Гистероскопия в диагностике рака эндометрия

Наравне с очевидными преимуществами гистероскопии в диагностике внутриматочной патологии существуют некоторые особенности её проведения. Насколько точен и безопасен этот метод? Можно ли проводить гистероскопию в амбулаторных условиях? Ответы на эти вопросы дают врачи Ильинской больницы, основываясь на рекомендациях Европейского общества онкогинекологов (European Society of Gynaecological Oncology, ESGO) и данных зарубежных исследований.

Диагностическая гистероскопия

Единственным методом диагностики рака матки (слизистой полости матки – эндометрия) является гистологическое исследование. Раньше всем пациенткам с маточным кровотечением (частом проявлении патологии эндометрия) стандартно выполнялось РДВ (раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки и цервикального канала). Но в 1958 году в исследованиях Word et al. было доказано, что в каждом десятом случае диагностика была ложноотрицательной, и одна из десяти пациенток уходила с нормальным результатом гистологии, при этом заболевание (рак эндометрия), будучи незамеченным, прогрессировало далее.

Позже, с развитием ультразвука и эндоскопии для визуальной оценки полости матки и прицельной биопсии эндометрия, при очаговом поражении стала широко применяться диагностическая гистероскопия. В качестве простого медиума (среда, в которой проходит исследование) используется физиологический раствор, а диаметр «минигистероскопа» составляет 5 мм, что позволяет проводить процедуру без расширения цервикального канала в амбулаторных условиях.

Недостатки диагностической гистероскопии

Выделяют две существенные проблемы при выполнении гистероскопии:

• невозможность точно определить глубину инвазии в миометрий;
• вероятность диссеминации опухолевых клеток с током жидкости, используемой для расширения полости матки при гистероскопии, по маточным трубам в брюшную полость.

По поводу диссеминации проводились неоднократные исследования. Например, в обзоре исследований 2005 года (Yazbeck С et al., Gynecologie, Obstetrique & Fertilite) были представлены результаты, указывающие на то, что гистероскопия не увеличивала риск распространения опухолевых клеток в брюшную полость.

В 1997 Bettocchi et al. предположил, что внутриматочное давление (напор физраствора) выше 150 мм рт.ст. ассоциировано с высоким риском диссеминации.

В 2008 году Solima E et al. изучали риски транстубарного попадания жидкости из полости матки в брюшную полость при проведении гистероскопии. Было установлено, что эти риски отсутствуют, если во время гистероскопии поддерживается внутриматочное давление (напор физраствора) менее 40 мм рт.ст. Также отмечено, что транстубальное протекание жидкости не является синонимом распространения раковых клеток.

Позже, в 2013 г. в клинических рекомендациях французской коллегии акушеров-гинекологов (CNGOF) было обозначено рекомендуемое давление при гистерокопии: не выше среднего систолического, т.е. ниже 120 мм рт.ст.

Таким образом, официальных данных о роли диагностической гистероскопии в частоте перитонеального распространения опухолевых клеток или в жизненном прогнозе пациентов с раком эндометрия в настоящее время не существует. Поэтому нет причин избегать диагностической гистероскопии при первичном обследовании рака эндометрия.

Цитологический анализ брюшины

Частота положительных результатов цитологического исследования брюшной полости у женщин с раком эндометрия I стадии составляет 11-17% (McLellan R et al. 1989, Kasamatsu T et al. 2003). Попадание опухолевых клеток в брюшную полость может происходить путем:

• транстубального транспорта;
• прямого распространения опухоли через эндометрий;
• лимфатических метастазов в брюшную полость;
• многоочагового скрытого распространения в брюшной полости.

Но присутствие данных клеток не означает, что они обладают потенциалом к метастатическому росту или внутрибрюшинному распространению - это могут быть переходные клетки.

Об отсутствии прогностического значения положительного цитологического исследования брюшины при раке эндометрия, ограниченном маткой, сообщил Kasamatsu et al. В исследование были включены пациентки без гистологических доказательств внематочного распространения. Существенной разницы в выживаемости между пациентками с положительной цитологией брюшины и женщинами с отрицательными смывами не было.

Также наблюдались пациентки с положительным цитологическим исследованием жидкости и рецидивом заболевания. При этом лишь 20% пациентов с предыдущим положительным цитологическим исследованием брюшины имели рецидив перитонеального распространения. Остальные 80% имели метастазы за пределами брюшной полости.

Авторы пришли к выводу, что положительный цитологический анализ брюшины не является независимым прогностическим фактором и не отражает перитонеального распространения у пациентов с карциномой эндометрия, ограниченной маткой.

Несмотря на продолжающиеся споры и множество исследований, цитология брюшины как компонент определения стадии рака эндометрия или прогноза, была исключена.

Также было доказано, что лапароскопическая гистерэктомия не увеличивает процент положительных результатов цитологического исследования (Eltabbakh GH et al. Gynecol Oncol 2006).

Точность диагностической гистероскопии

Суть гистероскопии – это прицельное взятие биопсии при фокальном поражении слизистой. По статистике, 10% женщин в постменопаузе и 2% женщин перименопаузального периода из тех, кому гистероскопия была показана и выполнена, будет выставлен диагноз рак эндометрия (Clark TJ et sl. 2002; Issat T et al. 2014).

Главный вопрос – это показания, т.е. при какой ультразвуковой картине показано выполнение гистероскопии.

Было доказано, что средние значения толщины эндометрия, при которой выявляется рак, колеблются от 17 до 28 мм (Famuyide AO et al. J Minim Invasive Gynecol. 2014; Vitner D et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013).

В исследованиях 2014 года (Giannela et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol), включивших асимптоматичных постменопаузальных пациенток было установлено:

• если при толщине эндометрия 4 мм и более выполнялась гистероскопия, то лишь в 3% случаев она оказывалась оправданной с выявлением предраковых или уже злокачественных изменений;
• наименьшее количество ложноположительных результатов показало выполнение гистероскопии при толщине эндометрия 8 мм и более;
• при толщине эндометрия менее 10 мм ни в одном случае не был выявлен рак эндометрия;
• при толщине эндометрия 10 мм и более патология эндометрия была выявлена в 89% случаев, из которых в 97% имела доброкачественный характер.

Эти исследования доказывают, что важную роль в диагностике рака эндометрия имеет клиническая картина заболевания, т.е. наличие кровянистых выделений из половых путей, а не только данные УЗИ. Следовательно, гистероскопия – это точный и клинически полезный инструмент в диагностике рака эндометрия у женщин с аномальным маточным кровотечением. Высокая точность гистероскопии относится к диагностике рака, а не к его исключению. Пациентки, которым в первую очередь должна выполняться инвазивная диагностика, – это женщины с наличием симптомов.

Гистероскопия безопасна, метод имеет низкую частоту серьезных осложнений и небольшой процент неудач, поэтому широко используется в повседневной практике акушеров-гинекологов. Если полость матки визуализируется надлежащим образом, гистероскопия дает точные и клинически полезные данные в диагностике рака эндометрия. Недавние технические достижения позволяют выполнять гистероскопию и в амбулаторных условиях.

Автор: Березовский Денис Михайлович Акушер-гинеколог, онколог