«Нет единственно правильной реакции на онкологический диагноз». Интервью с медицинскими психологами Ильинской больницы
Елизавета Гетманская, клинический психолог. Окончила факультет клинической психологии в Московском государственном психолого-педагогическом университете на кафедре клинической психологии. Сразу после ВУЗа пошла работать в онкологическое отделение в государственную больницу, после чего интерес к сфере укрепился. Обучалась онкопсихологии, а также сопровождению тяжелобольных пациентов и их родных.
Евгения Москаленко, клинический психолог, кандидат психологических наук. Окончила кафедру нейро- и патопсихологии факультета психологии Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова, затем аспирантуру там же. Кандидатскую диссертацию посвятила изучению нарушений памяти у пациентов с онкологическими поражениями головного мозга. Обучалась онкопсихологии в АНО Ясное утро.
- Если женщина приходит на диагностику с подозрением на онкологию, как она встречается с вами? Какую помощь ей нужно оказывать?
Е. Гетманская: - Со мной она может встретиться тремя путями. Ей может рекомендовать врач на приеме, видя, что её эмоциональное состояние нестабильно или она сама жалуется врачу на подавленное состояние, или кто-то из родственников обращает внимание доктора на эмоциональное состояние пациентки. Либо сама женщина может в амбулаторном формате записаться ко мне, как и к любому другому врачу. Третий вариант: когда пациентка госпитализируется, я или моя коллега Евгения Москаленко придём к ней в стационар. Если у женщины подтвержденный онкологический диагноз, то она будет осмотрена в порядке скрининга по согласованию с врачом.
- То есть дальше вы работаете в режиме консультаций в течение времени, которое женщина проводит в стационаре?
- Ежедневные консультации проходят редко. Они нужны больше в случае паллиативных состояний или если пациент в очень остром состоянии, его нужно наблюдать. Если это стандартная ситуация, когда есть эмоциональный отклик на диагноз, на сложности лечения, но при этом нет острой нестабильности, тяжести состояния или ограниченного срока жизни, то после скрининговой беседы мы договариваемся непосредственно с пациенткой, хочет ли она и в каком объёме проводить встречи. Делать что-либо без согласования с пациенткой мы не можем. В процессе решения, конечно, участвует и лечащий врач.
- Есть ли у вас личный рейтинг проблем, которые чаще всего волнуют женщин с диагнозом рак молочной железы?
Е. Москаленко: То, с чем мы сталкиваемся, скорее подтверждает мировую статистику. Самые распространённые проблемы - это тревожно-депрессивные состояния, переживания, связанные с изменениями в образе тела, нарушения отношений в семье/с партнером, сексуальные дисфункции.
- Эти жалобы и работа с ними отличаются от того, как если бы к вам пришла женщина без онкологического заболевания, у которой, например, что-то не заладилось с партнером?
Бывает по-разному. Выявление онкологического заболевания нередко обостряет, «катализирует» существовавшие и до него трудности, в том числе и в отношениях с партнером. И тогда появляется возможность преодолеть сложности, улучшить отношения, обратившись к психологу.
Иногда запрос к психологу напрямую связан с реакцией на диагноз и лечение, например, после мастэктомии.
- По каким признакам вы понимаете, что этой женщине точно нужно прийти на приём, а эта справляется сама?
Для этого в Ильинской больнице большое внимание уделяется скринингу всех пациентов онкологического профиля в стационаре, независимо от того, есть ли у них запрос на консультацию психолога.
В процессе работы мы выработали определенный порядок проведения диагностической беседы. Этот алгоритм позволяет нам не только установить контакт с пациентками, но и эффективно оценить текущий суммарный уровень стресса в их жизни, эффективность имеющихся способов совладания со стрессом, выявить потенциальные мишени для психологической работы.
Нам важно, чтобы пациентки обращали внимание не только на соматическое, но и на свое психологическое состояние, понимали, какие есть «тревожные звоночки» и не стеснялись обращаться за квалифицированной помощью.
- По вашим наблюдениям, какой процент женщин с онкологическим диагнозом и проходящих лечение по этому поводу действительно нуждается в помощи психолога? Когда они сами не могут справиться со своими состояниями?
Е. Гетманская: - По моим наблюдениям, около 30% женщин правда нуждаются в психологической помощи и готовы об этом говорить. Пациентки понимают, что им плохо, и им нужно участие специалиста, чтобы с этим справиться. Эти цифры совпадают с данными литературы, опытом других специалистов.
- То есть вы не рекомендуете всем женщинам, которые столкнулись с такой проблемой, посещать психолога в период лечения? Или лучше поддержать себя?
