В отделении педиатрии Ильинской больницы собрана компетентная и универсальная команда. Педиатр Ильинской больницы должен уметь работать на разных участках: оказывать профилактическую помощь в амбулатории, лечить легкие формы инфекции, корректировать функциональные нарушения, работать в отделении экстренной помощи, быть госпитальным врачом. У истоков создания высококлассной команды стояла Елена Соломоновна Кешишян – врач, обладающий уникальным для нашей страны опытом и специализацией.
Первый врач в семье
В медицину я попала по воле случая: в 9 классе за компанию с другом записалась в медицинский кружок. В нём углубленно преподавали анатомию, приходилось препарировать лягушек. Мне это не нравилось, но привычка доводить дело до конца заставила не бросать учебу. Когда я заявила родителями, что собираюсь поступить в медицинский, они не восприняли это всерьёз. В нашей семье не было врачей, профессии были связаны с гуманитарным профилем. Папа посчитал, что я не смогу сдать вступительные экзамены. Его мнение придало мне решимость добиться поставленной цели. Я поступила в медицинский, о чем ни разу не пожалела – это были самые интересные годы моей жизни. В процессе обучения я поняла, что не хочу заниматься лечением взрослых пациентов. Мне хотелось лечить детей. Видеть детские улыбки, отсутствие слез, дарить ребёнку здоровье – было для меня радостью! Профессиональный путь оказался предрешен.
25 лет жизни
После института я устроилась педиатром в родильный дом, при котором было отделение для недоношенных детей. Погружение в акушерство-гинекологию и неонатологию заставило меня окончательно влюбиться в свою профессию. Я проработала в отделении недоношенных более пяти лет, большую из них в реанимационном блоке. За это время я получила кандидатскую степень, а затем и докторскую. Моя диссертация была посвящена проблемам детей, длительно пребывающих на ИВЛ, с последующим высоким риском поражения легких и мозга. В то время редкие педиатры поликлинического звена были компетентны в ведении таких детей, поступающих после выписки из стационара под их наблюдение. Мы часто наблюдали картину, когда все усилия по сохранению здоровья ребёнка в нашем стационаре нивелировались в амбулаторном звене. Поэтому мне пришла мысль о создании преемственности. В её реализации помог директор Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Юрий Евгеньевич Вельтищев. При его содействии в институте был открыт кабинет недоношенного ребёнка, позднее преобразованный в Центр коррекции развития детей раннего возраста, которым я руководила на протяжении 25 лет.
Система здоровья
В Центре коррекции развития детей раннего возраста мы разработали систему (методологию) наблюдения недоношенных детей, направленную на формирование и укрепление их здоровья. Она дала прекрасные результаты. Нам удалось снизить вероятность развития у таких детей бронхиальной астмы, поражений легких, сердца и почек, добиться значимых улучшений неврологического статуса. В какой-то момент я осознала, что накопила огромный опыт, отлично знаю и могу правильно вести любого недоношенного ребёнка. Я подготовила большую группу врачей, компетентных в этом процессе, наладила рабочие контакты с зарубежными коллегами. Однако был серьёзный вопрос, выпавший из поля деятельности. На определенном этапе такие дети начинают отставать в развитии когнитивных навыков, у них нет общепринятого прироста, и мало кто знает, что с этим делать. Являясь членом Академии врачей развития детей раннего возраста в США и Европейской ассоциации, я смогла обратиться за поддержкой к зарубежным специалистам, и мы начали работать с этими проблемами.
В Ильинской больнице мы также обращаемся к опыту наших зарубежных коллег. Благодаря совместной работе мы занимаемся детьми с различными когнитивными проблемами, в том числе ведем детей с нарушениями аутистического спектра, позволяя адаптировать их к жизни. Это очень перспективное направление, которое я продолжаю развивать на базе НИИ клинической педиатрии и в Ильинской больнице, где есть широкие возможности для комплексного обследования и формирования для таких детей индивидуального пакета помощи.
Недоношенный ребёнок – это не просто ребёнок, родившийся с малым весом. Его органы и системы, которые должны были созревать внутриутробно, вынуждены развиваться в иных условиях, что отражается на их функциональных возможностях. Эти дети требуют специального наблюдения и обследования в течение первых лет жизни.
Недоношенные дети требуют длительного (пролонгированного) наблюдения со стороны специалистов. Оно не должно заканчиваться на этапе, когда ребенок начинает ходить, а обязано продолжаться как можно дольше, чтобы не упустить первые признаки когнитивных нарушений.
