«Найдите силы позаботиться о себе!»: интервью с маммологом Еленой Оксанчук
- Как вы выбирали профессию, почему остановились именно маммологии?
- Это был интересный путь. У меня в семье нет врачей, я первый доктор. К онкологии я пришла не сразу. Рассматривала варианты психологии, гинекологии, но в итоге пришла к более сложному, как мне казалось, и мало изученному направлению – онкологии. Я понимала, что это тяжелое направление, но при этом это место, где ты действительно помогаешь людям и получаешь большую отдачу.
Мне очень нравится работать с женщинами. Наши пациентки – это красивые, ухоженные дамы, которые следят за своим здоровьем. Диагностика – это возможность исследовать организм, выяснить причины отклонений. И даже если мы получаем негативный результат – это все равно благо для пациента, потому что дает шанс вылечиться и жить дальше полноценной жизнью.
- Что вы имеете ввиду под негативным результатом?
- Если у женщины подозревают рак, она проходит множество обследований. Подтверждение диагноза – тяжелая новость. Но всё же это даёт шанс на выздоровление, потому что мы выявили заболевание и можем его лечить.
- Вы сказали, что ваши пациенты – ухоженные женщины, так почему же они не находят времени на заботу о своем здоровье? Ведь главная проблема при раке молочной железы – запущенные стадии.
- Мне кажется, это вопрос воспитания и отношения к себе. К сожалению, нас не учат заботиться о себе. Я думаю, многие слышали слова: «Зачем ты ходишь по врачам и пытаешься что-то у себя обнаружить?». Это говорят те, кто, вероятнее всего, боится узнать что-то про себя.
Женщинам в нашей стране свойственна жертвенность, для них забота о детях, мужьях, родителях важнее, чем забота о себе. Они откладывают решение своих проблем и ставят на первое место заботу о других. В результате обследование откладывается, и можно потерять драгоценное время.
К сожалению, не везде в России доступно качественное маммологическое обследование. Мы не говорим про Москву, Санкт-Петербург и другие крупные города.
- Что такое онкоскрининг? Как он проводится и кому показан?
- Онкоскрининг – исследование всей популяции женщин или мужчин в стране на предмет раннего выявления патологии в тех или иных органах. В нашем случае – это молочная железа, то есть стандартное ежегодное обследование, которое должны проходить все женщины в России, чтобы отделить из них тех, кто здоров, а тех, кто имеет патологию, отправить до-обследоваться.
Рак молочной железы не имеет первичной профилактики. В настоящее время нет каких-либо лекарственных препаратов, диет или процедур, которые бы точно исключили заболевание. Оно либо будет, либо нет. Конечно, есть женщины с более и менее высокой степенью риска. Но само наличие у женщины молочной железы уже подразумевает риск развития рака. Раннее его выявление спасает жизни. Чем раньше мы найдем опухоль, тем больше шансов у пациентки прожить долгую жизнь. Кроме того, раннее выявление повышает качество жизни. Это значит, что у пациентки не будет удалена молочная железа и не будут удаляться лимфоузлы, возможно не будет проводиться химиотерапия и лучевая терапия на ранних стадиях. Это еще и уменьшает экономические затраты. Поэтому скрининг хорош тем, что позволяет выявлять заболевание на ранних стадиях, вовремя и качественно его пролечить.
- Вы сказали, что скрининг должен затрагивать всех женщин репродуктивного возраста.
-Если мы говорим про скрининг молочной железы, то он начинается с 40 лет.
- Как технически возможно его провести? И как это осуществляется сейчас? Какой процент женщин обследуется?
- К сожалению, в России не существует как такового скрининга молочной железы. Это должна быть программа, которая проводится Министерством здравоохранения по всей стране. В идеале женщинам должны высылать приглашения на обследование, учитывать посещаемость скрининга и его регулярность. У нас страна слишком большая, сложно настроить процесс, чтобы он шел как положено. Более того, в некоторых регионах России, ввиду малой численности населения или большого разброса населения по региону, возможны ситуации, где существуют один-два маммографа на весь регион.
У нас есть «диспансеризация». В идеале женщина, которая регулярно посещает гинеколога, после 40 лет должна регулярно посещать и маммолога.
- Расскажите подробнее, как происходит обследование в Ильинской больнице.
- Скрининг молочных желез для женщин старше 40 лет включает рентгеновское исследование – маммографию. Это «золотой стандарт» в диагностике заболеваний молочной железы. Она используется во всём мире как метод скрининга, и на данный момент является единственным достоверно снижающим смертность от рака молочной железы при регулярном выполнении.
