Задачи эпидемиолога
Если говорить о госпитальной эпидемиологии, т.е. о работе эпидемиолога в медицинской организации, то основная цель его работы - повышение качества медицинской помощи за счет профилактики внутрибольничных инфекций.
Что такое внутрибольничная инфекция? Это инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи. Если говорить простыми словами, то это инфекция, которая отсутствовала у пациента в момент его поступления или обращения в медицинскую организацию и была приобретена в процессе оказания ему медицинской помощи.
Существует 4 основные группы этих инфекций – это инфекция кровотока, инфекция мочевыводящих путей, инфекция области хирургического вмешательства и инфекция нижних дыхательных путей.
Присоединение такой инфекции ослабленному организму пациента может затруднять процесс лечения, снижать качество жизни пациента, увеличивать финансовые затраты на лечение и, как следствие, влечет за собой потерю репутации медицинской организации.
К сожалению, ни одна клиника в мире не может похвастаться полным отсутствием случаев госпитальной инфекции. Это просто невозможно. Но наша задача, как эпидемиологов, максимально снизить риск возникновения этих инфекций у пациентов. Именно этим и занимается эпидемиологическая служба Ильинской больницы.
Что может вызывать инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи?
Это могут быть абсолютно любые бактерии, вирусы, грибы и даже прионы. Но есть список наиболее эпидемиологически значимых микрооргазимов, которые чаще всего встречаются в лечебных учреждениях и которые наиболее часто вызывают инфекционные осложнения у пациентов. Это Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка), Klebsiella pneumoniae (палочка Фридлендера), Escherichia coli (кишечная палочка), Acinetobacter baumannii (Акинетобактерия Баумана), энтерококкии и некоторые другие.
Особенность этих микроорганизмов состоит в том, что в ходе эволюции они приобрели способность противостоять антимикробным препаратам. Они образуют биопленки, выделяют ферменты бета-лактамазы, которые делают их не чувствительными к антибиотикам бета-лактамного ряда, то есть делают все, чтобы выжать, как и все существа на Земле. Когда мы сталкиваемся с микроорганизмом, устойчивым ко всем известным современным антибиотикам, это становится очень большой проблемой. На сайте Всемирной организации здравоохранения приведен список этих микроорганизмов, и сказано, что антибиотикорезистентность становится глобальной проблемой, которая ставит под удар 100-летний прогресс человечества в области медицины.
Как бороться с этими микроорганизмами?
Бороться можно только одним способом – безукоризненно соблюдать все требования санитарно-эпидемиологического режима в больнице.
Чтобы обеспечить инфекционную безопасность в госпитале, необходимо выстроить огромное число рабочих процессов. Это дезинфекция помещений, разделение потоков, обработка медицинских инструментов, правильная работа вентиляции, бельевой режим, система обращения с медицинскими отходами, гигиена рук, и многое, многое другое.
Возьмем для примера одно из направлений - дезинфекцию поверхностей. Существует очень много тонкостей. Есть сотни зарегистрированных в установленном порядке дезинфицирующих средств на основе действующих веществ из разных групп химических соединений и различающихся по составу рецептур. Это средства на основе альдегидов, спиртов, четвертичных аммониевых соединений, третичных аминов, производных фенола, производных гуанидина, а также хлорсодержащие и кислородсодержащие средства.
В условиях интенсивного внедрения и использования современных медицинских технологий, с одной стороны, и большого разнообразия дезинфекционных средств, с другой стороны, перед эпидемиологом стоит непростая задача оптимального выбора эффективных и безопасных химических средств дезинфекции. При этом нужно понимать, что антимикробная активность всех этих химических соединений разная. Например, четвертичные аммонивевые соединения проявляют достаточно хорошую противовирусную активность, но совершенно бесполезны в отношении микобактерий или споровых форм бактерий. А вещества на основе альдегидов, несмотря на широкий спектр антимикробной активности, имеют один существенный недостаток – они фиксируют органические загрязнения на поверхностях. Все это нужно учитывать при выборе дезинфицирующих средств, правильно рассчитывать их концентрацию, знать, в каких случаях и в каких помещениях применять одни средства, а в каких другие, проводить периодическую ротацию, т.е. смену этих средств для исключения выработки резистентности, т.е. устойчивости микроорганизмов к данным дезинфицирующим средствам.
