Реконструктивно-пластическая хирургия молочной железы
Хирурги Ильинской больницы проводят все виды одномоментных и отсроченных реконструкций молочной железы: с использованием собственных тканей, эндопротезов лучших мировых производителей, а также комбинированные методы. Чтобы добиться симметрии молочных желёз, мы выполняем различные виды симметризирующих операций.
Планируя хирургическое лечение онкологического пациента, хирург всегда готовится к двум разным операциям - удалению опухоли в пределах здоровых тканей и восстановлению образовавшегося дефекта раны, т.е. реконструкции. Выполнение реконструктивных операций направлено на улучшение качества жизни пациентов, повышение их психологического комфорта и функционального статуса.
Процесс формирования нового образа тела протекает быстрее за счёт визуального восприятия органа, сохраняющегося ощущения собственной полноценности и привлекательности, низкой вероятности того, что отсутствие молочной железы заметят окружающие. У женщины после реконструктивной операции отсутствует необходимость подбирать одежду, скрывающую отсутствие груди. Восстановление формы груди улучшает психическое состояние женщины, снижает напряжение, связанное с вопросами интимной сферы.
Выбирая объём и методику хирургического вмешательства, мы всегда учитываем его функциональные последствия и сопоставляем их с риском операции.
Выделяют одномоментную и отсроченную реконструкцию молочной железы. При одномоментной операции восстановление объёма и формы молочной железы проводят одномоментно с её удалением или резекцией, при отсроченной – спустя некоторое время.
Реконструкция молочной железы бывает нескольких видов:
- аутореконструкция,
- аллореконструкция,
- сочетание указанных.
Аутореконструкция подразумевает восстановление молочной железы с использованием собственных тканей (лоскут спины – ТДЛ, лоскут живота – DIEP/TRAM, поясничный лоскут – LAP, ягодичный лоскут - SGAP, лоскут бедра – TUG). Лоскуты могут либо перемещаться из донорской области в область реконструируемой молочной железы, либо свободно пересаживаться с использованием микрохирургической техники.
Методика использования лоскута живота хороша тем, что убирается избыточный объём подкожной жировой клетчатки и кожи внизу живота, который часто встречается у рожавших женщин и у женщин с избыточной массой тела. В случае перемещённого лоскута используется одна из прямых мышц живота, дефект передней брюшной стенки закрывается проленовой сеткой. Основная проблема в применении перемещенного ТRAM-лоскута – это ослабление передней брюшной стенки, которое связано с отсутствием прямой(ых) мышцы живота.
DIEP-лоскут (deep inferior epigastric perforator – глубокая нижняя эпигастральная артерия), в отличие от перемещенного ТRAM-лоскута, не включает в себя мышцу. То есть в состав лоскута входит кожа, жировая ткань и кровеносные сосуды, а именно DIEP. В таком случае для восстановления кровоснабжения применяют микрохирургическую технику.
Преимущества использования лоскута живота:
- консистенция лоскута;
- одноэтапность операции;
- при необходимости возможна коррекция контралатеральной молочной железы.
Недостатки использования лоскута живота:
- возможность осложнений в виде послеоперационной грыжи;
- длительность операции.
Наиболее широкое распространение в реконструктивно-пластической хирургии молочной железы получило использование кожно-жирового лоскута на питающей ножке из широчайшей мышцы спины (ТДЛ-лоскут). Единственное ограничение, которое впоследствии получит пациентка, – это ограничение плавания методом баттерфляй, все остальные функции остаются сохранны.
Аллореконструкция подразумевает восстановление молочной железы с помощью чужеродной ткани (экспандера, импланта, экспандер - имплант Беккера, AeroForm экспандер).
