Выпуск №1, Сезон №2. Эндокринолог и кардиолог о сердечной недостаточности

Алексей Зилов: Здравствуйте, это подкаст Ильинской больницы, второй сезон, посвящённый эндокринологии. Меня зовут Алексей Вадимович Зилов, я научный руководитель отделения эндокринологии, доцент, кандидат медицинских наук. И сегодня у меня в гостях врач-кардиолог, заведующий отделением кардиологии Ильинской больницы, доктор медицинских наук Алексей Дмитриевич Эрлих. Здравствуйте.

Алексей Эрлих: Здравствуйте.

АЗ: Алексей Дмитриевич, у нас достаточно много пересечений, когда речь идёт о пациентах с эндокринными заболеваниями, пациентах с ожирением, пациентах, естественно, с сердечно-сосудистой патологией. Наверное, сегодня я хотел бы в первую очередь послушать Ваше мнение: насколько мы вообще актуальны в сегодняшней нашей жизни? Я имею в виду врачей-кардиологов, врачей-эндокринологов. Сейчас есть такой термин — эндокардиолог или кардиодиабетолог. Вообще, откуда всё это появилось, почему, собственно говоря, вы сегодня мой первый и, я думаю, один из самых почётных гостей?

АЭ: Спасибо, спасибо. Для меня это большая честь беседовать с врачом-эндокринологом, потому что это неразрывная связь. В современном мире эта связь очевидна: нет отдельного лечения пациентов только кардиологами, нет отдельного лечения пациентов только эндокринологами. У большинства пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями есть какие-то нарушения со стороны внутренней секреции, а у большинства пациентов с диабетом или с другими кардиологическими болезнями есть заболевания сердечно-сосудистой системы. Это и статистически известно, это известно и патогенетически, так можно сказать, на молекулярно-белковом уровне.

Диабет, если я правильно сейчас скажу, я так для себя давно считаю, мы всегда его считали болезнью нарушения углеводного обмена, но теперь мы понимаем, что это гораздо более глубокая проблема, и не только в уровне сахара, не только в уровне инсулина, не только в нарушении углеводного обмена кроется проблема диабета. Диабет — это, в первую очередь, болезнь, состояние, которое повреждает внутреннюю оболочку, внутреннюю стенку сосудов, артерий, так называемый эндотелий, нарушает клеточный обмен, нарушает питание, нарушает регуляцию этих клеток, создавая ситуацию для большинства атеросклеротических болезней сердечно-сосудистой системы - инфаркта, инсульта, болезни периферических артерий, почечной недостаточности. Это все наши общие проблемы, которые мы решаем вместе всегда.

АЗ: Это действительно так. Давайте я просто чуть-чуть напомню статистику. Кстати, взялась она из кардиологических исследований. Совместное исследование, которое было запланировано Алмазовским центром (Санкт-Петербург) и московскими учреждениями, замечательная попытка проанализировать факторы сосудистого риска, собственно говоря, влияющие на прогноз. И вот благодаря сначала 14 пилотным регионам, а сегодня почти 70 подключились в это исследование, мы говорим о том, что примерно треть наших сограждан имеет ожирение, и если мы возьмём ожирение не по индексу массы тела, а по окружности талии, это будет почти 60%. И вот здесь, когда мы действительно понимаем, что этот избыточный вес, это вялотекущее воспаление, это дислипидемия с её даже такое скажу ругательное слово, липотоксичностью, по сути, приводит ещё и к первичному повреждению самих инсулин-продуцирующих клеток, а жировая ткань требует дополнительно активности этих самых бета-клеток, то, конечно, мы получаем шансы на реализацию сначала дисгликемии, а потом уже более высоких значений глюкозы, и говорим о сахарном диабете.

Среди различных нарушений, которые встречаются при сахарном диабете, при патологии щитовидной железы, при том же самом гиперкортицизме, наверное, я сегодня хотел бы поговорить с вами о сердечной недостаточности. На мой взгляд, это состояние совершенно недооценено нашим обществом. Я не беру врачей-кардиологов, которые это актуализируют. До конца, мне кажется, не очень понятно для врачей общей практики и во многом остаётся нераскрытым с точки зрения актуализации проблемы, с точки зрения, собственно говоря, превентивных каких-то наших действий. Поэтому давайте поговорим сегодня о ХСН в целом и потом сделаем акцент, наверное, на самой большой группе эндокринной патологии, а именно пациентов с сахарным диабетом. Чем отличается течение ХСН, какие, может быть, варианты ХСН для той или другой группы населения характерны. Ну и поговорим о профилактике и подходах базовых к лечению. То есть что обычный человек должен хотя бы знать про вот этого тайного, тихого, до поры до времени убийцу.

АЭ: Позвольте, я чуть-чуть вернусь назад к тому, что вы говорили про статистику, надо подхватить, потому что когда-то давно мы делали с коллегами регистр роста коронарных синдромов, и, оценивая исходные характеристики пациентов с обострением ишемической болезни сердца, увидели, что доля пациентов с диабетом, а там было много российских стационаров, скажем, в российских стационарах это 15%. И это совершенно не с такими же цифрами в мировых регистрах, в европейских, в американских регистрах, потому что там все вокруг 25 процентов и даже чуть больше. И мы стали думать, почему? И, в общем, на самом деле, как вы думаете, почему?

АЗ: Ну, может быть, просто недодиагностировано заболевание?

АЭ: Абсолютно. Мы тоже так решили, что это не такая хорошая российская популяция, где очень мало пациентов с диабетом, это просто пациенты не знают о своём исходном диабете, который у них в итоге потом выявляется. И это вот история в моей клинической практике регулярная. «А у вас есть диабет?» - «Нет, говорит пациент, у меня нет диабета. Ну, сахар там иногда до 8 повышается».