В Ильинской больнице мы выполняем маммографию, чтобы понимать, как выглядят молочные железы, выявляем возможные асимметрии, как начальные признаки изменений в органе, и что самое важное, оцениваем наличие микрокальцинатов – первый признак начинающегося рака, не определяющийся ни одним другим методом исследования. Всем женщинам старше 40 лет, и при наличии имплантов, и при маленьком или большом размере груди - в любом случае мы сначала выполняем маммографию.
В то же время, маммография – это не на сто процентов точный метод исследования - таких в принципе не существует. Поэтому если у нас возникают вопросы, мы видим плотную структуру молочной железы, наличие образования, кальцинаты, участки перестройки, то дополнительно выполняем женщинам УЗИ молочных желез. В отличие от маммографии, оно не показывает картину целиком, но более четко позволяет изучить характер образований: форму, размеры, кровообращение – детали, которые позволяют уточнить диагноз и с большей точностью предположить, злокачественное это образование или нет.
Бывает, что при УЗИ мы видим, что никакого образования нет, хотя они были описаны на маммограммах. Дело в том, что рентгеновский луч при маммографии проходит через толщу тканей молочной железы и фиксируется на приемнике изображения. По мере встречаемых им препятствий (наложение тканей друг на друга, протоки и сосуды) луч ослабевает, на приемник падает тень, которая ошибочно принимают за опухоль. Если мы на УЗИ этого образования не видим, можем переделать снимок или назначить дополнительное исследование, чтобы убедиться, что образования не было. Поэтому УЗИ зачастую – дополнение к маммографии, особенно для пациенток в возрасте 40-50 лет, когда еще достаточно развит железистый компонент.
Ультразвуковой скрининг является основным для женщин моложе 40 лет, потому что молодая железистая ткань не пропускает рентгеновский луч, и мы зачастую получаем на снимке одно белое пятно. УЗИ позволяет просветить плотную железистую ткань и с большей вероятностью выявить образования.
Магнитно-резонансная томография молочных желез так же сейчас довольно популярна. Она считается одним из самых высокочувствительных методов. Чувствительность света достигает практически 97%. Однако МРТ не является скрининговым методом. Это метод дополнительной диагностики. Потому что интерпретация этого исследования, да и проведение исследования достаточно сложное и длительное, 40 минут нужно лежать неподвижно на животе в замкнутом аппарате. А интерпретация МРТ всегда зависит от опыта консультирующего врача и анамнеза – клинической картины, результатов маммографии и УЗИ, от того, что мы хотим найти, какова гистология. МРТ – это метод, который должен использоваться только когда врач точно понимает, что именно он желает узнать благодаря этому исследованию.
- МРТ назначают при высокой степени подозрения на рак?
- Не совсем так. МРТ молочных желез мы используем, когда уже подтвердили рак и хотим посмотреть его распространенность. Так как это самый чувствительный метод, он наиболее точно показывает размеры опухоли. Бывает так, что мы на рентгене или УЗИ видим один узел, а по результатам МРТ – несколько узлов в разных местах. Это позволяет нам планировать хирургическое лечение. В некоторых случаях мы используем МРТ как дифференциально-диагностический метод исследования. Но в этом случае очень важна «насмотренность» врача. Если мы и назначаем это исследование, то обязательно у знающих врачей, которые имеют большой опыт. Ольга Сергеевна Пучкова - один из лучших специалистов в МРТ молочных желез в России.
Однако МРТ молочных желез является скрининговым методом для обследования женщин высокой группы риска по развитию рака молочной железы (прежде всего это женщины с мутациями в генах BRCA 1,2 и женщины, уже перенесшие рак молочной железы, а также те, кто получал лучевую терапию на области передней грудной стенки по поводу иных злокачественных образований в возрасте до 30 лет). Для данной категории пациенток выполнение высокочувствительного исследования повышает шансы выявить рак на ранней стадии, и снижает риски лучевого воздействия при маммографии.
- Вы упомянули о насмотренности врачей. В МРТ, УЗИ именно опыт врача играет ключевую роль?
- Конечно. Во всём, что касается методов визуализации, очень большую роль имеет именно насмотренность доктора. Ильинская больница отличается от многих других клиник, даже частного сектора, тем, что каждый врач у нас может и УЗИ сделать, и прочитать маммографию, и посмотреть МРТ, и выполнить биопсию. Это значит, что у врача высокая насмотренность не только по каждому методу исследования, но есть ещё и понимание взаимосвязи этих методов. Когда на маммографии видно образование, врач уже знает, где его искать на УЗИ и МРТ, какое конкретно место нужно исследовать более подробно. Самое главное, что у наших врачей большой опыт работы именно с онкологическими больными. Мы видели очень много разных вариантов рака.
