Ильинская больница вошла в ряд ведущих онкологических клиник страны и мира
Впервые в России здесь зарегистрировали серию выздоровлений от местнораспространённого рака поджелудочной железы – болезни, которая считалась смертельной, впервые констатирован случай выздоровления от метастатического рака поджелудочной железы. Две пациентки стали матерями через 4 и 6 лет после полного удаления поджелудочной железы по поводу рака – единственные в России. Ильинская больница имеет самый большой опыт лечения пациентов (132), которым потребовалось полное удаление поджелудочной. Особый вклад в эти достижения внёс уникальный метод хирургии, предложенный заместителем главного врача по онкологии, руководителем службы гепатопанкреатобилиарной хирургии Ильинской больницы, профессором Вячеславом ЕГОРОВЫМ, поделившимся техническими подробностями вмешательства и другими разработками коллектива клиники с обозревателем «Медицинской газеты» Альбертом ХИСАМОВЫМ.
Уникальный метод
– Вячеслав Иванович, когда вы представили мировому хирургическому сообществу свой метод «Способ хирургического лечения местнораспространённого рака поджелудочной железы: артериальная резекция и реконструкция сначала, резекция поджелудочной железы и резекция вены потом»? В чём его преимущества перед существующими модификациями операций при этой патологии?
– Впервые я продемонстрировал оригинальную технику операции в феврале 2022 г. на 41м ежегодном собрании Немецкого панкреатического клуба в Любеке, а через месяц – на XV конгрессе Международной гепатопанкреатобилиарной ассоциации в Нью-Йорке. Оба доклада были восприняты с большим интересом, сказал бы, с энтузиазмом. Дело в том, что нам удалось взглянуть на технику сложного хирургического вмешательства под принципиально другим углом. Как оперируют в ведущих мировых клиниках? Выделяют опухоль и здоровые участки сосудов, пронизывающих опухоль, радикально резецируют её вместе с венами и артериями, после чего начинают эти сосуды восстанавливать. При этом дефицит времени и пространства может привести к ишемическим осложнениям, которые встречаются нечасто, но бывают фатальными.
Мы предложили разделить вмешательство на последовательные этапы, что даёт хирургу значительно больше времени и пространства для манипуляций, намного увеличивая безопасность таких операций. Сначала резецируем артерии в пределах здоровых тканей и сшиваем их с заранее выделенными артериями (посредством протезов или без них), идущими вдали от опухоли. Таким образом мы вывели этап артериальной резекции и реконструкции из общего процесса радикальной онкологической операции, сделав оставшуюся часть более привычной для панкреатического хирурга, когда ему остаётся удалить опухоль и резецировать верхнюю брыжеечную вену.
Этот метод не только безопаснее ранее описанных, но и обеспечивает хорошую выживаемость благодаря более широким отступам от краёв опухоли и большей свободе манипуляций. Операция разработана нами 5 лет назад в Ильинской больнице для лечения местнораспространённого рака поджелудочной железы. Мы также показали, что при некоторых видах реконструкции можно сохранять часть поджелудочной железы, хотя стандартно принято её удалять. Такая возможность появляется из-за увеличения кровоснабжения левой половины органа не через основной сосуд, а через коллатеральный. Методика перспективна и может пополнить арсенал экспертов - панкреатологов. Мы обсуждали это в сентябре нынешнего года в Пизе, на съезде, посвящённом лечению местнораспространённого рака поджелудочной железы, с профессорами Филиппом Башелье из Страсбургского университета (Франция) и Уго Боджи из Пизанского университета (Италия). Благодаря в том числе этим специалистам прогресс оперативной техники привёл за последние 78 лет к качественным изменениям в этой области. Выживаемость при всех стадиях рака поджелудочной железы выросла в 22,5 раза за 10 лет. Это изменило не только американские рекомендации по лечению рака поджелудочной железы, но и терминологию: термин «нерезектабельный» заменён на «местнораспространённый» по отношению к опухоли, вовлекающей перипанкреатические артерии. Сегодня мы имеем опыт лечения более 100 таких пациентов, и это 5й по количеству случаев опыт в мире после Клиники Мэйо в Рочестере (США), университетских клиник Страсбурга, Хайдельберга и Пизы.
Проводимая при этом до операции химиотерапия – не только лечение, но и способ отбора больных на операцию по поводу местнораспространённого рака поджелудочной железы. Обычно пациент должен получить не менее 12 курсов агрессивной химиотерапии, и, если болезнь не прогрессирует, появляется возможность выполнения операции. Это сито, сквозь которое проходят не все.
– Какова потребность в этих операциях?
– Она велика, однако положение пациентов осложняется тем, что в государственных учреждениях подобные операции по разным причинам не проводятся. Поэтому люди приходят к нам в коммерческую больницу. Понимая, что не все имеют возможность платить за такую помощь, был создан Благотворительный фонд Ильинской больницы. Деньги фонда используются не только на ведение пациентов с опухолями поджелудочной железы, но и для лечения других сложных заболеваний, например, для детей со сложными пороками желудочно-кишечного тракта и ортопедическими проблемами, например, при спинальной мышечной атрофии.
– Кроме вас в России никто не выполняет панкреасохраняющие резекции двенадцатиперстной кишки?
– Похоже, что нет. Это наш «конёк». Мы используем их при некоторых саркомах и кистозной дистрофии стенки двенадцатиперстной кишки. После такой операции человек становится полностью здоровым и сохраняет поджелудочную железу. Впервые это вмешательство было проведено в Клинике Мэйо в 1996 г., мною – в 2009 г., когда я работал главным научным сотрудником Института хирургии им. А.В.Вишневского. Первый пациент, тогда прапорщик пограничной службы, жив и регулярно пишет мне письма. При поступлении он находился на грани истощения, после операции набрал 40 кг и стал весить более 80.