Система наблюдения недоношенных детей применима и к доношенным детям в плане развития их социализации, своевременного становления когнитивной функции, коммуникативных навыков, которые на первом году жизни проявляются как заложенные возможности мозга, а начиная со второго года жизни – как истинная реализация, которую нельзя упустить.
При раннем выявлении отклонений в развитии когнитивной функции коррекция может быть очень успешной – мозг весьма пластичен. В современных условиях, когда количество детей с различными проблемами социализации стремительно нарастает, это направление должно стать востребованным как для системы здравоохранения, общества, и для каждого отдельного родителя.
Эксперт ВОЗ
В начале 1990-х годов по программе обмена я попала на первую стажировку по новой идеологии оказания первичной реанимации новорожденных. Это была очень интересная программа, которая кардинально отличалась от всего, что существовало в Советском Союзе. Перед защитой диссертации я снова поехала на стажировку в США (меня очень интересовали методы последующего наблюдения детей), где меня познакомили с отделением «follow up» (отделение последующего наблюдения), предложив развивать это направление в нашей стране. Я занялась развитием, адаптировала и ввела в наш обиход шкалу обследования детей, которая позволяет педиатру или неврологу скрининговым образом оценивать когнитивное, речевое, моторное развитие ребёнка с самого раннего возраста. Результаты применения этой шкалы были доложены в Американской академии врачей развития детей раннего возраста, после чего меня приняли в члены организации.
В ходе европейской стажировки в Ирландии я специализировалась на методике обследования детей по шкале Гриффитс (определение уровня развития ребёнка по таким параметрам, как моторика, социальная адаптация, слух и речь, зрительная функция и действия рук, способность к игре). А с 2000 по 2007 год я работала Внештатным экспертом ВОЗ по болезням детей раннего возраста, их питанию и развитию. Частью этой работы была реализация программы «Уход в целях развития», которую ВОЗ провозгласил важнейшим направлением наряду с лечением инфекций, питанием и профилактикой, поскольку потенцирование развития напрямую определяет социализацию ребёнка в обществе. Огромный наплыв информации, существующий сегодня, совершенно иначе определяет подготовку ребёнка к школе, чем 30 лет назад. Решением этой проблемы должно заниматься и здравоохранение, и педагогика, чтобы ребёнок мог усваивать те объемы информации, которые ему необходимы, не отсеивая при этом общечеловеческие понятия из гуманитарной сферы в угоду цифровым технологиям. Необходимо уметь адаптировать познавательные способности ребенка под этот поток, активизировав (потенцировав) мозг, не вызывая декомпенсации, проявление которой мы часто видим в нарушении коммуникации и поведения.
Сейчас у меня нет большого количества командировок, и я могу в полной мере сосредоточится на обучении врачей методике оценки развития ребенка, которое должно быть включено в любое диспансерное наблюдение, проводимое до 3-летнего возраста. В это время родителям труднее всего отследить неблагоприятные признаки. Если врач не обучен данной методике, включающей работу с жалобами, то это часто приводит к поздней диагностике проблем. В Ильинской больнице активно проводится обучение врачей методике оценки развития ребёнка, доступны лекции и вебинары, открытые клинические разборы.
Промежуточный специалист
Когда я начинала работать, оценка неврологического статуса была возложена на педиатра – в неонатологии мы оценивали его самостоятельно. Сегодня в поликлинической сети оценка состояния здоровья ребёнка разделена между специалистами, а попасть к детскому неврологу можно в обход педиатра, хотя я считаю, что такой визит должен происходить только по направлению. В международной практике существует промежуточный специалист «developmental pediatrics», который занимается развитием ребёнка. В нашей стране такого врача нет, его функция передана неврологам. С 1998 года я поддерживаю два диплома - педиатра и невролога, законно применяя многолетние навыки и умения на практике. Я не берусь за лечение тяжелых неврологических патологий (эпилепсия, различные нервно-мышечные заболевания) – это субспециализации, требующие узконаправленного профессионального опыта. Я занимаюсь ранним выявлением неврологических функциональных нарушений развития – это промежуточные состояния между неврологией и общей педиатрией, которые можно корректировать. Если в ходе осмотра ребёнка выявляется генетическое или сложное неврологическое заболевание, то я направляю его к узкому специалисту, компетентному в лечении данной патологии.
