Выпуск 5.5 | Анестезиология: больше чем просто наркоз

Современная анестезиология: от наркоза к периоперационной медицине

Многие пациенты слабо представляют, что такое анестезиология, сводя это понятие к слову «наркоз». Однако работа анестезиологической службы выходит далеко за эти рамки. За последние 10–20 лет эта область медицины претерпела колоссальные изменения, став ключевым элементом безопасности и успеха любого хирургического лечения.

Технологическая революция в операционной

Современная анестезиология — это в первую очередь синергия технологических, фармакологических и организационных новшеств. Среди главных технологических прорывов:

• Церебральный мониторинг. Появление ЭЭГ- и БИС-мониторов позволяет в реальном времени контролировать глубину анестезии. Это помогает избежать интранаркозного пробуждения – одного из главных страхов пациентов, а также более точно дозировать препараты, не углубляя седацию чрезмерно.

• Нейромышечные мониторы (твич-мониторинг, трейн-оф-фоур) дают возможность чётко дозировать нейромышечную релаксацию.

• Видеоларингоскопия, когда-то бывшая инструментом лишь для сложных случаев, сегодня стала стандартом, значительно облегчив процесс интубации.

• Системы доставки препаратов. Инфузионные насосы Target Control Infusion (TCI) самостоятельно рассчитывают целевую концентрацию препарата. Перспективным направлением являются системы с элементами искусственного интеллекта, которые считывают показатели мониторов и самостоятельно корректируют дозировку.

Фармакология: новые стандарты безопасности

Фармакологический арсенал анестезиолога также кардинально обновился:

• Дексмедетомидин – селективный препарат, который сначала применялся для седации в реанимации, а теперь активно используется в операционной для обезболивания и как адъювант, позволяющий экономить основные анестетики.

• Сугаммадекс – революционный антагонист мышечных релаксантов, вызывающий моментальную реверсию нейромышечного блока. Если 15 лет назад его применение было ограничено из-за дороговизны, сегодня это стандартный, доступный препарат.

Организационные изменения: протоколы и безопасность

Культура безопасности в хирургии также изменилась благодаря анестезиологии.

• Внедрение ERAS- и Fast-track-протоколов ускорило восстановление пациентов, изменив концептуальные подходы к ведению до и после операции.

• Чек-лист хирургической безопасности ВОЗ, внедрённый в 2008 году, структурировал коммуникацию в операционной. К сожалению, во многих клиниках, включая российские, он до сих пор не внедрён должным образом, хотя такие рутинные элементы, как «тайм-аут», значительно повышают безопасность.

Периоперационная медицина: новая парадигма работы анестезиолога

Сегодня работа анестезиолога — это не просто наркоз. Это периоперационная медицина — активная профилактика и подготовка пациента. Произошёл переход от модели, когда врач видел пациента лишь в день операции, к системе раннего вовлечения.

Подготовка базируется на четырёх ключевых «столпах»:

1. Стратификация рисков. Комплексная оценка сердечно-лёгочного, почечного, печёночного рисков и эндокринного статуса с помощью валидированных шкал.

2. Функциональный статус. Простые тесты, такие как 6-минутная ходьба или 5 подъёмов со стула без помощи рук, дают ценную информацию о резервах организма.

3. Когнитивный статус. Оценка, особенно важная для пожилых пациентов, позволяет прогнозировать и предотвращать риски послеоперационного делирия.

4. Нутритивный статус. Коррекция питания, сокращение голодных пауз (например, до 6 часов для твёрдой пищи у взрослых) и рекомендация углеводной нагрузки за 2 часа до операции (тёплый сладкий чай).

Этот комплекс мер называется преабилитацией — инвестицией в функциональный резерв пациента. Как спортсмен готовится к соревнованиям, так и пациент должен готовиться к операционному стрессу. Сюда же входит грамотный отказ от вредных привычек: бросать курить рекомендуется за 6–8 недель до операции, тогда как резкий отказ за 2 недели может, наоборот, навредить.

