"Я получила базовое педиатрическое образование, с отличием окончила Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, после чего пошла учиться в ординатуру, далее в аспирантуру по педиатрии и стала детским гастроэнтерологом.
Затем я переквалифицировалась и расширила свои компетенции до взрослого гастроэнтеролога, и начала заниматься изучением микробиома толстого отдела кишечника. Для этого нужны были знания по диетологии, я прошла первичную переподготовку по этой специальности в Санкт-Петербургском государственном университете. С тех пор я регулярно обучаюсь на тематических российских и зарубежных курсах, в том числе в Стэнфорде".
- Сейчас тех, кто называет себя диетологами и оканчивали какие-то курсы, очень много. Мы все знаем, что они родом из соцсетей, но всё же миллионы людей им доверяют. Настоящая диетология – это глубокое базовое образование. Можно ли быть уверенными, что, хотя бы в медучреждениях мы попадаем к грамотному специалисту, а не к самоучке? На что обращать внимание при поиске врача?
- Есть два принципиально разных специалиста – нутрициолог и диетолог. Чтобы стать нутрициологом, необязательно иметь медицинское образование. За один-два месяца человек любой профессии может стать специалистом по питанию. Любые знания по питанию, любые курсы полезны. После одного-двух месяцев обучения можно что-то полезное готовить для своей семьи. Но давать рекомендации другим людям, имея знания такого объёма, к сожалению, просто невозможно.
Получая базовое медицинское образование, каждый выпускник осознаёт, что его неправильные действия могут нанести вред человеку. К сожалению, понимание принципа «не навреди» абсолютно отсутствует у людей без медицинского образования: они не осознают свою степень ответственности за здоровье человека и последствия, которые могут вызвать их действия.
Диетолог – это врачебная специальность, которую можно получить после базового медицинского образования и, как правило, переподготовки. По такому пути обычно идут эндокринологи и гастроэнтерологи. Крайне редко диетологическое образование идет первым после окончания института.
Чтобы выбрать хорошего диетолога, нужно смотреть на его образование. Какие он окончил курсы, когда последний раз их посещал. Потому что сейчас любое направление медицины меняется практически каждую неделю. Мы получаем выпуски ведущих мировых журналов, смотрим лекции, семинары. Это стремительно развивающаяся сфера. И если человек полгода ничего не читал и не слушал по своей специальности, то, к сожалению, он очень сильно отстает.
Я постоянно обучаюсь в Европейской ассоциации клинического питания и метаболизма (ESPEN). В сентябре 2022 был очередной конгресс, где, в том числе звучали доклады по онкологии. Все эти знания уже применяются к нашим пациентам в Ильинской больнице.
- Ильинская больница – это многопрофильный госпиталь, где все друг с другом взаимодействуют. Какова ваша роль в этом процессе?
- Я работаю в отделении гастроэнтерологии под руководством Кучерявого Юрия Александровича. Признаюсь, что давно хотела работать в его команде, потому что он – ведущая фигура российской гастроэнтерологии.
Я веду приём детей и взрослых как гастроэнтеролог и как диетолог. В этом качестве я интегрирована во все отделения клиники, потому что помощь по вопросам питания нужна практически всем пациентам, особенно в стационаре.
- Какие особенности питания есть для пациенток с раком молочной железы? Кажется, что женщины, столкнувшись с таким диагнозом, меньше всего думают о том, как им питаться...
- Не скажу, что это так. Зачастую вопросы питания возникают практически с самого начала и в процессе лечения в связи с тем, что появляются жалобы, ограничивающие питание.
Если мы говорим про доказательную медицину и диетологию, очень сложно доказать влияние одного конкретного продукта на течение того или иного заболевания. Поэтому сейчас рассматриваются некие паттерны питания – более здоровый и менее здоровый рацион, включающий те или иные продукты. То есть не условные яблоко, грушу и их влияние на течение рака молочной железы, а целую модель питания.
По данным мета-анализов есть модель питания, которая более полезна пациентам с раком молочной железы. В ней присутствует большое количество разнообразной растительной пищи, клетчатки. В рационе должны быть овощи, фрукты, цельно зерновые продукты, бобовые и семечки. Эта модель питания предполагает наличие «хороших» жиров, содержащих омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, и отсутствие насыщенных и трансжиров. Также в рационе должен обязательно присутствовать белковый компонент в виде птицы, рыбы, морепродуктов, яиц, творожных и молочных изделий низкой степени жирности. Кроме того, необходимо минимизировать в рационе добавленный сахар.
- Такого питания необходимо придерживаться, когда диагноз уже поставлен, чтобы легче проходило лечение и восстановление? Или это применимо и для профилактики?
- Это применимо как для профилактики, так и после установления диагноза, если нет изменений веса, если базово индекс массы тела нормальный. И в дальнейшем тоже лучше их соблюдать с целью профилактики рецидивов. Если есть дефицит массы тела, мы рассматриваем другие рекомендации. Если избыток, то рекомендации тоже будут особыми.
- Есть ли какие-то продукты, элементы, вещества или тип питания, которые провоцируют развитие рака?
- Это так называемый «западный» тип питания, который содержит большое количество животных жиров, в том числе красного мяса и переработанных мясных продуктов. К переработанному мясу относятся бекон, колбасы, сосиски, в том числе из птицы, а не только из говядины, свинины и баранины. Туда же относится большое количество крахмалистых продуктов типа картофеля и добавленный сахар. Этот тип питания хорошо исследован, а конкретно по красному мясу есть много данных, подтверждающих, что данный продукт может провоцировать развитие рака.
