Удалив яичники и молочные железы Анджелина Джоли открыла новую эру в медицине

Анджелина Джоли решилась на самую агрессивную превентивную стратегию, чтобы показать женщинам Америки – да и всего мира – что в профилактической мастэктомии, как и в овариэктомии, нет ничего ужасного. 

Имя Анджелины Джоли известно всем, кто смотрит голливудские фильмы – а таковых насчитывается, как минимум, четыре миллиарда из семи с половиной, населяющих Землю. Самая высокооплачиваемая актриса Голливуда, жена (до недавнего времени) секс-символа Америки Брэда Питта, Посол доброй воли ООН, женщина с короткой, но такой подходящей ей фамилией (Jolie – по-французски означает «милая», «прелестная»). Однако Джоли прославилась не только своими ролями в кино («Малефисента», «Мистер и миссис Смит», «Солт» и, конечно же, легендарная «Лара Крофт, расхитительница гробниц») и не только тем, что усыновила и удочерила троих детей (из Вьетнама, Камбоджи и Эфиопии) – в придачу к трем собственным. Ее имя стало символом борьбы со страшными и до недавнего времени не оставлявшими надежды на счастливый исход болезнями, а «эффект Анджелины», как назвали его в прессе, спас жизнь и здоровье многим тысячам женщин.

Анджелина Джоли появилась на свет в семье известного актера Джона Войта и гораздо менее известной актрисы Маршелин Бертран. По отцу ее предками были немцы и словаки («войт» - славянское слово, означающее «староста»), а вот мать происходила из франко-канадской семьи: ее предки переехали из Квебека в Иллинойс в середине 19 в. Франко-канадские корни оказались «родовым проклятием» Джоли.

В генетике существует понятие «эффект основателя» - снижения и смещения генетического разнообразия при заселении новой территории. Он распространен в некоторых этнических группах, в том числе, у евреев-ашкенази, исландцев, датчан и франко-канадцев (на самом деле их больше). Все эти группы имеют одну общую черту: изначально каждая из них представляла собой закрытую, ограниченную популяцию – из-за проживания на острове, в изоляции от соседей либо в силу запрета на браки с чужаками (как у ашкеназов). Представители этих групп чаще других подвержены заболеваниям, связанным с мутацией генов: мутация-основатель в таких изолятах передавалась из поколения в поколение и все время сохранялась.

Проклятие, которое мать Джоли унаследовала от своих франко-канадских предков, было мутацией генов BRCA1 и BRCA2

Анджелина Джоли. 2017 г.

Источник изображения: https://ru.wikipedia.org

В ДНК человека закодирована информация, определяющая функционирование клеток его организма. Как известно, геном человека состоит из более чем 28 тысяч генов, каждый из которых состоит из десятков тысяч основных пар нуклеотидов («букв»). Изменения и ошибки в записи этого кода называются собственно мутацией. Замена, стирание, вставка, лишняя копия сегмента, перестановка элементов местами или перенос «букв» кода по большей части безобидны, однако некоторые из этих ошибок могут радикально изменить функцию того или иного гена, что приводит к сбоям в работе организма.  Если конкретные ошибки, «опечатки» в отдельных местах генов, закрепляются в популяции, переносятся в последующие поколения, они называются «генетическими полиморфизмами». Более редкие варианты, появляющиеся в различных частях гена и не закрепленные в популяции – это мутации.

Те мутации, которые унаследовала мать Анджелины, относились как раз к последним.  Ген BRCA1 находится на хромосоме 17 и имеет 81 888 основных пар (букв генетического кода); BRCA2 находится на хромосоме 13 и имеет 10 254 основные пары. Эти гены чрезвычайно важны для поддержания порядка в нашей ДНК, так как оба участвуют в ее восстановлении. Если они не функционируют должным образом, то существует потенциальная возможность развития рака молочной желез и яичников.