АЗ: Пограничный.

АЭ: «До 8 повышается. Ну, это так. Ну, это не диабет же, в конце концов». И это, конечно, одна из самых больших проблем, что со стороны пациентов диабет не додиагностируется, но иногда и со стороны наших коллег диабет не диагностируется.

АЗ: Я здесь с Вами абсолютно соглашусь. Правда, ещё раз, почему я сказал, что один из самых важных и самых почётных гостей у меня в этом сезоне — это Вы, потому что, по крайней мере, можно по-разному к ней относиться, но та статистика, которую дают наши европейские коллеги, отнесение вообще уже родившегося в Российской Федерации сразу в группу очень высокого сосудистого риска, мне кажется, это тоже, в общем, в какой-то степени нам, что называется, такое предупреждение, такой щелчок в полку, что называется, ребята, посмотрите, что вы едите, сколько вы курите, как вы вообще боретесь с факторами сосудистого риска.

АЭ: Да, да, это правда, действительно, потому что надо ещё раз сказать всем нашим слушателям о том, что Россия отнесена европейскими экспертами вместе с некоторыми другими странами в априорную группу очень высокого сердечно-сосудистого риска, и это, возможно, за счёт нехорошей статистики, это, возможно, за счёт имеющихся неучтённых факторов риска, но это так, да, наши сограждане, к сожалению, с большей вероятностью подвержены опасным сердечно-сосудистым заболеваниям, и диабет тут, конечно, не последнюю роль играет.

АЗ: Мне вспоминается одна работа, мы делали её с коллегами в середине нулевых годов, мы выбрали один из крупных стационаров, в том числе скоропомощных стационаров, где априори нет эндокринологической службы, то есть приходящий специалист, конечно же, есть, но нет отделения, куда специально попадают пациенты, условно, потитровать инсулин, поработать с препаратами. И дело в том, что больница достаточно занимает важное место в системе здравоохранения города, она закрывает достаточно большую часть одного из округов, и, самое главное, в этой больнице достаточно много проходит аутопсийных исследований, то есть погибающий человек, он отправляется на вскрытие, и мы точно знаем причину. Да, выборка может чуть смещена, чуть меньше онкологии, но, действительно, по данным аутопсии, больше даже 60% смертей при сахарном диабете было зарегистрировано именно от сердечно-сосудистой патологии или от осложнений, связанных с острыми сосудистыми катастрофами.

АЭ: Ну да, и если возвращаться к сердечно-сосудистой недостаточности, про которую мы попробуем сегодня поговорить, это, конечно, интересно, что про сердечно-сосудистую недостаточность я буду говорить не с кардиологом, а с эндокринологом, и это, надо сказать, знаково, потому что последнее время лечение диабета и лечение сердечной недостаточности волей результатов клинических исследований так переплелись, что мы уже даже не знаем, что иногда мы лечим: сердечную недостаточность или сахарный диабет. Это я допустил туману для тех, кто не знает.

АЗ: Давайте тогда начнём, наверное, с самого простого. У кого можно заподозрить сердечную недостаточность и какие её основные проявления? На начальных этапах, ну и понятно, когда уже человек не дышит с красными или синими губами, тут уже диагноз стоит. Кто в группе риска и как, скажем так, начинает проявляться сердечная недостаточность?

АЭ: Ну, как я обычно иногда даже пациентам так рассказываю, что, если исходить из простого термина, сердечная недостаточность — это недостаточность функции сердца. Сердце, как насос, функционирует для того, чтобы перекачивать кровь, кровоснабжать все наши органы, адекватно кровоснабжать головной мозг, адекватно кровоснабжать само себя, адекватно кровоснабжать лёгкие и все другие ткани. Если сердце работает неэффективно, в какой бы то ни было своей части, то и появляется сердечная недостаточность. Если сердце работает неэффективно, значит, требуется больше компенсаторных воздействий для того, чтобы восполнить то, что сердце не даёт организму. Ну, например, не хватает кислорода и крови из-за плохой работы сердца, лёгким нужно организму помочь, и они начинают работать более часто, из-за этого человеку приходится чаще дышать.

АЗ: Получается, появляется одышка.

АЭ: Первый симптом, и самый частый симптом, и ранний симптом сердечной недостаточности — это одышка. Ну, иногда невозможность выполнить какую-то функциональную нагрузку, это проявляется не только одышкой, проявляется сильной слабостью или проявляется сердцебиением. Вот самые три частые причины — это одышка, слабость, сердцебиение, возникающее во время физической активности. В первую очередь, на ранних этапах пациент когда-то раньше шёл 2 километра хорошо и беззаботно и без проблем, а вот последнее время стал ощущать, что этот же интервал даётся ему с трудом, и приходится чаще дышать, приходится замедлить шаг из-за одышки или приходится замедлить шаг из-за сильной слабости, или появляется сердцебиение. Это один из типичных примеров появления ранней сердечной недостаточности. Взбирание по лестнице, взбирание по горке, ношение сумок из магазина — всё это стало даваться с трудом, значит, это проявление сердечной недостаточности.

Иногда сердечная недостаточность может проявляться в виде застоя, когда перекачивание сердцем крови становится менее эффективным, иногда это приводит к тому, что, как насос, если плохо работает, то того, что он перекачивает, становится больше. Вот там кровь чуть-чуть хуже течёт по сосудам, часть её плазмы выпотевает в ткани, и это проявляется отёками. Отёки, в первую очередь отёки гидростатические, возникают на ногах, которые врачи называют нижними конечностями. Обычно они возникают к вечеру, потому что ночью человек лежит, давление земного притяжения давит по-другому, а когда долго ходят, долго в вертикальном положении находятся, формируются отёки на ногах, иногда они заметны только с резинок носков или того, что мы носим на ногах, иногда это прям очевидные отёки, и это тоже важный симптом сердечной недостаточности.

