Ю.А.Кучерявый: «Мы можем управлять онкологическими рисками»
- Миф или правда, что болезни желудка и проблемы с ЖКТ приводят к раку?
- Опухоли и рак пищеварительной системы встречаются довольно часто. Лидируют рак желудка и толстой кишки - в онкологических отчетах они входят в топ-5 среди всех онкологических заболеваний.
Есть научный, доказанный факт, и это отнюдь не миф, что хронический гастрит – это предраковое заболевание. Существуют определенные модификаторы болезни или факторы риска, такие как хеликобактерная инфекция, в существенной степени повышающие вероятность неблагополучного течения гастрита, развитие предраковых изменений слизистой оболочки (атрофии и кишечной метаплазии) и индукции канцерогенеза в перспективе. Весь процесс от поверхностного гастрита до рака желудка занимает несколько десятилетий, поэтому лечить гастрит и инфекцию Helicobacter pylori надо в молодом, зрелом возрасте, внимательно относиться к скрининговым эндоскопиям, и, конечно, к проведению биопсии слизистой оболочки желудка в плановом порядке для того чтобы стадировать и типировать хронический гастрит и понимать, с чем мы имеем дело.
Есть такое понятие - пищевод Барретта – одно из серьёзных осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, при котором в слизистой оболочке пищевода вследствие хронического воспаления (эзофагита) развивается нехарактерный эпителий кишечного типа, что может приводить к развитию рака.
Что касается печени, здесь тоже есть достаточный массив научных данных. Например, абсолютно точно доказано, что фиброз (развитие соединительной ткани вследствие воспаления) и цирроз печени, особенно у пациентов с хроническими вирусными гепатитами С, В и Дельта, а также у пациентов с метаболически ассоциированной жировой болезнью печени, повышают риск развития первичного рака печени.
По поджелудочной железе данные не такие надежные, но в ретроспективных исследованиях подтверждено, что хронический панкреатит, то есть воспалительное заболевание поджелудочной железы, существенно повышает риск развития рака, особенно при наследственных формах панкреатита. Когда воспалительное заболевание поджелудочной железы начинается в молодом возрасте, риски возрастают в десятки раз.
Что касается рака толстой кишки, столь убедительной связи с воспалением нет. Однако на модели наиболее изученной патологии – язвенного колита – продемонстрировано, что эти пациенты чаще болеют раком толстой кишки, хотя он развивается довольно часто и без всякого воспаления из предраковых изменений (полипов). Кстати, их мы успешно удаляем в ходе эндоскопии, что делает немаловажным скрининг, то есть своевременное проведение колоноскопии в возрасте от 45 лет. Отмечу, что сейчас возрастная планка немного движется вниз, и появляется все больше данных, подтверждающих, что скрининг важно начинать уже с 40 лет. Хотя, конечно, эскалация риска рака толстой кишки начинается в возрасте старше 60 лет.
Так что никаких мифов здесь нет, только достоверные или чуть менее надежные научные факты.
- Как отражается химио- и лучевая терапия на ЖКТ?
- Чаще всего - повреждением слизистых оболочек. Если говорить про лучевую терапию, то зона облучения может попадать на пищевод или прямую кишку. В этом случае развиваются постлучевые эзофагит и проктит соответственно. Значительно реже развиваются лучевые поражения других органов пищеварения.
Если говорить про химиотерапию, то здесь я бы выделил два основных блока. Это порой незаметное повреждение, связанное с воспалением в печени, а также развитие лекарственного гепатита, токсического гепатита, поражение слизистых оболочек на всем протяжении от полости рта до прямой кишки. Порой поражения бывают очень распространенными, иногда ограниченными, в ответ на различные схемы химиотерапии. С этой целью проводятся определенные профилактические мероприятия в зонах, наименее защищенных или наиболее подверженных повреждению.
Кроме того, есть ещё целый блок проблем, связанных с симптомами без повреждения, то есть здесь нет прямой корреляции: может быть повреждение слизистых (эрозии и даже язвы) и мало выраженные симптомы, могут быть сильно выражены симптомы и мало выраженное повреждение. Мы пытаемся справиться с такими симптомами, которые мешают жить нашим пациентам, такими, как тошнота, рвота, диарея и иные жалобы.
- Очень часто проблемой при лечении онкологии становится снижение аппетита или попросту физическая невозможность нормально питаться…
- Пациент, который борется с опухолевым процессом, должен иметь возможность восстановления. Противоопухолевая терапия как уничтожает опухолевые клетки, так может и затрагивать здоровые. В любом случае организму нужны резервы для того, чтобы выстраивать новые клеточные линии, формировать нормальные клетки на смену погибшим. Для этого нужны ресурсы: белки, жиры, углеводы, витамины, микроэлементы. Другими словами, питание пациента с онкологическими заболеваниями должно быть, как минимум, полноценным.