Средний риск патогенной мутации BRCA составляет один случай на 400 человек (0,25 %). У евреев-ашкеназов и франко-канадцев этот показатель составляет один случай на 40 человек (2,5 %). Эта мутация повышает риск развития онкологического заболевания у женщины сразу на 50-80%.

В 1999 г. у Маршелин Бертран был диагностирован рак яичников. Аналогичное заболевание было и у матери Маршелин, бабушки Анджелины. В 2004 г. тете актрисы, Дебби Мартин, был поставлен диагноз рак груди, также связанный с мутацией гена BRCA1. В 2007 г. мать Анджелины, с которой она была очень близка, умерла. После этого Джоли, справедливо полагая, что наследственность у нее не слишком хорошая, решила проверить, как обстоят дела с ее генами BRCA1 и BRCA2 и сдала кровь на анализ.

Тут необходимо сделать небольшое отступление.

Выявление патогенных мутаций человеческих генов стало возможным после того, как был завершен (в общих чертах) амбициозный международный научно-исследовательский «Проект Геном Человека». Этот проект, стартовавший в 1990 г. под руководством Джеймса Уотсона, знаменитого американского биолога, лауреата Нобелевской премии (совместно с Криком и Уилкинсом) 1962 за открытие структуры молекулы ДНК, завершился определением последовательности нуклеотидов, составляющих ДНК и идентификацией всех генов человеческого генома. Сам процесс «чтения» генома называется «секвенированием». Прибор, именуемый «секвенатором», буква за буквой читает ДНК.

Можно провести выборочный анализ мутаций с помощью «сканера», оценив наличие замен отдельных букв в конкретных генах – там, где мутации встречаются чаще всего. Например, на одном из чипов располагаются 24 образца, в каждом из которых находится полмиллиона генетических маркеров. Точность анализа с использованием секвенатора и сканера составляет 99%.

Можно повысить точность еще больше – прочитать все гены (в настоящее время занимает приблизительно сутки), а затем сравнить их последовательности с теми, которые есть у здоровых людей, чтобы найти редкие мутации.

Результаты анализа показали, что опасная мутация гена BRCA1 перешла по наследству Джоли. Риск развития рака молочной железы у Джоли врачи оценили в 87 %, а рака яичников – в 50 %.

В 2013 г. Анджелина Джоли решилась на превентивную мастэктомию.

«Когда я узнала, что меня может ждать, я решила действовать на упреждение и по мере возможности свести риск к минимуму. Я приняла решение об операции по двойной ампутации молочной железы. Я начала с груди, поскольку риск появления рака груди у меня гораздо выше, чем риск заболевания раком яичника, и потому что эта операция более сложная», - рассказывала она в своей статье в The New York Times «Мой выбор».

Перед операцией Джоли пришлось пройти трехмесячный курс медицинских процедур. Все это время она тщательно скрывала от друзей и знакомых, что ей предстоит в ближайшем будущем, и продолжала как ни в чем не бывало работать. Однако потом ей все же пришлось «уйти в отпуск» и о ее решении стало известно не только в Голливуде, но и далеко за его пределами. С согласия и даже по настоянию Джоли, все детали ее лечения в своем Живом Журнале педантично описывала лечащая врач Анджелины, Кристи Фанк.

После того, как комплекс операций завершился успешно, журналисты спросили доктора Фанк: «Было ли ясно с самого начала, что Анджелина как ваша пациентка обнародует свой опыт?». «Да, - без колебаний ответила врач. - Она ждала подходящего времени в своей личной и профессиональной жизни, но я думаю, главным было ее состояние души. Она очень не любит выносить свою частную жизнь на публику, и она рассчитала момент, когда будет готова открыть нечто настолько личное. Как человек филантропического склада в глубине души она всегда знала, что не сможет хранить все это в тайне и оставаться той, кто она есть. Она всегда знала».

