- Почему именно детская онкология? Как вы выбрали эту специализацию?
- В 15-16 лет я задумалась о том, что хочу делать что-то важное и нужное. Имея обострённое чувство справедливости, всегда хотелось защищать тех, кто находился в уязвимом положении.
До 6 курса медицинского ВУЗа я и не подозревала, что хочу быть именно детским онкологом. Но когда в университете начался курс онкологии, нас повели в детское отделение онкологического центра. Там проходили лечение дети в возрасте от 6 месяцев до 18 лет, и история каждого из них отпечаталась в моей памяти навсегда. Как бы это высокопарно ни звучало, моя жизнь разделилась на «до» и «после» этого момента, я помню этот день, как будто это было вчера. В тот самый момент я поняла, что лечить таких пациентов – это то, чем я хочу заниматься всю жизнь.
Ребёнок с онкологическим диагнозом максимально беззащитен и уязвим, и мне хотелось быть тем человеком, который может помочь. Помочь и детям, и родителям, потому что, когда подобное случается, земля уходит из-под ног даже у самых сильных людей, все ориентиры в жизни теряются… Мне хотелось быть тем человеком, который сможет подставить плечо всей семье, попавшей в такую тяжелую жизненную ситуацию, и пройти с ними этот путь.
- Откуда душевные силы работать с такими пациентами и их родителями, в чём ваш ресурс?
- Ресурса нет. (Смеется). На самом деле, ресурс в том, что ты видишь результаты своего труда. Я работаю с 2012 года, и мне регулярно присылают фотографии детей, которых я лечила, когда им было 10-11 месяцев, а сейчас они ходят уже в 3-5 класс, и они здоровы! Вот это и даёт ресурс дальше работать.
- Существует ли понятие «детский рак» или он для всех одинаков?
- Не для всех он одинаков. Рак – это обобщенное понятие. Потому что есть истинный рак, а есть ещё огромное количество злокачественных опухолей, но они имеют иную природу.
То есть, по сути, рак – это злокачественная опухоль из эпителиальных клеток. У нас в организме большое количество других клеток, и практически каждая из них может преобразоваться в злокачественную.
Тем самым раком, которым болеет большая часть взрослых, дети не болеют практически никогда. Есть небольшой процент эмбриональных раков в раннем возрасте, у подростков бывают назофарингеальные карциномы (рак носоглотки), но суммарно это не превышает 3-5% во всей структуре заболеваемости. Все остальные детские опухоли – это другие злокачественные новообразования, которыми взрослые либо не болеют, либо болеют достаточно редко.
Детская онкология отличается от взрослой и тем, что у нас немного другие цели: во взрослой онкологии есть такое понятие, как пятилетняя выживаемость, и она считается достаточно успешным результатом лечения; если же мы говорим про ребенка, годовалого, пятилетнего или даже пятнадцатилетнего, то для него пятилетняя выживаемость — это неудача.
Ещё одно отличие детской онкологии от взрослой в том, что ряд опухолей, даже в случае наличия отдалённых метастазов, в детском возрасте иногда можно вылечить. У меня есть пациенты, у которых на момент постановки диагноза уже было распространённое заболевание, и они в ремиссии находятся уже не первый год. Так что детская онкология – это тоже очень часто не приговор.
- Каковы особенности течения и развития онкологии у детей?
- Это в целом особенность рака и любой злокачественной опухоли: они очень долго остаются бессимптомными, и жалобы у человека возникают только на продвинутой стадии заболевания. Для детей этот постулат ещё более актуален, потому что у детского организма гораздо больше ресурсов, и у большинства нет тяжёлых сопутствующих патологий, приобретённых с годами. Дети более выносливы, гораздо быстрее адаптируются к переменам в своем самочувствии, соответственно, у них проходит ещё больше времени, прежде чем заболевание как-то проявится.
- Какими видами онкологии чаще болеют маленькие пациенты?
- Самые частые злокачественные образования в детском возрасте - это гемобластозы и лимфомы. Гемобластоз (лейкоз или лейкемия) в народе называют «рак крови», но с медицинской точки зрения это неправильное выражение: такого термина в онкологии не существует. Острый лимфобластный лейкоз – это подвид лейкемии, самая частая опухоль в детском возрасте.
На втором месте – опухоли центральной нервной системы (головного мозга). На третьем – саркомы костей и мягких тканей. Дальше идут опухоли надпочечников, почек, печени, но они встречаются гораздо реже.
