- По сути, лучевая диагностика – это четыре вида исследований. Расскажите о каждом подробнее.
- Мы называем это модальностью, то есть в лучевой диагностике используются четыре вида различных лучей. Кстати, на Западе все эти методики объединены в одну специальность – диагностическая радиология.
Первый вид – это рентгеновское изучение – самый обычный, всем известный рентген и КТ – компьютерная томография.
Второй вид – ультразвуковое исследование, УЗИ.
Третье – МРТ, магнитно-резонансная томография.
И четвертый – радионуклидные методы исследования, где используются меченые изотопы, которые вводятся в организм - это такие методы, как сцинтиграфия и ПЭТ (позитронная эмиссионная томография).
Принцип действия каждого из этих методов зависит от физических свойств того излучения, которое используется. Если это рентген, человек просвечивается рентгеновскими лучами, и на плёнке, а сейчас уже на цифровом носителе, появляется картина тени человеческого организма.
При компьютерной томографии принцип действия похож, только здесь тень разбивается на большое количество срезов, и получается послойное изображение тела человека.
При магнитно-резонансной томографии тоже получается послойное изображение, но физико-технические принципы этого исследования более сложные: изображение того или иного органа зависит от способности ткани намагничиваться и в дальнейшем отдавать какое-то количество энергии на воспринимающие катушки. Изобретение методов КТ и МРТ ознаменовано получением Нобелевской премии по физиологии и медицине, это огромный прорыв ХХ века.
Что касается УЗИ, здесь на самом деле нет никаких лучей, а есть ультразвуковые волны, и принцип получения изображения в том, что эти волны отражаются от органов, воспринимаются датчиком и формируют изображение. Процесс похож на то, как радиолокатором исследуют летящие самолеты, только здесь не самолет, а живой орган.
Во всех этих методах мы используем физические свойства организма и излучение, чтобы получить изображения. В англоязычной литературе это всё называется имиджинг – получение неких картинок здоровых или больных органов, которые врач в дальнейшем будет расшифровывать, интерпретировать.
- Как врач принимает решение, на какое исследование направить пациента? Какие виды рака лучше диагностируются каким из методов?
- Решение принимает всегда лечащий врач, исходя из современных представлений, из актуальных рекомендаций. С другой стороны, не всегда, особенно в нашей стране, лечащий врач хорошо и на современном уровне ориентируется, какой метод позволяет ответить на те или иные диагностические вопросы. И тогда квалифицированный врач лучевой диагностики, рентгенолог или врач УЗИ, может помочь лечащему врачу, подсказать, какой метод лучше выбрать, исходя из той или иной клинической ситуации. В идеале должно быть постоянное общение, симбиоз лечащего врача и диагноста.
Важно сказать, что никакая диагностика не строится на единственном методе, это всегда комплекс из лучевых, эндоскопических, патоморфологических методов.
Лечение онкологических заболеваний сегодня немыслимо без применения тех или иных диагностических методик. Например, рак предстательной железы: сегодня ни один грамотный уролог не пойдет на операцию без предварительного назначения МРТ малого таза. Почему? Потому что МРТ позволяет уточнить стадию заболевания и правильно спланировать оперативное вмешательство. Кроме того, МРТ позволяет выделить случаи, когда признаков рака нет или вероятность его минимальна.
Также необходимо делать МРТ при обнаружении рака прямой кишки. Раньше его оперировали буквально вслепую: хирург, идя на операцию, не знал, с какой стадией опухоли он столкнется. Потому что, когда врач исследует прямую кишку эндоскопом, он не видит, насколько глубоко опухоль врастает в стенку кишки, вовлекает ли она окружающие органы и лимфоузлы. А МРТ позволяет чётко ответить на эти вопросы до операции.
Ещё пример: если диагностирован рак лёгкого, и он подтверждён биопсией, мы всё равно обязаны направить пациента на ПЭТ-КТ всего тела, потому что рак лёгкого метастазирует и в лимфоузлы, и в печень, в надпочечники, в кости. Метод, который лучше всего выявляет эти метастазы, – это ПЭТ-КТ. И назначать лечение без этого исследования сегодня нельзя, потому что, благодаря ему мы можем правильно стадировать заболевание. Всё это прописано в современных рекомендациях.
- Верно ли замечание, что до сих пор ещё не везде этим рекомендациям следуют, в частности, в России? В силу чего: мало знаний или мало оборудования для диагностики в нашей стране?
- Мало знаний. Это миф, что в России мало оборудования, больницы не оснащены. На самом деле, МРТ, КТ и другой аппаратуры в современной России хватает. А уж если мы берём крупные города, тут томографы буквально на каждом углу! И проблемы в том, чтобы сделать КТ или МРТ, нет.
Есть проблемы в другом – эти методы не всегда правильно назначаются. Когда людям просто не назначают лучевые исследования, когда они нужны, или наоборот, назначают, когда они не нужны.
Ещё одна проблема в правильности интерпретации результатов. Мало поставить аппарат, нужны глаза и мозги врача, в данном случае врача-рентгенолога. Любой пациент должен знать, что сам по себе аппарат, даже супердорогой, суперсовременный, купленный за несколько миллионов долларов, не означает ничего. Больница поставила аппарат, но, если у неё нет грамотных врачей, никто не сумеет его правильно настроить, не сумеет сделать исследование, не сумеет правильно прочитать снимки. Вот это самое главное. Нужно смотреть на картинки умными глазами.
- Этому хорошо учат в медицинских вузах? Или «насмотренность» приходит с годами практики? Можно ли сказать, что специалисты в наше время становятся более квалифицированными?
