Что такое инсульт?
Инсульт — это нарушение мозгового кровообращения, которое, как правило, развивается из-за закупорки сосуда или нарушения его целостности. Врач-невролог оказывает экстренную помощь, и мы нацелены на то, чтобы установить причину этого сосудистого события.
Что делать при появлении признаков инсульта до приезда скорой помощи?
Необходимо обеспечить безопасность для пациента, особенно если это пациент с потерей сознания, у которого дебютировали клинические симптомы инсульта. Следует сделать так, чтобы у него были свободно проходимые дыхательные пути, обеспечить свежее, недушное помещение. Если пациент в рубашке, галстуке, нужно расстегнуть их, чтобы обеспечить свободное дыхание. Также стоит подготовить место для бригады скорой медицинской помощи: если помещение закрыто, стулья должны быть раздвинуты, чтобы было пространство для оказания помощи.
Не стоит бежать в душ, греться, прикладывать грелки и нагружать пациента медикаментами, которые принимал кто-то из соседей или когда-то у бабушки было нарушение мозгового кровообращения. Ни в коем случае нельзя этого делать, потому что каждая ситуация уникальна и индивидуальна. На этапе нахождения дома мы ещё не знаем, инсульт ли это вообще, ишемия это или геморрагический инсульт. Из-за этого может кардинально измениться тактика неотложной помощи в терапевтическое окно.
Что такое терапевтическое окно?
Терапевтическое окно — это время, в которое мы имеем право провести реперфузионную терапию (внутривенное введение препарата, который растворит тромботические массы, если мы говорим про ишемию), либо комбинированную терапию (когда мы пытаемся растворить тромботические массы, а параллельно врачи-нейрохирурги помогают удалить их с помощью эндоваскулярных методик), либо исключительно эндоваскулярные методики (когда есть абсолютные противопоказания к проведению медикаментозной реперфузии).
Это время очень вариативно. Современные рекомендации расширили терапевтическое окно. Есть вариант 4,5 часа, 6 часов, 9 часов. В настоящее время нейрохирурги могут оказывать помощь в промежутке до 24 часов от нарушения мозгового кровообращения.
Рекомендации с течением времени меняются. Ещё несколько лет назад терапевтическое окно для тромбоэкстракции (удаления тромба эндоваскулярным методом) составляло всего 6 часов, затем его расширили до 9 часов, до 12 часов. Каждый год проводятся новые исследования на больших группах пациентов, которые доказывают, что даже 24 часа с момента начала симптомов инсульта позволяют предложить пациенту тромбоэкстракцию — хирургический метод извлечения тромба из сосудов головного мозга. Возможно, в дальнейшем мы будем иметь другие данные. Это актуально на 2026 год.
Неизменным остаётся то, что чем раньше пациент приезжает, и чем раньше мы стараемся оказать помощь от самого сосудистого события, тем мы эффективнее и с меньшим риском осложнений. Не нужно ждать сутки, чтобы доехать до больницы, требуется оказать помощь себе или своему родственнику в ближайшие часы. Чем раньше мы начнём лечение пациента, тем больше мозга нам удастся спасти.
Кто в группе риска возникновения инсульта?
В группе риска инсультов у взрослых людей находятся пациенты с избыточной массой тела, с изменённым эндокринологическим статусом, с повышенным давлением, с малоподвижным образом жизни, с повышенным и изменённым липидным профилем. Такие коморбидные пациенты. У более молодых пациентов причины более эксклюзивные: это инсульты в семье, особенно в раннем возрасте, и люди с генетической патологией.
Эта генетическая патология не всегда очевидна, потому что есть ряд заболеваний. Есть синдром дефицита аденозиндезаминазы второго типа — в аббревиатуре он называется синдром DADA2. Это аутсомно-рецессивное заболевание. Ближайшие родственники могут быть здоровыми, только если родители — носители двух мутантных аллелей, и эти две мутантные аллели соединяются в одном ребёнке или пациенте. Тогда заболевание может себя проявлять. Это наследственное генетическое заболевание, но абсолютно неизвестное в рамках одной семьи. Ближайшие родственники могут не страдать инсультами, не иметь рецидивов и даже не иметь заболевания в анамнезе.
Какие ещё есть маркёры
DADA2, кроме рецидивирующих инсультов?
