Рак молочной железы и нарушение сексуальной функции
Рак молочной железы (РМЖ) является самым распространенным
онкологическим заболеванием среди женщин во всем мире. В 2020 году было
выявлено 2,3 млн новых случаев этого заболевания. Средний возраст заболевших в России женщин – 61
год.
В то же время, в 2020 году РМЖ выявлялся у молодых пациенток и женщин среднего возраста заметно чаще, чем в 2011 году:
- 30 - 34 года – 15,4-20,7 на 100 тыс. населения,
- 35 - 39 лет – 33,5-44,8 на 100 тыс. населения,
- 40 - 44 лет - 65,4-80,4 на 100 тыс. населения.
Сексуальная функция у пациенток с раком молочной железы, особенно у молодых, является важной проблемой. Сексуальные расстройства выходят за рамки физических симптомов и имеют серьезные последствия для психологического здоровья и качества жизни.
Распространенность сексуальных расстройств у пациенток с РМЖ составляет от 40 до 80%. Но, несмотря на высокую частоту встречаемости этой проблемы, в клинической практике сексуальные расстройства обсуждаются редко.
Диагностика сексуальных расстройств
В соответствии с определением ВОЗ (Всемирной Организации Здравоохранения), сексуальное здоровье представляет собой позитивный и уважительный подход к сексуальности и сексуальным отношениям, а также возможность обретения опыта положительных и безопасных сексуальных отношений, свободных от принуждения, дискриминации и насилия.
Согласно диагностическому и статистическому руководству психических расстройств (DSM)-5 [1], у женщин можно диагностировать сексуальное расстройство при наличии стойких симптомов (сохраняющихся не менее 6 месяцев), которые вызывают заметные серьезные нарушения в их сексуальной жизни. Сексуальные расстройства классифицируются на три категории в соответствии с симптомами:
- сниженное либидо;
- аноргазмия;
- дискомфорт и боль во время полового акта.
Оценка сексуальных расстройств производится по шкале FSFI (The Female Sexual Function Index) - “Индекс женской сексуальности”. Этот самоконтролируемый анкетный опрос, включающий 19 пунктов, позволяет оценить либидо, любрикацию (увлажнение), оргазм, достижения сексуального удовлетворения, наличие диспареунии (болезненных ощущений во время полового акта). [2]
Причины сексуальных расстройств, связанные с лечением рака молочной железы
- Связанные с локорегиональным фактором (операция, лучевая терапия);
- Связанные с системным лечением (химиотерапия, гормонотерапия);
- Связанные с социокультурными аспектами.
Операция по полному или частичному удалению молочной железы является не только самым травмирующим физическим, но и психологическим фактором. Молочные железы являются одной из ключевых эрогенных зон женского тела и олицетворением сексуальности и половой идентичности.
Лучевая терапия также может вызывать местно-регионарные изменения в молочной железе, такие как боль, дискомфорт, изменения цвета и плотности молочной железы, воспаление, потеря упругости.
Системная лекарственная терапия (химиотерапия) приводит к астенизации, алопеции, снижению функции яичников.
Гормональная терапия из-за угнетения функции яичников становится причиной симптомов менопаузы: сухость и жжение во влагалище, снижение либидо, боль во время полового акта.
Достижение сексуального удовлетворения у женщин основано не только на физических, но и на психологических факторах.
У пациенток с расстройствами в сексуальной сфере повышается количество и тяжесть психологических проблем. Для этой группы женщин характерно обострение чувства стыда за свое тело и ощущение непривлекательности, а также чувство отторжения со стороны партнера. Сексуальные расстройства могут вызывать ухудшение общего состояния, нарушения психического здоровья, включая развитие депрессии, панических атак и пр.
Подходы к лечению и коррекции сексуальных расстройств у пациенток с раком
молочной железы
Доступные методы лечения можно разделить на четыре категории: местное лечение, системное лечение, физиотерапия и информационная поддержка. Стоит отметить, что стандарт лечения до сих пор не разработан.
Местное лечение:
Подразумевает использование средств для интравагинального применения, таких как увлажняющие крема, гели и лубриканты, предназначенные для снижения симптомов гипоэстрогении (сухость, жжение, дискомфорт и боли во время полового акта).
Коррекция вышеописанных симптомов с использованием местной терапии эстрогенсодержащими препаратами является эффективной, однако чаще всего этот метод противопоказан для пациенток ER-положительным РМЖ, принимающих ингибиторы ароматазы (например, летрозол, анастразол).
В Journal of the National Cancer Institute было опубликовано исследование [3] ученых из университетской больницы Оденсе (Дания), которое показало, что при использовании вагинальной эстрогенотерапии у женщин с ранним ER-положительным РМЖ, принимающих ингибиторы ароматазы, риск рецидива увеличивался на 39%. Этот эффект не наблюдался у пациенток, принимавших тамоксифен, а также у женщин, которым не назначалась адъювантная гормональная терапия.