АЗ: И, наверное, важно подчеркнуть, что это отёк двусторонний.

АЭ: Всегда двусторонний. Симметричный, двусторонний.

АЗ: Симметричный, симметричный отёк, да.

АЭ: Почти никогда при сердечной недостаточности не отекают руки. Иногда пациенты жалуются на отёчность рук и ног, но вот руки как раз скорее не подвержены отёкам, только в каких-то экзотических случаях.

Ну и как довольно серьёзное проявление, более выраженное проявление — это застой в других тканях, когда сердечная недостаточность манифестирует, прогрессирует, течёт дальше, застой может появиться и вокруг лёгких, и в полостях, в брюшной полости, полости сердца, внутри лёгких, тогда становится совсем плохо, иногда пациенты в таких случаях оказываются не просто в стационарах, но и в отделениях интенсивной помощи.

АЗ: Наверное, следует сказать, что факторы риска мы, безусловно, с вами сейчас упомянем, но я так понимаю, что, наверное, начать лучше с другого. Сердечная недостаточность - она всегда одинакова, или есть её какие-то подвиды, есть различия?

АЭ: Да, спасибо за пас, я принял, и дальше буду вести мяч. Действительно, несколько типов сердечной недостаточности. Можно спорить про классификацию, потому что… И спор этот будет практически вечен. Но глобально часть сердечной недостаточности производится из-за того, что сердце плохо сокращается, и тогда это называется систолическая дисфункция. Систолы - сокращения сердца, нарушение систолы, ослабление систолы, то есть выбрасывание крови из себя — это механизм, по которому развивается один тип сердечной недостаточности.

АЗ: То есть это то, что мы раньше называли «сниженная фракция выброса», вот то, что я ещё, будучи студентом, изучал, проходил, и как бы на этом, как правило, и останавливалась вся история с сердечной недостаточностью, и, насколько я понимаю, один из основных механизмов — это перенесённый инфаркт миокарда, ну или какие-то очень веские причины, которые привели к тому, что действительно сила сокращения, она, соответственно, снижается.

АЭ: Это и до сих пор называется сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса, которая определяется путём эхокардиографии. Действительно, самая частая её причина – это ишемическая болезнь сердца. Не только, может быть, перенесённый инфаркт миокарда, но и хроническая ишемическая болезнь сердца, когда недостаточность кровоснабжения самого сердца приводит к тому, что стенки сердца начинают подвергаться структурным изменениям, и давление, которое оказывает кровь внутри сердца на его стенки, оказывается для сердца неадекватным, потому что сердечная мышца хуже кровоснабжается, и тогда стенки сердца под действием этого давления, полости сердца увеличиваются, иногда это начинается с предсердия, иногда это начинается с желудочков, но принципиально, когда полость желудочков становится большой, то и сократимость становится плохой, и развивается сердечная неостаточность.

АЗ: То есть, я так понимаю, что это скорее можно назвать «классическим путём», это путь, через который проходит большая часть обычного населения без эндокринопатии, здесь и артериальное давление повышенное играет роль колоссальную.

АЭ: Нарушение сердечного ритма, перенесённые воспалительные заболевания сердца, нечастые врождённые заболевания сердца, когда оно дилатируется, расширяется по каким-то другим причинам, да, такие в основном причины.

АЗ: Если про этот вид сердечной недостаточности мы говорим, насколько здесь сахарный диабет как заболевание в целом и хроническая глюкоза играют большую роль? Грубо говоря, ассоциирована ли длительность сахарного диабета с сниженной фракцией выброса сердечной достаточностью, или же, может быть, декомпенсация, длительное нахождение с высоким уровнем глюкозы, а может быть, глюкоза здесь играет минимальную роль, а нерешенные проблемы с артериальной гипертензией и дислепидемией превалируют? Вот условно представьте, пациент заболевает сахарным диабетом второго типа. Понятно, что это страх, понятно, что это понимание, что надо что-то делать в своей жизни, потому что все-таки диабет - это пугающий диагноз. Вот этот вариант сердечной недостаточности, эта форма сердечной недостаточности, она в первую очередь благодаря каким нашим прегрешениям развивается?

АЭ: Вы знаете, у меня нет однозначного ответа. И я, честно говоря, сейчас слушаю Ваш вопрос и понимаю, что ответить на него, может быть, даже совсем не смогу, потому что, несомненно, если мы говорим об ишемической болезни сердца как о причине, то диабет в течении ишемической болезни сердца играет очень важную роль, какую-то роль. И иногда ишемическая болезнь сердца предшествует диабету, иногда наоборот. Но я всегда для себя и для пациентов объясняю, что ИБС и диабет – это два таких друга, которые, взявшись за руки вдвоём, изнашивают наши сосуды, мочалят их и повреждают их. И разделить их, что оказывает какое действие диабет, а какое ишемия, почти невозможно, в общем, для пациента это и неважно.

АЗ: То есть для профилактики, по сути говоря, вот этой формы сердечной недостаточности, крайне важным является контроль за факторами сосудистого риска,

АЭ: одним из которых является повышенный сахар. Да, несомненно. Мы обязательно и для предупреждения развития сердечной недостаточности, и для предупреждения прогрессирования сердечной недостаточности, и в рамках её лечения должны обязательно учитывать и модифицируемые факторы риска, которые мы можем модифицировать - изменение образа жизни. Кстати, интересно, что на любом этапе болезни, и даже у пациентов с довольно выраженной сердечной остаточностью, модификация образа жизни путём изменения физической активности - это хорошее лечебное действие. И путём адекватного медикаментозного лечения - вовремя начинать лечение гиперлепидемическими препаратами, при необходимости антитромботическим лечением и, конечно, сахароснижающее лечение тоже.