- Есть миф (или не миф), что растущий детский организм будто бы помогает раковым клеткам делиться быстрее – это так? И какие «аргументы против рака» есть у детского организма?
- Детские саркомы или бластомы действительно являются высокозлокачественными и очень быстро распространяются. Я не могу сказать, что это обусловлено детским организмом, скорее, самой биологией опухоли.
Что есть против рака у детского организма? Как я упомянула выше, это определённые ресурсы организма. В детском возрасте подходы к лечению более интенсивные, и порой можно даже сказать, агрессивные. Но за счёт того, что у детей ещё достаточно крепкий организм, они переносят лечение относительно хорошо. Для взрослого, и тем более пожилого человека, такая терапия могла бы быть непереносимой, а ребёнок справляется с лечением пусть и не совсем легко, но зачастую без больших потерь для организма.
- Из-за агрессивного информационного фона многие родители тревожатся, что страшные диагнозы повсюду, начинают присматриваться к своим детям, обследовать чрезмерно… Что на самом деле должно насторожить взрослых в поведении и самочувствии ребёнка, и к какому врачу идти сначала, каков механизм установления диагноза?
- Если мы говорим о детях младшего возраста, нужно обратить внимание на те вещи, которые в принципе не свойственны маленьким детям, например, головная боль или выраженная вялость, слабость. Головная боль – достаточно распространенная жалоба в подростковом возрасте, когда высокие нагрузки, учёба, но не в младшем, у ребёнка 2-10 лет голова болеть не должна.
Повторяющаяся боль в определенной локализации, например, постоянная боль в одной ноге, руке или в другой области, должна насторожить родителей.
В любом случае всегда сначала нужно идти к педиатру: детский врач назначит обследование – общий анализ крови, УЗИ. Если его что-то насторожит, тогда уже он направит к детскому онкологу.
Под влиянием потока информации из интернета многие родители самостоятельно «назначают» ребенку анализы на так называемые онкомаркеры, пугаются результатов и торопятся записаться на приём к онкологу.
Онкомаркеры – понятие достаточно условное, а уж в детском возрасте и подавно. Не существует таких показателей, которые бы с высокой достоверностью говорили о наличии заболевания у ребёнка. Оценка всегда идёт комплексная, с учётом наличия симптоматики, по результатам осмотра и дополнительного обследования (УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ/КТ). Сам по себе онкомаркер не значит вообще ничего, на основании его никакие выводы делать нельзя.
- Все говорят, что главное выявить рак на ранней стадии, тогда шансов много. Женщины ходят к маммологу, пожилые тоже постоянно наблюдаются… а какова профилактика рака у детей?
- К сожалению, никакой профилактики не существует, и подход как ко взрослым (обследоваться регулярно) для детей совсем не актуален. Частота заболевания в детском возрасте в разы ниже, чем во взрослом, но из-за того, что такие истории на слуху (социальные сети, телевидение и т.д.), кажется, что детская онкология повсюду. На самом деле, конечно, это не так.
Просто нужно быть внимательным к детским и подростковым жалобам. Например, я видела неоднократно ситуации, когда родители не воспринимают всерьёз то, о чём говорит подросток, считая, что он просто преувеличивает или даже симулирует. В результате – поздняя стадия заболевания. Говоря о малышах, при отсутствии видимых проблем, можно порекомендовать только делать небольшой скрининг – УЗИ органов брюшной полости в возрасте 1 и 12 месяцев.
- Как вы относитесь к идее генетического исследования – и если есть риски (соответствующие генные мутации), что рекомендовано делать?
- Что касается генетики, всегда важен семейный анамнез. Если у ближайших родственников, мамы/папы были какие-то онкологические заболевания в раннем возрасте (до 40 лет), или известно, что в семье была детская смерть от неустановленного заболевания, можно обратиться к клиническому генетику. Есть несколько генетических синдромов, например, синдром Ли Фраумени, которые можно исключить или подтвердить по анализу крови. Примерно 20-25% всех детских опухолей связаны с наследственными синдромами.
Надо понимать, что даже если такой синдром выявлен у ребенка, к сожалению, предотвратить развитие опухоли невозможно. Для подобных случаев существуют международные протоколы наблюдения, как часто таких детей нужно обследовать, сдавать анализы и т.д.
- Анджелина Джоли, узнав о том, что у неё есть высокий риск развития опухолей, удалила молочные железы и яичники… а в детском возрасте как быть?