Изучение заболевания началось именно с рецидивирующих инсультов. Заболевание достаточно свежее как направление аутовоспалительных заболеваний. Впервые на рецидивирующие инсульты у детей обратили внимание в Научно-исследовательском центре NIH в США, когда в практику попала шестилетняя девочка, уже перенёсшая шесть инсультов. Это был 2002 год. На основании этого случая стали серьёзно изучать эту тему.
Двумя независимыми международными консорциумами в 2012 году был впервые открыт ген (тогда он назывался CECR1, сейчас его называют Ада-2), ответственный за нарушение синтеза фермента ADA2, который влияет на стенки сосудов и часто приводит к поражению сосудов головного мозга, клинически проявляющемуся в виде развития инсультов. Инсульты могут быть разными: ишемическими, геморрагическими, лакунарными или микроинсультами. Поэтому это заболевание в отношении поражения головного мозга в ряде микроинсультов может быть не сразу распознано.
Помимо неврологических проявлений, есть и другие фенотипические (клинические) проявления этого заболевания. Это может быть сыпь по типу ливедо-васкулита, потому что поражаются сосуды. Васкулит может быть разной степени выраженности, им занимаются ревматологи, и это может напоминать такое заболевание, как полиартриты, узелковые. Это могут быть проявления костно-мозговой недостаточности, что попадает в сферу деятельности врачей-гематологов. Пациенты могут наблюдаться с диагнозами апластическая анемия, гемолитическая анемия. Иногда у пациентов могут болеть суставы — это снова к ревматологам. Клинические проявления этого заболевания достаточно разнородны.
Самое тяжёлое и опасное — это рецидивирующие инсульты. Из-за широкого подхода к пониманию инсульта пациенты могут не найти своей основной генетической причины. Остановить прогрессирование и повторение инсультов можно достаточно легко: существуют препараты, которые способны успокоить стенку сосуда, и инсульты могут прекратиться. Правильная постановка диагноза и обращение к правильному профильному специалисту способны решить проблему и остановить эти неприятные, порой приводящие к летальным последствиям события.
Есть ли субпопуляция людей, для которых характерна эта мутация?
В отношении синдрома DADA2 (дефицита аденозиндезаминазы второго типа) этногенеза нет. В отличие от других аутовоспалительных заболеваний, синдромом Дада-2 страдают разные этнические группы. Выявляемость и частота встречаемости синдрома Дада-2 в Западной Европе и Соединённых Штатах значительно выше. В России это заболевание также распространено, но из-за недостаточной информированности врачей и пациентов мы не можем знать частоту, и мы теряем этих пациентов из-за недодиагностированности и недоосведомлённости.
Инсульты бывают двух типов: ишемического и геморрагического. Ишемический тип в нашей популяции встречается чаще, хотя геморрагический тоже не редкость. Рецидивирующие инсульты лечатся только хирургическим методом — терапевтических методов воздействия не нашли. Это в отличие от синдрома Дада-2, где можно лечить исключительно консервативно, терапевтическим путём, с достаточно хорошим результатом. Это говорит о том, что даже внутри такой узкой группы генетических заболеваний подходы к лечению разные, в зависимости от причины инсульта.
Возможно ли после инсульта восстановиться полностью?
Восстановление после сосудистого события зависит от нескольких факторов. Во-первых, от того, насколько быстро оказана помощь в терапевтическом окне. Во-вторых, от зоны головного мозга, вовлечённой в процесс: является ли она стратегически значимой для пациента, вовлечено ли доминантное полушарие, которое несёт больше функций, чем недоминантное. В-третьих, от исходного статуса пациента: пациент 30 лет без сопутствующих заболеваний или пациент старшего возраста с сопутствующей патологией.
Даже если реперфузионные методики и неотложная помощь не были оказаны, в раннем реабилитационном периоде взрослые пациенты более ограничены в методиках из-за сопутствующих заболеваний, чем молодые. Молодых можно быстрее активизировать и реабилитировать. Всё индивидуально. Также восстановление зависит от типа инсульта: ишемический или геморрагический. Резервные возможности организма влияют очень сильно: у детей их гораздо больше, и они восстанавливаются лучше. У детей иногда восстановление наблюдается на неделях от сосудистого события: пациент приезжает с мышечной силой ноль, с нарушениями речи, а через неделю уже заметен хороший эффект.