Исследование показало, что риск рецидива был выше у пациенток, использовавших локальную эстрогенотерапию во время приема ингибиторов ароматазы (822 женщины), по сравнению с женщинами, которым при тех же условиях местное лечение урогенитального синдрома не назначалось (2520 женщин). Таким образом, пациенты, которые принимают ингибиторы ароматазы, нуждаются в альтернативных препаратах, не содержащих эстрогены.
Лазерная терапия
К альтернативным методам лечения генитоуренального синдрома относится интравагинальная лазерная терапия в комбинации с инъекционными или местными формами гиалуроновой кислоты. Это эффективный метод лечения для групп пациентов, имеющих противопоказания или ограничения для использования гормоносодержащих препаратов.
В 2022 г. были представлены результаты рандомизированного контролируемого исследования [4], в котором сравнивались методы коррекции урогенитальной атрофии, ассоциированной с гипоэстрогенией, у пациенток с раком молочной железы. В группы исследования были включены женщины в возрасте от 49 до 58 лет, которые уже завершили локорегионарное лечение РМЖ. В исследовании использовалась интравагинальная лазерная терапия, а также лечение местными формами гиалуроновой кислоты. Терапия проводилась как с использованием обоих методик, так и по отдельности. В результате было установлено, что на фоне проводимого лечения наблюдались значительные улучшения исходов патологических изменений вульвы и влагалища с выраженным снижением симптомов сухости и диспареунии. Результаты во всех группах исследования были сопоставимы. Качество жизни по опроснику EORTC QLQ BR45 [5] после терапии свидетельствовали о значительном улучшении сексуального здоровья и удовлетворённости в интимных отношениях.
В одной из первых работ упоминалась коррекция урогенитальной атрофии при помощи лазеротерапии с применением CO2-лазера. Но его использование было не рекомендовано FDA (Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов).
Врачи отделения акушерства и гинекологии Ильинской больницы с целью коррекции вульвовагинальных атрофических изменений успешно применяют интравагинальную лазерную терапию в комбинации с инъекционными или местными формами гиалуроновой кислоты.
Лазер MAGIC GYNO – современный, высокотехнологичный Nd: YAG лазер нового поколения с длиной волны 1064 нм. Высокая эффективность лазера определяется прямым воздействием на белковые молекулы коллагена и эластина.
Системное лечение:
Использование антидепрессантов с целью коррекции сексуальных расстройств исследуется, но пока не продемонстрировало превосходства по сравнению с плацебо.
Физиотерапия:
Клинические испытания показали, что комбинация силовых тренировок в течение года с психотерапией благотворно влияет на коррекцию сексуальных расстройств и способствует улучшению восприятия своей внешности и сексуальности.
Информационная поддержка:
Использование образовательных стратегий и консультирования как компонента лечения сексуальных расстройств у пациенток с раком молочной железы заключается в предоставлении информации о сексуальном здоровье, а также целенаправленной психологической сексуальной терапии не только пациентки, но и её полового партнёра. [6]
Немаловажным является консультирование пациентов с позиции генетического аспекта рака молочной железы не только в плане тестирования женщины и её родственников, но и снижения рисков развития наследственного рака молочной железы и яичников. Этим пациенткам рекомендуется как можно быстрее решить вопрос о реализации репродуктивных планов с тем, чтобы на ранней стадии выявить злокачественный процесс или выполнить риск-редуцирующую операцию на органах-мишенях. С другой стороны, профилактические овариоэктомии имеют последствия в виде неизбежной гипоэстрогении гораздо раньше естественного возраста угасания функции яичников, и здесь важно вовремя и правильно компенсировать эти симптомы для сохранения других аспектов здоровья женщины, а не только профилактики рака. Стоит отметить, что носители мутаций генов BRCA 1,2 после профилактических операций могут получать локальную терапию эстрогенами в отличие от пациенток с РМЖ, находящихся в процессе лечения.
В Ильинской больнице доступен полный спектр лечебно-диагностических мероприятий, направленных на профилактику и лечение рака молочной железы, в том числе наблюдение пациенток с наследственными раками, с возможностью коррекции состояний, связанных с генитоуринарным синдромом как частого проявления гипоэстрогении на фоне лечения, консультирования пациентов и их родственников в мультидисциплинарной команде: гинеколога, онколога, маммолога, генетика.
Список источников:
[1] https://cdn.websiteeditor.net/30f11123991548a0af708722d458e476/files/uploaded/DSM%2520V.pdf
[2] https://cdn-links.lww.com/permalink/aog/a/aog_124_2_2014_06_02_reed_14-218_sdc1.pdf
[3] https://doi.org/10.1093/jnci/djac112
[4] https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2022.08.013
[5] https://www.eortc.org/app/uploads/sites/2/2018/08/Specimen-SHQ-C22-English.pdf
[6] https://doi.org/10.31083/j.ceog4906134
Сонова Марина Мусабиевна 