Алгоритм выявления РМЖ на примере из практики
Несмотря на то, что рак молочной железы является единственным злокачественным заболеванием молочной железы, его клиническая картина бывает настолько разнообразна, что в некоторых случаях требуется довольно длительный период времени и много усилий, чтобы подтвердить диагноз. И только комплексный подход к диагностике, командная работа диагностов, хирургов и патологов позволяют найти заболевание на ранней стадии и максимально безболезненно провести лечение.
Выявление заболеваний молочных желез включает в себя много различных лучевых методов диагностики: рентгенологический (маммография, томосинтез, контрастная маммография), ультразвуковой (УЗИ), электромагнитный (МРТ). Важным является строгое понимание, в каких случаях рекомендован тот или иной метод, а также какую конкретно задачу с полученными результатами.
Бездумное назначение большого количества исследований лишь запутывает врача, увеличивая время до постановки диагноза и материальные затраты пациента.
На первом этапе всем пациенткам 40 лет и старше должна быть выполнена рентгеновская маммография и, при необходимости, ультразвуковое исследование молочных желез. При выявлении изменений, подозрительных в отношении злокачественности для уточнения диагноза рекомендована биопсия. И в последнюю очередь, при подтверждении диагноза рак, или в спорных ситуациях - МРТ молочных желез.
Рассмотрим данный алгоритм на примере Пациентки С, 67 лет, обратившейся в Ильинскую больницу с жалобами на дискомфорт в правой молочной железе, втяжение правого соска.
При клиническом осмотре выявлено втяжение правого соска, пальпаторно за соском правой молочной железы определялось образование с бугристыми контурами размером до 4 см.
Учитывая жалобы, клиническую картину и возраст пациентки, на первом этапе выполнена маммография (рис. 1), согласно которой ретроарреолярно, справа определяется зона локальной перестройки структуры размером 48х30 мм.
С целью уточняющей диагностики выявленных изменений проведено УЗИ молочных желез. По данным исследования в правой молочной железе, за соском, определяется зона сниженной эхогенности размером 25х15мм, регионарные лимфоузлы не изменены (рис. 2).
В тот же день пациентке выполнена трепан-биопсия участка перестройки в правой молочной железе. И уже через 7 дней было готово гистологическое исследование (рис. 3) - инвазивный дольковый рак правой молочной железы G2. Рецепторный статус: ЕR- положительный, PR-положительный (более 20%). HER2: отрицательный (0 баллов). Индекс пролиферации Кi-67: 8.
С целью предоперационной подготовки и определения распространенности процесса пациентке рекомендовано МРТ молочных желез с динамическим контрастным усилением (рис. 4). По данным исследования справа за соском определяется образование с нечеткими неровными контурами размером 25х18х24мм, быстро накапливающее контрастный препарат. По нижнему контуру данного образования определяется дополнительный очаг размером 9х8 мм – мультифокальная форма роста.
Учитывая данные проведенного обследования, размер опухоли, мультифокальную форму роста и возраст пациентки, мультидисциплинарным онкологическим консилиумом в Ильинской больнице принято решение о выполнении кожесохранной мастэктомии справа с одномоментной реконструкцией имплантом с биопсией сторожевых лимфоузлов, таким образом исключая назначения лучевой терапии. Пациентке на протяжении 7 лет будет проводится только антигормональная терапия.
Рис. 1. Маммография. Красным маркером выделен участок перестройки структуры в правой молочной железе.
Рис. 2. УЗИ правой молочной железы. Участок сниженной эхогенности с нечеткими контурами.
Рис. 3. Гистологический препарат – инвазивный дольковый рак.
Рис 4. МРТ молочных желез, динамическое контрастирование. Справа за соском очаговое образование с нечеткими контурами, накапливающее контрастный препарат.
