Запор

Запоры – достаточно частая причина обращения к врачу общей практики и врачу-гастроэнтерологу. Согласно данным медицинской статистики, запорами страдает до 30% взрослого населения развитых стран и от 5 до 30% детей. Пожилые с этой проблемой сталкиваются в 5 раз чаще, чем молодые, а женщины – в 2,5-3 раза чаще, чем мужчины. Запоры могут быть острыми и хроническими, и они в любом случае требуют серьезного, внимательного изучения специалистом.

Запор повышает риск развития геморроя, анальной трещины, новообразований толстой кишки, у пациентов с хроническими запорами чаще регистрируются осложненные формы кожных, неврологических и сердечно-сосудистых заболеваний, что определяется замедленным кишечным транзитом, необходимостью натуживания, кишечным дисбиозом, повышенной проницаемостью эпителия толстой кишки с проникновением бактериальных токсинов и метаболитов в кровь.

Причины запоров

Причины запоров многообразны, нередко мы наблюдаем сочетание нескольких предрасполагающих и причинных факторов у одного пациента.

• К врожденным факторам относятся аномалии развития и положения кишечника с очень медленным или затрудненным продвижением содержимого по толстой кишке.
• Значимыми факторами риска являются особенности питания и питьевого режима с дефицитом растительной пищи и ограничением приема жидкости вместе с едой.
• Низкая физическая активность, гипокинезия на рабочем месте, длительный пастельный режим у тяжело больных пациентов вносят весомый вклад в развитие и хронизацию запоров.
• Большую роль играют и некоторые лекарственные препараты, порой жизненно необходимые для лечения сопутствующих хронических заболеваний.
• Факторами риска запоров могут выступать стресс, нарушение кишечной микробиоты, беременность, послеродовые тазовые расстройства и многое другое.
• Довольно часто запор является функциональным состоянием, в формировании которого играет большую роль привычка сдерживать дефекацию. Такая привычка может появиться еще в детстве, когда ребенок, подолгу находясь в школе, не посещает уборную в момент возникновения естественного позыва, сдерживает себя в силу разных причин в эмоциональной сфере... стеснительность, дискомфорт, нюансы гигиены и многое другое формируют невозможность дефекации вне дома. Данная ситуация при отсутствии своевременного внимания педиатра и родителей транслируется из детства во взрослую жизнь, формируя хроническое заболевание, длительное время воспринимаемое пациентом условной «нормой», интимная специфика которой не позволяет предпринимать активных действий по поиску ее решения с помощью врача.

Как выявить запор

Отправная точка диагностики – активная беседа врача с пациентом о частоте и форме стула, обстоятельствах дефекации. В идеале врач любой специальности должен спрашивать об этом, но на деле концентрация на ведущей жалобе оставляет запор в основании айсберга проблем пациента. Деликатность проблемы часто не позволяет пациентам первыми заговорить об этом.

Когда мы слышим о том, что стул бывает реже чем 1 раз в 2 дня, когда пациент сообщает о плотном кале, вызывающем дискомфорт в процессе дефекации, необходимость натуживания или даже мануального пособия, имеется плотный комковатый кал (т.н. «овечий или козий»), то диагноз можно считать установленным.

Важным аспектом в общении с пациентом является расспрос о его диетических пристрастиях, режиме питания, доминирующих продуктах в рационе. Подробный расспрос позволяет понять, насколько пищевые привычки связаны с существующей проблемой. Врач поинтересуется количеством жидкости, потребляемой в течение суток, особенно вместе с приемом пищи, долей продуктов, содержащих клетчатку (фруктов, овощей, круп, отрубей, хлеба грубого помола). Кроме того, во время приема врач выясняет давность патологического состояния, обсудит возможные причины запоров, особенности поведения пациента при позывах на дефекацию и многое другое, что позволит персонифицировано подойти к рекомендациям по коррекции стула.

Дополнительная диагностика

Запор, возникший в течение последнего полугода-года, не связанный с изменением характера питания и питьевого режима, требует особенно пристального внимания. Появление примесей крови или слизи в стуле, развитие анемии, пожилой возраст пациента, семейная история заболеваний кишечника - прямые показания для назначения дополнительных методов диагностики.

Мы проводим анализ кала на скрытую кровь, выявляем маркеры воспаления, выполняем пальцевое исследование прямой кишки. Назначаем инструментальные методы осмотра внутренней поверхности толстой кишки – колоноскопию, ректороманоскопию. В отдельных случаях мы проводим КТ-колоноскопию (виртуальную колоноскопию) и МР-дефекографию, назначаем консультацию колопроктолога и нередко ведем пациентов совместно.