Для операции Джоли выбрала клинику Pink Lotus Breast Center в Беверли-Хиллз. Хирургическое вмешательство, которое предстояло перенести Джоли, состояло из трех этапов. Первым этапом была терапия, направленная на исключение возникновения болезни в грудных протоках за сосками: это, по словам актрисы, было «немного болезненно», и оставило много гематом. Однако такая процедура позволила Джоли спасти соски. Через две недели актрисе сделали основную операцию: удалили ткани груди и заменили ее временными наполнителями. Операция длилась восемь часов. «Ты приходишь в себя, а в груди у тебя дренажные трубки и расширители. Похоже на сцену из научно-фантастического фильма. Но спустя несколько дней после операции ты возвращаешься к нормальной жизни», - вспоминала Анджелина.

Справедливости ради, надо сказать, что Джоли слегка приуменьшала уровень неудобств, которые доставила ей операция. Доктор Фанк, посетив пациентку спустя три дня после операции, отметила в своем блоге, что у Анджелины шесть дренажных трубок, свисавших из груди (по три с каждой стороны) и крепившихся к эластичному поясу на талии. В таком виде сложно вести «нормальную жизнь», однако Джоли сохраняла бодрость духа и оптимистичный настрой.

Наконец, спустя девять недель после этой процедуры, актрисе сделали завершающую операцию. 27 апреля 2013 г., Анджелине была проведена реконструкция груди с установкой имплантатов. Уже через две недели после этого она написала статью в The New York Times, в которой подробно рассказала о своем опыте. «Я говорю об этом сейчас, поскольку надеюсь, что другим женщинам может помочь мой опыт», - писала Джоли. Она с гордостью признавалась, что поскольку операция по реконструкции «очень усовершенствовалась» в последнее время, то о ней напоминают лишь небольшие шрамики, «во всем остальном» она «просто мама» своим детям, а «результаты могут быть чудесными».

Результаты и вправду были весьма обнадеживающими: с 87% риск развития рака груди у Джоли снизился до 5%. Однако оставался еще риск, связанный с развитием онкологического заболевания яичников.

В отличие от рака груди, который несложно диагностировать на ранней стадии с помощью различных лучевых исследований, никакого надежного, неинвазивного диагностического теста для определения рака яичников на ранней стадии не существует. Полагаться можно было только на исследования онкомаркеров, которые давали достаточно приблизительные результаты. Актриса регулярно проходила обследования, и, когда в начале 2015 г. результаты анализов показали, что у нее наблюдаются возможные признаки раннего рака яичников, решилась на новую операцию. Возможно, она перестраховалась – но можно ли ее за это винить, принимая во внимание тяжелую наследственность и подтвержденную мутацию генов BRCA?

Профилактическую овариэктомию Джоли сделали в марте 2015 г. Несмотря на гормонозаместительную терапию, операция привела к преждевременной менопаузе. «Я больше не смогу иметь детей, и я ожидаю, что в моем организме произойдут определенные изменения. Но что бы ни произошло, я чувствую себя спокойно - не потому, что я сильная, а потому, что это часть жизни. Бояться нечего», - написала актриса в своей колонке, опубликованной в The New York Times.

То, что Джоли подробно описывала все перенесенные ей операции в прессе, а также рассказывала о них в многочисленных интервью, объяснялось ее стремлением переломить существующее в американском обществе настороженно-негативное отношение к профилактическим операциям по удалению груди и яичников. Она знала, что только 35% женщин в Америке, имеющих патогенную мутацию гена BRCA, решались на мастэктомию. Большинство предпочитало тщательный мониторинг, включавший частую маммографию, УЗИ и МРТ. Некоторые проходили медикаментозное лечение с использованием тамоксифена, подавляющего действие эстрогенов: этот препарат способен снизить риск заболевания на 40-50%. Другие вообще не делали ничего, дожидаясь, пока будет поставлен точный диагноз, и уже тогда идут на менее инвазивное хирургическое вмешательство (например, удаление одной молочной железы или лампэктомию и лучевую терапию).

