- Так сложилось, что я занимался в основном пациентами, которые были уже на стадии End of life, и понял, что мне это интересно. А тогда, двадцать лет назад, мы ещё и не знали, что наша деятельность - это отдельная специальность.
- Что вам интересно в вашей профессии, что заставляет двигаться дальше, развиваться в этой сфере?
- Я себя не вижу в чем-то другом. Люблю видеть, как паника и растерянность от неизвестности исчезают из взглядов пациентов и их родных уже после того, как поговоришь с ними. Мы в силах достаточно быстро избавить пациента от страданий. Для меня особенно важно, что практически сразу виден эффект от моей работы – сокращение неприятных симптомов.
Мы сопровождаем пациента и его семью в этом тяжелом периоде, даем им понять, что мы вместе делаем все, что необходимо. В итоге, после того как пациент умирает, мы часто слышим слова благодарности от его родных.
- Паллиативная медицина в России. С этим словосочетанием связано много негатива (когда не дают обезболивающие, не пускают в реанимацию и т.д.). И ещё говорят, что разрыв между Москвой и другими городами (регионами) крайне велик. Насколько такое мнение справедливо сегодня?
- Оба утверждения верны, но связи между ними нет. Болеть всегда плохо и тяжело. А в нашей стране – особенно. Чем более тяжелая и длительная медицинская история, чем более тяжелое и длительное лечение человеку будет требоваться, тем острее он будет ощущать зависимость от плохо, нестройно работающей системы.
В Москве есть замечательные центры по быстрому лечению инфарктов, инсультов. Там человек может получить помощь в рамках ОМС. Но в случае долгой болезни, особенно когда человек ограничен в самообслуживании, ситуация не столь хороша.
Если сравнивать, как было 20 лет назад и сейчас, в Москве стало лучше. Пациенту стало проще получить обезболивающие препараты, но проблем все еще много. Получить обезболивание за МКАДом, в регионах намного сложнее. Чем дальше пациент находится от регионального центра, тем сложнее ему получить необходимую медикаментозную поддержку. К сожалению, это та данность, в которой мы существуем.
Как это можно улучшить? Моё личное мнение заключается в том, что, позитивный сдвиг возможен, если уменьшить количество контролирующих медицину ведомств. Не секрет, что иной раз сильнодействующие препараты не назначают по причине опасений грядущих в связи с этим проверок: правильно ли назначено, правильно ли выдано, правильно ли утилизировано и т.д.
Вторая огромная проблема: пациент в случае потери дееспособности не имеет юридической возможности ограничить объем медицинских вмешательств (отказ от ИВЛ, постановки других трубок и т.д.), хотя это помогло бы защитить как пациента, не продлевая и не умножая его страданий, так и врача, работающего с ним.
Что мы имеем сейчас: на каждую медицинскую манипуляцию человек должен написать добровольное согласие или отказ. Заранее это сделать невозможно. В момент, когда состояние пациента ухудшается настолько, что он не может выразить свое мнение, ни один ранее написанный им документ не имеет юридической силы.
Например, написать «на продвинутой стадии деменции прошу не ставить мне гастростому, трахеостому, а дать спокойно умереть, обо всем предупрежден…» в России сегодня нельзя.
Решения по объему вмешательств, манипуляций принимает врач, и в больнице таким пациентам всё равно проведут все необходимые по закону процедуры. Иной раз для паллиативных пациентов процедуры могут быть излишними.
В законе «Об основах охраны здоровья граждан» есть пункт о том, что пациенту с неизлечимым, прогрессирующем заболеванием в случае наступления клинической смерти можно не проводить реанимационные мероприятия. Всё.
До наступления клинической смерти подключение к аппарату искусственного дыхания, гемодиализ, переливание крови, оперативное лечение и ещё куча всего, что теоретически может потребоваться, должно оказываться. То есть в ряде случаев, когда мы можем просто обезболить и обеспечить тем самым достойное качество жизни, спокойную смерть, мы по закону обязаны активно лечить. Причем человек мог ранее отказываться от этого активного лечения. Но законодательно это право за больным никак не закреплено. На Западе это есть.
- В частной клинике с этим обстоит не лучше?
- Мы все, вне зависимости от формы собственности ЛПУ, работаем согласно одним и тем же законам.