Но очень часто бывает так, что из-за определенных симптомов или поражения пищевода врачи рекомендуют специфическую диету - протертое, жидкое, невкусное, и даже не задумываются, что пациент теряет в весе не только за счет агрессии самой болезни и нежелательных явлений противоопухолевого лечения, но и за счет того, что не получает калорий с пищей. Здесь может помочь врач-диетолог. В Ильинской больнице за питанием онкологических больных следят не только онкологи и терапевты, но и гастроэнтерологи, диетологи.
Вторая сторона медали - это дефицитные состояния, которые вообще распространены в популяции и которые, конечно, будут быстро прогрессировать у пациентов с онкологическими либо с определенными сопутствующими заболеваниями. Предположим, у женщины рак молочной железы, но при этом у неё есть атрофический гастрит, который определяет дефицит железа и витамина В12. Если мы его не восполняем, то возможности к восстановлению у пациентки будут слабыми. И таких нюансов, деталей, примеров десятки и сотни, и привести их все, конечно, невозможно.
- Могут ли привести дефициты, неполноценное питание, неразумные диеты к развитию онкологии?
- Здесь научный массив данных очень слабый, потому что получены они в основном в ретроспективных обсервационных исследованиях. Известно, что дефицит определенных факторов питания или дисбаланс питания могут определять повышенные риски развития рака у предрасположенных лиц. Например, дефицит растительной клетчатки повышает риск развития рака толстой кишки. Повышение в рационе питания пищевых волокон может минимизировать развитие рака - тоже условно доказанный факт.
Таким образом, диета, как минимум, должна быть разнообразной, и включать большое количество растительной клетчатки и витаминно-минеральный антиоксидантный комплекс микронутриентов, который участвует в общей противоопухолевой защите и способствует уменьшению накопления свободных радикалов, повреждению ДНК клеток: это витамин А, витамин Е, витамин С, селен, цинк и т.д.
- Правда ли, что онкологические заболевания органов ЖКТ - это одни из самых передающихся генетически раков, наравне с раком молочной железы и яичников?
- Скорее всего, не совсем правда. Среди многообразия онкологических заболеваний органов пищеварения встречаются как строго наследуемые опухоли, так и спорадически возникающие, не характеризующиеся высокими рисками развития у кровных родственников. Так, выполнив генетические тесты у некоторых пациентов с семейной историей определенных злокачественных заболеваний (когда одна и та же форма рака часто регистрируется у родственников 1-2 линии), мы можем определить риски развития рака в каждом конкретном случае в зависимости от выявленных мутаций.
Именно риски: так как развитие рака строго ассоциировано с генетикой лишь в небольшом числе наследственных форм заболеваний, например, семейный рак поджелудочной железы, семейный аденоматозный полипоз толстой кишки, синдромом Пейтца–Егерса и ряд других наследственных синдромов, которые определяют ультравысокие риски развития рака в молодом и зрелом возрасте. Таким образом, мы можем управлять рисками рака сегодня, даже если нам известна отягощенная наследственность. Например, за счет минимизации дополнительных факторов риска (отказ от курения и сбалансированный рацион питания), тщательного наблюдения и даже превентивной хирургии в отдельных случаях. Именно в этой области и консолидируют свои усилия гастроэнтерологи совокупно с разработанными программами персонифицированного скрининга (активного наблюдения).
В качестве примера можно привести пациента, у которого по мужской линии большинство родственников страдали гастритом, язвенной болезнью желудка, часть из которых заболели раком желудка. В таких ситуациях мы стараемся своевременно донести мысль о необходимости отказа от курения, в обязательном порядке диагностировать инфекцию Helicobacter pylori, рекомендовать ежегодную гастроскопию с биопсией для определения стадии и степени гастрита, оценки динамики этих ультраструктурных изменений из года в год. Если нам это удается, существенно снижаются риски рака желудка. Ежегодный скрининг позволяет крайне редко, но при этом своевременно диагностировать ранний рак и решить задачу на нулевой или на первой стадии, в том числе, без больших операций, а с помощью эндоскопической хирургии.
- Есть ли общепринятый скрининг для всех, как, например, женщинам после 40 нужно каждый год ходить к маммологу, делать маммографию?
Если мы говорим про людей, у которых прослеживается отягощенная наследственность по раку (несколько родственников, заболевшие одной и той же формой рака), нужно уже в молодом, а порой и в детском возрасте рекомендовать консультацию генетика, что позволяет выявить определенные мутации. В зависимости от генетических находок в ряде случаев предлагаются превентивные (профилактические) хирургические вмешательства или мы останавливаемся на активном наблюдении. Например, удаление толстой кишки у пациентов с семейным колоректальным раком, аденоматозным полипозом, потому что к 30 годам у многих, почти всех носителей таких мутаций эта форма рака развивается и протекает очень динамично, когда поздняя диагностика и пассивная позиция может стоить непомерно дорого.