Анджелина Джоли решилась на самую агрессивную превентивную стратегию, чтобы показать женщинам Америки – да и всего мира – что в профилактической мастэктомии, как и в овариэктомии, нет ничего ужасного.

«Когда кто-то, вызывающий такое восхищение и уважение, – и притом это невероятно красивая, возможно, самая прекрасная женщина в мире – удаляет часть своего тела, символ женственности и сексуальности, вы должны задаться вопросом: „А почему она это делает?“» - писала ее лечащий врач Кристи Фанк.

Разумеется, возможности Джоли в плане выбора клиники и врача были гораздо больше, чем у средней американки. Хотя ее предупреждали, что весь комплекс операций может растянуться более чем на 9 месяцев, ей удалось проделать их за 9 недель. Актриса сумела избежать и многих осложнений, которыми чреваты подобные операции: более чем в 35% случаев после проведения реконструктивных процедур отмечались случаи инфицирования, часто остаются неэстетичные шрамы, могут появиться хронические боли в спине и плечах. У некоторых женщин возникает столько осложнений, что они в конце концов идут еще на одну операцию, чтобы полностью удалить имплантаты. В целом синдром, известный как дисфункция верхней четверти тела, характеризуется ограниченной подвижностью, ослаблением и снижением чувствительности груди, плеча и верхней части руки. Он встречается более чем у половины пациенток, которые пошли на оперативную реконструкцию груди при раке.

Джоли повезло и в том, что операция по сохранению сосков привела к желаемому результату, но у 25 % пациенток в таких случаях происходит некроз ареолы и окружающего кожного покрова и даже самого соска. Даже без этого осложнения обычно происходит потеря чувствительности и онемение сосков. Есть еще и вопрос выбора: либо вставить имплантаты, которые могут потечь или разорваться и в конечном счете их все равно придется менять, либо использовать ткани, взятые у самого пациента с другой части тела.

Джоли постоянно подчеркивала, что ей вряд ли удалось бы так легко (относительно, разумеется) пройти через все испытания, связанные с профилактической мастэктомией, если бы не поддержка любимого мужа. «Мне повезло, что у меня есть такой партнер, как Брэд Питт, который так любит меня и поддерживает. И я хочу сказать всем, у кого есть жена или подруга, которой предстоит пройти через это: знайте, что вы очень важны для них в этот переходный момент. Брэд с начала до конца операций находился в медицинском центре Pink Lotus Breast Center. Нам удавалось временами вместе пошутить и посмеяться. Мы знали, что это необходимо сделать ради нашей семьи, что это нас сблизит. Так оно и вышло».

«Эффект Анджелины»

«Ее смелость и публичный рассказ с наглядными деталями разрезов и реконструкции, при том что сама она является частью индустрии, в которой увеличение веса на 10 фунтов считается катастрофой для карьеры, делают ее настоящей героиней», - писала журналистка The New York Times Моран Дауд.  Доктор Кристи Фанк писала, что Анджелина вместе с Брэдом Питтом надеются, что «эта ситуация найдет отклик у других женщин». Но то, что произошло после того, как Джоли рассказала всем о своей истории, многократно превзошло их ожидания. Д-р Фанк назвала это «выстрелом, который был услышан по всему миру».

Публичное признание Джоли привело не только к тому, что женщины с предрасположенностью к раку груди стали чаще прибегать к профилактической мастэктомии. Важным результатом ее «каминг-аута» стало то, что связь между генетикой и раком стала признаваться все шире. В общенациональном опросе, который проводился вскоре после операции, которую сделали Джоли в клинике в Беверли Хиллс, участвовало 2572 взрослых американца. Большинство из них узнали историю Джоли из развлекательных и новостных телепрограмм и только 3 % из них прочли статью в The New York Times. О профилактической мастэктомии Джоли знали 74 %, а половина из этих 74% знала о 87 %-ном риске развития у нее рака груди. Но лишь 10 % респондентов имело адекватное представление о риске развития рака груди у женщин без мутации гена BRCA. Эти 10% знали о том, что патогенные мутации BRCA встречаются довольно редко, всего у 0,24 % населения, и отвечают они примерно за 10 % случаев рака груди.