АЗ: Если говорить о сердечной недостаточности, давайте я буду называть ее классической, со сниженной фракцией выброса, понятно, это управление глюкозой, контроль за липидами, то есть холестериновый обмен – это ИБС, контроль за артериальным давлением, безусловно, да, снижение массы тела, если получится, безусловно, да. Здесь, в общем, наверное, понятно, это такие прописные истины, которые известны достаточно давно. А что нового появилось, когда мы говорим о ХСН сегодня, в 2025 году? Ведь не секрет, что сердечная недостаточность разделилась на несколько подтипов. И вот мне кажется, что сахарный диабет в одном из этих подтипов играет колоссальную роль именно как самостоятельный, очень мощный фактор за пределами классических факторов сосудистого риска.

АЭ: Конечно, вы говорите о сердечной недостаточности с так называемой сохранной фракцией выброса. Да, это вообще отдельная история, может быть, даже отдельная болезнь, потому что симптомы очень похожи, группы пациентов очень не похожи, механизм развития болезни понятен, но не в полной мере. Сердечная недостаточность с сохранной фракцией выброса – мы не будем говорить, что есть еще третья, с умеренно сниженной фракцией…

АЗ: Да, или с обратимой…

АЭ: Да, давайте глобально говорить, что с некой сохранной фракцией выброса, то есть тогда, когда систолическая функция сердца нормальная, не страдает, но страдает диастолическая, то есть расслабляющая функция сердца, когда сердце сокращается хорошо, а расслабляется плохо.

АЗ: То есть ударный объем, он вроде бы неплохой должен быть, а за счёт того, что кровь слабо наполняется в предсердия и желудочек, то выброс получается всё равно недостаточный.

АЭ: Да, приток в полости сердца крови из-за того, что сердце плохо расслабляется, не очень большой, а значит, общий выброс уменьшен, то есть появляется сердечная недостаточность с теми же классическими проявлениями. Другая когорта пациентов, обычно пациенты с сохранной фракцией выброса с ХСН, будем говорить так, хронической сердечной недостаточностью с сохранной фракцией выброса – это пациенты более пожилые, пациенты с большими сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как артериальная гипертония, это чаще пациенты с нарушениями сердечного ритма, с фибрилляцией предсердий, с мерцательной аритмией, это чаще пациенты с ожирением, и это чаще пациенты, конечно, с диабетом, в силу того, что это чаще пациенты с ожирением, может быть, поэтому.

АЗ: Я вот, знаете, думал о диабете ещё с какой точки зрения. Трофическая функция – раз, всё-таки нерв страдает, иннервация страдает. Отсюда, кстати, и нарушения те же самые ритма. И за счёт микрососудистых повреждений, которые есть, сам кардиомиоцит страдает.

АЭ: Ну да, есть же вот эта штука, которая называется диабетическая кардиомиопатия. Я как-то внутри себя не могу объяснить, что там происходит, но, несомненно, это есть, когда кардиомиоциты, как и любые другие клетки, они ничем, в общем, в этом отношении не отличаются, им тоже нужна глюкоза, и тоже нужен инсулин для получения глюкозы, и, естественно, они тоже страдают, и функции их страдают. И, может быть, как компенсация, сердце утолщает свои стенки. Ибо действительно одно из самых частых структурных изменений сердца при диастолической дисфункции – это утолщение стенок сердца, когда толстая стенка сердца чуть-чуть толще, более ригидна, менее подвижна.

АЗ: Но всё-таки ещё раз напомним нашим слушателям, что основные симптомы – это снижение физической трудоспособности за счёт того, что появляется одышка, и ты не можешь фактически выполнить, или тебе сложнее выполнить тот объем - неважно, подъем ли это на этаж по лестнице, движение по горизонтальной поверхности, вот как вы хорошо сказали, сумки из магазина или какие-то еще упражнения, с также возможностью развития двустороннего симметричного отека, выпотом, то есть задержкой или появлением жидкости в брюшной полости, в легких, в некоторых других полостных, назовём так, органах. То есть клинические проявления примерно одни и те же.

АЭ: Интересно, что тут у врачей-кардиологов есть важная сложность. Отделить одышку, связанную просто с ожирением, от одышки, связанной с сердечной недостаточностью, и с ожирением и сердечной недостаточностью. И это не всегда легко, потому что люди с ожирением, с избыточным весом испытывают одышку, но это не всегда еще сердечная недостаточность. И тут есть у нас специальные инструменты для этого, у нас есть специальные шкалы вероятности. Не всегда лабораторные методы позволяют, мы меряем показатель в крови – натрийуретический пептид и его разные особенности. Не всегда натрийуретический пептид работает, особенно у пациентов с ожирением он может неадекватно отражать течение сердечной недостаточности для пациентов. Надо сказать, что это такой диагностический критерий. Если повышен показатель в крови, то считается, что есть сердечная недостаточность.

АЗ: Вероятность большая.

АЭ: Да. Ну вот. И вот есть некоторые шкалы, которые учитывают возраст, наличие диабета, наличие аритмии и некоторые показатели на ЭКГ. Трансмитральные потоки и так далее. То есть мы иногда применяем довольно сложную диагностику, потому что диагностика сердечной недостаточности требует довольно серьёзного медикаментозного лечения. Отсутствие сердечной недостаточности, к счастью, такого лечения не требует.

Ну и говоря, кстати, о связи сердечной недостаточности с диабетом, эти новые препараты, которые мы теперь спокойно используем для лечения пациентов с сердечной недостаточностью, когда-то были только лишь препаратами для пациентов с сахарным диабетом. И в тех ранних исследованиях, когда их изучали не просто как сахароснижающие препараты, а как препараты, которые помогают уменьшить сердечно-сосудистые риски, большинство из них, это касается ингибиторов SGLT-2 и агонистов GLP-1 (ГПП-1), эти препараты показали, что они уменьшают риски развития сердечной недостаточности, и дальше началось изучение их как препаратов уже для лечения сердечной недостаточности.

