- В медицинский институт я попал случайно, методом
исключения, потому что не представлял себя ни в какой другой специальности,
впрочем, как и в медицине. Я не имел о ней особого представления, но медицина
оказалась мне интересна, а у интереса есть движущая сила – он позволяет
преодолевать трудности.
По окончании института возник вопрос, что выбирать - хирургию или терапию. Признаюсь, я считал, что терапия - это более творческая специальность и отличная возможность быть более разносторонним. Но практика не сходилась с теорией, тем более что с четвертого курса я ходил на дежурства в хирургическое отделение. Постепенно моя точка зрения изменилась, и жизнь подтвердила, что для меня более творческой специальностью является хирургия, да и возможности самореализации в ней оказалось больше.
Хирургия требует глубоких знаний предмета и поддержания их на современном уровне, и в то же время отработанных мануальных навыков, позволяющих выполнять разнообразные точные действия в течение длительного времени. И все это на фоне хорошей физической подготовки и психологической устойчивости, необходимой не только для выполнения операции, но и для лечения осложнений.
С течением жизни то, что я делал, усложнялось, и постепенно я добрался до хирургии поджелудочной железы. К тому моменту я уже имел достаточно большой опыт хирургии желудка, толстой кишки и других областей, в том числе и забрюшинных опухолей. Я много учился (и продолжаю это делать), в том числе у зарубежных коллег в самых продвинутых хирургических центрах. Постепенно я освоил как органосохраняющую хирургию, так и расширенные операции, резекции вен и артерий при резекциях поджелудочной железы. Это гораздо более сложные вещи не только в плане радикального исполнения, но и в плане ведения пациентов после операции, особенно при полном удалении поджелудочной железы.
Сегодня в Ильинской больнице накоплен самый большой в России опыт полного удаления поджелудочной железы, органосохраняющих резекций поджелудочной железы (в том числе при синдроме фон Хиппеля-Линдау) и радикальных операций при местнораспространенном раке поджелудочной железы с резекцией вен и артерий.
Для того, чтобы успешно лечить таких пациентов, одного, даже опытного хирурга, недостаточно. Необходима слаженная работа специалистов разных направлений: медицинских онкологов, анестезиологов, реаниматологов, эндокринологов, гастроэнтерологов, нутрициологов, госпиталистов, психотерапевтов, психологов, сестринской службы и соответствующая организация всей инфраструктуры больницы. Эта мультидисциплинарность, реализуемая одновременно в одном месте, очень важна и редка в России, хотя только это позволяет значимо продлевать пациентам жизнь и обеспечивать ее хорошее качество, решать сложные проблемы современной онкологии вообще и онкологической хирургии в частности.
- Как проходит подготовка хирурга в других странах?
- За рубежом хирург после окончания резидентуры должен уметь оперировать всё, в том числе онкологические заболевания. Разделения на хирургов и онкологов нет. Но для специализации по хирургической онкологии после резидентуры требуется еще два года обучения.
По моему мнению, система подготовки хирургов, принятая в России, когда хирургов делят на просто хирургов и хирургов-онкологов, является непродуманной, расточительной и плохо организованной.
- То есть вопрос «в чем принципиальное отличие между хирургом и хирургом-онкологом?» не должен задаваться, верно?
- Между хирургом и хирургом-онкологом не должно быть отличий. Они возникают только вследствие специализации на хирургии определенных органов, например, пищевода, легких, печени, поджелудочной железы, скелета и т.д. Но эти хирурги оперируют органы как при злокачественных, так и при доброкачественных заболеваниях. Особой областью является специализация по хирургии сарком. Такой подход делает операции безопаснее и требует меньшего числа специалистов, хотя и более высокой квалификации. Это выгодно пациентам и уменьшает нагрузку на систему здравоохранения, и это работает во всем мире.
Понимание того, что без знания онкологии оперировать злокачественные опухоли бессмысленно и опасно для пациента, пришло ко мне достаточно рано, я прошел подготовку по онкологии, и дальше продолжил и продолжаю этому учиться.
- Это было в основном за границей?
- Да, хотя формально преподавание шло и в России. Как я сказал, подготовка хирургов у нас была довольно архаичной. Любой молодой хирург в России сталкивается с ситуацией ограничения доступа к большой хирургии и к направлению, которое он хочет выбирать. В США и Европе, например, врач выбирает специализацию сам, но есть проблема, что хирург, который прошел fellowship (специализацию), может не найти точки приложения своей специализации, потому что все места могут быть заняты. Но с дипломом, который в ЕС признается всеми странами Союза, хирург может найти себе место в той стране, где есть потребность в его специальности.
