Выпадение (пролапс) тазовых органов у женщин, или грыжа малого таза

Выпадение шейки матки, стенки влагалища с мочевым пузырем и/или стенкой прямой кишки или петли кишки объединяют понятием пролапса тазовых органов. Симптомы тазового пролапса влияют на качество жизни женщины, на общее самочувствие и сексуальную функцию. Это серьезная медико-социальная проблема.

Виды пролапса тазовых органов у женщин

Латеральный передний пролапс - если ведущей точкой выпадения является передняя стенка влагалища с задней стенкой мочевого пузыря (цистоцеле).

Латеральный задний пролапс - если преобладает задняя стенка влагалища или передняя стенка прямой кишки.

Центральный или апикальный пролапс -  преобладание опущения шейки матки, провисания свода влагалища.

Когда удалена матка и имеется опущение или провисание петель кишечника через культю влагалища, говорят об энтероцеле как варианте апикального или центрального пролапса.

Эти термины условные, но определение преобладающего компартмента имеет значение при выборе вида лечения.

Границей выхода органов за пределы малого таза является плоскость гимена или девственной плевы. Чтобы понять, как происходит опущение, нужно понимать нормальную анатомию и механизмы, удерживающие влагалище в нормальном состоянии.

Анатомия органов малого таза у женщин

Анатомическая поддержка органов малого таза у женщин обеспечивается взаимодействием между мышцами тазового дна и соединительно-тканными фасциями и связками, соединяющими кости таза с органами. В совокупности эти мышцы и связки обеспечивают устойчивую поддержку органов малого таза, сохраняя при этом эластичность. Также мощным стабилизирующим фактором является комплекс крестцово-маточных и кардинальных связок матки.

Уровни поддержки тазовых органов по DeLancey:

Первый уровень - это поддерживающий аппарат матки в виде крестцово-маточных и кардинальных связок, фиксирующих матку и верхнюю треть влагалища к крестцу и боковой стенке таза. Они позволяют матке удерживаться вертикально. Разрушение этих связок, например, в результате травматичных родов, приводит к выпадению шейки, а затем, и всей матки вместе с верхней третью влагалища.

Второй уровень поддержки - комплекс фасциальных структур латерально от влагалища или располагающихся по длине влагалища и переходящих к леваторам и белой линии фасции таза. Повреждение этих структур приводит к выпадению мочевого пузыря и передней стенки влагалища.

Третий уровень – тело промежности, включающее поверхностные и глубокие мышцы промежности, поддерживающие дистальную треть влагалища. Повреждение этих структур кпереди приводит к гипермобильности уретры, а кзади – к ректоцеле или выпадению задней стенки влагалища с передней стенкой прямой кишки.

Важное значение имеет иннервация поддерживающего аппарата за счет спинного мозга. Определенные нервные волокна формируют пудендальный или половой нерв. Верхние пучки полового нерва снабжают леваторы, лобково-копчиковую мышцу, урогенитальную диафрагму, а внизу уже сам половой нерв иннервирует анальный сфинктер.

Факторы риска развития пролапса

Факторы риска пролапса тазовых органов у женщин включают естественные роды и их количество, возраст и ожирение. Факторы риска рецидива пролапса после хирургической коррекции включают повреждение мышц, поднимающих задний проход, лечение запущенных форм пролапса и семейные формы заболевания.

Количество родов

Риск пролапса увеличивается вместе с числом родов через естественные родовые пути в анамнезе.

Исследование Oxford Family Planning, которое охватило более 17000 женщин, за которыми наблюдали в течение 17 лет, показало, что по сравнению с нерожавшими, риск госпитализации по поводу пролапса заметно увеличился после первых (в 4 раза) и вторых (в 8 раз) родов, а затем росло медленнее: после третьих родов в 9 раз, четвёртых – в 10 раз и так далее.

Факторы, связанные с родами и развитием пролапса, включают высокую массу плода при рождении, длительный второй период родов и возраст матери менее 25 лет при первых родах. Однако выпадение влагалища может возникнуть и у нерожавших женщин.