- К сожалению, никак. Потому что самые частые детские болезни – это лейкемия (заболевание костного мозга, который находится у нас внутри определенных костей), это опухоли головного мозга, это саркомы костей и мягких тканей. Повлиять на эти органы, и тем более что-то удалить, невозможно. Этим детская онкология и отличается: даже если бы мы знали, что в этом органе большая вероятность образования злокачественной опухоли, мы всё равно с этим сделать ничего не могли бы.
- Вопрос паллиативной помощи. Существуют ли в России законодательные сложности с её достойным оказанием детям?
- В России есть прекрасные организации – благотворительные фонды, детские хосписы, благодаря которым паллиативная помощь вышла на другой уровень. Были несколько упрощены законы по назначению наркотических лекарственных препаратов, наркотического обезболивания, но, конечно, это все ещё далеко от того, как паллиативная помощь организована в большинстве развитых стран. Оказывать качественную паллиативную помощь детям в России возможно, просто несколько более сложно.
- Вопрос про допуск родителей в реанимацию, совместное проживание в хосписах и т.д. тоже часто поднимается в СМИ…
- Насколько мне известно, если говорить про Москву, это сейчас обычная практика: родителей пускают в реанимацию, в хосписах и в паллиативных отделениях можно находиться с родителями. Есть некоторые хосписы, где можно жить не только родителям, но и практически всей семье, если у ребенка есть братья, сестры, чтобы была обстановка, максимально приближенная к дому. Что же касается регионов, я не могу говорить с большой достоверностью, но из того, что слышу и вижу от некоторых родителей, к сожалению, есть проблемы.
Например, в одном из крупных городов Южного федерального округа буквально несколько лет назад не было детского хосписа или даже паллиативного отделения. Я знаю случай, когда ребёнок был в паллиативном состоянии, ему нужно было наркотическое обезболивание, а единственным местом в городе, куда его можно было положить, оказалась хирургия городской больницы. Конечно же, это недопустимо.
- О будущем – есть ли надежда, что пренатальное и перинатальное тестирование поможет предвидеть рак?
- Я полагаю, что нет. Это достаточно редкая ситуация, когда у ребенка развивается опухоль внутриутробно. Да, у меня был пациент, которому был поставлен диагноз опухоли мозга еще на 5-6 месяце пренатального развития. Когда он родился, их с мамой доставили санавиацией в Москву, госпитализировали в онкоклинику, ребёнка сразу же начали лечить, и он выздоровел. Насколько мне известно, ему сейчас около 7 лет, и у него всё хорошо. Но это крайне редкие случаи, когда мы внутриутробно уже можем увидеть опухоль во время обычного УЗИ.
Что касается ситуации, когда опухоль развивается позже, в возрасте 1, 2, 5 лет, к сожалению, как-то заранее это предсказать, я считаю невозможным, потому что любая опухоль у ребёнка – это одномоментное совпадение большого количества событий в одном организме.
И даже у тех 20% детей с генетически обусловленной предрасположенностью к опухолям вероятность развития онкологического процесса далеко не 100%. Даже если мы уже поставили диагноз предрасположенности, всё равно мы не знаем, разовьётся ли опухоль в течение жизни у данного человека.
Например, у одного моего пациента в возрасте 5 лет были обнаружены две опухоли головного мозга с различным гистологическим строением одновременно. При обследовании мы выявили, что пациент, а также его папа и бабушка, оказались носителями мутации, которая обусловливает синдром предрасположенности к опухолям. При этом бабушке на момент событий было более 70 лет, а отцу ребенка более 40, то есть они прожили всю жизнь без развития онкологического процесса, а у ребенка сложилась совершенно иная ситуация.
Медицина идёт вперед, доказательная медицина – наше всё, во многие схемы лечения, по-прежнему, входят те же препараты, что и 20-30 лет назад, но их использование в правильной дозировке и в верно подобранном режиме даёт совсем другой результат. Разумеется, появляется огромное количество новых методов и препаратов, в арсенале онкологов теперь и таргетная терапия, и иммунотерапия, во всем мире постоянно ведётся масса клинических исследований, публикуются новые данные и обнадёживающие результаты.
Даже за те 10 лет, которые лично я нахожусь в детской онкологии, я вижу улучшение результатов, может, не по всем нозологиям, но по большинству точно. Для сравнения, тот же острый лимфобластный лейкоз, который я упоминала выше: ещё 25 лет назад выздоравливало примерно 0-5%, сейчас выздоравливает 85-90% детей.
Супик Жанна Сергеевна 