Оригинальная статья: Time to Move Beyond the Statin Nocebo Effect | JACC, автор — Harlan Krumholz.
Статины относятся к числу наиболее тщательно изученных лекарств в медицине. Их эффективность доказана на более чем 170 000 участниках в рандомизированных исследованиях (это «золотой стандарт» научных экспериментов).
Новое поколение медицинских рекомендаций по лечению нарушений липидного обмена подтверждает: статины играют центральную роль в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.
Но есть неприятная правда: самая важная нерешенная проблема в профилактике болезней сердца и сосудов — это не отсутствие хорошего лекарства. Это разрыв между нашей лучшей терапией (статинами) и людьми, которые могли бы получить от нее пользу, но не принимают эти препараты.
Пример из жизни, описанный в статье STAT.
Врач рассказал о пациентке:
• Показатель кальцификации коронарных артерий (кальций в сосудах сердца) — 280 (это высокий риск).
• Уровень «плохого холестерина» (ЛПНП) — 168 мг/дл.
• Ее отец умер от сердечного приступа в 58 лет.
Она перестала принимать статины, потому что чувствовала «туман» в голове и боли. Ее решение укрепило то, что она прочитала в интернете. При этом по совету из подкаста она три раза в неделю колола себе в бедро BPC-157 — синтетический пептид, безопасность и эффективность которого почти не изучены. Она делала это, чтобы вылечить травму колена.
Эта женщина была умна и целеустремленна. Она делала то, что считала лучшим. Ее выбор не был иррациональным. Он был вполне понятен. И он отражает очень распространенную сегодня практику.
(Хотя уровень современных медицинских знаний очевидно говорит о том, что такой выбор, хоть и укладывается в простую «бытовую логику», является очевидно неполезным и сопряжен с катастрофической опасностью!)
Почему так получилось?
Нам не стоит удивляться. Мы сами создали для этого условия. История началась с рабдомиолиза — реального и серьезного, но крайне редкого побочного эффекта статинов (разрушение мышечной ткани). Это открытие породило широкую дискуссию о вреде статинов для мышц. Дискуссия ушла далеко за рамки того, что подтверждают научные данные. Ее подогревали инструкции к лекарствам, новости в СМИ и осторожность врачей. В итоге сложилась устойчивая картина мира, через которую пациенты смотрят на эти лекарства.
Результат — эффект ноцебо. Это ситуация, когда симптомы возникают просто от ожидания вреда, а не от реального действия препарата.
Что говорят исследования?
Данные ясно показывают: это ноцебо.
- Исследование SAMSON (проверка побочных эффектов статинов vs плацебо): в слепых опытах (когда пациент не знает, что принимает) примерно 90% симптомов, которые люди связывали со статинами, в той же мере проявлялись и от пустышки-плацебо.
- Анализ ASCOT-LLA: мышечные проблемы случались одинаково часто в «слепой» фазе исследования, но резко учащались, как только пациенты узнавали, что принимают именно статины.
Вопрос в том, можно ли это изменить. Эффект ноцебо не возникает на пустом месте. Он формируется той информационной средой, в которой пациенты принимают решения. И сегодня эта среда работает против нас.
Крупный метаанализ (сводное исследование) CTT.
Недавно Коллаборация исследователей лечения холестерина (CTT) опубликовала очень важный метаанализ. Они объединили данные почти 124 000 человек из 19 двойных слепых исследований (самых надежных) и систематически проверили все побочные эффекты, которые указаны в инструкциях к статинам.
Результат поразительный:
- Из 66 перечисленных нежелательных эффектов 62 не подтвердились данными исследований.
- Статины не вызывали: потерю памяти, депрессию, нарушения сна, эректильную дисфункцию (проблемы с потенцией), усталость, головную боль или периферическую нейропатию (повреждение нервов в руках и ногах).
Что же подтвердилось? Реальные побочные эффекты (помимо мышечных симптомов и риска диабета) — это:
- Небольшое увеличение отклонений в ферментах печени.
- Возможное влияние на состав мочи и отеки.
