Выпуск 5.8 | Современная реанимация: почему родственники - часть команды, а медсестра - глаза врача

Сегодняшняя реанимация

Современное отделение реанимации — это место, где сходятся мнения разных специалистов и где быстро принимаются решения на благо пациента. Меняются подходы, меняются взгляды, наука идёт вперед. Сегодня мы заимствуем многое из лучшей мировой практики в своей работе. Это протоколизированные подходы к лечению критических состояний, это реабилитация пациентов в реанимации, которая в нашей стране получила своё развитие довольно-таки недавно, и это культура общения с пациентами и их семьями.

Сепсис — один из частых диагнозов в реанимации

Примерно 60% всех пациентов в отделении реанимации — это пациенты с сепсисом. Для них самое важное значение имеет контроль очага инфекции, что требует совместной работы хирургической службы и службы интенсивной терапии. Существует подход к лечению сепсиса и септического шока — последний протокол Surviving Sepsis Campaign, которым мы в том числе руководствуемся в нашей работе. Это массивная инфузионная терапия, это ранняя антибактериальная терапия, эмпирическая, и максимально быстрое выведение пациента из шока. Здесь важен каждый час, каждая минута, и если мы где-то опоздали, что-то упустили, то летальность увеличивается в геометрической прогрессии. Поэтому мы используем четкие протоколы, от которых нельзя отступать.

Оборудование и мониторинг: высокие технологии на страже жизни

Интенсивная терапия немыслима без определенного оборудования, которое помогает восполнить функцию органов и систем. Любое оборудование начинается с мониторинга, поэтому полноценный мониторинг — это базис успешного лечения. Помимо всех стандартных витальных функций, у пациентов в шоке используются прямые методы измерения артериального давления, а также мониторинг сердечного выброса и внесосудистой воды в легких, например, метод транспульмональной термодилюции (PICCO-мониторинг). Все пациенты в реанимации круглосуточно находятся под контролем, и у нас есть центральные станции мониторинга, куда сходятся показатели прикетатных мониторов.

Отделение оснащено современной дыхательной аппаратурой. Невозможно проводить искусственную вентиляцию легких без хороших аппаратов ИВЛ. Существует протокол протективной вентиляции легких для защиты от самоповреждения. Перед инвазивной вентиляцией есть переходные этапы: высокопоточная оксигенация и неинвазивная вентиляция легких через лицевую маску.

Также используются методы экстракорпоральной гемокоррекции: гемодиализ, гемодиафильтрация, плазмообмен, плазмаферез, гемоперфузия и плазмосорбция. Все эти методики используются на основе доказательной базы.

Медсестра в реанимации: «глаза, уши и руки врача»

В Ильинской больнице одна медсестра работает на двух, редко трех пациентов, что позволяет выполнять работу хорошо. Для сравнения, в городских больницах одна медсестра может приходиться на 10 и более пациентов.

Медсестра в реанимации — это глаза, уши и руки врача. Основные качества — это внимательность, чтобы не пропустить каких-то проблем и не допустить ошибок, и опыт. Каждый новый сотрудник проходит большой адаптационный период под присмотром опытного коллеги.

Ещё одно из качеств, которое обязательно должно быть у медсестры в реанимации, — это вовремя сообщить об ошибке. Все ошибаются, и гораздо страшнее, если эту ошибку не увидели, скрыли или не вовремя сообщили. Мы постоянно стараемся прививать нашим ребятам, чтобы они не боялись сообщить врачу: «Ты, похоже, чего-то упускаешь». Каждый врач-реаниматолог должен это воспринимать как помощь.

Медсёстры реанимации должны лучше других знать анатомию человека, физиологию и патофизиологию, чтобы понимать, где находятся дренажи, как устроены стомы и что означает изменение жизненных параметров для организма.

Врач-реаниматолог: специалист, который учится каждый день

Современный врач-реаниматолог — это прежде всего качественное образование, ординатура и хорошо, если это зарубежные стажировки. Это постоянное самообразование. Годы идут, меняются подходы, и если я сегодня не читаю, не узнаю новое практически каждый день, то я просто отстану и не буду компетентен. Это быстрый доступ к информации: UpToDate, PubMed — это то, без чего ни один доктор, уважающий себя, работать не может. Это участие в конгрессах, конференциях, онлайн-школах. И, наверное, качество реаниматолога — это заинтересованность, это интерес. Это противоположность тому, что мы называем выгоранием.

Уроки пандемии COVID-19

Пандемия коронавируса привела к лавинообразному росту количества пациентов реанимации и дала новый опыт. Больше всего опыта получила респираторная поддержка. Если сначала был подход быстрее интубировать, то потом быстро поняли, что это плохой путь. Сейчас широкое развитие получила неинвазивная вентиляция легких и высокопоточная оксигенация, которая позволяет или пережить период повреждения лёгких совсем без аппарата ИВЛ, или максимально отсрочить его использование. Подход к целевой оксигенации тоже поменялся: сейчас понятно, что перебор кислорода — это тоже плохо, так же вреден, как и недодача.

Ещё что получило развитие — это методики экстракорпорального очищения крови, например, сорбция цитокинов при цитокиновом шторме. Правда, пока какой-то серьёзной доказательной базы, которая бы позволила включить эти методики в протокол, нет. Также коронавирус дал опыт использования биологической терапии, иммуномодуляторов, которые подавляют самоповреждающую реакцию организма.