- А вы когда-нибудь хотели оперировать за границей?
- У меня была такая возможность, но я ей не воспользовался по ряду причин. С другой стороны, мне всегда хотелось жить в России, и если бы я уехал, меня бы здесь не было.
- Как изменились за годы Вашей практики отношение и подход к хирургической онкологии или к онкологической хирургии? Сейчас стремятся к большему объему оперативного вмешательства или стараются минимизировать объем операции, если можно «не резать», как говорят пациенты?
- Тут очень важный момент: слова отражают отношение. Один из моих учителей ещё в стародавние времена, когда его пациенты спрашивали, «кто и когда его будет резать», говорил, что режут «за углом», а у нас только оперируют. Решение об операции в онкологии нередко сложный и ответственный процесс, а сама операция – еще более сложный и деликатный процесс, потенциально опасный для жизни и здоровья пациента, тем более, когда операция длится 10-15 часов, сопровождается сложной реконструкцией организма с последующим непростым восстановлением. И сегодня я слышу это выражение от пациентов значительно реже, видимо, сейчас я чаще сталкиваюсь с теми, кто хочет, чтоб их оперировали, а не «резали».
Потребность в хирургии вообще, и в онкологической хирургии в частности во всем мире огромная и до конца не закрыта. Дефицит хирургической помощи онкологическим больным колоссальный, а дефицит квалифицированной хирургической помощи ещё больший.
Потребность в хирургии не уменьшилась, а наоборот, возросла, возросли и требования к онкологическому хирургу, при том, что значительно уменьшились показания к расширенным операциям в определенных областях.
Хороший пример – хирургия рака молочной железы. Один из основоположников хирургии молочной железы Уильям Холстед, американский хирург из Балтимора, предложил операцию, которая заключалась не только в удалении молочной железы и лимфатических узлов, но также в удалении большой и малой грудной мышц, и эту операцию ряд хирургов предлагал расширить пересечением ребер для удаления потенциально пораженных лимфоузлов средостения. Это была гигантская инвалидизирующая операция, которую не каждый может перенести. Сейчас хирургия молочной железы совершенно другая благодаря исследованиям в этой области, которые показали, что можно делать операции значительно меньшего объема (с выпиской на следующий день) с лучшим онкологическим результатом. Конечно, все это происходит на фоне неуклонного роста эффективности нехирургических методов противоопухолевой терапии.
Кстати, рак молочной железы – очень показательный пример, который говорит о том, что одной хирургией не решишь проблему злокачественной опухоли. В частности, при некоторых опухолях, когда на момент выявления уже есть отдаленные микрометастазы, которые не определяются диагностическими средствами. Мы убеждаемся в этом, когда через 20 лет после радикального удаления рака, например, молочной железы, у пациента появляются метастазы этой опухоли в других органах. Это само по себе говорит о важности системного лечения и о том, что хирургия имеет свои ограничения и своё место в противоопухолевом лечении.
Радикальное изменение концепции произошло и для местнораспространенного рака поджелудочной железы. Еще не так давно хирургия к нему считалась неприменимой, т.к., несмотря на отсутствие отдаленных метастазов, опухоль вовлекала крупные артерии и/или вены. Делать эту операцию считалось опасным и онкологически неоправданным. Были попытки решать эту проблему, расширяя объем операции (как в свое время Холстед предложил это для рака молочной железы), но это оказалось бессмысленным, т.к. смертность после таких операций достигала 20-30%, а выживаемость была не лучше, чем после нехирургического лечения.
Революция пришла с химиотерапией. Длительная предоперационная химиотерапия, будучи одновременно методом лечения и отбора пациентов с так называемым «неметастатическим фенотипом», привела к тому, что часть пациентов стали кандидатами на сложные резекции поджелудочной железы с резекцией артерий и вен. Такое комбинированное лечение приводило к значительному продлению жизни или даже выздоровлению этих, считавшихся бесперспективными, пациентов. Тем же пациентам, у которых, несмотря на терапию, появлялись метастазы или прогрессировала опухоль, химиотерапия также продлевала жизнь, позволяя избежать бессмысленной операции и давая возможность использовать другие линии химио- или таргетной терапии. Важно помнить о том, что ненужная или несвоевременная, даже хорошо сделанная, операция укорачивает жизнь, т.к. на фоне прогрессирующего заболевания, она лишает пациента лекарственного лечения и дает болезни возможность развиться.
