Клинический случай
На консультацию к акушеру-гинекологу Соновой М.М. обратилась пациентка с диагностированным раком молочной железы (РМЖ). Она сообщила, что принимала таблетки (КОК - монофазный гестаген-эстрогенный контрацептивный рецептурный препарат), и спросила, связан ли её рак груди с приёмом этих таблеток.
Если открыть инструкцию к этому препарату, в пункте «Особые указания» видим: «С особой осторожностью следует назначать препарат при наличии случаев заболевания раком молочной железы в семейном анамнезе»
Как правило, в случае назначения КОК с терапевтической целью женщина доверяют врачу и принимает рекомендованное лечение. Но если пациентке необходима контрацепция, особенно длительная, возникают вопросы относительно повышения возможных рисков, в том числе онкологических.
Каковы риски развития рака груди на фоне приёма гормональных контрацептивов? О чём говорят последние исследования?
Общая информация об РМЖ
Семейная история рака молочной железы увеличивает риск развития этого заболевания, однако у большинства женщин с диагностированным раком молочной железы нет сведений о фактах заболевания этим видом рака близких родственников. Отсутствие подтвержденной семейной истории рака молочной железы необязательно означает, что женщина подвергается меньшему риску.
Определенные унаследованные высокопенетрантные мутации в генах значительно увеличивают риск развития рака молочной железы, причем самыми доминантными являются мутации в генах BRCA1, BRCA2 и PALB-2. Если у женщины обнаружены мутации в этих генах, её доктору следует задуматься о стратегиях снижения риска.
Меры, снижающие риск развития рака молочной железы, могут включать:
- Продолжительное грудное вскармливание
- Регулярную физическая активность
- Контроль веса
- Недопущение употребления алкоголя
- Предотвращение воздействия табачного дыма
- Отказ от длительного использования гормонов
- Предотвращение чрезмерного воздействия радиации
Но даже если бы все потенциально поддающиеся изменению факторы риска можно было контролировать, это уменьшило бы риск развития рака молочной железы на ≤30%.
Половая принадлежность является самым серьезным фактором риска развития РМЖ: большинство заболевших - женщины. На долю РМЖ в 2020 году приходилось около 21,7% случаев рака у женщин. По уровню смертности РМЖ занимает у женщин 1-е место (15,9% всех случаев смерти от злокачественных новообразований).
Про КОКи
Пероральные контрацептивы появились в США в 1960-х годах, и уже к 1965 году 41% замужних женщин в возрасте до 30 лет принимали таблетки. Согласно отчету ООН за 2019 год, сегодня 151 000 000 женщин пользуются таблетками, что составляет 16% от всех предохраняющихся женщин. И в том же отчёте говорится, что среди 48,4% предохраняющихся женщин в России только 9,7% пользуются противозачаточными таблетками. Многих женщин от приёма КОК отталкивают определенные страхи и барьеры. Появился даже термин «гормонофобия».
По составу гормональные контрацептивы делятся на два типа:
- Гестагенные (или «мини-пили») — содержат только синтетические аналоги прогестина.
- Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) — содержат оба типа женских гормонов: аналоги эстрогенов и прогестинов.
Комбинированные оральные контрацептивы, в свою очередь, могут быть:
- Однофазными, когда на протяжении всего цикла приема дозировка и соотношение гормонов не меняются.
- Двухфазными.
- Трехфазными, имитирующими колебания уровня гормонов во время цикла.
Двухфазные КОК сейчас практически не используют для контрацепции, назначая их для смягчения симптомов климакса.
Трехфазные (самые современные) тоже постепенно выходят из применения: подходят далеко не всем, каких-то значимых преимуществ перед монофазными у них не оказалось, а внимания при приеме они требуют куда больше.
В целом очевидно: чем ниже концентрация гормонов, тем меньше воздействие препарата на организм, поэтому здоровым женщинам врачи рекомендуют микродозированные гормональные контрацептивы. Но если от КОК требуется не только контрацепция, то врач может порекомендовать и более высокие дозы гормонов.
Приём КОК и онкология. Современные исследования.
Возможность ассоциации длительного применения оральных контрацептивов с риском РМЖ представляет серьезный научный и клинический интерес. Риск развития рака молочной железы от гормональных контрацептивов известен уже много лет. Однако нет причин для паники и оснований бросать приём КОК.
