Дисплазия шейки матки

Дисплазия шейки матки – это заболевание, характеризующееся нарушением клеточного строения поверхностного слоя шейки матки. Это самая частая форма предрака шейки матки, промежуточного состояния между раком и аномальным развитием клеток, пока еще не представляющего опасность.

Рассмотрим ключевые вопросы, волнующие женщин, которым был поставлен такой диагноз, на примере пациентки А 46 лет. 

• По результатам ПАП-теста (или цитологического исследования) ей был установлен диагноз дисплазия шейки матки, выполнена биопсия шейки матки, затем конизация шейки матки. В края резекции оказались вовлечены патологические тканей, в связи с чем выполнена реконизация шейки матки.

Что такое скрининг рака шейки матки?

Скрининг рака шейки матки используется для обнаружения аномальных изменений в клетках шейки матки, которые могут привести к развитию рака. Скрининг может включать получение мазков-соскобов с шейки матки для выполнения ПАП-теста, тестирование на вирус папилломы человека (ВПЧ) или ко-тестирование, т.е. совмещение этих двух методов.

• Наша пациентка регулярно 1 раз в год обращается к врачу, предыдущий визит был год назад, по результатам цитологии патологии не выявлено (NILM), ВПЧ 16-18 типов не обнаружен.​

Для чего проводится скрининг рака шейки матки?

Основной целью скрининга рака шейки матки является выявление легко поддающихся лечению предраковых заболеваний (интраэпителиальных дисплазий и неинвазивного рака шейки матки - аденокарциномы in situ) и инвазивного рака шейки матки на ранней стадии.

Что может стать причиной аномальных результатов скрининговых тестов?

Основной причиной развития рака шейки матки является папилломавирусная инфекция. К высокоонкогенным типам вируса папилломы человека (HPV) относят ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68 типов, которые связаны с развитием рака шейки матки, вульвы, влагалища, ануса, полового члена, ротоглотки. Персистирующая инфекция HPV, главным образом типов HPV16 и HPV18, является причиной почти всех видов рака шейки матки.

• У нашей пациентки результат цитологии был с легкой дисплазией LSIL, однако был выявлен ВПЧ 31 типа, что явилось основанием для кольпоскопии и взятия прицельной биопсии.

Что могут означать результаты теста на ВПЧ?

Результаты теста на ВПЧ показывают наличие или отсутствие папилломавирусной инфекции. Т.е. положительный или отрицательный тест. Однако положительный результат теста на ВПЧ не означает, что у вас уже есть рак, но это может быть признаком того, что рак может развиться позже. Инфекция, вызванная вирусом папилломы человека, (ВПЧ) является наиболее распространенной вирусной инфекцией половых путей. В определённый момент жизни ВПЧ заражается большинство сексуально активных женщин и мужчин, иногда неоднократно. У более 90% зараженных инфекция в течение 2-х лет самостоятельно элиминируется без какого-либо лечения.

Именно поэтому первичной профилактикой ВПЧ-инфекции является вакцинация, рекомендуемая в любом периоде сексуальной активности, предпочтительно с подросткового возраста и до начала половой жизни. В Австралии, например, таким способом удалось снизить частоту заболеваемости раком шейки матки до 5-8 человек на 100,000 населения (для сравнения, в России этот показатель составляет около 35-40 человек и более на 100,000 населения).

Что могут означать результаты ПАП-теста?

NILM (цитограмма без особенностей) – это нормальные показатели цитологии или ПАП-теста. Тест носит имя впервые его описавшего греческого ученого Папа-Николау.

Все остальные термины могут говорить о патологических процессах, развивающихся в эпителии шейки матки, требуют наблюдения и дополнительного обследования.

ASCUS означает, что были обнаружены патологические клетки неясного значения. Это промежуточное состояние между нормой и интраэпителиальными изменениями. До 17% женщин с таким результатом имеют цервикальную неоплазию (CIN, предраковое состояние эпителия).

LSIL указывает на плоскоклеточное интраэпителиальное поражение легкой степени.

HSIL указывает на плоскоклеточное интраэпителиальное поражение тяжёлой степени.

ASC-H – атипические клетки плоского эпителия, нельзя исключить тяжелое интраэпителиальное поражение.

AGC - атипические железистые клетки.

