Отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в медицинских организациях во всем мире является отделением высокого риска внутрибольничного инфицирования. Это обусловлено целым рядом факторов, связанных, в первую очередь, с тем, что в ОРИТ чаще и больше всего проводят инвазивные диагностические и лечебные процедуры, среди которых искусственная вентиляция легких (ИВЛ), длительная катетеризация центральных и периферических сосудов, заместительная почечная терапия, инвазивный мониторинг и прочие.
Кроме того, в реанимации находятся наиболее тяжелые пациенты, имеющие выраженные расстройства работы органов и систем органов и низкий антиинфекционный потенциал (т.е. очень слабый иммунитет).
Одними из основных инфекционных осложнений, возникающих у пациентов реанимации, являются так называемые вентилятор-ассоциированные пневмонии, т.е. пневмонии, спровоцированные нахождением пациента на аппарате ИВЛ.
Искусственная вентиляция легких
Искусственная вентиляция легких – это временное протезирование функции легких, когда по разным причинам пациент не может обеспечить поступление достаточного количества кислорода и удалить углекислый газ своим самостоятельным дыханием. В таких случаях врачи отделения реанимации помогают пациенту дышать, используя разные способы поддержки дыхания. В тяжелых случаях, когда самостоятельное дыхание пациента совсем неэффективно, мы используем искусственную вентиляцию легких с помощью аппаратов ИВЛ. Проведение ИВЛ, особенно в первые дни, требует создания покоя и комфорта для пациента, поэтому на необходимое время мы погружаем пациента в медикаментозный сон.
Вентилятор-ассоциированная пневмония
Вентилятор-ассоциированные пневмонии чаще всего развиваются после 2-3 суток от начала ИВЛ и позже. Лучшим способом профилактики вентилятор-ассоциированных пневмоний является максимальное сокращение продолжительности искусственной вентиляции легких. По мере стабилизации состояния пациента и разрешения его дыхательных проблем, и, если позволяет состояние пациента, мы уменьшаем и прекращаем медикаментозный сон (седацию), оцениваем уровень сознания пациента после пробуждения и готовность к прекращению ИВЛ. Если перспектив по прекращению ИВЛ у пациента в силу тяжести его состояния в ближайшей перспективе нет, то на 3-5 сутки мы выполняем трахеостомию, которая создает более комфортные условия для пациента, нуждающегося в длительной дыхательной поддержке, а также облегчает уход за полостью рта пациента.
Профилактика внутрибольничной пневмонии
К сожалению, современной науке ныне не известны способы, которые позволили бы полностью решить проблему развития внутрибольничных пневмоний. Однако существует профилактическая программа, способствующая эффективному снижению частоты развития этого жизнеугрожающего осложнения.
Меры профилактики вентилятор-ассоциированных пневмоний представляют комплекс мероприятий, который включает:
- возвышенное положение головного конца кровати пациента,
- регулярный уход за полостью рта (чистка зубов и языка, аспирация секрета ротоглотки, обработка полости ротоглотки водным раствором хлоргексидина с использованием специальных щеток для ухода),
- использование одноразовых закрытых аспирационных систем для удаления мокроты из трахеи и бронхов,
- насколько возможно раннее удаление назогастрального зонда (если зонд для питания необходим, то используем зонды из силикона или полиуретана, они предпочтительнее полихлорвиниловых).
Все мероприятия по уходу за полостью рта, дыхательными трубками и зондами медсестры регистрируют в листе сестринского наблюдения, который заполняют несколько раз в сутки. Кроме того, при передаче пациента по смене следующей медсестре оформляется чек-лист (сестринский отчет по алгоритму SBAR), где указывается частота санаций, вид/характер отделяемого, отметка глубины расположения трубок, замена повязок, и др.
Каждый пациент, находящийся на ИВЛ, нуждается в увлажнении и обогреве дыхательной смеси для предупреждения пересыхания слизистой оболочки дыхательных путей и нарушения функции реснитчатого эпителия трахеи и бронхов, для чего используются увлажнители.
Для санации трахеи применяют только одноразовые стерильные катетеры, для разжижения секрета используются только стерильные растворы.
Важно рационально применять антибиотики и ингибиторы протонной помпы, однако этот обширный раздел сегодня оставим за рамками данного обсуждения.
Санитарно-эпидемиологический режим в отделении реанимации
Не менее важным в профилактике внутрибольничной пневмонии является соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в отделении реанимации и интенсивной терапии, что помогает бороться с экзогенным инфицированием, то есть попаданием инфекции извне.
- Для этого проводится адекватная обработка дыхательной аппаратуры не менее 2 раз в сутки и по мере необходимости с использованием моюще-дезинфицирующих средств.
- Для всех пациентов используются только одноразовые стерильные расходные материалы (контуры, фильтры, соединители, аспирационные катетеры, закрытые аспирационные системы и т.п.).
- И конечно, самое главное - соблюдение сотрудниками требований по гигиене рук. В соответствии со стандартом ВОЗ существует 5 показаний для обработки рук при работе с пациентом – до контакта с пациентом, до выполнения чистых или асептических процедур, после контакта или риска контакта с биологическими жидкостями, после контакта с пациентом и после контакта с объектами в ближайшем окружении пациента. Кроме того, руки обрабатывают не только при переходе от одного пациента к другому, но и при работе с одним и тем же пациентом, если ему выполняются разные асептические процедуры.
Таким образом, в Отделении реанимации и интенсивной терапии Ильинской больницы выполняются все необходимые современные требования для снижения риска возникновения пневмоний, связанных с ИВЛ.
Гамов Олег Геннадьевич 