Пожилой возраст

Риск развития пролапса увеличивается с возрастом.

В исследовании «Инициативы по охране здоровья женщин» (более 27 000 женщин) наблюдалось небольшое, но статистически значимое прогрессирующее увеличение распространенности ректоцеле с возрастом (с 50 до 59 по сравнению с 60 до 69 и с 70 до 79 лет).

Ожирение

Женщины с избыточной массой тела (ИМТ ≥25–29,9 кг / м2) и ожирением (ИМТ ≥30 кг / м2) имеют повышенный риск развития пролапса по сравнению со сверстницами с нормальным весом. При этом вопрос о том, приводит ли потеря веса к регрессу пролапса, остается спорным, но есть сообщения о регрессе пролапса у женщин после бариатрической хирургии.

Гистерэктомия

Роль удаления матки в развитии последующего пролапса тазовых органов является спорной. Риск может зависеть от возраста, наличия пролапса до гистерэктомии и хирургического доступа.

Ретросимфизальная уретропексия или процедура «подвешивания»

(фиксации матки к задней поверхности лонного сочленения) могут привести к большему отклонению передней стенки влагалища кпереди, что изменяет распределение силы по всем стенкам влагалища. В результате верхушка и задняя стенка влагалища могут стать склонными к развитию дефектов опоры, включая энтероцеле или ректоцеле.

Повышенное внутрибрюшное давление

Хронический запор и другие состояния, вызывающие повторяющееся повышение внутрибрюшного давления, такие как хроническая обструктивная болезнь легких, могут вызвать растяжение и повреждение полового нерва.

На данный момент нет достоверных данных относительно того, повышен ли риск пролапса у женщин, занимающихся поднятием тяжестей. Одно исследование с участием более 1000 женщин показало, что женщины, выполняющие физически тяжелую работу, имеют значительно более серьезные пролапсы, чем другие категории женщин.

Патология соединительной ткани

Некоторые заболевания соединительной ткани (например, синдром Элерса-Данлоса) или врожденные аномалии (например, экстрофия мочевого пузыря) способствуют развитию пролапса. У женщин с гипермобильными суставами наблюдается более высокая распространенность пролапса, чем у женщин с нормальной подвижностью суставов.

Семейный анамнез

Потенциальные гены и образцы наследования неизвестны. Скорее, всего, речь идет о дисплазии соединительной ткани как причине пролапса.

Симптомы пролапса тазовых органов у женщин

• ощущение инородного тела и тяжести в области промежности, дискомфорт во влагалище
• нарушения мочеиспускания (цистоцеле и уретроцеле): учащенное мочеиспускание, отсутствие чувства удовлетворенности актом мочеиспускания, позывы к мочеиспусканию, недержание мочи при кашле и любой нагрузке и тд.
• нарушения дефекации и стула (ректоцеле, энтероцеле, сигмоидоцеле, перинеоцеле, выпадение прямой кишки): недержание кала, ректальное кровотечение.
• сексуальная дисфункция.

Боль в пояснице или тазу часто связывают с пролапсом, но в исследованиях эта связь не подтвердилась.

Симптомы пролапса часто связаны с положением тела: менее заметны утром или в положении лежа на спине и ухудшаются в течение дня, когда женщины активны и находятся в вертикальном положении.

Многие женщины с пролапсом не имеют симптомов, лечение в этом случае обычно не показано. Некоторые женщины сами видят выпячивание органов за пределы половой щели.

Осложнения пролапса тазовых органов

Длительное несмыкание половой щели приводит к хроническому вагиниту и постоянным патологическим выделениям. Контакт слизистой с внешней средой постепенно приводит к образованию язв и кровотечению.

Лечение

Лечение показано женщинам с симптомами пролапса или сопутствующими пролапсу симптомами (нарушение мочеиспускания и опорожнения кишечника или сексуальная дисфункция).