Но есть и мифы. Например, долгое время пациенткам с диагнозом «рак молочной железы» рекомендовали исключить из рациона все соевые продукты. Последние исследования показали, что соя не ухудшает прогноз. И стандартная одна-две порции соевых продуктов – это хороший белок. Многие женщины любят этот продукт, и его ни в коем случае не надо исключать.
- Какие проблемы могут возникнуть при прохождении химиотерапии, гормональной или лучевой терапии перед операцией? Как они влияют на желудочно-кишечный тракт?
- Поскольку шесть лет я проработала в Центре детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева, то хорошо знакома с последствиями такой терапии. На ее фоне могут возникать жалобы в виде изменения аппетита. Как правило, это его снижение вплоть до отсутствия, тошнота, рвотные позывы, рвота, измененное восприятия вкуса и запаха. Иногда на фоне химиотерапии не рекомендуют употреблять любимые блюда, потому что возможно формирование неприятия. Также при химиотерапии может меняться характер стула. Все эти изменения могут приводить к прогрессирующему снижению массы тела и, соответственно, к дефициту массы тела впоследствии. С другой стороны, если пациентке показана гормональная терапия, масса, наоборот, может нарастать с формированием ее избытка и в дальнейшем даже ожирения. В зависимости от режима терапии могут быть разные побочные эффекты.
- Здесь тоже какой-то определенный тип питания подбирается каждому? Как обычно питаются пациенты во время химиотерапии, если сохраняется аппетит?
- Очень подробно рассматриваются все варианты питания. Мы проговариваем с пациентом, что он может попробовать с целью уменьшения тошноты, какой режим питания лучше выбирать, какие продукты.
- Это на основании индивидуальных ощущений или нужно сдавать анализы и смотреть, есть ли дефицит каких-то витаминов и микроэлементов?
- Это два разных вопроса. Безусловно, мы мониторируем лабораторные показатели, и если есть какие-то дефициты, мы их восполняем. Рекомендации по питанию при тошноте подбираются пациентам индивидуально. Например, мы говорим о том, что можно менять консистенцию продуктов, пробовать хрустящие овощи, в том числе охлажденные, что может сокращать чувство тошноты. Есть большое количество рекомендаций, которые могут подойти или не подойти пациенту. Мы даем все инструменты, а задача пациента – выбрать.
Кроме того, диетолог может рекомендовать так называемое дополнительное питание. Бывает, что при снижении аппетита мы вынуждены минимальным объемом пищи перекрывать максимальное количество энергии и белка. В таком случае необходимо использовать дополнительное питание. Это могут быть энтеральные смеси в бутылочках, например. Всё это тоже подбирается индивидуально под потребности и вкус пациента.
- Как быстро после завершения терапии и после операции, когда пациентка уже пролечена, возвращаются вкусовые ощущения, приходит в норму вес? С точки зрения пищеварения сколько обычно длится восстановительный период?
- Имея большой опыт, я не возьмусь озвучивать какие-то сроки. К сожалению, мы не можем обнадеживать пациента, что через какое-то конкретное время их изначальные вкусовые ощущения вернутся. В единичных случаях бывает, что какие-то продукты ещё годами и даже десятилетиями в рацион не возвращаются, сформировавшаяся нелюбовь к тому или иному продукту не уходит. Но у некоторых нет извращения вкуса на фоне терапии.
- После полного восстановления после онкологического заболевания, при отсутствии рецидива женщине всё равно лучше придерживаться особой диеты, рекомендованной при лечении рака молочной железы?
- Я бы не сказала, что это особая диета. Это всё вписывается в рамки так называемого правильного питания, подходящего для всех. Многие хотели бы профилактировать онкологические заболевания, но есть факторы, на которые мы не можем повлиять – это возраст, семейный анамнез, пол. А есть факторы, на которые мы можем повлиять и которые действительно вносят вклад в развитие онкологических заболеваний, и тому есть научные доказательства. Сюда относится как раз питание, вес и физическая активность человека. Это моделируемые факторы, которые необходимо использовать.
- Вы уже сказали о западном типе питания. Но сейчас (особенно женщины) часто увлекаются тем, что считают калории, устраивают себе разгрузочные дни, садятся на моно-диеты. Какие из этих общераспространенных трендов могут спровоцировать проблемы со здоровьем?
- Любая диета с ограничением какой-либо группы продуктов приводит к дефицитным состояниям. Другое дело, что компенсаторные возможности организма достаточно велики. Можно месяц соблюдать диету и не заметить дефицит сразу, а только через какое-то время. А это уже может привести к изменению состояния здоровья, снижению иммунитета.
- Для каждой пациентки вы разрабатываете индивидуальную систему питания?
- Мы совестно с врачами отделения маммологии разработали общие рекомендации на случай, если пациентка не захочет получить персональную консультацию диетолога. На индивидуальных же консультациях мы подробно обсуждаем конкретный случай, вкусовые предпочтения, симптомы и, конечно, разрабатываем персональные рекомендации по питанию.
- Вы бы рекомендовали всем женщинам, которые сталкиваются с этим диагнозом, прийти на консультацию к диетологу?
- Да, считаю, что встреча с диетологом действительно будет полезна для пациенток. Это то, что может им облегчить прохождение пути к выздоровлению.
Костырко Елена Владимировна 