Анализ кала на скрытую кровь

Анализ кала на скрытую кровь является дополнительным средством обследования пациентов с запорами, особенно в старшей возрастной группе, когда повышается вероятность диагностики предраковых заболеваний толстой кишки и колоректального рака. Высокочувствительный иммунохимический метод лабораторного исследования позволяет выявить следы гемоглобина в кале, что делает этот вид исследования незаменимым для ранней диагностики заболеваний слизистой прямой кишки, опухолевых заболеваний кишечника. При запоре такое исследование позволяет врачу с высокой степенью вероятности предположить функциональный или органический характер проблемы.

Проблема самолечения

Наиболее распространенной проблемой у пациентов с хроническими запорами является самолечение. В аптеках представлен широкий спектр средств для коррекции стула, многие из которых анонсируются в качестве натуральных средств, имеющих безрецептурный статус. К сожалению, «натуральность» не является синонимом безопасности – препараты крушины, алое, сенны и др., достаточно грубо достигая слабительного эффекта, избыточно стимулируют моторику кишки и раздражают слизистые оболочки. Но основной причиной обращения пациента к врачу является иное – закономерная утрата эффекта и потребность в постоянном наращивании дозировки препарата. Именно поэтому прием таких стимулирующих растительных слабительных регламентирован инструкциями к этим препаратам только на короткий период времени.

К сожалению, обращение к врачу может произойти спустя годы с момента начала приема таких средств, когда развились серьезные, порой необратимые осложнения этой терапии – псевдомеланоз, атония, рефрактерный запор, хронический геморрой и анальная трещина.

Лечение запоров

Прежде всего, лечение запоров предполагает изменение образа жизни и питания, нормализацию питьевого режима. Пациентам с запорами врач рекомендует придерживаться правила своевременной дефекации – посещать туалет сразу после возникновения позывов к опорожнению кишечника. Иногда стойкие запоры или запоры у пациентов с неврологическими нарушениями тазовых органов требуют более сложной, комплексной терапии с использованием различных лекарственных препаратов. Терапевтический спектр медикаментов, которые применяют при запорах, сегодня достаточно широк. Эффективная помощь будет оказана любому пациенту с запорами, независимо от их причины.

Безопасное и наиболее эффективное решение проблемы хронических запоров заключается на назначении препаратов пищевых волокон и осмотических слабительных средств, ряд из которых разрешен к применению в любом возрасте и при беременности / лактации. Механизм действия заключается в увлажнении содержимого толстой кишки, смягчении каловых масс и мягкой стимуляции моторики кишечника без развития эффекта привыкания. Это дает эффект не только управляемой и прогнозируемой дефекации, но и условия для нормального функционирования кишечной микробиоты, что также важно для нормальной работы кишечника.

При назначении такой терапии мы знаем, как не допустить стереотипных ошибок, нередко приводящих пациентов к фиаско. Первая – ожидание сиюминутного эффекта. Во избежание ее важно предупредить пациента, что препарат должен достигнуть толстой кишки и плавно пройти по всей ее длине, а на это требуется в среднем от 12 до 48 часов, поэтому при рефрактерных запорах в первые дни лечения стоит дополнительно использовать ректальные формы слабительных для размягчения уже имеющейся дистальной обезвоженной и чрезвычайно уплотненной фракции содержимого кишечника.  Вторая частая ошибка – отмена лечения после достижения эффекта, что сопровождается ожидаемым рецидивом запора и разочарованием после успешного курсового применения. Порой требуется немало времени для объяснения необходимости длительной поддерживающей терапии.

Существует ряд клинических ситуаций, когда адекватно назначенная лекарственная терапия не решает задачи устранения запоров, либо в процессе коммуникации с пациентом выявляется заболевание, однозначно требующее хирургического лечения – злокачественные новообразования толстой кишки и органов малого таза, болезнь Гиргшпрунга, различные аноректальные доброкачественные заболевания, синдром Пайра и др. В этом случае к решению задачи привлекаются врачи смежных специальностей, в первую очередь колопроктологи.

В заключение хотелось бы подчеркнуть нашу позицию - игнорировать запоры не стоит ни пациенту, ни врачу, использовать растительные стимулирующие слабительные можно только короткий период времени, базовые подходы к разрешению запоров – модификация образа жизни (диета, питьевой режим, физическая активность), пищевые волокна и средства осмотического действия. В рефрактерных случаях мы используем комбинированные режимы терапии на базе международных клинических рекомендаций, параллельно назначая специализированное дообследование для понимания причин рефрактерности, привлекаем врачей-колопроктологов для коллегиального решения наиболее сложных задач, в том числе, с помощью хирургических методов лечения.

Автор: Кучерявый Юрий Александрович ГастроэнтерологКандидат медицинских наук.