R0-тотальная спленопанкреатэктомия и левосторонняя адреналэктомия с резекцией чревного ствола, левой желудочной артерии и артериальной аркады малого сальника через 9,5 лет после R0- панкреатодуоденальной резекции с резекцией общей печеночной артерии без реконструкции по поводу протоковой аденокарциномы поджелудочной железы в обоих случаях. Артериальный анастомоз между чревным стволом и аркадой малого сальника. Лимфодиссекция D3. ypT4N0ycM0, G2, Michels IX. Гипертрофированная аркада малого сальника. 71 год. Физический статус ECOG 0 до операции и после.
“NONMETASTATIC PHENOTYPE” IN PANCREATIC CANCER. WHO CAN BENEFIT FROM THE COMPLEX SURGERY FOR LOCALLY ADVANCED PANCREATIC DUCTAL ADENOCARCINOMA?
Ro- total pancreatosplenectomy and left adrenalectomy with resection of the CA, LGA and lesser omentum arterial arcade 9,5 years after R0-Whipple procedure with CHA resection without reconstruction for pancreatic ductal adenocarcinoma in both cases. Arterial anastomosis between the CA and lesser omentum arcade. D3 lymph node dissection. ypT4N0ycM0, G2, Michels IX. Hypertrophied lesser omentum arcade. A 71-year-old man with ECOG 0 physical status before and after surgery.
Через 3 месяца после операции сразу после контрольного КТ нас навестил наш пациент и порадовал хорошим настроением и физической формой. Несмотря на зрелый возраст и небольшой срок после сложной хирургии, он уже вовсю занимается внуками, катается с ними на коньках и готовится к выходу на работу. История его захватывающая.
Девять с половиной лет назад он заболел раком головки поджелудочной железы и, несмотря на вовлечение общей печеночной артерии (ОПА), ему была выполнена панкреатодуоденальная резекция с резекцией ОПА без артериальной реконструкции. В его случае это позволила сделать функционирующая (да еще и гипертрофированная) артериальная аркада малого сальника (АМС) между правой (ПЖА) и левой (ЛЖА) желудочными артериями. Как при право-, так и при левосторонних резекциях поджелудочной железы, резекции основных печеночных артерий (общей, правой (ППА) или левой (ЛПА), в зависимости от типа артериальной архитектуры) могут в ряде случаев выполняться без их реконструкции. Одним из вариантов строения, который позволяет это сделать, является артериальный переток из левой желудочной артерии в собственную печеночную: коммуникация, знание о которой могут быть очень полезными для повышения радикальности и безопасности операции (см. фото и Egorov et al. Distal pancreatectomy with resection of the celiac trunk, right or left hepatic artery without arterial reconstruction (extended DP-CAR) Khirurgiia 2021;(10):13-28).
Первая уникальная особенность данного случая в том, что за счет гипертрофии АМС возможность выполнения резекции ОПА можно было предсказать до операции, чего обычно сделать нельзя, поскольку АМС не видна на предоперационных КТ, если не блокирована основная артерия, снабжающая печень (в нашем случае ОПА). Так или иначе, пациент перенес операцию без осложнений, затем 6 курсов химиотерапии и благополучно прожил 9,5 лет без жалоб и рецидива, постоянно работая, в том числе, физически.
К середине десятого послеоперационного года у него появились постоянные ноющие боли в верху живота, и при КТ выявлена гиповаскулярная опухоль тела и хвоста ПЖ, прилежащая к желудку, циркулярно охватывающая часть чревного ствола, левой желудочную артерии и АМС. Биопсия подтвердила протоковую аденокарциному. Отдаленных метастазов не было и по поводу местнораспространенного рака ПЖ наш пациент прошел 12 курсов химиотерапии по схеме FOLFIRINOX. По данным КТ и ПЭТ/КТ, значимого уменьшения опухоли не произошло, взаимоотношения с желудком и сосудами остались прежними, но в ней уменьшился метаболизм и не отмечено появление отдаленных метастазов. Лучевая терапия была противопоказана в связи с интимным контактом с критическим органом-желудком.
Пациент проконсультировался в ряде онкологических учреждений, где ему было отказано в хирургическом и другом лечении, учитывая вовлечение нескольких магистральных артерий и накопленную токсичность после химиотерапии. Мы и наши коллеги по всему миру сталкиваемся с тем, что продолжительная, правильно проведенная химиотерапия местнораспространенного рака ПЖ (вовлечение опухолью артерий и вен лучевая терапия без отдаленных метастазов) выявляет пациентов с так называемым «неметастатическим фенотипом». По каким-то генетически обусловленным причинам, опухоли у этих пациентов не метастазируют длительное время, и эти больные составляют, примерно, 30% от тех, у кого на момент обращения рак вовлекает артерии, но еще не дал отдаленных метастазов. Т.е. появилась довольно большая группа больных, для которых практически исчерпаны возможности системной терапии из-за токсичности, лучевая терапия либо противопоказана, либо имеет неясные перспективы в отношении радикальности, но имеет смысл хирургическое удаление опухоли. Проблемой здесь является необходимость технически сложной хирургии, которая должна обеспечить радикальное (R0) удаление большой опухоли, вовлекающей крупные артерии и вены и окружающие их ткани. Опыта такой хирургии мало, а именно от опыта зависит радикальность операции, ее безопасность и отдаленные результаты, которые в мире сегодня только изучаются. Тем не менее, понимание факта существования неметастатического фенотипа среди больных местнораспространенным раком ПЖ, привело к изменению рекомендаций NCCN в отношении лечения этих больных.
Учитывая все вышесказанное и наш предшествующий опыт, tumor board Ильинской больницы пришел к выводу о целесообразности сложной, но выполнимой операции. Она оказалась действительно сложной, в значительной степени в связи с важностью сохранения желудка и связанной с этим необходимостью прецизионного отделения его от опухоли с постоянными срочными биопсиями подозрительных участков. Так или иначе, через 9 часов после контроля краев резекции очередным срочным гистологическим исследованием операция закончилась резекцией R0. Согласно предложенной нами методике, артериальные анастомозы мы делаем сначала, а удаление опухоли и резекцию вены – потом. В данном случае Сосланом Дзигасовым был сформирован один Т-образный артериальный анастомоз между ЧС и АМС (см. название операции). Гистологическое исследование обнаружило Score II регрессию опухоли под действием химиотерапии с наибольшим размером опухоли ≤ 20 мм. Далее неосложненный послеоперационный период и выписка домой, где внуки значительно ускорили реабилитацию.
Данные почти 80 операций при местнораспространенном раке ПЖ, в том числе о выживаемости этих пациентов, мы предполагаем представить на очередном съезде Германского панкреатического клуба в феврале в Любеке и на IHPBA в Нью Йорке в апреле этого года.
Лучевая диагностика: Попов П.А., Рыкова С.Ю., Амяга А.В., Кондратьев Е.В., Демченкова А.Ю., Харечко С.Г.
Егоров Вячеслав Иванович 