Трудности выбора
С гордостью могу сказать, что в Ильинской больнице собрана отличная, интересная команда педиатров. Чтобы попасть на работу в наше отделение, требовалось выдержать непростой отбор. Во-первых, мы оценивали кандидатов по общечеловеческим качествам – смотрели, насколько человек любит детей и понимает идеологию медицинского консультирования – взаимодействия (коммуникации) с родителями. Важно отметить, что цикла по коммуникации с родителями никогда не было в программе подготовки педиатра, он появился в медицинских ВУЗах совсем недавно. Это крайне необходимый навык. Качественная медицина базируется на трех элементах (диагностика, лечение, коммуникация), способных лишь совместно обеспечить позитивное решение проблемы человека и привести его к выздоровлению. В педиатрии основная роль в коммуникации отводится родителям, поэтому хорошее владение этим навыком было непременным условием попадания в команду. Во-вторых, мы серьезно оценивали профессиональные знания претендента с использованием международных критериев. Некоторые моменты отечественной школы педиатрии отличаются от принятых в мире принципов. Было важно, чтобы будущий коллега ориентировался в обоих направлениях, понимал, где можно ознакомиться с релевантным международным опытом и умел его использовать. Оценить эти знания помогли ситуационные задачи.
Но самое главное требование, предъявляемое к кандидату, – это умение мыслить критически, сомневаться и понимать, насколько уместна предлагаемая методика для решения проблемы у конкретного пациента. Умение анализировать разрозненные факты из анамнеза и жалоб, применять индивидуальный подход – это высший пилотаж. Даже если человек демонстрирует желание это сделать, то он уже очень перспективный врач.
В итоге мы пересмотрели большое число кандидатов, многих отсеяли, но ни в одном из принятых в команду я не разочаровалась. Это думающие люди, которые много читают, сопереживают пациентам и готовы делиться опытом. В этом году наши врачи опубликовали три статьи по анализу клинических случаев в рецензируемых журналах – это очень высокий показатель, предмет нашей гордости.
Педиатр нового видения
При приеме на работу мы предупреждали врачей о возможности ротации. Педиатр Ильинской больницы должен уметь работать на разных участках: оказывать профилактическую помощь в амбулатории, лечить легкие формы инфекции, корректировать функциональные нарушения, работать в отделении экстренной помощи, где есть острые и тяжелые случаи, требующие быстрого принятия решения и симптоматической терапии, быть госпитальным врачом (вести детей с различными нозологиями). Такой подход позволит получить через пару лет высококлассных специалистов – педиатров нового формата, которых пока нет в нашей стране. Это может быть тиражируемый опыт.
Я также считаю, что для успешной работы врачу необходимо иметь понимание не только общей педиатрии, касающейся роста, развития, питания, вакцинации ребёнка, и лечения легких форм заболеваний, но и обладать субспециализацией. У нас очень молодой коллектив, и каждый из педиатров имеет свою специализацию, которая неоценима в амбулаторной практике, и придает личный стимул врачу в работе. Мы активно поддерживаем стремление наших врачей развивать свое направление помимо общей педиатрии. Это идет на благо пациентов, расширяет возможности консультирования. Яркий пример - детей с аллергическим анамнезом у нас принимает педиатр, имеющий субспециализацию «аллерголог». Это позволяет более эффективно вести ребёнка не только в раннем возрасте, но и на протяжении всего периода взросления. В рамках системы непрерывного медицинского образования мы можем не только повышать квалификацию, но и получать новые специализации, которые значительно расширяют диагностическое видение.
Субспециализация в лицах
Примеров успешной субспециализации в нашем отделении масса. Так, наш педиатр Молокоедова Александра Васильевна специализируется в аллергологии и иммунологии. Она может применять сложные методы лечения, занимается ведением детей с пищевой аллергией. Это непростые случаи. У детей самым частым пищевым аллергеном является белок коровьего молока – большинство продуктов под запретом, врачу требуется разработать специальный рацион питания для ребёнка, который он сможет поддерживать и дома, и в детском саду, и будет при этом получать все необходимые вещества для нормального роста и развития. Наш педиатр обладает необходимой компетенцией и успешно помогает таким пациентам.
Лисицин Александр Олегович – педиатр, специализирующийся в суставных болях, которые могут носить как функциональный характер, так и быть проявлением тяжелых патологий. Доктор Лисицин имеет большой опыт работы с детьми с ревматическими заболеваниями, он активно делится им с коллегами – читает лекции, ведет вебинары, значительно повышая уровень знаний.
Педиатр-неонатолог Флоринская Евгения Борисовна активно применяет на практике методику оценки (моторного, речевого, когнитивного) развития ребёнка с раннего возраста, разработанную в Центре коррекции развития детей, это позволяет своевременно выявлять широкий спектр проблем, не упустив время для их лечения.