Большая хирургия и реанимация: взаимное развитие

Невозможна большая хирургия высокого риска без хорошей реанимации, а с другой стороны, реанимация не будет развиваться, не получая пациентов сложных, интересных. Благодаря большой абдоминальной хирургии мы имеем пациентов с комплексом проблем. Нам помогает быстрый доступ всех диагностических служб: мгновенно сделать КТ, МРТ, свой УЗИ-аппарат в реанимации. Реаниматологи владеют навыками FAST-протокола УЗИ для быстрой оценки состояния. Каждое утро проходят обходы мультидисциплинарной команды, где мы, исходя из информации, строим планы на день по обезболиванию, питанию, активизации и другим аспектам.

Мультидисциплинарные консилиумы и открытость второму мнению

Консилиум, от слова «совместное обсуждение», — это мнение нескольких врачей. Когда пациент находится в реанимации, лечащий врач у него — врач-реаниматолог. Он и выступает инициатором консилиума, привлекая неврологов, кардиологов, хирургов, врачей реабилитации. У нас есть администраторы, которые помогают это организовать. Если ситуация срочная, специалисты приходят очень быстро.

У нас также есть внешние консультанты с общероссийским признанием, такие как Владимир Витальевич Кулабухов, Андрей Игоревич Ярошецкий, Денис Николаевич Проценко, Сергей Сергеевич Петриков. Они всегда доступны и помогают. Были и международные консилиумы со специалистами из Израиля, Германии. Мы абсолютно открыты для любых вторых, третьих мнений. Нам нечего скрывать, мы уверены в себе и готовы учиться. Это повышает степень доверия пациентов.

«Закрытая» реанимация: почему лечащий врач — реаниматолог

Золотой стандарт мировой интенсивной терапии — это когда лечащий врач — реаниматолог. Доказано, что это снижает летальность и длительность нахождения пациента в реанимации. На практике это реализуется так: как только пациент переводится в реанимацию, лечащим врачом становится реаниматолог, а хирург остается профильным консультирующим специалистом. Ответственность за лечение, назначения и коммуникацию лежит на враче-реаниматологе.

В противоположной модели, где лечащий врач остается, например, хирург, есть минусы: хирург не эксперт по реанимационным вопросам, не находится в отделении круглосуточно, и степень ответственности размыта. В российском понимании часто происходит подмена понятий: «открытая» или «закрытая» реанимация у нас часто относится к возможности посещения родственниками, а за рубежом — к организации лечения.

Открытые двери для родственников

В Ильинской больнице реанимация абсолютно открыта для посетителей. Мы не то что не запрещаем, мы, наоборот, поощряем присутствие родственников. Это снижает уровень стресса у пациентов. Пациент узнает родных, уровень тревоги у него на глазах снижается. Для пациентов почтенного возраста, которые могут путаться, родственники — как лекарство. Они ориентируют их.

Мы постоянно информируем родственников и самих пациентов о том, что происходит. Когда есть информация и понимание, появляется уверенность, а чувство страха снижается. Мы привлекаем родственников, по их желанию, к элементарным уходовым мероприятиям: увлажнить губы, покормить, помочь позиционировать пациента. Родственники испытывают удовлетворение от участия в процессе, а пациент видит рядом родного человека. Это сближает всех — и нас с пациентами, и родственников.

Ранняя реабилитация: борьба с синдромом после интенсивной терапии

Основная цель реабилитации в реанимации — профилактика ПИТ-синдрома (после интенсивной терапии). Этот синдром накладывает отпечаток на дальнейшую жизнь и снижает её качество. Если человек долго не двигается, возникает «наученное неиспользование», ослабевают мышцы. Поэтому ранняя мобилизация критически важна. Она начинается с пассивной гимнастики, позиционирования в кровати, подъема головного конца, затем высаживания, стояния и первых шагов. Это не просто двигательная активность, но и дыхательная гимнастика, стимуляция кашля, работа логопедов по глотанию, тактильная и звуковая стимуляция нейропсихологов.
Чем раньше мы начинаем активизировать пациента, тем лучше прогноз, быстрее идет восстановление и меньше длительность пребывания в реанимации. Каждое утро с нами на обходе врач-реабилитолог, и мы сразу ставим планы на день.

Создание комфортной среды для пациента

Одним из компонентов реабилитации является создание пациентоориентированной среды. Это возможность доступа к очкам, телефону, съемным зубным протезам. Это рядом стоящая вода, возможность позвонить родственнику или посмотреть фильм. Для пациентов, которые не могут говорить, у нас есть средства для коммуникации — специальные планшеты или доски, где можно складывать предложения из букв. Человеку нужно выразить свои элементарные потребности, и когда он может это сделать, ему гораздо комфортнее. Он понимает, что он не в одиночестве и будет услышан.

Итог: доверие и технологии

Реанимация Ильинской больницы — это открытая система, готовая принять самых сложных пациентов. К нам переводят пациентов из реанимационных отделений всей страны, из московских лечебных учреждений. У нас есть группа организации переводов, и мы в максимально сжатые сроки рассматриваем возможность госпитализации.
Главное, что мы хотим донести: больше всего тревожит пациентов и родственников в других больницах — это отсутствие информации и общения. В нашей больнице такой проблемы нет. Мы открыты, мы готовы к диалогу и уверены в качестве и безопасности помощи, которую оказываем. Наша сила — в сочетании технологий, протоколов, постоянного обучения команды и человечного отношения, где пациент и его близкие — полноправные участники процесса спасения жизни.