Установление целей пациента – главное в определении тактики лечения. Метод подбирается индивидуально в соответствии с симптомами и их влиянием на качество жизни. Важно установление реалистичных ожиданий с учетом сопутствующих соматических заболеваний, которые влияют на восприятие симптомов.

Выбор терапии зависит от предпочтений женщины, а также от способности соблюдать рекомендованную консервативную терапию (как правило, физические упражнения) или перенести операцию.

Выжидательная тактика - подходящий вариант для женщин, которые не очень обеспокоены своими симптомами и могут пока терпеть, не решаясь на операцию. Однако у пациенток с 3 или 4 степенью пролапса есть риск присоединения дополнительных проблем с мочеиспусканием и дефекацией, в связи с чем рекомендуется регулярное наблюдение.

Вагинальные пессарии

Основной альтернативой хирургии пролапса является применение вагинальных пессариев.

Пессарии - это силиконовые устройства различных форм и размеров, поддерживающие органы малого таза. Пессарии необходимо регулярно снимать и очищать.

Тренировка мышц тазового дна (упражнения Кегеля).

Рандомизированные исследования продемонстрировали преимущества таких упражнений, особенно при индивидуальном обучении и/или под наблюдением. Поэтому широкое распространение получила БОС-терапия. Чем меньше степень пролапса, тем более эффективны программы тренировки.

Терапия эстрогенами

Нет данных в поддержку системного или местного применения эстрогена в качестве основной терапии пролапса. В то же время, введение эстрогена во влагалище в периоперационном периоде увеличивает выработку зрелого коллагена, увеличивает толщину стенки влагалища и снижает активность деградирующих ферментов.  

Хирургическое лечение

Кандидатами на оперативное лечение являются женщины с симптомами пролапса, которые не могут выполнять консервативные мероприятия или отказываются от них сознательно.

Операции при пролапсе тазовых органов проводятся вагинальным и брюшно-полостным доступами с использованием местных тканей и синтетических материалов.

Выбор хирургической тактики зависит от тяжести симптомов, степени выпадения, опыта хирурга и ожиданий пациента. Одной из проблем хирургии пролапса является частота рецидивов. Риск повторной хирургии при использовании местных тканей по разным данным доходит до 30%. Поэтому технологии с применением синтетических протезов нашли широкое применение

Сакрокольпопексия и укрепление средней трети уретры - методы, доказавшие эффективность при применении сетчатых материалов. Остальные технологии, особенно использование синтетических материалов вагинальным доступом, являются дискутабельными и даже «запретными» в разных странах.

Таким образом, использование местных тканей и субуретральный слинг при вагинальном доступе, а также сакрокольпопексия и операция Берча (фиксация передней стенки влагалища к куперовой связке лонной кости через доступ в Ретциево пространство) при брюшнополостном доступе рассматриваются на сегодняшний день как операции, доказавшие свою состоятельность в соответствии с клиническими международными рекомендациями.

Профилактика пролапса

Стратегии профилактики пролапса и его прогрессирования изучены недостаточно. Есть данные, что для профилактики пролапса могут помочь:

• вагинальный пессарий,
• снижение веса,
• лечение хронических запоров,
• отказ от тяжёлой физической работы,
• эстрогены или препараты с эстрогенным действием отдельно или в сочетании с другими методами лечения,
• послеродовая реабилитация.

Хотя вагинальные роды связаны с повышенным риском выпадения, не ясно, предотвратит ли кесарево сечение его возникновение.

Послеродовая реабилитация для восстановления тонуса мышц, использование тренажеров, БОС-терапия при минимальных степенях пролапса, профилактические минихирургические пластики влагалища являются процедурами, направленными не только на эстетическое восстановление промежности, но и профилактику прогрессирования пролапса и необходимости выполнения более сложных хирургических вмешательств при рецидивах.

Автор: Сонова Марина Мусабиевна Акушер-гинеколог, эндоскопический хирург-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики, гинеколог-эндокринолог, онкогинекологДоктор медицинских наук, доцент, врач высшей квалификационной категории.