Вопрос восстановления философский: что понимать под восстановлением? Некоторые понимают обретение функций, нужных в быту, — чтобы пациент мог быть независимым от окружающих, ходить, сам себя обслуживать, наливать чай. Другие понимают полное восстановление с выходом на работу. Это зависит от профессии: преподаватель и шахтёр имеют разный уровень энергозатрат и физических функций, поэтому восстановление, которое для одного будет полным, для другого таковым не окажется.
Болит ли голова при инсульте?
При ишемии (остановке кровотока) головная боль — более редкий клинический симптом, но встречается. Это чаще всего острая, впервые возникшая головная боль. Чаще всего ведущий симптом — головная боль — наблюдается при геморрагических инсультах и при венозных инсультах, особенно при синустромбозах (нарушение тока по венозным коллекторам, отводящим кровь от головного мозга).
При разрывах аневризм сосудов головного мозга пациенты эмоционально описывают свою головную боль: «Это самая сильная головная боль в жизни», «Это как удар топором по голове», «Как кипяток в голове разливается, такой боли я никогда не испытывал». Острое начало, резкое. Многие говорят, что эта головная боль опускается в область шеи. При синус-тромбозах начало другое: головная боль начинается достаточно быстро, но не по типу мгновенного удара, а нарастает от незначительной до нестерпимой за несколько минут.
Правда ли, что с инсультом можно ничего не делать, и он пройдёт сам?
Это миф. Необходимо своевременно обратиться за помощью. Чем быстрее, тем эффективнее и тем больше возможностей у врача помочь. Само пройти может не острое нарушение мозгового кровообращения по типу ишемического инсульта, а транзиторная ишемическая атака. Но даже с ней ждать не стоит — необходимо обратиться за помощью, чтобы понять, что это, и провести диагностику. Это может сделать только врач, и в большинстве случаев только на госпитальном этапе, а не на амбулаторном приёме.
Диагностика в стационаре позволяет поставить правильный диагноз. Даже если человек обладает медицинскими знаниями и образован, простой осмотр на месте не даст точного диагноза. Можно заподозрить инсульт с высокой степенью вероятности, но абсолютно точно сказать можно только после дополнительных методов обследования, доступных в стационаре.
Если был один инсульт, обязательно ли будет ещё один?
Повторная сосудистая катастрофа всегда связана с повышением риска более тяжёлого неврологического дефицита и более сложного процесса восстановления, потому что повреждённая зона становится в разы больше, и мы нередко ограничены в оказании медицинской помощи. Если есть исходный неврологический дефицит после прошлой сосудистой катастрофы, реабилитировать сложнее. Это абсолютный миф.
Отказ левой руки хуже, чем правой?
Это заблуждение. У каждого из нас есть доминантное и недоминантное полушарие: у правшей — левое полушарие, у левшей — правое. В доминантном полушарии заложена большая часть когнитивных и мыслительных функций. Повреждение доминантного полушария влечёт больший неврологический дефицит и более сложный период восстановления функций. Поэтому «право-лево» — исключительно индивидуально для каждого клинического случая.
Если после инсульта прошло много времени, медицина бессильна?
Если прошло много времени, мы действительно теряем много функциональных возможностей. Терапевтическое окно достаточно широкое, но если пациент приехал через двое-трое суток, с точки зрения экстренной помощи и попытки полностью восстановить вещество головного мозга мы бессильны. Однако восстановить резерв и активировать функциональный резерв головного мозга — в наших силах. Время — мозг.
Может ли быть инсульт из-за приёма комбинированных оральных контрацептивов (КОК)?
Да, КОК могут привести к инсульту. Чаще это венозные инсульты, в практике — синус-тромбозы с громоподобной головной болью. Пациенткам, которым по разным причинам назначаются оральные контрацептивы в терапевтических целях, желательно дообследоваться. Необходимо знать статус свёртывающей системы крови, нет ли генетических особенностей (предрасположенности к тромбозам, повышенного количества тромбоцитов и других факторов свёртываемости крови). Также необходимо знать, нет ли у пациентки тромбозов вен ног, вен малого таза или верхних конечностей, чтобы уменьшить вероятность подобных осложнений.
Котова Юлия Андреевна 