- Какие разделы/области в онкологии существуют? Что означает само понятие «медицинская онкология»?
- Онкология включает три основные области, относящиеся к лечению. Это медицинская онкология, радиационная (лучевая терапия) и хирургическая.
Медицинская онкология – это раздел медицины, который занимается лечением рака с использованием системной лекарственной терапии. К ней относятся: химиотерапия, таргетная, иммунотерапия, эндокринная терапия. Поэтому и врач, который этим занимается, называется медицинским онкологом, а не химиотерапевтом.
- Известно, что онкологические заболевания делят на стадии – в чём эта классификация заключается и для чего она нужна?
- Для того чтобы определить стадию опухоли, принято использовать международную классификацию ТNМ. Если расшифровать эту аббревиатуру, то фактор T (tumor) описывает первичную опухоль, N (nodes) – поражение опухолью ближайших к органу лимфатических узлов, и M (metastasis) – наличие отдаленных метастазов. В зависимости от размера опухоли, вовлечения регионарных лимфоузлов, наличия отдаленных метастазов, мы и определяем стадию заболевания, а стадия, в свою очередь, определяет тактику и методы лечения пациента, и, возможно, последовательность их применения.
Стадия обычно устанавливается после комплексной диагностики, включающей лабораторные исследования (анализы крови и пр.), методы визуализации (КТ, ПЭТ/КТ, МРТ и др.) и гистологическое исследование материала после биопсии.
Бывает, что пациенты неверно трактуют медицинские записи. Когда видят в протоколе консультации онколога диагноз с обозначением Т4, они нередко интерпретируют это как 4 стадию заболевания, и очень переживают по этому поводу, считают, что всё плохо. Но это абсолютно неверно. Фактор Т4 означает, что у пациента есть опухоль, которая выходит за пределы пораженного органа, но это не означает, что у него 4 стадия заболевания, которая, кстати, может не быть фатальной. Поэтому всегда важно обсуждать диагноз, стадию болезни и возможные прогнозы с лечащим врачом.
- Какие ещё негативные тренды с точки зрения пациентского отношения есть в онкологии?
- Да, в первую очередь, это непонимание значения и ограничений показателей онкомаркеров. Зачастую пациенты сами, и даже врачи других специальностей назначают анализы крови на онкомаркеты, считая, что тем самым диагностируют опухоль на ранней стадии. Но это совсем не так: онкомаркеры могут повышаться и при отсутствии опухолей, а у пациентов с распространённым заболеванием они могут быть в норме. Значение онкомаркеров в основном заключается в оценке эффективности лечения при уже установленном онкологическом заболевании, на фоне лечения или уже после его завершения. В редких случаях онкомаркеры используются как дополнительный метод диагностики, но даже повышение этих показателей на фоне лечения не обязательно говорит о прогрессировании болезни. Поэтому назначать такие анализы должен врач-онколог.
- Как «поймать» рак на ранней стадии?
- Благодаря ранней диагностике и скринингу можно диагностировать заболевание на ранней стадии. Но важно отличать эти понятия. Ранняя диагностика означает раннее обнаружение рака у пациента с какими-либо жалобами. Здесь важно вовремя обратиться к специалисту, не затягивать с необходимыми анализами и обследованиями, которые назначит врач. Важно не заниматься самообследованием и не назначать себе ненужные анализы.
Скрининг – это профилактическое обследование здоровых людей без каких-либо симптомов. На данный момент считается эффективным скрининг рака молочной железы, кишечника, шейки матки и рака лёгкого в группах высокого риска.
- Почему скрининг доступен не для всех видов рака?
- Это связано с тем, что некоторые анализы, включая «онкомаркеры» и инструментальные исследования, не показали достаточной эффективности для ранней диагностики опухолей конкретной локализации. Почему? Потому что у скрининга есть и негативные стороны:
- он может давать как ложноположительные результаты (заподозрить рак там, где его нет), что в итоге приведет к назначению ненужных процедур, обследований, и даже операций, так и ложноотрицательные (т.е. не обнаружить опухоль там, где она есть);
- может привести к гипердиагностике, т.е. выявить бессимптомную опухоль, которая в силу своих особенностей никогда не проявилась бы без всякого лечения.
Например, проведено много исследований по скринингу рака яичников (определение маркера СА-125). Вопрос о необходимости скрининга рака предстательной железы также остается открытым (определение простатспецифического антигена (ПСА)).