То же самое касается и наследственного панкреатита или семейного рака поджелудочной железы. Когда есть определенные «тяжёлые» мутации, мы тщательнейшим образом наблюдаем за структурой поджелудочной железы с помощью высокотехнологичных методик визуализации. Иногда консилиум решает вопрос о превентивном хирургическом лечении. Это всегда сложный выбор.
Во всех остальных случаях, когда есть просто упоминание, что у бабушки, у дедушки был какой-то рак, то конечно, человек в возрасте 30-35-40 лет уже приходит к мысли, что ему пора провести обследование. Для этого существует программа чек-ап, и Центр семейной медицины Ильинской больницы прекрасно умеет управлять этим направлением в зависимости от анамнеза пациента, его вредных привычек, особенностей питания, сопутствующих заболеваний. Например, сахарный диабет и/или ожирение значимо повышают риски любого рака.
Мы составляем персонифицированную программу скрининга для каждого пациента, выставляя в дальнейшем сроки по контрольному обследованию и динамическому наблюдению, например, гастроскопию каждый год, а колоноскопию раз в 2-3-5 лет. Дальше пациент движется из года в год по этой программе, коммуницируя с врачом общей практики, с необходимыми специалистами по отдельным вопросам, и эффективно занимается персонифицированным скринингом.
Популяционного скрининга рака на уровне государства у нас пока нет, поэтому те, кто это понимает, занимают более активную позицию по предотвращению и профилактике рака, и не ждет, когда появятся симптомы 3-4 стадии онкологического процесса и остается мало шансов на излечение. Объективно информированные пациенты, владеющие выше представленной информацией, идут на опережение путем персонифицированного скрининга, длительное время сохраняя свое здоровье, оберегая его от онкологии.
Итак, современная гастроэнтерология занимает активную позицию по диагностике, скринингу предрака и ранних раков, прогнозированию их. К наиболее продвинутым нозологическим формам и технологиям относится: пищевод Барретта, рак желудка и инфекция Helicobacter pylori, которую можно своевременно пролечить и наблюдать. Хронический вирусный гепатит С мы можем сегодня вылечить, вирусный гепатит В мы можем активно наблюдать и предотвратить его прогрессию, а также элементарно не допустить путем вакцинации. Также к продвинутым нозологиям относится хронический панкреатит и рак толстой кишки, где ключевой является персональная история пациента и своевременная колоноскопия высокого качества, позволяющая выявить и одномоментно удалить предраковые полипы.
Есть органы, которые реже подвергаются онкологическим процессам, но это не значит, что они мы обходим их вниманием в ходе консультаций. Стоит упомянуть опухоли желчного пузыря и желчевыводящих путей, а также опухоли двенадцатиперстной и тонкой кишки. Данные процессы не всегда рак: в тонкой кишке чаще встречаются нейроэндокринные опухоли, но к счастью, это крайне редкая проблема, однако мы её тоже сегодня диагностируем с помощью капсульной эндоскопии, магнитно-резонансной энтерографии, ну и, конечно, клинической мысли, которая позволяет нам задуматься о том, нет ли у нашего пациента этой проблемы.
- Каковы особенности подхода к лечению и профилактике онкологии в Ильинской больнице с точки зрения вашего профиля?
- Современную онкологию, в силу многообразия заболеваний и схем лечения, а также вариабельности эффектов и нежелательных явлений невозможно представить без поддержки сопутствующих служб. Поэтому мы привлекаем специалистов - гастроэнтерологов, диетологов, эндокринологов, которые способны разработать программы наблюдения, скрининга для пациентов, у которых ещё нет онкологического диагноза с целью канцерпревенции (профилактики рака). А также мы ведём пациентов онкологического профиля совместно со специалистами разного профиля при наличии сопутствующих желудочно-кишечных заболеваний или нежелательных явлений противоопухолевого лечения. Это, мне кажется, наиболее совершенный путь, который не всегда и не совсем четко сегодня отражается в федеральном здравоохранении.
Ильинская больница - это клиника, где есть и онкология, и хирургия, а также сопутствующие службы с высоким уровнем образования специалистов, что позволяет решать самые сложные задачи. Здесь реализуется комплексный подход и лечение, когда онкологический пациент практически не может услышать фразу от своего врача-онколога на тему «вы знаете, я не могу вас больше лечить дальше, потому что у вас побочные эффекты, осложнения, сопутствующие заболевания, поэтому вы идите куда-нибудь, подлечитесь, а потом уже ко мне приходите…».
Такое в рамках Ильинской больницы представить невозможно, и это, наверное, самый большой плюс, самая большая радость и удача работать в коллективе, который правильно сформирован, подобран, где есть чёткие цели командной работы и доктора, которые понимают, как нужно быстрее помочь пациенту.
Кучерявый Юрий Александрович 