- Перечислите основные принципы (идеи) оказания паллиативной помощи сегодня.
- Задача врача паллиативной помощи максимально сократить страдания пациента. В начале необходимо справиться с болью, другими симптомами, терзающими пациента. Не секрет, что, если у человека есть боль, тошнота, что-то другое, ни о чем другом он не может думать.
Затем мы продолжаем общение с пациентом, выясняем, что его еще беспокоит, каковы цели лечения, понимаем, достижимы ли эти цели и в каком объёме. Обсуждаем с пациентом варианты взаимодействия.
- Что ещё, помимо обезболивания, предлагают в паллиативном отделении?
- Боль является самым частым симптомом, однако далеко не единственным. Огромное количество проблем бывает у людей на этой стадии: проблемы с желудочно-кишечным трактом, одышка, бессонница, депрессия.
Ильинская больница – одна из первых больниц, в которой есть та самая мультидисциплинарная команда, которая требуется для хорошей работы паллиативного терапевта и паллиативной медицины. Пациента в Ильинской больнице всегда наблюдают два врача - это врач-специалист, в нашем случае паллиативный доктор, и врач-госпиталист, помогающий лечить не только основное заболевание, но ещё и спектр терапевтических проблем.
При необходимости можно привлечь специалиста любого профиля - уролога, нутрициолога, гастроэнтеролога, для решения вопросов респираторной поддержки - пульмонолога.
Многие наши пациенты начинают осознавать конечность своей жизни. Большинство людей испытывает страх. С этими переживаниями им нужно помочь справиться. Именно поэтому в команду паллиативной помощи обязательно входит психолог.
Ильинская больница - самое удобное для меня место работы и по набору специалистов, и по стилю работы, и по мировоззрению. Наша задача обеспечить пациенту хорошее качество жизни. В этом ключе работает весь коллектив, нам не нужно объяснять коллегам, что мы пытаемся сделать. В том числе мы определяем, не будет ли чрезмерным то или иное обследование для пациента, даст ли оно информацию для принятия значимых/других решений в диагностике, лечении. Или это только финансовая нагрузка для человека, и тогда проведение манипуляции нецелесообразно.
У нас очень большой ассортимент обезболивающих препаратов, и он шире, чем в ряде городских больниц. У нас есть такие препараты, которые не поступают в розничную аптечную сеть. Например, морфин для приема внутрь, так называемый «питьевой морфин». Эта форма удобна: человеку дал бутылочку с лекарством, он её сам пьет и контролирует боль. Когда пациент знает, что у него есть препарат, что он может использовать его в любой момент, он становится спокойнее и увереннее.
- Кто находится в отделении паллиативной помощи в Ильинской больнице? К вам поступают люди, которые лечились, скажем, в отделении онкологии и пришли к терминальной стадии, или это люди, которые просто приходят со стороны за хорошей помощью?
- У нас есть и «свои» пациенты, которых мы курировали с самого начала, и те пациенты, которые приходят из других больниц, потому что у нас они могут получить всю необходимую помощь без чрезмерных сложностей. Кого-то направляют коллеги из других учреждений, и стоит отметить, что это не только онкологические пациенты. У нас наблюдаются пациенты неврологического профиля, например, с последствиями инсульта и т.п. Пациенты могут постоянно находиться нашей больнице, либо периодически приезжать для осмотра, манипуляций.
- Что если человек хочет умереть дома? Что в таком случае предлагает государственная и частная медицина?
- Государственная медицина предлагает выезды медсестры, по-моему, раз в неделю. По мере необходимости приезжает доктор. Пациенту могут помочь оформить документы, оформить рецепт. У нас примерно то же самое, только мы можем приезжать чаще, и наш сотрудник будет уделять столько внимания, сколько нужно, а не столько, сколько отведено регламентирующими документами.
- Как налажена работа с родственниками, какие условия им предлагают, какая помощь оказывается, например, психологическая?
- Родственник может находиться с пациентом постоянно, может посещать пациента столько, сколько необходимо. Последние дни жизни являются испытанием не только для пациента, но и для его родных. Поэтому психологи общаются и с родными тоже, и в том числе помогая пережить потерю родного человека. Мы понимаем важность физического и душевного комфорта, у нас есть все необходимое, чтобы помочь пациенту и его близким.