Помимо этого, в Ильинской больнице мы проводим ежедневный контроль качества дезинфекции помещений посредством смывов с поверхностей. Для этого мы берем специальные пробирки, тампоном проводим по поверхности, опускаем тампон в пробирку, закрываем и отправляем в лабораторию на бактериологический анализ. Отсутствие микрофлоры в анализе свидетельствует о том, что дезинфекция проведена качественно. Смывы также берутся с аппаратуры, оборудования, с рук и рабочей одежды медицинского персонала. Также для оценки качества проведенной дезинфекции используем флуоресцентные маркеры, которые видны только под ультрафиолетовым светом. Мы проводим этим маркером по поверхности, а на следующий день приходим и смотрим, остался ли след или нет. Если нет – значит дезинфекция была проведена как положено.
Также мы берем посевы воздуха в помещениях класса чистоты А – это операционные залы и палаты отделения реанимации, где оцениваем наличие Staphylococcus aureus (золотистого стафилококка) и общее микробное число в воздушной среде. Если концентрация указанных микроорганизмов превышает предельно допустимые значения, то в срочном порядке проводим соответствующие противоэпидемические мероприятия.
Зачем берут смывы с рук?
Руки медицинского персонала согласно всем исследованиям являются главным фактором передачи внутрибольничных инфекций. Поэтому гигиене рук мы уделяем особое внимание. На эту тему проводятся еженедельные встречи с медицинским персоналом, где в течение полутора часов мы рассказываем, как, чем, и в каких ситуациях нужно обрабатывать руки.
Занятие по гигиене рук длится полтора часа?
Есть алгоритмы гигиенической и хирургической обработки рук. Были проведены исследования, которые доказали, что только выполнение определенных движений, указанных в алгоритме, обеспечивает эффективную обработку рук.
Также важно знать, в каких ситуациях достаточно обработки рук антисептиком, а в каких обязательно мыть руки с мылом и водой. Дело в том, что даже самые качественные антисептики на спиртовой основе не эффективны в отношении споровых форм бактерий. И если мы заведомо знаем, что при работе с пациентом велика экспозиция к потенциальным спорообразующим патогенам, например, Clostridioides difficile, то предпочтительной мерой деконтаминации рук является мытье рук с мылом и водой, т.е. механическое смывание спор с кожи рук.
Конечно, нужно учитывать все показания для гигиены рук при работе с пациентом – перед контактом с пациентом, после контакта с пациентом, перед чистой/асептической процедурой, после контакта с биологическими жидкостями пациента и после контакта с предметами в ближайшем окружении пациента. Каждую из этих ситуаций мы подробно разбираем на занятии и показываем видеоролики, где всё наглядно демонстрируется и объясняется.
Как обрабатывают инструменты?
Важным фактором передачи внутрибольничных инфекций являются многоразовые инструменты и изделия медицинского назначения. Их обработка – это отдельный сложный процесс. Сразу после использования отработанный инструмент погружают в раствор с дезинфицирующим средством. Выдерживается экспозиция, инструменты промываются под проточной водой и отправляются в центральное стерилизационное отделение. В Центральном стерилизационном отделении инструменты дополнительно промываются под проточной водой и чистятся щетками. Затем отправляются в моечно-дезинфекционные машины. После завершения цикла автоматической мойки инструменты передаются в чистую зону. Далее проводится фенолфталеиновая проба на наличие остаточных органических загрязнений. При получении неудовлетворительных результатов пробы инструменты повторно отправляют на мойку. В случае отрицательной пробы инструменты упаковываются в специальную бумагу и передаются на стерилизацию.
В центральном стерилизационном отделении (ЦСО) Ильинской больницы есть стерилизаторы 2 видов – паровые и плазменный. Эффективность паровой стерилизации достигается путем подачи в камеру пара, температура которого достигает 134 градусов. Плазменный стерилизатор – это низкотемпературный прибор, предназначенный для стерилизации изделий из термолабильных материалов, которые не выдерживают обработку в паровом стерилизаторе. Как правило, это эндоскопическое оборудование. Стерилизация в стерраде обеспечивается путем подачи в камеру паров перекиси водорода, обеспечивающих гибель всех форм микроорганизмов. После завершения цикла стерилизации инструменты передаются в стерильную зону, где хранятся в асептических условиях и ждут следующего использования.
Мы регулярно проводим проверку работы стерилизаторов биологическим методом. То есть в стерилизатор закладываем пробирки с культурой бактерий, после завершения цикла стерилизации пробирки извлекаем и отправляем в лабораторию на посев.
Ильинская больница уделяет особое внимание безопасности пациентов. Эпидемиологическая безопасность - неотъемлемая составляющая этой системы.
Гамов Олег Геннадьевич 