Эти маркеры могут повышаться и при отсутствии онкологического заболевания, поэтому на сегодняшний день эти анализы не рекомендованы в качестве единственного скринингового теста у пациентов без факторов риска.
- Какие виды онкологии более заметные, а с какими приходят уже в более запущенном состоянии?
Существуют так называемые видимые или заметные опухоли, которые выявляются при самоосмотре или осмотре врачом. Примерно половину таких опухолей из общего числа злокачественных образований можно выявить. К ним относят: рак кожи, рак молочной железы, рак шейки матки, рак предстательной железы. Это группа наиболее распространенных заболеваний. Так же к визуально выявляемым опухолям относится рак губы, языка и ротовой полости.
Примерно половина заболеваний диагностируется уже на поздней стадии. К ним относят рак поджелудочной железы, печени, внутрипечёночных желчных протоков и другие. Это часто связано со скрытым течением болезни (отсутствием симптомов), с несвоевременным обращением к врачу, неполноценным обследованием и сложностью диагностики. Например, при пункции поджелудочной железы вероятность того, что мы получим опухолевые клетки в материале, колеблется от 70 до 90%. И в случае получения отрицательного результата потребуется повторная пункция.
- Удалось ли сегодня врачам и учёным сформулировать основные факторы риска и механизмы возникновения рака?
- К сожалению, мы не всегда можем ответить на вопрос, почему у одного человека развивается рак, а у другого нет. Но исследования показали, что определённые факторы риска могут увеличить вероятность развития заболевания.
Можно разделить факторы риска на две группы. Первая - это те факторы, на которые мы не можем влиять. К таким мы относим наследственность (около 10% всех случаев рака могут быть вызваны наследственными генетическими изменениями). Думаю, все слышали историю кинозвезды Анджелины Джоли.
Вторая группа - факторы, на которые мы можем влиять. Основную роль здесь играет образ жизни: курение, употребление алкоголя и избыточная масса тела. Также можно сюда отнести радиацию, ультрафиолетовое излучение, химические канцерогены, вирусы. Например, вирус папилломы человека (ВПЧ) может увеличить риск развития рака шейки матки.
В итоге факторы риска могут приводить к повреждению ДНК клеток какого-либо органа. ДНК внутри клетки упаковано в большое количество отдельных генов, каждый из которых содержит набор инструкций, которые указывают клетке, какие функции ей выполнять, как ей расти. Ошибки, которые возникают в этих инструкциях, могут привести к прекращению нормальной функции клеток, и в итоге клетка станет злокачественной – в этом и заключается основной механизм развития рака.
- Можно ли предотвратить рак?
- Не все виды рака можно предотвратить, но есть вещи, которые вы можете сделать, чтобы уменьшить риск развития опухоли. Если вы курите, лучшее, что вы можете сделать, - это бросить. Поддерживайте оптимальный вес, будьте физически активны, соблюдайте сбалансированную диету, стремитесь к тому, чтобы в вашем рационе было много овощей и фруктов, цельнозерновых продуктов, сократите количество переработанного и красного мяса, алкогольных напитков, калорийных продуктов. Ограничьте воздействие ультрафиолетового излучения, в часы активного солнца проведите время в тени и обязательно используйте солнцезащитный крем. Отдельно бы хотелось сказать про вакцинацию против вируса папилломы человека (ВПЧ): это единственный эффективный способ профилактики рака шейки матки у детей, подростков и молодых женщин.
- Какие виды терапии существуют? Как подбирается лечение под конкретного пациента?
- Существует несколько видов лечения рака: хирургическое, лекарственное и лучевая терапия. Вид лечения, который получит конкретный пациент, будет зависеть от типа опухоли, её биологических особенностей, распространенности заболевания и самочувствия пациента. В большинстве случаев лечение онкологических заболеваний комбинированное, т.е. сочетает хирургию и химио- или лучевую терапию, или комплексное, когда сочетаются все 3 вида лечения.
Перед тем, как начинать какое-либо лечение, нужно определиться с его целями. Химио- или химиолучевая терапия может быть:
- предоперационной (неоадъювантной), которая чаще проводится для того, чтобы уменьшить опухоль и сделать операцию возможной, либо уменьшить ее объем;
- послеоперационной (адъювантной) для того, чтобы уменьшить риск возвращения болезни (рецидива);
- поддерживающей или паллиативной, целью которой будет продление жизни и улучшение её качества благодаря облегчению симптомов болезни.