Есть классический учебный вариант визуализации рака - на рентгене, МРТ или УЗИ это узел в виде звезды с тяжистыми нечеткими контурами. Но, к сожалению, рак молочной железы, как говорил один знаменитый рентгенолог, – это многоликая норма, у него есть много разных проявлений. Он может выглядеть как доброкачественное образование, может быть в виде кальцинатов, может быть перестройкой структуры, его вообще может быть не видно. «Насмотренность» врача и владение всеми методами диагностики позволяет иногда чуть ли не интуитивно увидеть очень ранние или очень нетипичные варианты рака молочной железы.
- Расскажите подробнее про компьютерную томографию и биопсию.
- Компьютерная томография – это рентгеновский метод диагностики, основанный на послойном исследовании структуры органа. Данные метод не используется для диагностики заболеваний молочной железы. Иногда бывает, что выполняют КТ органов грудной клетки и находят какой-то узел в молочной железе, после чего отправляют пациентку к маммологу.
В отличие от компьютерной томографии, биопсии образований молочных желез выполняются регулярно. Насколько бы мы не были уверены, что это рак, мы всё равно обязательно выполняем биопсию, верифицируем гистологически все изменения, которые находим. Иногда добрые вещи похожи на злые, а злые – на добрые. Мы берем биопсию не только чтобы подтвердить онкологию, но и чтобы определить характер опухоли, понимать, какой прогноз будет у пациента и как правильно его лечить, чтобы лечение было максимально эффективным. Биопсия позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз с точность 96-98%, а последующее иммуногистохимическое исследование - определить степень агрессии опухоли, что в большей степени влияет на планирующееся лечение: химиотерапия до операции или после, лучевая терапия, объем хирургического лечения.
- Одна из причин, по которым женщина не хочет дополнительно обследоваться, - это страх. Существует мнение, что биопсия – это больно и может быть небезопасно. Что вы вкладываете в понятие безопасности в кабинете маммолога?
- Во-первых, мы ничего не делаем без согласия пациентки. Мы можем лишь рекомендовать и всегда подробно объясняем, зачем мы хотим проводить то или иное исследование, не запугивая. Если пациентка категорически против диагностики, никто не будет ее выполнять исследование насильно.
Во-вторых, биопсия – это дискомфортная, но безболезненная процедура. Она выполняется под местной анестезией. Мы ждём, когда препарат подействует, спрашиваем, больно пациентке или нет, готовы добавить анестезию, если в какой-то момент становится некомфортно.
- Каковы главные страхи пациентов перед проведением биопсии?
- Многие боятся, что, если мы «потревожим» новообразование, которое было доброкачественным, оно станет злокачественным. Этого миф. Биопсия молочной железы выполняется уже более 50 лет, и есть огромное количество исследований, которые доказывают, что выполнение биопсии не повышает риски развития рака молочной железы. Если опухоль злокачественная, то не выполнив исследование, женщина может навредить себе. Пока мы не подтвердим рак, его никто не начнёт лечить.
Второй большой страх заключается в том, что, если выполнить биопсию злокачественной опухоли, рак начнет распространяться по организму и метастазировать. Это тоже не так. Есть исследования, которые доказывают, что выполнение биопсии при раке молочной железы не ухудшает прогноз общей и безрецидивной выживаемости для пациентки.
- Когда диагноз уже подтвердился, есть ли протокол объявления диагноза? Это же очень важный, переломный момент в жизни человека. Как это проходит у вас в больнице?
- Мы обязаны сообщить пациентке о диагнозе. Мы не можем утаивать данную информацию, что, наверное, правильно, потому что человек должен понимать, что у него есть серьезное заболевание, и что нужно лечиться. Да, это огромный стресс, ведь данный диагноз - вопрос жизни и смерти. Очень тяжело про это говорить.
В Ильинской больнице мы никогда не сообщаем диагноз по телефону, не отправляем результаты гистологии просто так. Если мы подозреваем, что у пациентки рак молочной железы, мы стараемся приглашать её на повторный прием, чтобы иметь возможность обсудить с ней все лично. Это делается и для того, чтобы она точно услышала диагноз от врача, и чтобы с ней ничего не случилось после того, как она узнает.