Было показано, что эффективность химиотерапии в значительной степени связана с продолжительностью ее проведения. А возможность длительной химиотерапии появилась с появлением эффективных противорвотных препаратов, то есть фактически именно их появление привело к революции в химиотерапии. Это произошло около 20 назад, но это абсолютно революционное, формально не имеющее отношения к химиотерапии, событие. И сегодня мы видим, что те же лекарства, которыми лечили раньше без эффекта, при длительном применении дают поразительный эффект.
- Есть ли классификация раков, которая показывала бы, что в данной ситуации выгоднее для пациента: оперировать сначала или после лекарственного лечения, или, может, не оперировать вообще, предпринять облучение, наблюдать или использовать иные подходы?
- В каждой стране есть сложнейшая система правил как для раков, так и для других опухолей, описывающая принципы и порядок диагностики и лечения каждой злокачественной опухоли на каждой стадии. Эти правила меняются иногда по несколько раз в год на основании постоянно ведущихся исследований. Если говорить об общей тенденции лечения онкологических заболеваний, например, желудочно-кишечного тракта, то всё больше и больше видов рака лечат химиотерапией сначала, а операцией потом. Исследования показали, что при такой тактике пациенты живут значимо дольше. Принцип такого подхода в том, что после подавления микрометастазов лекарственной терапией операция становится значительно радикальнее.
- Каковы особенности онкологической хирургии в Ильинской больнице?
- Во-первых, есть некоторые виды операций, которые в РФ можно сделать только у нас, о чем я говорил выше. Например, это радикальная хирургия местнораспространенного рака поджелудочной железы. Большой опыт таких вмешательств связан с тем, что мы начали делать их раньше других, и чем больше мы их делаем, тем безопаснее они становятся.
Во-вторых, это органосохраняющие операции при ряде доброкачественных заболеваний поджелудочной железы или при злокачественных опухолях с низким потенциалом злокачественности. При этих операциях можно сохранить всю или значительную часть поджелудочной железы или соседние органы. Повторюсь, что мы имеем самый большой опыт таких операций в РФ.
В-третьих, мы имеем самый большой опыт тотальных панкреатэктомий, то есть операций полного удаления поджелудочной железы. Очень важно не только правильно оперировать такого пациента, но и вести его до и после операции, чтобы он выписался в хорошем состоянии, жил долго и хорошо, и имел шанс избавиться от своей болезни. Одна наша пациентка после удаления поджелудочной железы родила здорового ребенка, а другая, надеюсь, скоро сделает это, и это отличный пример эффективного ведения таких больных.
В-четвёртых, мы имеем самый большой опыт лечения и контроля пациентов с синдромом фон Хиппеля-Линдау. Это сложный онкологический наследственный синдром, при котором мутация одного гена приводит к тому, что организм ощущает себя в состоянии постоянного дефицита кислорода. Это ведет к образованию сосудистых опухолей, в разных отделах организма в молодом возрасте. Например, у нас была пациентка 33 лет, которой мы одновременно удалили 9 опухолей различных органов в течение одной операции (а за год до этого ей была удалена гемангиобластома мозга), выписали её через три недели домой, а затем на работу. Оперировать и вести таких больных непросто, государственных программ по их поддержке, к сожалению, нет, поэтому мы стараемся помочь им, имея самый большой опыт в стране по их лечению.
Еще раз скажу, что для ведения всех групп вышеперечисленных пациентов требуется мультидисциплинарная команда специалистов, необходимых для решения проблем в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Ильинская больница хороша именно тем, что здесь работает слаженный коллектив высококлассных специалистов для такого сопровождения, и найти что-то подобное в государственном здравоохранении, невозможно. Я говорю это как ветеран государственного здравоохранения.
Да, мы в Ильинской больнице делаем сложные вещи, но для того, чтобы это реализовывать на высоком, мировом уровне, нужны деньги. Деньги есть не у всех пациентов, а сложные случаи бывают у многих. Мы организовали Фонд больницы, надеясь на то, что найдутся люди, готовые спонсировать лечение больных, у которых денег нет. Это уже работает: вместе с нашими спонсорами мы помогаем таким пациентам через Фонд, но востребованность наших уникальных компетенций значительно большая, а невозможность ее доставить является этической проблемой. Фонд Ильинской больницы хорош тем, что движение денег там абсолютно прозрачно, легко отследить куда они пойдут. Фонд был организован в прошлом году, с его помощью мы уже помогли шестнадцати пациентам, и надеемся на то, что желающих помочь нашим пациентам будет больше.
Егоров Вячеслав Иванович 