- Желание очень важно для работы с пациентом. Сама психологическая работа невозможна, если человек в неё не вовлечен. Поэтому сказать, что «должна» – вряд ли. Когда мы приходим в порядке скрининга, фактически стараемся охватить всех пациентов. Хотя бы ознакомить людей с возможностью и форматом психологической работы. Если нас что-то настораживает в состоянии пациентки, дать ей об этом обратную связь. Но даже если ничего не настораживает, и пациентка не попадает в категорию людей с сильным эмоциональным ответом, всё равно, знание о том, что в Ильинской больнице есть такая возможность, мы считаем важным.
На разных этапах лечения эмоциональное состояние может меняться. В определенный момент участие психолога не нужно, но потом такое внимание может быть очень полезно – иногда даже просто поговорить о своем эмоциональном состоянии и понять, что с ним происходит. Конечно, есть случаи, когда человек по результатам беседы с психологом может нуждаться в помощи, но не готов это признать. Например, в его культуре и понимании не принято обращаться с такими проблемами, обсуждать личное. Момент доброй воли никто не отменял. Как специалист я могу быть уверена, что есть способы облегчить состояние, но человек может этому противиться.
- Самое сложное состояние, наверное, это тяжелая депрессия, в которую можно впасть с таким диагнозом. Какие ещё встречаются состояния и как вы помогаете?
- К тому, что действительно называется диагнозом «депрессия», человек должен быть предрасположен. Возможно, у него уже бывали в анамнезе клинические депрессии. Однако затяжное лечение онкологии, сопутствующие осложнения, дефицит социальной поддержки, хронический болевой синдром – все это действительно может спровоцировать развитие симптомов депрессии.
Реакции могут быть самые разные и трудные даже тогда, когда диагноз «депрессия» не установлен. Чаще всего это подавленность, тоскливость, добавляется и тревожный компонент. Бывает так, что у человека, который склонен к психическим заболеваниям, происходит декомпенсация на фоне постановки онкологического диагноза: чаще всего это но при обращении к психиатру эти состояния обратимы.
Бывает состояние шока и отрицания, если впервые и на фоне картины полного здоровья возникает онкология. Человеку может просто потребоваться время переварить саму новость. Он пока не очень понимает свои эмоции и говорит, в первую очередь, с близкими. Могут быть и апатические реакции, когда ничего не хочется, болезнь воспринимается как наказание или как проигрыш в жизни. Часты очень тревожные реакции. Состояния часто смешиваются друг с другом, тогда бывают и тревожные, и подавленные реакции. Бывает, что человек настолько взвинчен, что не может спать, каждое обследование ждёт со страхом, у него пропадает аппетит.
Наши обыкновенные человеческие реакции на события усиливаются до крайней степени, потому что онкология воспринимается как угрожающее жизни заболевание. Вдобавок к этому существует миф о том, что это приговор, хотя это не так. Но такие мысли часто закрадываются. Я описываю яркие, крайние состояния. Не у всех онкологических пациентов они наблюдаются, и не у всех долго продолжаются. Даже если первая реакция была бурной, она может купироваться.
- Есть мнение, что онкологические заболевания возникают не только из-за генетической предрасположенности или стрессов, иммунного сбоя, но и из-за того, что вовремя не пришли к психологу, не прожили, не проговорили какой-то стресс. Что говорит на этот счёт наука?
Е. Москаленко: Нет научных подтверждений того, что у рака может быть психосоматическая природа.
У нас в практике были случаи, когда пациентки, узнавая о своем онкологическом диагнозе, шли не к онкологу, а к психологу, надеясь, что разрешение внутренних конфликтов позволит им избавиться от онкологического диагноза. Это очень опасное заблуждение, оно ставит под угрозу жизнь и здоровье пациентов, затрудняет своевременное получение адекватного лечения.
При этом, психоэмоциональное состояние может влиять на процесс лечения онкологического заболевания, на общее качество жизни.
Так, например, испытывая депрессивные переживания, пациентки могут не посещать врача или не выполнять предписания врача в полном объеме.
- Есть протокол сообщения диагноза. Пациента обязательно вызывают лично в кабинет. В этот момент у человека могут быть самые разные реакции. Присутствует ли при этом психолог или психиатр, или бывает, что срочно вызывают специалиста, если у пациента произошла очень бурная реакция на диагноз? Как в таких случаях должен сообщаться диагноз с точки зрения вашей работы?
Е. Гетманская: На постоянной основе психологи не присутствуют при сообщении диагноза. Но, конечно, если у пациента разовьется бурная реакция в кабинете доктора, и он поймет, что не в его власти ее купировать, он может вызвать психиатра или психолога. Но я не припомню с онкологическими пациентками таких случаев.