АЗ: Я думаю, мы, может быть, к этому ещё чуть позже перейдём, а я хотел бы, знаете, наверное, сделать такой промежуточный вывод или остановку. Не секрет, что достаточно много людей, которые, скажем так, посещают Ильинскую больницу, это люди, которые за собой следят. Вот эти регулярные, диспансерные какие-то, так сказать, проверки, иногда адресное, когда что-то человека беспокоит, проактивное посещение пациентом Ильинской больницы. Вот, когда появляется одышка, понятно, что решение принимает врач. Ты чувствуешь снижение вот этой физической трудоспособности. Когда бежать? Не всегда могут прийти к нам в Ильинскую больницу, может быть, пойдут в систему какую-то другую медицинскую. Вот какой должен быть минимум исследований, которые надо пройти пациенту, чтобы пациент понимал, что он, условно говоря, обследован достаточно с точки зрения вероятности - да/нет сердечной недостаточности - или он недообследован. Ведь не секрет, я скажу сразу, что ХСН часто ставится без лабораторного или инструментального подтверждения, и наоборот, зачастую пропускается на начальных этапах, когда не делаются определенные вещи. Вот можно как-то подытожить, чуть-чуть алгоритмизировать действия наших потенциальных пациентов?

АЭ: Первое, что надо сказать пациенту, это прийти к врачу. Потому что причин одышки может быть больше, чем пальцев на руках, ногах и так далее. Самый типичный пациент, который ко мне в последнее время пришел с одышкой, но не с сердечной недостаточностью, — это была пациентка, у которой нарастала анемия, снижался гемоглобин. И из-за этого вторичная псевдо-сердечная недостаточность. Но проявлялась это и одышкой, и слабостью, естественно.

АЗ: То есть давайте сразу так: как только у вас при обычной нагрузке начинает появляться одышка, как только начинает немножко снижаться физическая трудоспособность, когда мы можем увидеть, что на ногах есть, ну назовем это по-медицински пастозность или легкая отечность, то первое — надо не ждать, а обратиться к врачу, как минимум к врачу-терапевту, а может быть даже с такими симптомами и к врачу-кардиологу.

АЭ: Совершенно согласен, действительно. Но и конечно, в арсенале врача-терапевта и врача-кардиолога есть, на мой взгляд, в Ильинской больнице полный набор исследований, которые мы можем использовать для того, чтобы выявить наличие сердечной недостаточности, определить её тип, оценить её особенности, стадию, сопутствующие состояния, которые у каждого пациента могут быть разными, и начать адекватное лечение. Потому что не всегда нужно с одышкой сразу бежать делать ЭХО, хотя, конечно, эхокардиография — это ключевой метод исследования. Но очень важно не просто сделать ЭХО, а сделать его, учитывая те важные параметры, которые важны на современном этапе для диагностики.

АЗ: То есть это немножко более сложный протокол, а не просто, что называется, поводить датчиком в области сердца, проекции сердца.

АЭ: Это нужно некоторые важные точки посчитать и знать для того, чтобы дальше правильно лечить пациентов. И все методы функциональные, все методы структурные, в общем, мы ими обладаем. Так, собственно, с пациентами и поступаем, несомненно.

АЗ: То есть, не раскрывая полностью карты, мы, скажем так: мы знаем, что посмотреть в крови, чтобы заподозрить сердечную недостаточность с большей или меньшей вероятностью, и мы имеем в арсенале соответствующий ультразвуковой протокол исследования, который подтвердит нам, какая форма сердечной недостаточности, если она есть у пациента, и насколько всё условно плохо или пока ещё может быть, ну если не профилактировано, тоЮ по крайней мере заторможено на самых начальных этапах.

АЭ: Не буду говорить, что мы идеальные, но кажется, что мы, в общем, вполне на нормальном, мировом уровне можем диагностировать и лечить сердечную недостаточность.

АЗ: Просто я хочу актуализировать ещё для наших слушателей тему ХСН не только в том, что это действительно очень важное и жизнеугрожающее состояние, а в том, что, по крайней мере, на бумаге мы добились того, что всё-таки за счёт интервенционной кардиологии, за счёт более активного лечения коронарной болезни сердца, особенно классической коронарной болезни, мы действительно немного отсрочили, сдвинули по срокам инфаркты, в какой-то степени инсульты. И пациенты живут гораздо дольше без этих классических жизненно угрожающих повреждений сердечно-сосудистой системы. Это приводит к тому, что смертность от инфарктов и инсультов потихонечку начинает снижаться, время их возникновения отдаляется на более поздние возрастные группы, более старшие возрастные группы. А понятно, что, как говорится, свято место пусто не бывает, и приходит что-то ещё.

И вот если не вдаваться долго в историю, то действительно в девяностые, особенно нулевые, пришло понимание, что кроме классической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса есть ещё диастолическая дисфункция, которая, прогрессируя, приводит к тому, что сердце действительно не может расслабиться и, соответственно, должным образом прокачать систему наших сосудов. Вот это появление новой формы и новые диагностические критерии, более, может быть, даже, я бы сказал, не то, что углубленные, но более сложные с точки зрения их выполнения, особенно в рутинной клинической практике. Я имею в виду начальное муниципальное терапевтическое звено. Неосведомленность многих врачей до сих пор о том, какой портрет пациента, собственно говоря, вы сегодня хорошо сказали: ожирение, сахарный диабет, нарушение ритма, более старшая возрастная группа. Вот когда мы это всё складываем вместе, я уже понимаю, кого из пациентов в первую очередь я буду спрашивать в отношении одышки, и не только классический вариант с тяжёлой ИБС или перенесённым инфарктом, а как раз больше с теми факторами, которые мы с вами только что упомянули.