Далее мы даем пациентке время подумать, осознать и пытаемся максимально подробно, по пунктам объяснить дальнейшие действия. Зачастую все наши врачи оставляют контакты своим пациенткам. Понятно, что человек в шоковом состоянии не улавливает всю информацию. В таком случае женщина может позже связаться со своим врачом, чтобы уточнить какие-то моменты.
- В момент объявления диагноза присутствует психолог?
- Психолог на приёме не присутствует. Но если появится такая необходимость, то у нас есть служба психологической поддержки. Если этого недостаточно, и на фоне диагноза развиваются панические состояния, депрессии, подключается психотерапевт и психиатр с назначением медикаментозной терапии.
Также, во время лечения, мы стараемся госпитализировать пациенток в одноместные палаты, чтобы они не рассказывали друг другу ужасы о болезни, не запугивали, как это часто бывает в онкоцентрах. Мы стараемся не пересекать пациентов друг с другом.
- Какой случай с пациенткой из вашей практики вы могли бы привести в качестве позитивного примера?
- Одна пациентка 42 лет не очень хотела делать маммографию, потому что это рентгеновский метод исследования, а она боялась облучения. Пришла только потому, что нужно регулярно проходить обследование у маммолога. Мы уговорили ее на маммографию, на которой нашли маленький узелок диаметром примерно 6 миллиметров. Это не был сложный случай, скорее такой классический пример рака.
Я очень хорошо помню, как эта пациентка очень расстроилась и говорила, что лучше бы она не приходила на обследование и не узнавала об этом диагнозе. А я пыталась донести до неё, что очень здорово, что она пришла, и мы так рано нашли эту опухоль, и теперь у нее всё будет хорошо. И на днях она пришла на контрольное обследование спустя полгода после операции и выглядела счастливой женщиной. Ей сохранили молочную железу, потому что маленький узел позволил сделать органосохраняющую операцию, сохранили лимфоузлы, потому что не было метастазов, ей не делали химиотерапию. В итоге сделали операцию, лучевую терапию и отпустили пациентку на дальнейший контроль.
Нас часто спрашивают, как мы работаем в такой тяжелой профессии, постоянно говорим людям, что у них рак. Мы трудимся ради того момента, когда пациентки возвращаются здоровыми и живут свою полноценную жизнь.
- У пациентов нередко даже после положительного исхода лечения остается страх, что болезнь вернется снова. Как нужно следить за собой после операции? Какие требуются исследования?
- Важно понимать, что, переболев раком молочной железы, женщина автоматически попадает в группу высокого риска по рецидиву и развитию рака во второй молочной железе. Это значит, что она должна проявлять внимание к обеим молочным железам или к той, что осталась. Обязательным в протоколе исследования таких женщин кроме маммографии и УЗИ будет периодическое выполнение МРТ молочных желез. Обычно первые три года мы наблюдаем таких пациенток раз в полгода на предмет рецидивов, метастазов и прогрессирования заболевания. А потом уходим на обычное ежегодное наблюдение.
- От старшего поколения можно слышать, что маммолог – это неприятный врач, который всё делает больно. Почему такая репутация закрепилась за этой специальностью?
- Причиной тому может быть несколько факторов. Возможно, некоторые врачи проводят осмотры болезненно, пальпируют молочную железу так, что у женщин «искры летят из глаз от боли». Некоторые рентгенлаборанты проводят маммографию настолько больно, что пациентки больше никогда в жизни не хотят ее делать. Приходится их буквально уговаривать и заверять, что у нас хороший лаборант и высокоинформативный диагностический аппарат и болезненных ощущений не будет. Кроме того, раньше оборудование было менее чувствительное, чем сейчас. На старых аппаратах чем сильнее расплющишь молочную железу, чем тоньше будет слой, тем меньше будет наложения тканей друг на друга, и снимок будет более информативным. Но современные аппараты не требуют такой выраженной компрессии. Хороший аппарат и хороший рентген-лаборант – залог безболезненности исследования. Наши лаборанты чудесные, и все пациенты, выходя после процедуры, говорят, что ничего не почувствовали.
Мне бы хотелось обратить внимание пациенток, что всё не так страшно, как кажется. Найдите в себе силы, позаботьтесь о себе! Приходите, пожалуйста, на осмотр к маммологу! Ну или хотя бы сделайте маммографию. В современном мире Ваше здоровье – Ваша ответственность! А врачей хотелось бы попросить не запугивать пациентов. Постарайтесь сделать так, чтобы женщины не уходили от вас в ужасе и обязательно возвращались на повторный прием.