Однако по мере того, как информация об операциях, которые перенесла «самая сногсшибательная женщина Америки» распространялась по миру, в большинстве развитых стран было документально зафиксировано стремительное увеличение спроса на BRCA-тестирование. В некоторых клиниках Великобритании было отмечено четырехкратное увеличение количества профилактических операций по удалению груди. В Израиле, где из-за фактора т.н. «еврейского гена» (частой мутации BRCA среди ашкенази) проблема эта стояла чрезвычайно остро, после того, как история Джоли стала достоянием общественности, произошел настоящий информационный взрыв: по радио и в ток-шоу по телевизору постоянно выступали израильские женщины, которые приняли такое же решение.

«Эффект Анджелины – это больше, чем растущее осознание проблемы и взрыв популярности тестирования на BRCA и превентивной хирургии. Я считаю, что он будет рассматриваться как переломный момент в медицине, - пишет в интересной книге «Будущее медицины: ваше здоровье в ваших руках» известный ученый и популяризатор науки Эрик Тополь. – Ее решение поделиться своим опытом, чтобы научить других, символизирует то, что мы, вероятно, увидим в будущем медицины. Если бы она не сообщила обо всем публично, это было бы упущенной великолепной возможностью. Дело не в растущей осведомленности о редкой мутации, которая приводит к раку груди; дело в доступе к медицинской информации, необходимой человеку, чтобы принять решение и действовать. Напрашиваются параллели между печатным станком Гутенберга и доступом к печатной информации: и тогда, и сейчас речь идет об incunabula – ранних этапах развития чего-либо. Джоли навсегда стала для нас не просто актрисой, исполняющей главные роли в боевиках, а человеком, сыгравшим ведущую роль для идеи самопознания, свободы информации и экологии медицинской информации. А рост общественной осведомленности о геномике, в частности, представляет собой важный шаг в демократизации ДНК как ключевого компонента нашей цифровой идентичности».

Действительно, геномика из фундаментальной и малопонятной широким слоям населения науки стремительно превращается в доступный и очень полезный сервис. Пионер потребительской геномики, компания 23andMe (название происходит от количества пар хромосом в каждой здоровой ядросодержащей соматической клетке человека), с 2007 г. предоставляет частным заказчикам информацию об их предрасположенности к различным заболеваниям на основании анализа биоматериала. Но если в ноябре 2007 г. тест слюны, запатентованный компанией, давал информацию о вариантах генов, связанных с предрасположенностью к 14 заболеваниям и стоил 999 долларов, то уже через пять лет (в ноябре 2012) стоимость генетического анализа снизилась в 10 раз – при этом он давал сведения о вариантах генов, ответственных более чем за 250 патологических состояний.

То, что сделала Анджелина Джоли, по сути дела, означало наступление новой эры в медицине. Человек получил доступ к геномной информации о самом себе, а вместе с ним – возможность самостоятельно делать выбор, определяющий его судьбу. Еще в начале 21 века это было нереально, поскольку возможности получения или интерпретации данных по секвенированию ДНК были очень ограничены. Потребовался прорыв в фундаментальной науке (расшифровка человеческого генома) и в медицинских технологиях, сделавший этот процесс доступным широким слоям населения. Но главное – потребовалась всемирно известная кинозвезда, носитель одной из самых опасных из известных в медицине мутаций ДНК, которая отважилась не только на профилактическую мастэктомию (а затем и на овариэктомию), но и на то, чтобы сделать свой опыт всеобщим достоянием.