АЭ: Ну, да, сердечная недостаточность — это во многом, особенно с сохранной фракции выброса, это болезнь пожилых людей, и с учетом того, что пожилых людей становится все больше и больше, к счастью, конечно, в нашей практике таких пациентов все больше и больше, это очевидно.

АЗ: Ну и, наверное, несмотря на то, что наши специалисты, которые находятся в отделении, проводящем так называемые чек-апы, в общем, они все это прекрасно знают, просто, наверное, надо акцентировать внимание наших слушателей, наших зрителей на то, что да, действительно, в старшей возрастной группе, особенно когда, делая ЭХО, вы слышите "диастолическая дисфункция", на этом не надо останавливаться, а наоборот, этот клубочек надо разматывать дальше. Потому что за этой, казалось бы, ничего не значащей фразой "диастолическая дисфункция" могут стоять уже первые стадии, первые этапы сердечной недостаточности, которые, вы правы, очень трудно, точнее, не то что трудно лечить, но достаточно серьезным является лечение, многокомпонентным является лечение. И действительно, чем дальше заходят, скажем так, стадии сердечной недостаточности, тем больше вариантов на то, что наше лечение будет менее успешно, и что мы можем сократить продолжительность жизни наших пациентов.

АЭ: Конечно. Есть такая штука, что разные симптомы по-разному воспринимаются. Одышка, пожалуй, с одной стороны, один из самых значимых для человека симптомов. Потому что нет ничего страшнее, когда ты задыхаешься. Боль можно потерпеть, что-то ещё можно потерпеть, а когда задыхаешься, потерпеть нельзя. С одной стороны, это крайнее проявление, которое очевидно приведёт пациента в больницу. Но с другой стороны, иногда нехватка воздуха при нагрузке может довольно длительно компенсироваться уменьшением нагрузки, облегчением чего-то такого.

АЗ: Избеганием.

АЭ: Да, хороший термин. Когда пациент вынужденно пытается отвернуться от того, что происходит, закрывать на это глаза. И это, конечно, приводит к тому, что мы сталкиваемся уже с серьёзными структурными повреждениями сердца и тяжёлым лечением.

АЗ: То, что Вы уже упоминали, как фактор риска или сопутствующее состояние, — сахарный диабет, особенно сахарный диабет 2 типа. Сегодня это одна из самых частых причин сердечной недостаточности с сохранной фракцией выброса. Эта проблема актуализирована очень серьёзно за последние пару десятков лет. Надо сказать, что у нас действительно появились дополнительные успехи в стабилизации процесса, я не буду говорить об излечении от сердечной недостаточности, но снижении шансов на его прогрессирование.

Уникальнейшим образом один из классов сахароснижающих препаратов фактически перевернул, если не сделал революцию, то очень существенно потряс основы подхода к лечению ХСН, добавившись как один из мощных компонентов во всех проявлениях сердечной недостаточности.

АЭ: Вообще, надо сказать, что область кардиологии, связанная с сердечной недостаточностью, за последние 15 лет подверглась самым серьёзным успехам. Самые невероятные достижения и открытия случаются именно в лечении сердечной недостаточности. Исследования, которые проводятся у этих пациентов, показывают иногда невероятные результаты. Иногда они потом оказываются чуть менее оптимистичными, но вцелом... Это касается валсартана/сакубитрила, финеренона, и конечно же, глифлозинов, которые изначально были придуманы для лечения диабета, но показали в своих исследованиях уникальные результаты у пациентов с сердечной недостаточностью как с диабетом, так и без него.

АЗ: И в разных вариантах этой сердечной недостаточности.

АЭ: И в разных вариантах сердечной недостаточности. Причём они показали снижение таких серьёзных неблагоприятных событий, как смертельные исходы и госпитализация из-за сердечной недостаточности. Мы знаем, что факт госпитализации из-за сердечной недостаточности — это плохой прогностический признак. Чем больше таких госпитализаций, тем более прогрессивно ухудшается течение болезни. Поэтому мы стремимся уменьшить число госпитализаций для каждого пациента, предотвратить их. Это очень важно, в том числе с помощью противодиабетических препаратов.

АЗ: То есть наша задача, даже когда диагноз сердечной недостаточности поставлен, — максимально стабилизировать процесс, сохранить функциональную активность пациентов, таким образом профилактируя декомпенсацию. Как проявляется декомпенсация сердечной недостаточности? На что пациенты должны обратить внимание, чтобы проактивно набрать 103 и попасть в стационар или прийти на обследование с возможной госпитализацией?

АЭ: Да, иногда сердечная недостаточность манифестирует, что называется, «на щелчок пальца». Человек хорошо себя чувствовал, и вдруг — удушье, тяжёлая одышка, одышка в покое, скорая помощь, больница. Это нехороший вариант, к счастью, не самый частый вариант. В большинстве случаев сердечная недостаточность прогрессирует постепенно. Может быть мы не будем говорить, почему это бывает, хотя может быть имеет смысл сказать, что это может быть неадекватное лечение, с другой стороны, естественное течение болезни, с третьей стороны, немодификация важных факторов риска, которые существуют вокруг сердечной недостаточности. Это касается пациентов с сердечной недостаточностью и ожирением, это сохранение избыточного веса, его неснижение, сохранение нарушенного сердечного ритма, неактивная с ним борьба со стороны врачей в первую очередь. Всё это может приводить к тому, что течение сердечной недостаточности ухудшается. Если говорить о симптомах, таких как одышка и слабость при физической нагрузке, они становятся более выраженными. Например, одышка возникает сильнее, чем обычно при той нагрузке, которая была раньше, или  такая же одышка, как раньше. Возникает при меньшей нагрузке. Если раньше пациент мог подниматься на 5 этажей без одышки, теперь он останавливается на втором пролёте. Это клиническая картина прогрессирования сердечной недостаточности. Я призываю пациентов, которые это чувствуют, не затягивать, а приходить к врачам, потому что чем больше затянуто прогрессирование, тем сложнее из него выходить и самим пациентам, лечения требуется гораздо больше.

