Выпуск 5.13 | Инсульт, реабилитационный потенциал и команда: разговор с реабилитологом

Реабилитация и выздоровление: в чем разница

Пациенты часто спрашивают хирурга: «Сколько продолжается реабилитация после операции?». На самом деле этот вопрос лишён смысла, потому что люди говорят не о реабилитации как таковой, а о периоде выздоровления. Для многих период реабилитации и период выздоровления — это одно и то же. Но это разные вещи.

Существует пассивный механизм восстановления функций, а существует реабилитация как часть лечения, которая очень многое добавляет к пассивному выздоровлению.

Реабилитация как шанс для пациента

Реабилитация — это шанс, данный каждому человеку на восстановление, на повышение качества жизни. Это возможность для пациента, который перенёс заболевание или оперативное вмешательство, как можно быстрее, качественнее и безопаснее вернуться к дооперационному уровню жизни.

Пациенты часто спрашивают о сроках восстановления и реабилитационном прогнозе. Но всё индивидуально. Стандартизированные протоколы и алгоритмы — это лишь шаблон. Каждый человек индивидуален, у него есть свой набор сопутствующих заболеваний, коморбидность, возраст, профессия, эмоциональный фон, интеллектуальные способности.

Когда спрашивают про сроки восстановления и прогноз, реабилитолог честно говорит, что не знает. В голове можно прикидывать примерные сроки, но точно и достоверно понять, на что способен человек и какие конкретные сроки нужны, можно только в процессе проведения реабилитационных мероприятий или диагностики. Это можно делать параллельно.

Реабилитация как наука

Реабилитация — одна из самых перспективных и недооценённых областей медицины. Всё стандартизировано по шкалам. Например, индекс мобильности Rivermead позволяет отразить на бумаге чётко, не потому что показалось, а конкретно по шкалам: пациент мог повернуться в кровати — это столько-то баллов, после курса реабилитации индекс стал таким-то. И пациент это видит не только на словах, но и на бумаге.

Сейчас проводится несколько исследований по реабилитации в интенсивной терапии, в частности ПИТ-синдром — последствия интенсивной терапии. Исследования показывают, что когда пациенту, даже находящемуся в коме на искусственной вентиляции лёгких, не проводятся пассивные реабилитационные мероприятия (пассивно-суставная гимнастика для профилактики контрактур, правильное позиционирование, занятия с логопедом), возникают серьёзные последствия.

Даже когда человек находится в коме и без сознания, с ним занимается реабилитолог и логопед. Были исследования: пациенты, находившиеся в реанимации без реабилитационных мероприятий, у которых исходно не было проблем с глотанием и поражения головного мозга, после экстубации и выхода из седации демонстрировали дисфагию — нарушение глотания. Мышцы, отвечающие за глотание, атрофировались от бездействия. Поэтому логопед проводит вкусовую стимуляцию, провоцируя глотание.

Та же пассивная кардиотренировка. Существует простой доступный тренажёр — прикроватный велотренажёр для верхних и нижних конечностей. Он автоматизированный, пациент находится на ИВЛ, может быть в медикаментозной седации или в коме. Подключается велотренажёр, проводится пассивная кардиотренировка. После выхода из седации или комы врачи видят абсолютно другие гемодинамические показатели, улучшение функции сердечно-сосудистой системы.

Существует так называемый постреанимационный синдром. Если пациент провёл в реанимации более одной недели, он нуждается в реабилитации не только во время пребывания там, но и после выписки. Эта реабилитация носит комплексный характер: физическая, функциональная и когнитивная реабилитация, восстановление функций высшей нервной деятельности, центральной нервной системы. Современная наука доказывает, что реабилитация буквально сопровождает любое другое лечение, идёт параллельно и особенно важна у тяжёлых больных.

Нейрореабилитация как самое сложное направление

Реабилитация показана всем, у кого были утрачены функции в результате заболевания или операции. Но наиболее важна и наиболее сложна нейрореабилитация.

Если сравнивать травматологическую реабилитацию и нейрореабилитацию, степень нарушений будет разная. У пациента с инсультом может быть потеря поля зрения (половину комнаты не видит), нарушено глотание, нарушена речь, половина тела не двигается. Набор нарушений серьёзный, и работать с ними намного сложнее. Нейрореабилитация считается самой сложной отраслью из всех реабилитаций.

Что такое инсульт

Инсульт — это острое нарушение мозгового кровообращения. Делится на два типа:

Ишемический инсульт — когда в просвете сосуда головного мозга застрял тромб, перекрыл просвет сосуда, участок головного мозга не кровоснабжается и отмирает. В зоне инфаркта есть ядро — та часть нейронов, которая погибла необратимо, и пенумбра — зона ишемической полутени, где нейроны не погибли полностью, но остаются в функционально выключенном состоянии. Эту зону можно спасти путём тромболизиса — растворения тромба. Тромболизис проводится в первые четыре с половиной часа, решение принимает невролог, вводится препарат-тромболитик.