- Я могу сказать, что в последние годы образованность врачей-диагностов улучшается. Наверное, в массе мы уступаем Америке и Европе. Но с развитием интернета у любого врача появилась возможность учиться самому. Тем, кто знает английский язык, стало проще получать информацию из интернета, даже не обращаясь к каким-то кафедрам, специализированным курсам.
В Сети почти любую книжку или статью можно скачать бесплатно, нужно только знать, где искать. Полно хороших бесплатных видеокурсов, вебинаров. Когда я начинал работать, у нас в отделении было всего три книжки по компьютерной томографии, затёртые до дыр. Возможно, я как врач развивался медленнее, чем те, кому сегодня 30. Они уже в своем возрасте читали и видели больше, чем я в своё время. Молодой человек, знакомый с интернетом, знающий, где искать, как учиться, намного быстрее становится профессионалом, это особенность нашего времени.
Это миф, что грамотный специалист обязательно должен быть седобородым мудрым профессором. Сегодня молодой рентгенолог 30 лет может знать и читать больше, чем 60-летний, просто потому что он погружён в это современное информационное пространство.
Я в будущее смотрю оптимистично. В Ильинской больнице образованные специалисты есть и нужны, мы отличаем квалифицированных и неквалифицированных врачей при приеме на работу.
- Всё, где есть слово «облучение», у большинства вызывает страх, поэтому многие отказываются или затягивают с обследованием. Как отличить миф от правды? Вреда или пользы больше от лучевой диагностики?
- Современные диагностические аппараты дают очень небольшую дозу облучения. Например, одна рентгенограмма кисти по лучевой нагрузке аналогична тому, что получает человек, просто пролетев в самолёте из Москвы до Хабаровска. Мы в обычной жизни, в быту получаем некое количество радиоактивных веществ из солнца, воздуха, воды. Поэтому бояться этого не стоит. К тому же, появляются новые методики с пониженной лучевой нагрузкой, например, низкодозовая КТ лёгких. Этот скрининговый метод даёт один миллизиверт нагрузки – это та доза естественного фона, которую мы получаем за несколько месяцев обычной жизни.
- Многие живут со страхом заболеть раком, пытаются как-то себя обезопасить, сдают анализы и т.д. Следует ли проводить лучевую диагностику и в каких случаях?
- Самоназначением исследований заниматься не стоит. В этом случае человек рискует выполнить исследование, которое окажется бессмысленным, и не ответит на интересующие вопросы. Несмотря на то, что методы развиваются, далеко не все болезни видны при лучевой диагностике. Например, поверхностный рак желудка или кишки мы не увидим ни на КТ, ни на МРТ – нужно делать эндоскопию. То же самое относится к маленьким ракам шейки матки.
Существует несколько видов скрининга, прежде всего, это маммологический (маммография и УЗИ молочных желез). Существует такой метод, как виртуальная колоноскопия. Это исследование толстой кишки на компьютерном томографе, когда аппарат показывает эндоскопическую картину, мы как бы заглядываем внутрь кишки, но не с помощью эндоскопа, а с помощью сформированной из томограмм 3D-картинки. Этот метод также используется для скрининга рака кишки, хотя в российские рекомендации он официально не введен. В России это делается по желанию. Есть скрининг рака лёгкого с помощью низкодозной КТ, в Москве эта программа уже внедрена.
Бежать делать лучевые исследования по причине боязни развития опухоли не нужно, в большинстве случаев большого смысла это не имеет.
- Расскажите об оборудовании и технологиях, которые сегодня применяются для лучевой диагностики в Ильинской больнице, какие есть новые методы и т.д?
- Назвать само оборудование, само, так сказать, «железо», в Ильинской больнице особенным я не могу. Это хорошее, современное оборудование, но такое установлено ещё во многих местах. Главное у нас – подход к диагностике. Наши врачи владеют сразу несколькими методами и не делятся на «врач КТ» или «врач МРТ». У нас есть специалисты, которые специализируются на исследовании определенной области – например, нервной системы (головной мозг, спинной мозг), заболеваниях брюшной полости, костей и суставов, и т.д. Это более современный, «органный» подход, который принят в том числе и на Западе, где есть нейрорадиологи, онкорадиологи и так далее.
Почему я считаю, что мы всё правильно делаем? Современная медицина выдвигает более высокие требования к лучевой диагностике и специалисту – лучевому диагносту. Я помню времена, когда просто увидеть опухоль головного мозга или печени считалось круто, хирург приходил в ординаторскую к рентгенологу, и тот ему показывал КТ с опухолью. Хирург говорил: «Вау, какой ты молодец!». Ведь до появления компьютерной томографии опухоли печени или опухоли головного мозга не были видны вообще никак, классический рентген их не позволял увидеть.
Сегодня просто увидеть опухоль мало, врач-рентгенолог должен правильно простадировать её, точно описать пути её распространения, какие органы и ткани эта опухоль поражает, насколько изменены лимфоузлы. По возможности охарактеризовать эту опухоль морфологически, то есть предположить её гистологическую принадлежность.
Кроме того, существуют методики радиологической оценки эффекта химиотерапии – например, система Recist 1.1. Существуют структурированные методики оценки и описания опухолей различных органов – PI-RADS для простаты, BI-RADS для молочной железы, и другие. Всё это нужно знать.
Сегодня в диагностике некоторых видов рака у лучевых методов исключительная роль: например, диагноз гепатоцеллюлярного рака печени ставится без всякой биопсии, если рентгенолог увидел его типичные признаки на КТ у пациента с циррозом. То же относится и к некоторым опухолям головного мозга: все ключевые решения принимаются на основании лучевой картины. Всё это налагает повышенные требования к качеству интерпретации исследований у современного врача лучевой диагностики.