Иногда проявлением сердечной недостаточности может быть застой жидкости в тканях, что приводит к увеличению массы тела. Немотивированное увеличение массы тела за короткий период может быть одним из первых признаков. Мы советуем пациентам с сердечной недостаточностью, склонным к застойным явлениям, мониторировать массу тела. Иногда пациенты сами, при увеличении массы тела, ещё до усиления одышки, увеличивают дозы препаратов по назначению врачей или обращаются за помощью, чтобы предотвратить ухудшение состояния. Вот что мы обычно говорим пациентам: следить за симптомами, факторами риска и массой тела.

АЗ: Ну и опять же в качестве промежуточной остановки ещё раз давайте скажем, наверное, что, во-первых, лечение сердечной недостаточности – это лечение комплексное. Это несколько препаратов, а не один или два. Это препараты, которые, в общем-то, разнонаправлены, и очень важно, чтобы при той или иной форме сердечной недостаточности полный пул препаратов был назначен в адекватных дозах.

Оцениваем мы, опять же, себя по физической трудоспособности, по времени и, скажем, нагрузке физической, когда возникает одышка. То есть, мониторируя в какой-то ситуации своё самочувствие, безусловно, взвешивание для того, чтобы оценить, есть или нет задержки жидкости, накопления жидкости.

Наверное, в какой-то степени можно всё-таки также ориентироваться на пастозность или отёчность голени. Ну, по крайней мере, хотя бы понимать, насколько, условно, ноги в традиционную обувь легко входят или нет. Вот такого плана.

И если мы видим ухудшение, то не надо ждать следующего условно назначенного через месяц или через полгода визита к врачу, а надо проактивно всё-таки к врачу-специалисту идти, и уже с поставленным диагнозом "сердечная недостаточность". Конечно, такой пациент должен идти к врачу-кардиологу. И понятно, что если я как эндокринолог веду его и вижу соответствующие проблемы, да, я персонально знаю, что делать при ХСН, но я всё-таки подстрахуюсь и отправлю этого пациента к вам.

Есть ли какие-то, кроме ультразвуковых, биохимические критерии нарастания сердечной недостаточности? Или, условно, уровень этого натриуретического пептида, каких-то других параметров не критичен?

АЭ: Биохимический маркер есть, да, вы сказали, натриуретический пептид. Иногда его меряют в динамике, чтобы оценить, вверх-вниз он ползёт, ухудшается или улучшается. Не всегда он специфичен и, надо сказать, дорогостоящий, для того чтобы рутинно динамику определять. Его, конечно, надо быть, ну, в общем, не всегда это рационально в рамках клинических исследований.

АЗ: И более того, он... Нет, оставим в покое клинические исследования, я имею в виду реальную практику. То есть, раз подтвердив натриуретическим пептидом наличие ХСН, подтвердив ультразвуковым исследованием эту самую сердечную недостаточность, форму, я имею в виду, да, вид сердечной недостаточности по сути, дальше мы оцениваем вот эти простые критерии: физическая трудоспособность, время появления одышки, степень, скажем так, этой одышки, и в какой-то степени вес и отёчность.

АЭ: Ну, и мы используем натриуретический пептид у некоторых пациентов для оценки либо их базового состояния, базового течения сердечной недостаточности. Например, мы это, наверное, делаем у пациентов с известными сердечно-сосудистыми болезнями перед хирургической операцией.

АЗ: Нет, ну здесь да, но я имею в виду не как, например, глюкоза, гликированный гемоглобин или ТТГ, мы рутинно, раз в квартал, раз в полгода это не делаем?

АЭ: Нет, мы обязательно у каждого пациента с сердечной недостаточностью должны мониторировать функцию почек, потому что, опять же, вот третий друг, который берётся за руки с диабетом и с болезнями сердечной системы, это, конечно, болезни почек. Это почечная недостаточность как и серьёзнейшая проблема всех пациентов и с ишемической болезнью сердца, и без ишемической болезни сердца, и с диабетом особенно, и без диабета тоже.

Функция почек при сердечной недостаточности страдает одной из первых. Поэтому нам очень важно оценивать уровень креатинина, оценивать скорость клубочковой фильтрации. Это не только нужно для оценки доз препаратов или назначения препаратов, сколько для понимания течения болезни, того, как она, например, прогрессирует.

Ну и мы должны оценивать у пациентов, и часто оцениваем у пациентов уровень калия и натрия в крови, что важно, потому что многие наши препараты на это действуют.

АЗ: Ну, то есть, по сути, это стандартный биохимический анализ крови, куда... Ну, я понимаю, что это неправильно говорить «стандартный», с базовыми параметрами функции почек...

АЭ: Мы оцениваем функцию печени, функцию почек, функцию основных обменов: углеводного, белкового, электролитного. Да, да, это так.

АЗ: И с какой периодичностью вы бы рекомендовали? Я понимаю, что разные стадии течения болезни, естественно, уменьшают интервал между проведением вот этих рутинных анализов.

АЭ: В зависимости от пациента. Некоторым пациентам надо учащать, некоторым пациентам можно раз в полгода. Ну, то есть это врач на приеме определяет, когда в следующий раз пациенту приходить.