Геморрагический инсульт — происходит разрыв сосуда, и кровь истекает в вещество головного мозга.

Геморрагический инсульт протекает сложнее. Хотя бывают злокачественные ишемические инсульты с поражением более одной трети бассейна среднемозговой артерии, но по наблюдениям, геморрагические инсульты тяжелее. Иногда они требуют хирургического лечения, нейрохирургической помощи. Объём гематомы, излившейся крови, может привести к летальному исходу, к вклинению, поэтому крайне важно своевременно и оперативно удалить гематому.

Патогенетические подтипы ишемического инсульта

Лечение ишемического инсульта напрямую зависит от причины, его вызвавшей. Не зная причины, человек может заработать второй, третий, бесчисленное количество повторных инсультов. Крайне важно дообследовать пациента, чтобы понять, почему произошёл инсульт, и предотвратить повторный.

Выделяют пять патогенетических подтипов инсульта, и вторичная профилактика для каждого может разительно отличаться:

Кардиоэмболический инсульт — источниками являются кардиальные эмболы, тромбы в предсердиях. Различают источники высокого и низкого риска. Источники высокого риска: фибрилляция предсердия (нарушение ритма сердца, которое может привести к инсульту), протезированные клапаны, инфекционный эндокардит (микробы на клапанах, инфекционная эмболия). Вторичная профилактика кардиоэмболического инсульта — антикоагулянты, препараты, разжижающие кровь (ксарелто, эликвис, прадакса, варфарин). Их нельзя путать с антиагрегантами (ацетилсалициловая кислота, аспирин, кардиомагнил).

Атеротромботический подтип — возникает из-за атеросклероза. В просвете сосуда жировая бляшка может полностью перекрывать просвет (окклюзия) или сужать его. Симптомным считается сужение просвета на 50% и более на стороне инсульта. Важно учитывать не только процент перекрытия, но и стабильность бляшки. Небольшая бляшка может быть нестабильной, мягкой, высокоэмбологенной — от неё чаще отрываются частицы (артерио-артериальные эмболы) и попадают в более мелкие артерии головного мозга. Вторичная профилактика — статины (аторвастатин и другие) и антиагреганты. Статины делают сосудистую стенку более гладкой, а бляшку более стабильной и плотной. Если бляшка полностью перекрыла просвет сосуда, рассматриваются эндоваскулярные методы лечения — стентирование.

Лакунарный подтип — развивается при болезни малых сосудов на фоне гипертонии, сахарного диабета. Размер очага инфаркта, как правило, небольшой, не превышает 20 мм. Вторичная профилактика — правильно подобранная гипотензивная терапия, поддержание артериального давления на нормальном уровне.

Неуточнённый подтип — когда причина инсульта неизвестна или есть два конкурирующих фактора (например, и фибрилляция предсердия, и атеросклеротическая бляшка).

Криптогенный инсульт — сюда относится большинство наследственных заболеваний, вызывающих инсульт чаще всего в молодом возрасте: тромбофилия, болезнь мойя-мойя, системные васкулиты, сосудистые мальформации, фиброзно-мышечная дисплазия (сосудистая стенка очень хрупкая, ломкая).

Важность контроля артериального давления

Артериальное давление — важнейшая функция, его надо поддерживать в нормальных пределах (примерно 120 на 80). Для поддержания давления на нормальном уровне требуется постоянный, регулярный, пожизненный приём препаратов у пациентов с диагностированной гипертонической болезнью. Поддержание давления на нормальном уровне — это профилактика инсульта.

Многие пациенты измеряют давление много раз в течение дня и применяют короткодействующие препараты для снижения давления. Когда давление повысилось, они выпивают препарат, не повысилось — не выпивают. Продолжительность действия таких препаратов очень короткая. В какой-то момент у пациента 180, он принял препарат, давление упало до 120, подействовал час, и снова 180. Такие скачки более вредны для головного мозга. Нужно скорректировать базисную терапию, которая держит давление на стабильном рабочем уровне в течение дня.

Симптомы инсульта

Существует тест FAST (Face, Arm, Speech): опущение угла рта, асимметрия лица, нарушение речи, невозможность поднять руку. Это явные признаки инсульта. Но инсульт проявляется по-разному, всё зависит от локализации очага.

Если очаг в задней мозговой артерии, явных признаков может не быть. У пациента может пропасть поле зрения — перестал видеть часть комнаты. Это тоже может быть инсульт. Или человеку трудно подобрать слова — это называется афазия.

Если показалось, что происходит что-то необычное с вами или с родственником, лучше перестраховаться и обратиться за медицинской помощью. Вовремя среагировать — одно из самых важных действий на догоспитальном этапе. Временное окно для проведения тромболизиса ограничено. Вовремя начатое лечение способствует тому, что последствия инсульта будут меньше.