В стационаре при сообщении о паллиативном статусе, конечно, бывает такое.
При сообщении диагноза, как правило, достаточно просто бережного отношения на приёме. Когда доктор сидит с пациентом, обоим удобно, нет лишних людей в этот момент в кабинете. Если пациент нуждается в том, чтобы родственники были рядом, то им, конечно же, позволено присутствовать. В Ильинской больнице даже сложно представить, что может быть по-другому. Врач сразу предлагает варианты, как справиться с этим заболеванием, и акцент делается именно на том, что есть возможности что-то с этим сделать, на достижения в медицине, которые позволят взять ситуацию под контроль.
Дальше, после обозначения диагноза, нужно выдержать паузу. Врачи-онкологи, которые об этом сообщают, в этом более компетентны и знают, сколько нужно подождать, чтобы вновь связаться с пациентом и прояснить, что он услышал, как воспринял информацию, какие есть вопросы. Сообщать информацию важно порциями. Если пациент сам не спрашивает о подробностях, прогнозах, рисках операции, то врачу не стоит говорить всё, что может напугать.
- Если вы наблюдаете очень острую реакцию на заболевание, например, глубокую депрессию или полное отрицание, агрессивный настрой по отношению к врачам, отказ от медицинского вмешательства, в каком случае будет назначено дополнительное медикаментозное лечение?
Е. Москаленко: Психологи не занимаются назначением лекарств, это прерогатива врача. Острую реакцию, как и агрессивный настрой по отношению к лечению, вряд ли мы увидим на приёме. Если пациентка самостоятельно пришла к психологу, это уже хороший знак.
При прохождении лечения в стационаре, если в рамках скрининга мы увидим признаки психического расстройства (резко сниженное настроение, нарушения сна, аппетита, суицидальные мысли), мы поставим в известность лечащего врача. И постараемся мотивировать пациентку на консультацию врача-психиатра.
Нередко получению квалифицированной психиатрической помощи мешают мифы о психотропных препаратах, например, что антидепрессанты вызывают зависимость.
- Антидепрессанты не мешают лечению рака?
- Я не слышала, чтобы пациентки думали, что психотропные препараты вступают во взаимодействие с их основным лечением. Я слышала о нежелании принимать «лишние» препараты, поскольку и так организм “отравлен химией”, как они говорят. Или о том, что это приведёт к зависимости, или установку против таблеток, потому что человек должен якобы справиться сам. Если эта установка мешает, то наша задача как психологов - обратить внимание пациентки на то, что это мешает получить дополнительную помощь и почувствовать себя лучше.
- Как чаще всего женщины реагируют на то, что у них онкологический диагноз и что им нужно лечиться? И как они подходят к этому лечению: это борьба или смирение?
Думаю, что общую женскую реакцию выделить не получится. Я видела разные варианты, и они все нормальные.
Нормально быть сильной и собранной, нормально иногда не чувствовать сил, нормально иногда злиться, грустить, плакать и т.д. Пока эмоциональная реакция не мешает лечению, всё, что наблюдается, - это вариант нормы.
- На операцию женщина идёт с разными страхами: от страха потери привлекательности и качества жизни до страха смерти, потому что это онкология, даже если прогноз позитивный. Какие основные страхи именно в отделении маммологии рождаются у женщин, с которыми вы работаете?
Е. Гетманская: Страх измененной внешности и, как следствие, нарушенной сексуальной жизни – это, конечно, частая тема переживаний пациенток. Не могу сказать, что все женщины одинаково реагируют, но многие боятся изменения своей внешности, не хотят, чтобы был нарушен образ тела. Страх смерти возникает не только перед операцией, а вообще в связи с онкологическим диагнозом. «Если у меня рак, я умру?», – этот вопрос часто возникает.
Но прогноз очень сильно зависит от стадии, на которой выявлено заболевание. Пациентки, которые получают хирургическое или противоопухолевое лечение в отделении маммологии, могут бояться смерти, но, кроме этого, много страхов, касающихся и самой жизни: как я буду выглядеть, как меня будут воспринимать другие люди, как я буду восстанавливаться, какие могут быть осложнения?
- С паллиативными пациентами вы тоже работаете?
- В стационар Ильинской больницы госпитализируют паллиативных пациентов, чтобы облегчать и купировать какие-то симптомы. Они хотят провести остаток своей жизни достойно. Когда паллиативный статус присваивается, и пациенты узнают об этом, они тоже, безусловно, могут рассчитывать на поддержку психологов и психиатров, и их родственники тоже.