Восстановление молочной железы с использованием экспандера обычно применяют у женщин с небольшим размером молочной железы при невозможности использования лоскутных методик в качестве отсроченного метода реконструкции. Экспандер представляет собой пустой эластичный силиконовый мешок (имплант) с интегрированным в него портом, через который врач постепенно вводит внутрь экспандера жидкость, добиваясь необходимого объема. Экспандер расправляется, постепенно растягивая мышцы и кожу, объём груди увеличивается. Процесс может занимать от шести недель до трех месяцев. На следующем этапе реконструкции врач убирает экспандер и устанавливает мягкий имплант. В ходе операции хирург формирует субмаммарную складку и молочную железу. В дальнейшем выполняется реконструкция сосково-ареолярного комплекса, которая может быть проведена за счет местных тканей или тканей половой губы. В случае, если ареола и сосок достаточно большие, то часть сосково-ареолярного комплекса заимствуют со здоровой груди.
Экспандер-имплант Беккера применяют чаще для одномоментной реконструкции молочной железы, и к возможному недостатку можно отнести необходимость удаления порта с трубкой.
Экспандер AeroForm - современное поколение эспандеров, которые включают в себя стерильный имплант с внешней оболочкой из силикона и контроллер. Расширитель содержит резервуар сжатого углекислого газа. С помощью контроллера (ручное устройство, пульт) высвобождается углекислый газ и постепенно надувается расширитель. Контроллер запрограммирован, чтобы выпускать небольшое количество углекислого газа раз в 3 часа до 3-х раз в день. По сравнению с экспандерами, которые надо наполнять шприцем, аэроформ экспандер лучше защищен от проколов и возможности инфицирования. Единственное противопоказание в случае аэроформ экспандера – выполнение МРТ. Пациенткам с другими электронными имплантами, например, кардиостимулятором, дефибриллятором или нейростимулятором, противопоказан расширитель тканей AeroForm.
Комбинированная реконструкция подразумевает восстановление молочной железы с помощью собственной (лоскут) и чужеродной (имплант) ткани. Комбинированная реконструкция необходима с том случае, если с помощью лоскута не удается достичь желаемого объёма груди. Чаще всего используется сочетание лоскута широчайшей мышцы спины (ТДЛ) и импланта. При перемещении лоскута мышца перестает выполнять свою функцию в полном объёме и немного атрофируется. Поэтому объем молочной железы, полученный сразу после операции, будет больше того, который останется через год после операции. Обычно разница составляет 30-40%.
Исключить необходимость использования мышечного лоскута можно с помощью использования биологических материалов - важного дополнения к вариантам реконструкции молочной железы. Это различные синтетические сетки на коллагеновой основе, полностью лишенной антигенной структуры, белков, жиров и углеводов, или ацеллюлярный дермальный матрикс (АДМ) для укрытия нижней и боковой части импланта. АДМ может быть использован как при одномоментной, так и при отсроченной реконструкции молочной железы. В данном случае одномоментная реконструкция имеет преимущества в сохранении кожного чехла и благоприятных условиях формирования кармана для помещения импланта. Идеальные кандидаты для реконструкции эндопротезом и ацеллюлярным дермальным матриксом – стройные пациентки, которым предстоит двусторонняя реконструкция с адекватными после мастэктомии кожными лоскутами, и стройные пациентки с нептозированной грудью. Биологические материалы позволяют сократить время операции и снизить боль в послеоперационном периоде.
Реконструкция сосково-ареолярного комплекса (САК)
- заключительный этап реконструкции молочной железы. Только после восстановления САК молочная железа имеет полноценный вид.Методики реконструкции соска:
- Пересадка соска с контралатеральной молочной железы (если у пациентки достаточно крупный сосок, более 1 см)
- Использование кожи сформированной молочной железы - самая распространённая методика
- Использование кожных трансплантатов с малой половой губы (в случае соответствия текстуры и цвета)
- Экзопротезы (силиконовые накладки)
В дополнение к реконструкции сосково-ареолярного комплекса пациенткам часто рекомендуют выполнить татуаж соска и ареолы для восстановления цветовых параметров.
Самый главный вопрос у пациентов, когда идёт разговор о реконструкции, это вопрос о безопасности. Важно отметить, что ни использование имплантов, ни реконструкция собственными тканями никаким образом не влияет на вероятность развития рецидива или общую выживаемость пациентов. Соответственно, все эти операции являются безопасными в онкологическом плане.