Самые тяжёлые — стволовые инсульты, которые сопровождаются комплексными нарушениями. Там нарушается центр глотания, выше риск аспирационной пневмонии. Пациенты с инсультом часто погибают не от самого инсульта, а от присоединившихся осложнений: пневмонии, мочевой инфекции. Реабилитация, правильно и своевременно начатая в первые 48 часов по протоколу, сводит эти осложнения к минимуму.

Диагностика инсульта: КТ и МРТ

Пациента привозят в больницу, делают компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию — методы нейровизуализации. Они позволяют увидеть очаг омертвения (инфаркт мозга) либо зону кровоизлияния и его объём. После нейровизуализации и осмотра невролога можно выбрать вариант лечения: тромболизис, методы сосудистой хирургии, нейрохирургии.

Многие думают, что КТ и МРТ — это одинаково. Но при диагностике кровоизлияния КТ видит кровь сразу, а МРТ — нет. Но в первые 24 часа на КТ очаг ишемического инфаркта не всегда визуализируется. Поэтому если в больнице нет МРТ, то даже если в первые сутки на КТ всё чисто, на вторые сутки переделывают КТ, и тогда виден очаг инсульта. МРТ одинаково эффективно видит и внутримозговое кровоизлияние независимо от сроков, и ишемический инсульт. При подозрении на ишемический инсульт МРТ предпочтительнее.

Реабилитация с первых часов

Острую причину инсульта убрали, но последствия могут не в полной мере проявиться в первые часы, они могут нарастать или регрессировать. Картина последствий инсульта ясна в течение первых суток от начала заболевания. В первые сутки, в первые часы после развития инсульта рядом с пациентом должен появиться реабилитолог.

В Ильинской больнице это происходит так: пациент поступает в отделение экстренной помощи, проводят нейровизуализацию, подтверждают инсульт. Врач-реабилитолог осматривает пациента, собирает подробный анамнез, функциональный статус — что пациент мог делать до инсульта. Контакт с родственниками очень важен. Не бывает неважных деталей: профессия, увлечения, образование — всё важно.

Оценивается мышечная сила, объём активных и пассивных движений, разрабатывается программа реабилитации. В программе крайне важно поставить цель. При выставлении целей нужно придерживаться базовых принципов: упражнение ради упражнения неприемлемо. Нужно чётко знать, для чего это делается, чего хотим достичь, за какой срок. Цель выставляется совместно с пациентом и родственниками, зависит от того, чего хочет достичь пациент. Цель должна быть достижимой.

Мультидисциплинарная команда

После осмотра врач формирует программу реабилитации. Если у пациента нет речевых нарушений и нарушений глотания, логопед не нужен. Если нарушения есть, приходит логопед, детально оценивает функцию глотания.

Логопеды — "золотые", незаменимые специалисты в реабилитационной команде. Без логопедов невозможно снятие трахеостомы. Логопед оценивает, нужно ли пациенту сгущать жидкость. Пациент может нормально проглатывать твёрдую пищу, но жидкой пищей попёрхивается. Нужно применять специальные загустители, чтобы жидкость не попала в лёгкие и не развилась аспирационная пневмония, которая удлиняет течение инсульта и сроки пребывания в больнице.

Инструктор ЛФК отвечает за двигательный статус. Врач-реабилитолог не подбирает упражнения — это вотчина инструктора ЛФК. Врач задаёт цель, вектор ограничений, а упражнения подбирает инструктор (физический терапевт).

Человекоцентричный подход

Важен подход и мышление команды. Вся команда должна придерживаться одного типа мышления, одного подхода — человекоцентричного. Пациент в приоритете, цель — пациент.

Чтобы помочь пациенту, нужно собрать команду единомышленников. Качества, которыми должен обладать сотрудник: неравнодушие — основной важный фактор. Когда сотрудник неравнодушен, он сделает больше, придёт после работы, почитает что-то дополнительно, будет копать глубже, разбираться, саморазвиваться. Инициативность — очень важный фактор. Отсутствие инициативности приравнивается к недостатку. Пассивность, когда что-то не устраивает, но нет конкретных предложений, неприемлема. Сотрудники выстраивают своё рабочее место сами.

В Ильинской больнице созданы условия, в которых человекоцентричный подход может максимально развернуться. Расстояние от принятия решения до его реализации гораздо короче, меньше бюрократии и проволочек.

Маршрутизация пациента

Врач-реабилитолог сопровождает пациента от момента поступления в реанимацию до момента выписки. Информация не теряется, врач в курсе всего, что происходит с пациентом от и до. Пациент видит знакомых людей на протяжении всего пути пребывания в больнице, что важно, поскольку для него это сильный стресс.