В России анестезиологи также часто возглавляют службы лечения острой послеоперационной боли. Задача — не добиться полного отсутствия боли, а достичь её удовлетворительного уровня, начиная профилактику ещё во время операции. Ключевую роль в этом играет командная работа анестезиологов и сестринского персонала.

Практический подход: как проходит подготовка в современной клинике

В Ильинской больнице работает чёткий алгоритм. Хирург на приёме заполняет опросник, идентифицируя пациента с рисками. Анестезиолог получает уведомление и приглашает его на раннюю консультацию, которая длится не менее часа.

Во время консультации проводится многомерная оценка, определяется суммарный риск и пути его минимизации. Далее пациент остаётся на связи с анестезиологом, иногда даже в чате, где контролируются выполнение рекомендаций, физическая активность и питание. Для снижения стресса, особенно у пожилых пациентов, практикуются экскурсии в отделение реанимации.

Все риски и планы подробно обсуждаются с пациентом и фиксируются в информированном добровольном согласии, которое подписывается заранее, а не в операционной. Честность и прозрачность — основа доверия и часть терапии.

Разбор главных страхов пациентов перед наркозом

Страх перед анестезией — это нормальная эволюционная реакция. Вот научный разбор основных опасений:

1. Страх не проснуться. Вероятность смерти, причинно связанной с анестезией, крайне мала и составляет около 0.1 случая на 20 000. Для сравнения: риск погибнуть в ДТП за год — 1 на 10 000. Вероятность благополучного пробуждения после плановой операции стремится к 99.99%.

2. Страх боли во время операции. Современная анестезия действует на все пути возникновения боли: гипнотики блокируют восприятие в мозге, опиоиды — передачу в спинном мозге, местные анестетики — проводимость в нервах. При адекватно подобранной анестезии этот риск минимален.

3. Интранаркозное пробуждение. Это реальное, но редкое осложнение. Для его предотвращения используется обязательный мониторинг глубины анестезии (ЭЭГ, БИС), отказ от мононаркозов и постоянное присутствие анестезиолога.

4. Страх некомпетентности врача. Главная причина этого страха — неосведомлённость. Детальное, пошаговое объяснение пациенту всех этапов процедуры радикально повышает доверие, так как даёт ему ощущение контроля над ситуацией.

Развеиваем мифы: вреден ли наркоз для здоровья?

• Влияние на мозг и деменция. Крупные долгосрочные исследования (например, клиники Мэйо) показывают, что риск развития деменции, связанной с анестезией, равен нулю. Временная послеоперационная когнитивная дисфункция возможна, но в подавляющем большинстве случаев она полностью обратима в течение часов или дней.

• Влияние на внутренние органы. Современные анестетики (севофлуран, пропофол) практически не метаболизируются печенью. Периоперационные повреждения сердца или почек связаны не с прямым токсическим действием препаратов, а с контролируемыми факторами во время операции, такими как колебания артериального давления.

Безопасность обеспечивает и правильная организация процесса. Палата пробуждения с индивидуальным наблюдением и обязательный капнографический мониторинг (контроль выдыхаемого CO₂), который выявляет остановку дыхания мгновенно, а не через 3–4 минуты, как пульсоксиметр, — это современные стандарты безопасности.

Заключение: анестезиология как залог успеха лечения

Благодаря мультидисциплинарному подходу и преабилитации современная анестезиология позволяет безопасно оперировать даже пациентов с высокой степенью риска. Крайне редкие случаи, когда вмешательство не рекомендуется, — это не «отказ», а совместное с пациентом решение, основанное на принципе баланса пользы и риска.

Во время наркоза пациент вверяет анестезиологу заботу о своей жизни. Поэтому к выбору специалиста и клиники, где приоритетом является комплексная периоперационная медицина, а не просто проведение наркоза, необходимо относиться максимально серьёзно. Современная анестезиология — это высокотехнологичная, безопасная и, главное, человечная специальность, нацеленная на благополучие пациента на всех этапах лечения.