- Можно ли избежать операции и всегда ли к этому нужно стремиться? Всегда ли удаление органа или тканей даёт больше шансов на ремиссию?
- В большинстве случаев терапия рака остается комбинированной. Например, при неметастатическом раке поджелудочной железы радикальная операция желательна для достижения длительной ремиссии.
Но в ряде случаев нехирургические методы позволяют избежать операции. Например, результаты двухлетнего клинического исследования MD Anderson Cancer Center (из крупнейших онкологических центров США), представленные в конце 2022 года, показали, что не всегда нужно удалять орган для достижения результата. На фоне проведенной лекарственной терапии агрессивных подтипов рака молочной железы у 62% пациенток, которые желали сохранить грудь, после лечения не было обнаружено опухоли. То есть был достигнут полный патоморфологический ответ, и операцию у таких пациенток не выполняли. За два года наблюдения не было отмечено ни одного рецидива. Конечно, говорить о результатах и делать грандиозные выводы ещё рано, но посмотрим, что будет дальше.
- Когда человеку ставят диагноз «онкология», пожалуй, главный страх, который возникает, - это страх смерти, а главный вопрос, который крутится в голове: «сколько осталось жить?». Как врачи оценивают состояние, как делают прогноз?
- Чтобы оценить прогноз, врачи применяют статистику о пациентах с одинаковой локализацией и стадией опухоли, которую исследователи собирали в течение многих лет. Поскольку статистика основана на исследовании больших групп людей, её нельзя использовать для точного прогнозирования течения болезни конкретного пациента. Все люди разные, разного возраста, каждый из них имеет свои хронические заболевания, все чувствуют себя по-разному. Опухоль одного типа у двух пациентов будет отличаться своими биологическими особенностями. И лечение, и то, как пациенты его переносят, так же может сильно различаться. Поэтому, что бы ни говорил врач, нужно иметь в виду, что прогноз – это субъективное предположение, основанное на статистике и личном опыте, и ни один врач, конечно же, не даст точный ответ на вопрос «Сколько мне осталось жить?». Хочется отметить, что с появлением новых методов лечения рака выживаемость пациентов будет только возрастать, и прогноз, соответственно, улучшаться.
- Полное выздоровление и ремиссия. В чем разница?
- Полное выздоровление означает, что после окончания лечения нет никаких проявлений рака, и болезнь больше не вернется в будущем. Ремиссия же означает, что признаки и симптомы опухоли сократились или вовсе исчезли на фоне лечения, поэтому она может быть или частичной, или полной. Если пациент остаётся в полной ремиссии в течение пяти лет и больше, в ряде случаев можно говорить об излечении.
- Есть мнение, что некоторые виды рака хорошо лечатся, а какие-то почти безнадежны. Если так, то какие виды рака сегодня с большим успехом удаётся побеждать?
- Да, действительно, есть опухоли, которые хорошо поддаются лечению, и к таким можно отнести опухоли предстательной железы, некоторые подтипы опухоли молочной железы, щитовидной железы, и даже запущенные стадии опухолей толстой кишки будут иметь лучший прогноз, чем, например, опухоли поджелудочной железы или желчного пузыря.
- Вы лично верите, что онкология станет обычным заболеванием, которое смогут легко лечить? Что должно произойти для этого?
- Вряд ли изобретут универсальное лекарство, которое будет лечить все виды опухолей, поскольку каждый вид индивидуален, разнообразен, я бы сказала, как отпечатки пальцев человека. Подобрать универсальное лечение для всего и всех просто невозможно. Некоторые виды рака на сегодняшний день уже успешно лечатся, и благодаря развитию молекулярной онкологии появляются новые препараты. Взять, например, меланому кожи: раньше это заболевание считалось неизлечимым и фатальным, и пятилетняя выживаемость пациентов с метастатической меланомой едва достигала 10%. В настоящее время больше половины пациентов с меланомой в 4 стадии живут более 4 лет благодаря внедрению иммунотерапии и таргетной терапии.
Учёные продолжат разрабатывать новые виды лекарств для лечения различных опухолей, изучать механизмы работы опухолевой клетки, но рассчитывать на то, что лечение онкологических заболеваний будет подобно лечению простуды, в ближайшее время не приходится.
Дахтлер Татьяна Евгеньевна 