Основная проблема, с которой сталкивается большинство родителей – детские инфекции. Помимо респираторно-вирусных инфекций, с которыми мы сталкиваемся постоянно, существуют и тяжелые специфические варианты. Поэтому инфекционист – непременное звено любого отделения педиатрии. Наш педиатр-инфекционист Юлия Ивановна Корженкова с успехом занимается диагностикой, лечением детей с острыми инфекциями, проводит обследования детей с целью установления причин лихорадки, кашля, тошноты и рвоты, нарушений стула. Оказывает стационарную помощь детям, хорошо разбирается в диагностике и лечении герпесвирусных инфекций. Постоянно повышает свой уровень знаний, перенимает международный опыт. Сейчас ее внимание приковано к проблеме острых гепатитов неясной этиологии, впервые зафиксированных весной 2022 года. Она еженедельно знакомит коллег с новыми данными.
Недавно наша команда пополнилась врачом, имеющим весомый опыт оказания паллиативной помощи. Это Денис Александрович Елагин. Его опыт незаменим при ведении детей с онкологической патологией, тяжелыми неврологическими заболеваниями, которые требует обучения родителей паллиативной помощи. Мы полагаем, что это будет перспективное направление развития для Ильинской больницы, которое позволит решать такие проблемы на дому.
Важно понимать, что врач, обладающий субспециализацией, ускоряет решение проблем пациента, которому не нужно посещать разных специалистов и ходить в поисках причины «по кругу».
Ресурсы больницы на благо пациента
Если в ходе обследования ребёнка педиатр понимает, что необходимо привлечение узкого специалиста из штата Ильинской больницы, то это обязательно происходит и пациент ведется совместно со специалистами других отделений – это очень удобная форма взаимодействия, значительно повышающая вероятность успеха лечения. Наша клиника обладает современным оборудованием, высококлассными специалистами диагностического профиля (рентгенологи, врачи-УЗИ и др.), что позволяет получить достоверные результаты обследований в сжатые сроки. В наших стенах есть уникальные узкие специалисты, например Сыркина Алла Владиславовна, врач-невролог, специализирующийся в эпилептологии и пароксизмальных состояниях у детей до 18 лет.
Детский эндокринолог, генетик Тозлиян Елена Васильевна, занимается ведением детей с сахарным диабетом, ранним выявлением различных эндокринных расстройств (патология щитовидной железы и околощитовидных желез, нарушения полового развития), различных генетически детерминированных заболеваний. Она помогает не только подобрать необходимое лечение, но и обеспечивает ведение пациента на всем этапе взросления.
Реабилитация и абилитация
Реабилитация – это термин, применимый к взрослым пациентам. В педиатрии – это абилитация, но, чтобы не путать родителей, мы говорим про восстановительное лечение или реабилитацию. Она необходима в трёх случаях.
Во-первых, когда у ребёнка первого года жизни по каким-то причинам происходит нарушение тонуса, замедление прироста моторных навыков (долго не переворачивается, не садится и др.). В этом случае помогает медицинский массаж, применение Войта-, Бобат-терапии – методик, доказавших свою эффективность. Поскольку с ребёнком любого возраста сложно ездить на процедуры, и дети и родители устают от связанного с поездкой напряжения, в Ильинской больнице организована служба массажа для детей на дому. Наш специалист Наталья Васильевна Гуменнова более двадцати лет занимается со здоровыми детьми, а также длительно ведет детей с ДЦП, и недоношенных детей с нарушениями развития.
Во-вторых, реабилитация нужна детям после травм и в период быстрого роста, когда у них часто формируется сколиоз – проверенными методами помощи и сохранения красивой осанки становится массаж, лечебная гимнастика и физиотерапия.
В-третьих, восстановительное лечение требуется при наличии тяжелых заболеваний (поражение нервной системы, ДЦП и др.), приводящим к грубым моторным нарушениям. В этих случаях основные методы – это специализированный медицинский массаж, лечебная физкультура, кинезиотерапия, работа с нейропсихологом, речевым терапевтом, который стимулирует не только речь, но и физиологические функции (глотание, кашлевой рефлекс и др.). В Ильинской больницы для таких детей предоставляется комплексная программа (интенсив), в рамках которой можно получить весь необходимый перечень процедур в течении одного дня, с дальнейшим пролонгированием. Посредством онлайн-связи мы обучаем родителей или специалистов на местах дальнейшей тактике занятий с ребёнком. Именно комплексный подход, сочетающий интенсивное лечение с пролонгированием, способен обеспечить максимальный восстановительный эффект.