После стабилизации состояния пациент переводится из реанимации в отделение неврологии. Тот же реабилитолог идёт за ним. В неврологии проводятся обследования для уточнения причин инсульта. Затем пациент переводится в отделение восстановительной медицины, и тот же врач-реабилитолог, курировавший его с первых часов, становится лечащим врачом и занимается расширенными реабилитационными мероприятиями.

После выписки на амбулаторный этап врачи остаются на связи. Важно удерживать достигнутый результат. Пациенту рекомендуются амбулаторные визиты в отделение реабилитации. Если нет возможности приезжать, врачи всегда на связи. Пациентов сопровождают на амбулаторном этапе врачи центра семейной медицины, которые могут скорректировать терапевтические проблемы. Пациент не остаётся без помощи и контроля после выписки. В большинстве больниц после выписки пациент теряется, не знает, что делать, и остаётся один на один с болезнью.

Иногда для некоторых пациентов или под определённые нарушения требуется модификация домашней среды. Условия дома нужно изменить, чтобы облегчить уход за пациентом и продолжение реабилитации. Это часть работы с родственниками. Есть специалисты, которые выезжают на дом, рекомендуют перестановки, иногда даже небольшой ремонт, поручни, приспособления. Если пациенту нужно кресло для передвижений, его не называют инвалидным — это кресло-каталка. В России существует стигматизация инвалидов, хотя возможности восстановления функций очень большие, нужно просто пользоваться всеми доступными средствами.

Реабилитация хирургических больных

Реабилитация после хирургических полостных вмешательств самая простая по сравнению с нейрореабилитацией. Самое важное — ранняя вертикализация, поставить человека на ноги.

В реабилитации после инсульта нельзя форсировать, это чревато последствиями. В большинстве реабилитационных центров ориентируются на малонагрузочные пробы, пробы на ортостаз. Если они неадекватные, пациент продолжает лежать. В Ильинской больнице другой подход. Если видно, что у пациента падает давление, это проявляется клинически головокружением, сразу корректируется медикаментозная терапия в моменте. Снижается уровень обезболивающих препаратов (эпидуральная анестезия может снижать давление), даётся внутривенная инфузия, что поднимает давление. В итоге в моменте давление поднимается, и пациент может пройти.

Даётся попытка человеку самому сесть, объясняется, как правильно высаживаться, чтобы меньше напрягаться и не было больно. Если человек самостоятельно не может сесть, ему помогают. Главное — ранняя вертикализация и ходьба. Это делается уже в условиях реанимации в первые сутки после оперативного вмешательства. Врачи не ждут стабилизации ортостатических проб, потому что ждать можно очень долго.

Важен самоуход. Медсёстры помогают почистить зубы, привести себя в порядок, умыться, побриться. Психологически это очень поддерживает. Пациент несколько дней лежит, весь в щетине, неумытый, себя в зеркале не видит. Когда он видит себя и понимает, что оброс, появляется желание побриться. Человек лежит, хорошо пахнет, физически чистый — всё это компоненты реабилитации.

Оборудование для реабилитации

В отделении реабилитации Ильинской больницы есть:

• Стол-вертикализатор

• Стол Bobath — специальный стол для проведения лечебной физкультуры

• Два зала ЛФК: один для амбулаторных пациентов (инфекционная безопасность), другой для стационарных

• Велотренажёры

• Подвесная система Artromot — пациент фиксируется и ходит с поддержкой

• Аппарат Pablo — тренажёр с биологической обратной связью для разработки мышечной силы в кистях и руке

• Стабилоплатформа (в составе Pablo) — для улучшения равновесия сидя или стоя

• Тренажёр Экзарта — для пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Это подвесная система, ремни, человек подвешивается, снимается статическая осевая нагрузка на позвоночник. В работу включаются глубокие мышцы спины, которые держат позвоночник в правильном состоянии. Руки инструктора ЛФК свободны — это как третья рука, больше свободы движений и манипуляций.

Преабилитация

В урологии есть операции, например радикальная простатэктомия при раке простаты, когда полностью удаляется предстательная железа и есть риск недержания мочи. Сейчас, благодаря совершенствованию хирургической техники и роботической хирургии, частота недержания мочи значительно снизилась. Добиваются удержания мочи уже в первые сутки после удаления уретрального катетера.

Но для определённой категории больных до сих пор применяется преабилитация. Физическая реабилитация удержания мочи начинается ещё до операции. Пациента с помощью методик обратной связи учат сокращать определённые мышцы промежности, которые способствуют удержанию мочи. Иногда реабилитацию начинают не после того, как проблема появилась, а до лечения.

Заключение

Реабилитация даёт шанс на восстановление. В условиях Ильинской больницы этот шанс обеспечивается, и цели, которые ставит перед собой реабилитация, достигаются в максимальной степени благодаря команде, правильному подходу и созданным условиям.