В других клиниках России при вышеуказанных заболеваниях предлагают панкреатодуоденальную резекцию, то есть удаление правой половины поджелудочной железы. Мы же сохраняем её полностью. В нашем арсенале находятся все возможные органосохраняющие операции на поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке.
Ильинская больница имеет самый большой опыт в стране по лечению и послеоперационному ведению больных с полным удалением поджелудочной железы. Это непростые пациенты, а с тех пор как мы стали оперировать местнораспространённый рак, они стали ещё более сложными. После удаления поджелудочной железы, скелетирования верхней брыжеечной артерии, резекции и протезирования артерий, обширной диссекции в забрюшинном пространстве в организме происходят столь значимые изменения, что требуются большие усилия для возвращения человека к нормальной жизни. Но эти усилия стоят результата, и мы это делаем, имея слаженную мультидисциплинарную команду, включающую, кроме хирурга, гастроэнтеролога, медицинского онколога, эндокринолога, диетолога, психолога, психотерапевта, а при необходимости привлекаем многих других специалистов.
Вести больных командой после больших операций, длящихся до 12 и более часов, мы начали раньше других, поэтому наш опыт остаётся самым большим в стране. Нашим пациентам нужны ферменты, инсулин хорошего качества, психологическая поддержка, мы стремимся приблизить эту помощь к лучшим мировым стандартам. Особая проблема – это секреторная диарея после тотальной панкреатэктомии, резекции или скелетирования верхней брыжеечной артерии, удаления нервов, снабжающих кишечник. С такими видами диареи можно справиться только применяя все существующие патогенетические средства одновременно.
При Ильинской больнице есть Апанкреатический клуб – единственное в России сообщество пациентов, живущих без поджелудочной железы. Здесь люди общаются, обмениваются опытом и находятся на постоянной связи с нашими врачами. Это помогает им нормально жить, обеспечивает возможность быстрой компенсации в неожиданных и экстренных ситуациях. Апанкреатический клуб появился в ГКБ им. братьев Бахрушиных, когда я работал там заместителем главного врача по онкологии, но именно в Ильинской больнице он достиг наибольшего расцвета и пользы благодаря поддержке руководства больницы во главе с Артёмом Гапеевым.
«Неизвестная» болезнь
– Недавно увидела свет книга «Что вам нужно знать о VHL» под вашей редакцией – руководство о болезни фон Хиппеля – Линдау, или VHL. Почему вы придаёте особое значение этой патологии, одной из более чем 7 тыс. редких наследственных заболеваний?
– Оно не такое уж редкое, заболеваемость сопоставима с раком поджелудочной железы, однако знают о нём далеко не все. VHL диагностируют у людей молодого возраста – примерно от 23 до 35 лет. Она связана с мутацией всего одного гена, при этом организм ощущает себя в состоянии гипоксии – клетки получают ложный сигнал о дефиците кислорода. Компенсаторно начинают производиться специфические белки, стремительно увеличивающие количество капилляров в разных областях организма. Появляются доброкачественные и злокачественные сосудистые опухоли. У одного человека могут возникнуть множественные раки почки, чаще двухсторонние, гормональные опухоли надпочечников, нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы, гемангиобластомы головного и спинного мозга, гемангиомы и гемангиобластомы сетчатки глаза.
Например, мы оперировали пациентку 33 лет, которой ранее удалили гемангиобластому головного мозга диаметром 6 см. При обследовании обнаружили у неё феохромоцитому надпочечника, 3 нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы, 2 рака почки с одной стороны и 3 рака почки – с другой, в ходе одной операции удалили 9 злокачественных опухолей.
По неосведомлённости этим пациентам часто делают ненужные операции, или делают их несвоевременно, или чрезмерно большие, назначают ненужное лечение или отменяют нужное, в общем – укорачивают им жизнь. Во многих странах есть специальные программы по выявлению и своевременному и правильному лечению таких больных, в РФ их пока нет. Ильинская больница сегодня единственное место в стране, где пациент и его родственники могут получить современную и всеобъемлющую информацию и помощь по этому поводу. Консультирование пациентов с VHL мы взяли на себя практически безвозмездно. На их лечение также ориентирован наш Благотворительный фонд, поддерживающий почти 70 семей с синдромом VHL.
Вышедшее руководство о болезни фон Хиппеля – Линдау – это перевод, дополненный нашими данными. Книга находится в свободном доступе, и мы надеемся, что благодаря ей будем меньше сталкиваться с неверным лечением таких пациентов. Например, нельзя удалять опухоль почки, пока она не достигнет 3 см в диаметре. При этом следует избегать удаления почки, так как рак почки будет повторно возникать у этого больного в течение жизни.
В заключение я хотел бы обратить внимание на важные особенности Ильинской больницы. Мы исповедуем доказательную медицину, а вопросы онкологии решаем только коллективным обсуждением. Хотя я возглавляю онкологическую службу больницы, но из принципиальных соображений руководителем консилиума назначен не хирург, а медицинский онколог, именно для того, чтобы решения были уравновешены и тщательно обоснованы. Ни врачи, ни заведующие отделениями не имеют бизнеспланов. Зарплата их постоянна и не зависит от денег, заплаченных пациентами, поэтому, принимая решения, врачи думают только о медицинских аспектах. И если, например, больному на начальном этапе лечения показана химиотерапия, то операция в первую очередь ему выполняться не будет, даже если он обратился за этим к хирургу. Уже через час он попадает к химиотерапевту, и завтра может начать лечение.
Источник: "Медицинская газета"
Егоров Вячеслав Иванович 