- Действительно ли женщина с измененной внешностью может измениться и внутренне, психологически? Ей сделали коррекцию, она восстановила свою внешность, рецидива нет. Но существует ли риск, что в ней останется понимание того, что она будто бы неполноценная после удаления груди?
- Да, такой риск есть. Это состояние можно скорректировать. Психиатр медикаментозно может помочь снизить тревожность или затормозить развитие депрессивных реакций. Но в формате цикла консультаций с психологом можно поработать с женщиной на предмет принятия себя, над образом тела. Специалист поможет разобраться, насколько реалистичны её опасения, что действительно изменилось.
Женщина переживает реакцию горевания, утрату. Ведь утрата – это не только, когда умирает близкий человек. Это любое изменение, которое связано с потерей чего-то важного в жизни. На всё это психика дает нормальную реакцию горевания. Но если эта реакция не получает выхода, женщина не хочет говорить ни с кем, не показывает слез, пытается сделать вид, что она ничего не утратила, что всё хорошо, это не значит, что она не переживает. Важно обратить внимание на то, как это было. Может оказаться так, что женщина сама это переработала, получила поддержку от мужа, от подруг, ещё ей была доступна хирургическая реконструкция груди. А может быть и наоборот, и тогда может развиваться ограничительное поведение. Вроде бы всё в порядке, рецидива нет, искусственная грудь на месте, но женщина всё равно чувствует себя неуверенно в общении с противоположным полом и ограничивает знакомства, хотя хочет отношений. Это сильно влияет на сексуальную и эмоциональную жизнь.
- Как организована работа с родственниками?
- В стационаре мы приходим и к родственникам пациентов тоже, если у них есть запрос или если у врача есть опасение за их состояние. Если психиатр требуется родственнику, то ему нужно амбулаторно обратиться к врачу, иначе врач не имеет право назначить препараты. Но что касается психологической поддержки, то её мы оказываем непосредственно. Если родственник находится круглосуточно с пациентом, сопровождает его в больнице и тоже истощается, он всегда может обращаться за помощью. Это зависит от того, насколько сам родственник считает это необходимым, насильно этого делать нельзя.
Как правило, если мужчина-партнёр решил находиться рядом с женщиной в стационаре, он это делает для того, чтобы позаботиться о ней. И когда приходит психолог, он больше говорит о переживаниях жены, а не о том, как сам переживает её диагноз. Но бывает и иначе. Кроме того, родственникам нужна помощь в выстраивании общения с близким человеком. Если близкие выдают резкую эмоциональную реакцию, родственникам нужно уметь её выдерживать, находясь рядом.
- Расскажите о наборе женщин с онкологическим диагнозом в группу психологической поддержки, которая формируется сейчас в Ильинской больнице.
Е. Москаленко: В Ильинской больнице продолжается набор в группу психологической поддержки для женщин с раком молочной железы.
В основу работы положены элементы когнитивно-поведенческой психотерапии, терапии принятия и ответственности, экзистенциальной психотерапии. Группа планируется закрытая. У женщин будет возможность узнать друг друга, поделиться опытом.
Мы планируем эту группу в сотрудничестве с врачами отделения маммологии. Много тревог у пациенток связано, в том числе, с медицинскими вопросами. И это очень здорово, что в Ильинской больнице есть возможность такого сотрудничества психологов с врачами.
- Эта группа будет предназначена только для пациенток Ильинской больницы?
Нет, не только для них. Любой пациент может обратиться к нам, оставив заявку на сайте больницы. Участие будет платное, но стоимость – средняя по Москве.
- Даже если женщина не проходит лечение онкологического заболевания у Вас в больнице, она может просто присоединиться к этой группе?
Работа будет проходить на платформе Zoom, и из любой точки мира женщина сможет подключиться к нашей группе. Благодаря пандемии, мы очень успешно освоили дистанционный формат психологической работы.
- После выписки за женщиной устанавливается повышенный медицинский контроль, три года она практически не выходит из поля зрения врачей-онкологов. Что касается психологического состояния, как быстро восстанавливаются женщины? Когда вы отменяете терапию, или лучше оставлять её на годы после пережитого стресса онкологии?
На мой взгляд, психопрофилактика очень важна. Стрессовые реакции могут закрепляться, сохраняться и после прохождения лечения, влиять на качество жизни женщины.
В том случае, если есть какие-то конкретные трудности, вопросы – лучше не откладывать посещение психолога. Если выраженных психоэмоциональных проблем нет, на мой взгляд, полезно посещать психолога в скрининговом формате раз в полгода-год.
Москаленко Евгения Владимировна 