АЗ: Понятно. А так, если человек условно делает ежегодные диспансерные наблюдения, то тех анализов, которые есть, нам должно хватить, по крайней мере, те, которые мы в Ильинской больнице проводим. Понятно, что врач, ну, скорее, общей практики должен быть ориентирован. А они у нас ориентированы в том, как проявляется сердечная недостаточность на самых ранних этапах, и если эти проявления есть, ну, я просто видел эти, как говорится, "бегунки". Такой человек автоматически отправляется к Вам в отделение на ультразвуковое исследование, в лабораторию для подтверждения или исключения повышения вот этого натриуретического пептида. Ну и дальше, как бы, что называется, мы принимаем, соответственно, коллегиальное решение.

Для моих пациентов с сахарным диабетом, сегодня мы всё-таки сделали акцент на сахарном диабете и ХСН. Потому что есть ещё отдельно проблемы тиреотоксического сердца, есть отдельно проблемы, связанные с гиперкортизолизмом, болезнь или синдром Кушинга. Оставим пока это в покое.

Вот для моих пациентов с сахарным диабетом, вы как кардиолог, какие бы несколько, что называется, заповедей, несколько советов бы дали? Как избежать развития сердечной недостаточности? Как попытаться предотвратить это грозное, жизнеугрожающее осложнение?

АЭ: Вернёмся к моему прекрасному постулату о том, что диабет и ишемическая болезнь сердца, атеросклеротическая болезнь сердца идут рука об руку, и оба повреждают сердечную мышцу. Значит, нужно обязательно мониторировать факторы риска атеросклеротических болезней.

Если у пациента есть диабет, он должен принимать препараты для снижения уровня холестерина, даже если они кажутся ему нормальными, надо с врачом обсуждать вот эти "нормальные", якобы нормальные уровни холестерина и добиваться иногда довольно низких уровней для того, чтобы предотвращать болезни атеросклеротические.

Для предотвращения сердечной недостаточности важно всегда мониторировать артериальное давление и знать, что оно находится в состоянии компенсации, и при необходимости принимать лекарства. Почти всегда это нужно. Можно сейчас вернуться к долгому спору о том, насколько надо снижать пациентам с диабетом артериальное давление, но большинство последних исследований говорят о том, что и пациентам с диабетом тоже надо низко снижать артериальное давление.

АЗ: То есть ниже 130 держать, стараться давление?

АЭ: Ниже 130 на 80, да, это целевые значения для всех пациентов, а для тех, кто хорошо переносит, может быть, даже и меньше.

Это обязательно следить за массой тела и уменьшать её при необходимости. А вот недавние исследования как раз у пациентов с сердечной недостаточностью и сохранной фракцией выброса, в которых изучался препарат Семаглютид, сахароснижающий препарат, которому свойственно снижать массу тела, он показал улучшение течения сердечной недостаточности у этих пациентов. И дальше эксперты спорят, это за счёт его каких-то действий, связанных с действием на сердечную недостаточность, на сердце, или только за счёт снижения массы тела. И даже если это только за счёт снижения массы тела происходит, это уже хорошо. Это значит, что такое воздействие медикаментозное или медицинское очень полезно для пациентов, потому что отодвигает прогрессирование сердечной недостаточности, а значит, продлевает более качественную жизнь, иногда даже более долгую жизнь делают. Поэтому очень важна масса тела: с помощью усилий пациента, если возможно, с помощью сахароснижающих или не только сахароснижающих препаратов, обязательно, иногда с помощью хирургических операций, если ни то, ни другое не помогает.

Физическая активность для пациентов и с диабетом, и с сердечной недостаточностью очень важна. Она тренирует, можно так сказать, сердце. Но действительно так, можно в генез не вдаваться, но действительно, сердечная мышца, которая умеет сопротивляться физической активности, умеет работать в пике физической активности, на фоне физической активности, она лучше справляется с теми нагрузками, теми вызовами, которые привносят в её жизнь сердечная недостаточность.

Следить за ритмом сердца, потому что, если мы говорим о мерцательной аритмии, как отдельной болезни, которая помогает сердечной недостаточности сильно повреждать сердце. То для пациентов без сердечной недостаточности иногда мерцательной аритмией, как с аритмией, можно неактивно бороться. Но для пациентов с сердечной недостаточностью наличие даже нечасто повторяющихся приступов мерцательной аритмии скорее это будет показание к тому, чтобы направить пациента к кардиохирургу, к аритмологу для того, чтобы провести хирургическую процедуру абляции, для того, чтобы аритмия не возобновлялась и не повреждала сердце.

АЗ: Ну а со своей стороны я добавлю, что очень важно быть в целевом диапазоне глюкозы, и что в последние годы мы чётко совершенно понимаем, стараться, чтобы этот целевой диапазон также имел более низкую вариабельность колебаний, чтобы глюкоза была относительно стабильна. Ну и в зависимости от возраста, нажитых, соответственно, осложнений, да, целевой диапазон чуть-чуть меняется, но это, опять же, для пациента с диабетом.

Важность не только гликированного гемоглобина, но и определение глюкозы до, через 1,5-2 часа после приема пищи для некоторых пациентов, особенно находящихся на инсулине или с нечувствительностью гипогликемии, конечно же, крайне важным является непрерывное мониторирование глюкозы, что мы сегодня, в общем, тоже можем себе позволить.

Уважаемые слушатели, мы благодарим вас за внимание. Наш эндокринологический, теперь уже второй сезон, стартовал. В гостях у нас доктор медицинских наук Алексей Дмитриевич Эрлих. Спасибо вам за то, что согласились прийти сегодня в студию. И я с нетерпением жду новых встреч, потому что, мне кажется, тема кардиоэндокринология необъятна, и есть ещё масса-масса различных тем, которые хотелось бы с вами обсудить.

АЭ: Спасибо вам за интересную беседу, я уверен, что мы ещё встретимся.

АЗ: До свидания.