При этом абсолютный годовой избыточный риск для каждого из них — менее 0,1%. Вывод исследователей прямой: инструкции к статинам завышают риски, вводят в заблуждение врачей и пациентов и должны быть пересмотрены.
Почему это важно?
Мы просим пациентов читать инструкции, где перечислены десятки потенциальных «побочек», — хотя наука подтверждает лишь около 4 из них. Мы просим врачей получать информированное согласие на фоне предупреждений, которые не подтверждаются самыми качественными доказательствами. А потом мы удивляемся, когда у пациентов развиваются симптомы, связанные с приемом препарата, и когда врачи неохотно им возражают.
Эффект ноцебо реален. Но его нынешняя величина (до половины пациентов бросают прием в течение года) — не неизменная черта психики. Это, по крайней мере частично, следствие информации, которую мы сами внесли в систему.
Можем ли мы это исправить?
Да. Если бы эффект ноцебо был неизменным, оставалось бы только признать его. Но если его усиливают вводящие в заблуждение инструкции, агрессивные онлайн-нарративы и наша собственная осторожность, то он обратим. И мы несем за это ответственность.
Как это будет выглядеть на практике?
- Пересмотреть маркировку (инструкции). Призыв CTT Collaboration к пересмотру требований к инструкциям — это не бюрократия, а безопасность пациентов. Каждый неподтвержденный побочный эффект в инструкции работает как внушение. Убрать ложные пункты — не значит скрыть реальные риски.
- Иначе разговаривать с пациентами в кабинете врача. Можно объяснять исследования вроде SAMSON простыми словами. Можно говорить: «Мышечные симптомы часто встречаются у таких больных, как вы, но в большинстве случаев убедительные доказательства показывают: эти симптомы вызваны не статинами».
- Применять здоровый скептицизм симметрично. Клиника, которая продает пептид (как в примере с пациенткой) за сотни долларов, протестированный всего на 14 людях, тоже работает ради прибыли — так же, как и компания-производитель статинов. Но разница огромна: производителя статинов обязали доказать эффективность препарата. И он это сделал.
Главный вывод
Мы всегда должны уважать выбор пациента. Но наша обязанность — чтобы этот выбор опирался на лучшие доказательства, а не на искаженную информацию. Пациентка из комментария к статье в STAT принимала решение не вопреки фактам, а в их отсутствие. Возможно, потому что мы не дали ей достаточно четкого контраргумента.
Самая большая угроза для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний сегодня — не отсутствие лекарств и не их токсичность. Дело в прекращении приема. Или в том, что люди вообще не начинают лечение.
Статины — по любым разумным меркам — остаются самым выгодным приобретением в медицине. Они недороги, досконально изучены и снижают количество сердечно-сосудистых событий примерно на одну пятую. Всего одна таблетка в день.
Рекомендации по лечению дислипидемии точно и подробно излагают науку. Но настоящий прорыв будет не в новом лекарстве. Он будет в том, чтобы люди начали принимать то, что уже работает.
И прямо сейчас слишком много пациентов, которым статины принесли бы огромную пользу, не принимают их по причинам, не подтвержденным доказательствами. И эту ситуацию подкрепляет информационная среда, которую мы можем изменить.
«Эффект ноцебо объясняет проблему. Но это не должно быть оправданием для того, чтобы мириться с ней», — замечает доктор Krumholz.
А от себя хочется добавить, что почти у каждого пациента рождаются вопросы, касающиеся тех или иных лекарств, того или иного аспекта лечения и проч. И это хорошо и нормально. Но самостоятельное обращение к инструкции зачастую заводит наших пациентов в дебри неправильных и опасных для здоровья решений. Поэтому очень важно, чтобы у каждого пациента был врач, который поможет спокойно разобраться в том немыслимом наборе терминов и диагнозов, опасностей и страшных слов, который получаем мы из инструкций.
Такими «проводниками» для многих пациентов являются кардиологи Ильинской больницы. Мы сумеем разъяснить непонятное и пугающее и в отношении статинов, и других липидснижающих препаратов, да и вообще лекарств, влияющих на сердечно-сосудистую систему. И в этом взаимодействии огромная польза для наших пациентов!
Эрлих Алексей Дмитриевич 