Это международная классификация, система Bethesda, принята с 2001 г. и используется клиницистами при описании кольпоскопии, цитологами при описании цитологии шейки матки и патологами при описании тканей биопсии шейки матки, что позволяет специалистам говорить на одном языке.

• У нашей пациентки , как было описано выше, по результатам ПАП-теста , получен ответ о наличии LSIL.

​Какое предстоит дообследование в случае выявления аномальных результатов скрининга?

Пациенткам по программе скрининга рака шейки матки от 21-29 лет при выявлении аномалий в мазках от ASCUS и более, показано ВПЧ-тестирование:

- При наличии ASCUS и ВПЧ-тест (-) – повторное ко-тестирование через 3 года; ВПЧ-тест (+) – кольпоскопия с биопсией шейки матки.

- HSIL и ВПЧ (+/-) младше 25 лет – кольпоскопия и биопсия шейки матки.

- HSIL и ВПЧ (+/-) старше 25 лет – кольпоскопия и петлевая эксцизия или конизация шейки матки.

- В случае выявления ASCUS и ВПЧ (-) – повторное ко-тестирование через 3 года.

- При NLIM и ВПЧ (+) – повторное ко-тестирование через 1 год.

- Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) от ASCUS до HSIL с ВПЧ (+) - показана кольпоскопия и биопсия шейки матки.

• Нашей пациентке (LSIL по цитологии +ВПЧ 31 типа) была выполнена кольпоскопическая биопсия шейки матки.

Что означает дисплазия или CIN?

Цервикальные интраэпителиальные неоплазии (Cervical Intraepithelial Neoplasia - CIN) – это группа заболеваний, характеризующихся нарушением созревания, дифференцировки и стратификации многослойного плоского эпителия шейки матки. CIN трех степеней (CIN 1, CIN2, CIN3) инициируются персистирующей инфекцией, вызванной вирусами папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ), которая поддерживает прогрессию повреждений до инвазии. 

• По результатам гистологического исследования у нашей пациентки имело место плоскоклеточное интраэпителиальное поражение шейки матки тяжелой степени (CIN II-HSIL).

Какие методы лечения используют?

Подход к выбору метода лечения интраэпителиальных поражений шейки матки индивидуальный.

Эксцизионные методы лечения: LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedurе) - петлевая процедура электрохирургического иссечения, петлевая эксцизия шейки матки; конизация шейки матки. Участок шейки матки удаляется и отправляется для гистологического исследования.

При CIN III рекомендуется выполнять конизацию шейки матки (электро- или ножевую) с последующим раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала (оставшейся его части) и, по показаниям, полости матки с лечебно-диагностической целью. 

При гистологическом подтверждении диагноза, отсутствии диспластических клеток в краях резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала приведенный объем хирургического вмешательства считается адекватным. 

Если в краях резекции шейки матки или в соскобе из оставшейся части цервикального канала обнаруживаются HSIL, рекомендована повторная конизация.

• Нашей пациентке после получения результатов кольпоскопической биопсии шейки матки (гистология- HSIL, CIN3) была выполнена конизация шейки матки. Однако по результатам гистологического исследования имело место плоскоклеточное интраэпителиальное поражение шейки матки высокой степени (HSIL/CIN3), а край резекции с вовлечением структур HSIL.  

• С учётом наличия края резекции со структурами HSIL пациентке была выполнена реконизация шейки матки (пациентка не уверена, что завершила репродуктивные планы и настроена на органосохраняющую хирургию). Окончательный результат гистологии после реконизации шейки матки - плоскоклеточное интраэпителиальное поражение шейки матки высокой степени (HSIL/CIN2). Край резекции без вовлечения структур HSIL.

В таком случае лечение считается адекватным и другой повторной операции или специального лечения не требуется. Случай считается полностью излеченным.

Какое наблюдение показано после лечения?

В случае HSIL - контроль цитологии с проведением ко-тестирования (ПАП-тест + ВПЧ) - через 3 месяца после хирургического лечения, затем каждые 6 месяцев в течение 2-х лет, затем ежегодно в течение 20 лет.

Автор: Сонова Марина Мусабиевна Акушер-гинеколог, эндоскопический хирург-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики, гинеколог-эндокринолог, онкогинекологДоктор медицинских наук, доцент, врач высшей квалификационной категории.