В большом научном исследовании американского хирурга-онколога Lydia Choi, опубликованном в сентябре 2022 года, приём пероральных контрацептивов значится лишь на 8-м месте среди факторов риска возникновения рака груди. Её исследование (как и большинство других) выявило небольшой повышенный риск РМЖ у тех, кто их применяет или недавно применял гормональные контрацептивы.
К тем же выводам пришли датские учёные, которые опубликовали большое исследование в 2017 году в New English Journal of Medicine - в течение 11 лет они изучали медицинские истории 1 800 000 датчанок в возрасте до 50 лет и пришли к мнению, что применение современных гормональных контрацептивных препаратов связано с повышенным риском РМЖ, при этом риск возрастает с увеличением продолжительности использования. Т.е. у женщин, применявших гормональные противозачаточные средства в течение 1 года, риск был на 9% выше, чем у женщин, не применявших гормональные препараты. А в случае применения гормональных контрацептивов ≥ 10 лет и более риск рака молочной железы возрастает до 38%.
Что важно понимать пациенткам:
Абсолютный риск РМЖ у женщин, принимающих таблетки, является низким, особенно учитывая, что женщины, применяющие гормональную контрацепцию, обычно молоды, и РМЖ в этой возрастной группе менее распространён.
Никакое исследование не продемонстрировало длительный риск рака молочной железы после прекращения применения гормонов.
Упомянутое датское исследование является наблюдательным, в нём не доказывалось, что именно гормональные контрацептивы вызывали рак. Выводы датских коллег, в общем, поддержала (но внесла уточнения) ACOG в своём практическом пособии, опубликованном в 2019 году, и повторно подтвердила в сентябре 2022 года.
ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists, рус. Американская Ассоциация Гинекологов) - главная национальная профессиональная организация в области женского здоровья.
В публикации ACOG авторы подчеркивают, что степень риска РМЖ зависит от состава КОК. А выраженная ассоциация применения КОК с РМЖ выявлена у женщин, получавших КОК более 5 лет.
Еще одно исследование также свидетельствует о незначительном увеличении риска рака молочной железы при приеме КОКов, но всего на 14%. А согласно другому исследованию 2002 года других американских учёных долгосрочный риск развития рака при приеме контрацептивов оценивается как нейтральный. Например, в этом исследовании показано, что ни длительный период применения КОК, ни высокое содержание эстрогенного компонента, ни тип гестагенов, ни начало использования КОК в возрасте до 20 лет, ни отягощенная наследственность по РМЖ у применяющих КОК женщин, не повышает риск развития РМЖ.
Не стоит забывать, что гормональные контрацептивы обладают рядом положительных неконтрацептивных эффектов, в частности, в отношении заболеваний, ассоциированных с менструальным циклом. КОК с успехом используются при синдроме поликистозных яичников (СПЯ), дефиците минеральной плотности костной ткани у женщин позднего репродуктивного и менопаузального возраста, когнитивных нарушениях, атрофическом вагините и пременопаузальных урогенитальных расстройств и ряде других заболеваниях.
Т.е. все данные мировых исследований показывают, что у женщин, которые когда-либо использовали гормональную контрацепцию, риск смерти от всех причин по сравнению с теми, кто никогда их не применял, все-таки более низкий. Длительное наблюдение за женщинами, принимавшими пероральные контрацептивы, продемонстрировало, что повышенные во время приема риски РМЖ через ~5 лет после завершения их приема и в последующем снижаются до общепопуляционного значения.
Выводы
КОКи доказали свою безопасность и широко применяются. Их не надо бояться. Очевидна значительная польза от приёма гормональных препаратов по показаниям. Но самостоятельно выбирать КОКи и бесконтрольно их принимать нельзя.
Для принятия решения об использовании КОК специальных обследований не требуется, но пациентка должна быть компетентно проинформирована о преимуществах и рисках гормональной контрацепции. Как и любые гормоны, КОКи должен назначать врач с учётом состояния здоровья женщины и возможных противопоказаний. Главное противопоказание - повышенное артериальное давление и курение после 35 лет.
Женщина, принимающая КОКи, должна регулярно посещать гинеколога, чтобы вовремя обнаружить возможные нежелательные последствия. Женщинам моложе 40 лет нужно помнить о важности ежегодного УЗИ молочных желёз. Женщинам старше 40 - о маммографии, позволяющей вовремя выявить новообразования молочной железы.
Если заподозрено (или уже установлено) заболевание молочной железы, то КОКи должны быть отменены.
Доверьтесь своему врачу и будьте здоровы!
Сонова Марина Мусабиевна 