилежание обоих мочеточников к опухоли, врастание опухоли в тело и шейку матки, инфильтрация мезоректальной фасции, инфильтрация тазовой брюшины.
В лабораторных анализах крови отмечен лейкоцитоз, повышение уровня С-реактивного белка и прокальцитонина. Также по КТ в печени заподозрено наличие метастазов, однако по МРТ брюшной полости было исключено метастатическое поражение печени – образования оказались гемангиомой и липомой.
Решение консилиума
Пациентку госпитализировали в отделение реанимации, где была начата инфузионная, антибактериальная терапия, компенсированы водно-электролитные нарушения. Одновременно был экстренно собран онкологический консилиум, на котором предстояло принять непростое решение о дальнейшей тактике лечения. С одной стороны, распространение опухоли требовало формирования отключающей стомы и проведения неоадъювантной терапии (химиотерапия, которая предшествует основному лечения). С другой – наличие параколических абсцессов с нарастанием провоспалительных маркеров крови не давало надежду на возможность проведения неоадъювантной терапии. Консилиум пришел к заключению, что ситуация требует выполнения паллиативной санационной операции по срочным показаниям в объеме обструктивной резекции прямой кишки, экстирпации матки с придатками в связи с высоким риском развития у пациентки сепсиса.
Рис. 1. МРТ малого таза. Местнораспространенная опухоль прямой кишки с врастанием в шейку матки, формированием ректовагинального свища и параколические абсцессы вокруг опухолевого конгломерата.
Рискованная операция
У пациентки были достаточно высокими риски интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений (Рис. 2).
Рис. 2. Риски интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений.
Операция была проведена бригадой, состоящей из уролога (А.А.Кошмелев), гинеколога (М.М.Сонова) и онкологов-колопроктологов (А.О.Атрощенко, Л.И.Маркушин). Первым этапом выполнена катетеризация мочеточников. Затем бригада хирургов, состоящая из онкогинеколога и онкоколопроктолога выполнили экстрафасциальную низкую обструктивную резекцию прямой кишки и экстирпацию матки с придатками единым блоком, расширенную тазовую лимфодиссекцию, при этом удалось избежать повреждения пресакрального венозного сплетения и внутренних подвздошных вен (Рис. 3-6). Операция длилась 5 часов и прошла с минимальным объемом кровопотери (порядка 200 мл.)
Восстановительный период
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений: на третьи сутки у пациентки были удалены мочеточниковые катетеры, а на четвертые – удален мочевой катетер, восстановлено полноценное самостоятельное мочеиспускание – без нарушения иннервации мочевого пузыря. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением, пациентка была выписана из хирургического отделения на седьмые сутки и продолжила лечение в отделении реабилитации, где была проведена полная физическая, психологическая и функциональная реабилитация. Женщина также прошла обучение в школе стомированных пациентов, где ей подобрали индивидуальные средства по уходу за стомой и обучили алгоритмам смены калоприемника.
Все наши пациенты, которым выполнена операция с формированием кишечной стомы, гастростомы или уростомы, обязательно проходят школу обучения принципам ухода за стомой с подбором индивидуальных средств по уходу. Мы также дарим им набор необходимых средств для ухода на первое время, так что наши пациенты находятся под постоянной заботой и наблюдением даже после выписки из стационара.
